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----------------------- Page 1-----------------------
DÉSHYDRATATION AIGUE
----------------------- Page 2-----------------------
Définition
La déshydratation aigue est une perte d’eau
et d’électrolytes sans perte de tissus de
soutien, en rapport avec un excès de pertes
le + souvent ou un défaut d’apport
----------------------- Page 3-----------------------
Intérêt
• Fréquence élevé
• Étiologie:les diarrhée aigues++++
• Pronostic vital dans les DHA sévère
• 1ére cause de mortalité infantile en Algérie (par
les diarrhées aigues)
• Prévention possible par TRT correct des
diarrhées aigues par les SRO.
----------------------- Page 4-----------------------
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
• L’eau et électrolytes sont repartis au niveau de 2 secteur :
intracellulaire: 50% du poids corporel
extracellulaire: 20% (plasmatique:5%, interstitiel:15%)
Variation de compartiments hydriques avec la croissance
eau total eau extracellulaire eau intracellulaire
Nouveau née 75% 25% 50%
1an-3ans 65% 25% 40%
9ans-adolescent 60% 20% 40%
----------------------- Page 5-----------------------
Composition des compartiments liquidiens
Électrolytes Sérum Eau sérique Interstitium Intra cellulaire
Mmol /L mmol /L mmol /L mmol /kg H2O
Cations:
Sodium 142 152.7 145 +/-10
Potassium 4 4.3 4 156
Calcium 5 5.4 3.3
Magnésium 2 2.2 26
total 153 165 149 195
Anions :
Chlore 104 108.5 114 +/-2
Bicarbonate 27 29.3 31 +/-8
Phosphate 2 2.2 95
Sulfate 1 1 20
Ac.organiques 6 6.4
Protéines 13 17.2
total 153 165 145 180+
----------------------- Page 6-----------------------
Besoin hydrique chez le nourrisson et l’enfant
age ml/kg/24h
1 semaine de vie 60-120
Après 1 semaine 150-160
2-6 mois 100-110
6-12 mois 80
1-6 ans 90-100
7-10 ans 70-85
11-18 ans 40-50
Flammarion-medecine 1997
----------------------- Page 7-----------------------
Les déterminants du maintien de la balance hydriques
sont:
* la natrémie: qui détermine l’hydratation du secteur
extracellulaire et intracellulaire par le biais de l’osmolarité
* Cycle entérosystémique de l’eau
* le rôle du rein dans la régulation hydro- électrolytique
----------------------- Page 8-----------------------
Régulation du bilan hydrique
• 1 . Entrées : Soif (Osmo récepteurs, Volo et
Barorécepteurs)
• 2 . Sorties : ADH (Osmo, baro et volo récepteurs,
clairance de l ’eau libre ). Pertes extra rénales et
régulation thermique.
----------------------- Page 9-----------------------
Mécanisme physiopathologique de la DHA
• Déshydratation isotonique:
-perte isotonique DHA
-Na=130 à 150 mEq/l extra cellulaire
-osm extracell Nle
• Déshydratation hyponatremique:
- perte hypertonique DHA
- Na<130mEq/l extracellulaire -osm intracell > osm extracell
• Déshydratation hypernatremique:
-perte hypotonique DHA
-Na>150mEq/l intracellulaire
-osm extracell>osm intracell
----------------------- Page 10-----------------------
DIAGNOSTIC POSITIF
----------------------- Page 11-----------------------
Circonstance de survenue
• Le +svt secondaire à des troubles digestifs,
diarrhée++++++
• Le mode de début +il est d’installation
rapide et brutal + il est grave
----------------------- Page 12-----------------------
Symptomatologie
• Symptôme clé: la perte de poids
-pesée systématique
-estimation sur la base d’ une pesée récente
-si non, extrapolation à partir de la courbe de
croissance
-plus la perte est rapide ,+c’est grave
Mais: attention aux diarrhées non encore extériorisé, et les diarrhées
avec 3éme secteur
----------------------- Page 13-----------------------
Autre symptômes spécifiques
• Plis cutanée ++
• Soif
• Sécheresse des muqueuses
• Yeux enfoncés, cernés
• Fontanelle antérieure déprimée
• Absence de larmes
• Tachycardie, marbrure, oligurie, hypotension (tardive),
TRC allongé
• Apathie, agitation, troubles de la conscience, coma
----------------------- Page 14-----------------------
----------------------- Page 15-----------------------
----------------------- Page 16-----------------------
----------------------- Page 17-----------------------
Signes associés
• Acidose métabolique:
- polypnée sine materia
- myosis serré
- marbrure des extrémité
• Signes d’hypokaliémie: distension
abdominale, iléus paralytique
• Signes en rapport avec la cause (fièvre…)
----------------------- Page 18-----------------------
Appréciation clinique de la gravité
Perte de poids DHA modérée DHA sévère DHA grave
5%
10% 15%
Plis cutanée - + +
FA déprimée - + +
GO excavée +/- + ++
Tachycardie + + +
Soif +/- + +
Sécheress muq - + +
Hyperpnée - + +
Myosis - + +
Marbrure extrem - + ++
Collapsus - +/- ++
diurèse diminuée oligurie Oligo-anurie
RQ! Enfant >2ans le degré de DHA est apprécié de la manière suivant EMC Pédiatrie 1995
DHA modéré= 3%, DHA sévère= 6%, DHA grave= 9%
----------------------- Page 19-----------------------
Types de déshydratation
DHA isonatremique hyponatremique hypernatrémie
Début variable variable Aigue
Fièvre absente absente Hyperthermie
Muqueuses +/- sèche humides Très sèches, rôtie
G.O excavés ++ +++ +
F.Ant déprimé ++ +++ +
Plis cutané +++ +++ +/-
Pouls rapide rapide Peu accéléré
TA basse effondré Peu abaissée
T.R.C allongé Très allongé Peu allongé
Conscience Selon le degré obnubilation Coma/
convulsion
hyper irritabilité
diurèse Oligurie++ Oligurie+++ Normale+/-
(Anurie si sévère) Anurie
----------------------- Page 20-----------------------
Examens complémentaires:
- Ne doivent pas retarder le traitement +++
- Confirmer l’état de DHA (hémoconcentration,
protid ,Ht ,gly svt )
- Préciser le type de DHA: Natrémie
- Confirmer l’insuffisance rénale fonctionnelle
(diurèse , urée )
- rechercher une acidose métabolique (gazométrie )
- Évaluer le déficit potassique (ECG apprécie la kaliopenie)
- Examen des urines(densité urinaire)
----------------------- Page 21-----------------------
ÉTIOLOGIES
----------------------- Page 22-----------------------
1-DHA par augmentation des pertes
Pertes digestive Pertes rénales Cutané et pulmonaire
Diarrhée aigue+++ Diabète sucrée Coup de chaleur
Vomissement Régime riche en protéine Les états fébriles
iléostomie Syndrome de levée L’hyperventilation
Fistule, d’obstacle La mucoviscidose
Aspiration digestive Diabète insipide post La thyréotoxicose
continue hypophysaire Brûlures étendues
Diabète insipide
néphrogenique
Hyperplasie congéniale des
surrénales
2- DHA par diminution des apport
3- DHA par déplacement de liquide:
- ascite- oedème ; syd néphrotique; HTP;
- iléus paralytique
- maladie de HIRSCHPRUNG
----------------------- Page 23-----------------------
PRISE EN CHARGE
----------------------- Page 24-----------------------
1-aprecier le degré de gravité de DHA:
- le % de perte pondérale
- La sévérité des signes cliniques
- L’état hémodynamique et le degré de l’acidose
- Signes cliniques d’hypokaliémie
2-modalité:
DHA <10% sans signes de gravité TRT ambulatoire réhydratation orale avec SRO DHA à 10% hospitalisation schéma B DHA à 15% hospitalisation schéma c ----------------------- Page 25----------------------- DHA de 10% ou +: • Hospitalisation • Mise en condition: - position de sécurité - libération des voies aériennes supérieures - prendre une voie d’abord gros tronc veineux(jugulaire externe) - sachet à urine - fiche de surveillance • Prise en charge selon le type de réhydratation ----------------------- Page 26----------------------- Les soluté utilisés pour la réhydratation parentérale et orale 1. Par voie parentérale 1.1. Solutés SSI à 9g/I: Na 153 mEq/l- Cl=153.mEq/l (1g=17 mEq). 306 mOs /I SBI à 14g/I: 168mEq/l-CO3H = 168mEq/l (1g=12mEq) – 336mOsm/I SGI à 50g/I : 278 mOsm /I 1.2. Électrolytes - CINa à 10% : 1amp = 10cc = 17mEq Na + 17mEq de Cl (1g = 17 mEq Na) - Cl K à 7.5% : 1amp = 10cc = 10 mEq K + 10mEq de Cl (1g = 13.5mEq de K) - CO3 H Na à 4.2%: 1amp = 10cc = 10mEq Na + 5mEq de CO3H (1g = 12mEq) - Lactate de Na à 11.2%: 1amp = 10cc = 10mEq Na + 10mEq lactate (1g = 12mEq de Na) - Sulfate de Mg à 15% : 1amp = 10cc = 12.5mEq de Mg = 1.5g (1g = 8mEq) - Gluconate de potassium: 1amp =10cc = 12.5mEq de K = 2090g (1g = 4.25mEq de K) - Lactate de K: 1amp = 10cc = 1.28g = 10mEq K (1g = 7.8mEq de K’) - Gluconate de Ca : 1amp = 10cc = 1g = 4.6mEq de Ca + + ou 93mg (1g = 4.6mEq Ca + +) - Chlorure de Ca : 1amp = 10cc ; 1g = 18mEq de Ca + + ou 3636mg (1g = 18mEq Ca + +) 1.3. Soluté standard de réhydratation intra veineux (SRH Algérie) SGI à 5% : IL CINa : 3g – CIK : 2g – gluconate de Ca : 1g Chlorure de Mg : 0.5g 2. Par voie orale (SRO/OMS/ ancienne formule) : CI Na : 3.5g – CI K : 1.5g – citrate trisodique dihydraté : 2.9 glucose : 20g/I. SRO/OMS : nouvelle formule : CI Na : 2.6g/ I-CI K : 1.5g/I- citrate : 2.9g/I – glucose :13.5g/I ----------------------- Page 27----------------------- DESHYDRATATION ISOTONIQUE ( schéma national de réhydratation) PHASE Durée solutés Quantité Débit Perte 0à 30min SSI DHA 10% DHA15% Antérieures: SBI si acidose Perfusion (1ere partie) (pH<7.10) 20cc/kg 30cc/kg directe 30min à 2H SSI 30cc/kg 45cc/kg Qt Nbr d’ H*3 Évaluation 2éme heure: -si diurèse + 2éme partie pertes antérieures -si diurèse - (absence de globe vésicale) 10cc/kg de SSI en 1H à renouvelé si absence si - furosémide 1mg/kg en IV -si toujours pas de diurèse évacuation en réanimation Perte antérieur: 2H – 6H SIR 50cc/kg 75cc/kg Qt/12 (2eme partie) Perte en cours 6H – 12H SIR <6selle/jr = 25cc/kg 6-10selles/jr = 50cc/kg >10selle/jr = 75cc/kg Qt/18
Si Nbr inconnu,vmst ou polypné=50cc/k
Ration de base 12H – 24H SIR 0-10kg = 100cc/kg
>10kg = 1000cc+50cc/k pr chaque kg au dessus
de 10kg Qt/36
RB de 12% pr chaque degré> 38 et 20à 25%
si polypné
RB de 12% si degré au dessous de 36
----------------------- Page 28-----------------------
Surveillance du TRT:
• Clinique:
-conscience, température, FR,état
d’hydratation et hémodynamique, chaque heure
-poids: 6éme heure, 24H puis tous les jours
• bilan des pertes: diarrhée(Nbr des selles), vmst, diurèse.
• Biologie: labstix, densité urinaire, fonction rénale, ionogramme,
gaz du sg
2éme jours: - Évaluation de l’état d’hydratation
- poursuite de l’administration du SRO
- Réalimentation rapidement progressive
----------------------- Page 29-----------------------
DHA Hyponatremique(Na<130mEq/l) (schéma nationale) PHASE Durée 10% 15% Pertes ANT 0-30min 20cc/kg SSI/SBI 30cc/kg (1ere partie) 30min-2h 30cc/kg SSI( +déficit 45cc/kg(+ le sodé) déficit sodé) Diurèse Diurèse Pertes ANT (2eme partie) 2-6h 50cc/kg SIR 75cc/kg SIR Pertes en cours 6-12h 50cc/kg SIR 50cc/kg SIR (selon Nbr de selles) (selon le Nbr selles) Ration de base 12-24h 100cc/kg SIR 100cc/kg SIR • Déficit sodé(DS)= (Natrémie Nle 135mEq/l - Natrémie malade)*0.3*poids ----------------------- Page 30----------------------- DHA hypernatrémique (Na>150meq/l)
PHASE durée 10% 15%
Pertes ANT 0-6h 50cc/kg SG5% 75cc/kg SG5%
(1ere partie) +25meq/l Na +25meq/l Na
Pertes en cours 6-12h 50cc/kg SIR 50cc/kg SIR
Ration de base 12-24h 75cc/kg SIR 75cc/kg SIR
évaluation évaluation
Pertes ANT 24-48h 50cc/kg SIR 50cc/kg SIR
(2eme partie)
Besoin 24h-48h 100cc/kg SIR 100cc/kg SIR
d’entretien
----------------------- Page 31-----------------------
3-traiter la cause de la DHA
4-recherche des complication:
• Rénale: -thrombose des veine rénales
-tubulopathie aigue
-nécrose corticale
• Neurologique: convulsion par hypoCa, oedème
cérébrale , thrombose veineuse intracrânienne ou
d’un hématome sous dural
----------------------- Page 32-----------------------
prévention
• TRT correct de la diarrhée aigue
• Utilisation des SRO
• Application des règles hygiéno-diététiques
----------------------- Page 33-----------------------
Solutés de réhydratation par voie orale:
PRINCIPES :
- Quelque soit l’étiologie de la diarrhée, les possibilités d’absorption intestinale
persistent au moins partiellement et doivent être utilisées.
- la meilleure connaissance des mécanismes du transport de l’eau et des électrolytes
a permis l’élaboration de solution dite hydro-glucoelectrolytique.
COMPOSITION :
Leur composition assure :
-Un apport électrolytique (Na +, Cl-,K+) adapté aux pertes fécales.
-La prévention de l’acidose.
-La stimulation de l’absorption intestinale du Na + par le glucose.
-Le respect de l’osmolarité de la lumière intestinale en gardant comme limite 200 à 300
mosmo/l de solution, une osmolarite supérieure peut entraîner diarrhée osmotique.
----------------------- Page 34-----------------------
SRO
Composition actuelle de la S.R.O.
Sachet vert sachet jaune
Glucose 75 mmol/L 111
Na 75 MEQ/L 90
K 20 MEQ/L 20
CL 80 MEQ/L 80
bicar 10 MEQ/L 10
Osmolarité: 245 Mosmol/l 311
----------------------- Page 35-----------------------
SRO
REGLES D’UTILISATIONS :
Le sachet doit être reconstitué dans 1 Litre d’eau stérilisée.
Ne doit pas être conservée plus de 24 HEURES.
Ne jamais faire bouillir la solution reconstituée.
Conserver la solution dans un récipient hermétique au frais.
MODE D’ADMINISTRATION :
Nourrisson et jeune enfant : à la cuillère, jamais au biberon
Enfant plus âgé : petites gorgées à la tasse.
SITUATIONS PARTICULIERES:
Période néonatale : Le sachet doit entre reconstitué dans 1 Litre et
demi d’eau .
vomissements : ne constituent ni une cause d’échec ni une contre
indication à la réhydratation par voie orale car souvent les
vomissements sont dus au déficit énergétique lié à la diarrhée et
disparaissent avec l’apport d’une solution sucrée .
----------------------- Page 36-----------------------
Conduite du traitement
Diarrhée sans DHA
- Faire boire à l’enfant des liquides plus que
d’habitude ( eau de riz , soupe)
- Montrer à la mère comment:
.détecter les signe de DSH
.préparer et administrer les SRO, après
chaque selle liquide donner:
50 - 100ml à la cuillère ( E< 2 ans ) 100 - 200ml ( E < 2 ans ). - Contrôler après 24H, J3 J7, 1 mois ----------------------- Page 37----------------------- Conduite du traitement Diarrhée avec DSH < 10% Deux règles à respecter : - l’hospitalisation n’est pas nécessaire, la mère doit rester avec l’enfant pour participer au traitement. - La réhydratation par voie orale pendant 4 h. ----------------------- Page 38----------------------- Conduite du traitement La quantité de SRO Actuellement : Si DSH estimée à 5% 50cc/kg sur4h puis 150cc/kg de 4 – 24h Si DSH estimée à 7% 70cc/kg sur 4h puis 150cc/kg de 4 – 24h ----------------------- Page 39----------------------- Conduite du traitement Il faut : Estimer la quantité de SRO à donner Observer soigneusement l’enfant et aider la mère Ne pas utiliser de biberons à la cuillère si E < 2 ans gorgées fréquentes si E> 2 ans
En cas de vomissements :
Fractionner et espacer les prises.
Si les paupières gonflent arrêter SRO
N’oublier pas de repeser l’enfant
----------------------- Page 40-----------------------
Conduite du traitement
DSH de plus de 10%
Selon le schéma national de réhydratations par
voie intra veineuse
----------------------- Page 41-----------------------
Diarrhées aigues
Principes de la prise en charge
Réhydrater
Réalimenter rapidement
? Pas de médicament (ou rarement))
----------------------- Page 42-----------------------
Primaire
Mesures collectives:
- Approvisionnement contrôlé en eau potable
- Traitement et assainissement en eau potable
- Hygiène des collectivités des enfants
----------------------- Page 43-----------------------
Mesures individuelles:
• Allaitement maternel exclusif jusqu’à l’ âge de 6
mois
• Diversification progressive avec des aliments bien
lavés et bien cuits
• En absence d’eau courante , la conserver dans
des récipients fermés
• Faire bouillir l’eau qui servira à la nourriture
• Utiliser des biberons en verre stérilisés
• Laver les mains avant et après toute manipulation
----------------------- Page 44-----------------------
SECONDAIRE :
Fait appel aux mesures visant à une prise en
charge précoce et correcte de toute diarrhée
aigue afin d’ éviter ses deux principales
complications : la déshydratation et la
malnutrition ; qui restent deux causes non
négligeables de décès en bas âge dans notre
pays.
----------------------- Page 45-----------------------
Cas clinique
• Sarah, 7 mois, est amenée en urgence par ses
parents pour une diarrhée ayant débuté
brutalement depuis 24 heures, très liquide,
avec 10 selles en une journée . Il n’y a ni sang
ni glaires dans les selles. Un médecin,
consulté il y a 12 heures, avait prescrit une
solution de réhydratation orale, mais les deux
derniers biberons ont été vomis. Le poids à
l’arrivée est de 7 350 g. Le dernier poids noté
dans le carnet de santé est de 8 200 g 15jours
auparavant.
----------------------- Page 46-----------------------
• 1. Quels sont les signes de déshydratation que vous
recherchez à l’examenclinique ?
• 2. Quel est l’agent infectieux le plus souvent
responsable de gastro-entérite ?
• 3. Quel bilan biologique demandez-vous ?
• 4. Quelle va être votre prise en charge immédiate en
sachant que la fréquence cardiaque est à 180/min et
la TA à 60/30
• 5. Si la pose d’unevoie veineuse est impossible chez
cet enfant, quelles sont les 2 voies d’abord possibles
que vous pouvez utiliser en urgence ?
• 6. Quelle sera la surveillance de votre traitement ?
DÉSHYDRATATION AIGUE
----------------------- Page 2-----------------------
Définition
La déshydratation aigue est une perte d’eau
et d’électrolytes sans perte de tissus de
soutien, en rapport avec un excès de pertes
le + souvent ou un défaut d’apport
----------------------- Page 3-----------------------
Intérêt
• Fréquence élevé
• Étiologie:les diarrhée aigues++++
• Pronostic vital dans les DHA sévère
• 1ére cause de mortalité infantile en Algérie (par
les diarrhées aigues)
• Prévention possible par TRT correct des
diarrhées aigues par les SRO.
----------------------- Page 4-----------------------
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
• L’eau et électrolytes sont repartis au niveau de 2 secteur :
intracellulaire: 50% du poids corporel
extracellulaire: 20% (plasmatique:5%, interstitiel:15%)
Variation de compartiments hydriques avec la croissance
eau total eau extracellulaire eau intracellulaire
Nouveau née 75% 25% 50%
1an-3ans 65% 25% 40%
9ans-adolescent 60% 20% 40%
----------------------- Page 5-----------------------
Composition des compartiments liquidiens
Électrolytes Sérum Eau sérique Interstitium Intra cellulaire
Mmol /L mmol /L mmol /L mmol /kg H2O
Cations:
Sodium 142 152.7 145 +/-10
Potassium 4 4.3 4 156
Calcium 5 5.4 3.3
Magnésium 2 2.2 26
total 153 165 149 195
Anions :
Chlore 104 108.5 114 +/-2
Bicarbonate 27 29.3 31 +/-8
Phosphate 2 2.2 95
Sulfate 1 1 20
Ac.organiques 6 6.4
Protéines 13 17.2
total 153 165 145 180+
----------------------- Page 6-----------------------
Besoin hydrique chez le nourrisson et l’enfant
age ml/kg/24h
1 semaine de vie 60-120
Après 1 semaine 150-160
2-6 mois 100-110
6-12 mois 80
1-6 ans 90-100
7-10 ans 70-85
11-18 ans 40-50
Flammarion-medecine 1997
----------------------- Page 7-----------------------
Les déterminants du maintien de la balance hydriques
sont:
* la natrémie: qui détermine l’hydratation du secteur
extracellulaire et intracellulaire par le biais de l’osmolarité
* Cycle entérosystémique de l’eau
* le rôle du rein dans la régulation hydro- électrolytique
----------------------- Page 8-----------------------
Régulation du bilan hydrique
• 1 . Entrées : Soif (Osmo récepteurs, Volo et
Barorécepteurs)
• 2 . Sorties : ADH (Osmo, baro et volo récepteurs,
clairance de l ’eau libre ). Pertes extra rénales et
régulation thermique.
----------------------- Page 9-----------------------
Mécanisme physiopathologique de la DHA
• Déshydratation isotonique:
-perte isotonique DHA
-Na=130 à 150 mEq/l extra cellulaire
-osm extracell Nle
• Déshydratation hyponatremique:
- perte hypertonique DHA
- Na<130mEq/l extracellulaire -osm intracell > osm extracell
• Déshydratation hypernatremique:
-perte hypotonique DHA
-Na>150mEq/l intracellulaire
-osm extracell>osm intracell
----------------------- Page 10-----------------------
DIAGNOSTIC POSITIF
----------------------- Page 11-----------------------
Circonstance de survenue
• Le +svt secondaire à des troubles digestifs,
diarrhée++++++
• Le mode de début +il est d’installation
rapide et brutal + il est grave
----------------------- Page 12-----------------------
Symptomatologie
• Symptôme clé: la perte de poids
-pesée systématique
-estimation sur la base d’ une pesée récente
-si non, extrapolation à partir de la courbe de
croissance
-plus la perte est rapide ,+c’est grave
Mais: attention aux diarrhées non encore extériorisé, et les diarrhées
avec 3éme secteur
----------------------- Page 13-----------------------
Autre symptômes spécifiques
• Plis cutanée ++
• Soif
• Sécheresse des muqueuses
• Yeux enfoncés, cernés
• Fontanelle antérieure déprimée
• Absence de larmes
• Tachycardie, marbrure, oligurie, hypotension (tardive),
TRC allongé
• Apathie, agitation, troubles de la conscience, coma
----------------------- Page 14-----------------------
----------------------- Page 15-----------------------
----------------------- Page 16-----------------------
----------------------- Page 17-----------------------
Signes associés
• Acidose métabolique:
- polypnée sine materia
- myosis serré
- marbrure des extrémité
• Signes d’hypokaliémie: distension
abdominale, iléus paralytique
• Signes en rapport avec la cause (fièvre…)
----------------------- Page 18-----------------------
Appréciation clinique de la gravité
Perte de poids DHA modérée DHA sévère DHA grave
5%
10% 15%
Plis cutanée - + +
FA déprimée - + +
GO excavée +/- + ++
Tachycardie + + +
Soif +/- + +
Sécheress muq - + +
Hyperpnée - + +
Myosis - + +
Marbrure extrem - + ++
Collapsus - +/- ++
diurèse diminuée oligurie Oligo-anurie
RQ! Enfant >2ans le degré de DHA est apprécié de la manière suivant EMC Pédiatrie 1995
DHA modéré= 3%, DHA sévère= 6%, DHA grave= 9%
----------------------- Page 19-----------------------
Types de déshydratation
DHA isonatremique hyponatremique hypernatrémie
Début variable variable Aigue
Fièvre absente absente Hyperthermie
Muqueuses +/- sèche humides Très sèches, rôtie
G.O excavés ++ +++ +
F.Ant déprimé ++ +++ +
Plis cutané +++ +++ +/-
Pouls rapide rapide Peu accéléré
TA basse effondré Peu abaissée
T.R.C allongé Très allongé Peu allongé
Conscience Selon le degré obnubilation Coma/
convulsion
hyper irritabilité
diurèse Oligurie++ Oligurie+++ Normale+/-
(Anurie si sévère) Anurie
----------------------- Page 20-----------------------
Examens complémentaires:
- Ne doivent pas retarder le traitement +++
- Confirmer l’état de DHA (hémoconcentration,
protid ,Ht ,gly svt )
- Préciser le type de DHA: Natrémie
- Confirmer l’insuffisance rénale fonctionnelle
(diurèse , urée )
- rechercher une acidose métabolique (gazométrie )
- Évaluer le déficit potassique (ECG apprécie la kaliopenie)
- Examen des urines(densité urinaire)
----------------------- Page 21-----------------------
ÉTIOLOGIES
----------------------- Page 22-----------------------
1-DHA par augmentation des pertes
Pertes digestive Pertes rénales Cutané et pulmonaire
Diarrhée aigue+++ Diabète sucrée Coup de chaleur
Vomissement Régime riche en protéine Les états fébriles
iléostomie Syndrome de levée L’hyperventilation
Fistule, d’obstacle La mucoviscidose
Aspiration digestive Diabète insipide post La thyréotoxicose
continue hypophysaire Brûlures étendues
Diabète insipide
néphrogenique
Hyperplasie congéniale des
surrénales
2- DHA par diminution des apport
3- DHA par déplacement de liquide:
- ascite- oedème ; syd néphrotique; HTP;
- iléus paralytique
- maladie de HIRSCHPRUNG
----------------------- Page 23-----------------------
PRISE EN CHARGE
----------------------- Page 24-----------------------
1-aprecier le degré de gravité de DHA:
- le % de perte pondérale
- La sévérité des signes cliniques
- L’état hémodynamique et le degré de l’acidose
- Signes cliniques d’hypokaliémie
2-modalité:
DHA <10% sans signes de gravité TRT ambulatoire réhydratation orale avec SRO DHA à 10% hospitalisation schéma B DHA à 15% hospitalisation schéma c ----------------------- Page 25----------------------- DHA de 10% ou +: • Hospitalisation • Mise en condition: - position de sécurité - libération des voies aériennes supérieures - prendre une voie d’abord gros tronc veineux(jugulaire externe) - sachet à urine - fiche de surveillance • Prise en charge selon le type de réhydratation ----------------------- Page 26----------------------- Les soluté utilisés pour la réhydratation parentérale et orale 1. Par voie parentérale 1.1. Solutés SSI à 9g/I: Na 153 mEq/l- Cl=153.mEq/l (1g=17 mEq). 306 mOs /I SBI à 14g/I: 168mEq/l-CO3H = 168mEq/l (1g=12mEq) – 336mOsm/I SGI à 50g/I : 278 mOsm /I 1.2. Électrolytes - CINa à 10% : 1amp = 10cc = 17mEq Na + 17mEq de Cl (1g = 17 mEq Na) - Cl K à 7.5% : 1amp = 10cc = 10 mEq K + 10mEq de Cl (1g = 13.5mEq de K) - CO3 H Na à 4.2%: 1amp = 10cc = 10mEq Na + 5mEq de CO3H (1g = 12mEq) - Lactate de Na à 11.2%: 1amp = 10cc = 10mEq Na + 10mEq lactate (1g = 12mEq de Na) - Sulfate de Mg à 15% : 1amp = 10cc = 12.5mEq de Mg = 1.5g (1g = 8mEq) - Gluconate de potassium: 1amp =10cc = 12.5mEq de K = 2090g (1g = 4.25mEq de K) - Lactate de K: 1amp = 10cc = 1.28g = 10mEq K (1g = 7.8mEq de K’) - Gluconate de Ca : 1amp = 10cc = 1g = 4.6mEq de Ca + + ou 93mg (1g = 4.6mEq Ca + +) - Chlorure de Ca : 1amp = 10cc ; 1g = 18mEq de Ca + + ou 3636mg (1g = 18mEq Ca + +) 1.3. Soluté standard de réhydratation intra veineux (SRH Algérie) SGI à 5% : IL CINa : 3g – CIK : 2g – gluconate de Ca : 1g Chlorure de Mg : 0.5g 2. Par voie orale (SRO/OMS/ ancienne formule) : CI Na : 3.5g – CI K : 1.5g – citrate trisodique dihydraté : 2.9 glucose : 20g/I. SRO/OMS : nouvelle formule : CI Na : 2.6g/ I-CI K : 1.5g/I- citrate : 2.9g/I – glucose :13.5g/I ----------------------- Page 27----------------------- DESHYDRATATION ISOTONIQUE ( schéma national de réhydratation) PHASE Durée solutés Quantité Débit Perte 0à 30min SSI DHA 10% DHA15% Antérieures: SBI si acidose Perfusion (1ere partie) (pH<7.10) 20cc/kg 30cc/kg directe 30min à 2H SSI 30cc/kg 45cc/kg Qt Nbr d’ H*3 Évaluation 2éme heure: -si diurèse + 2éme partie pertes antérieures -si diurèse - (absence de globe vésicale) 10cc/kg de SSI en 1H à renouvelé si absence si - furosémide 1mg/kg en IV -si toujours pas de diurèse évacuation en réanimation Perte antérieur: 2H – 6H SIR 50cc/kg 75cc/kg Qt/12 (2eme partie) Perte en cours 6H – 12H SIR <6selle/jr = 25cc/kg 6-10selles/jr = 50cc/kg >10selle/jr = 75cc/kg Qt/18
Si Nbr inconnu,vmst ou polypné=50cc/k
Ration de base 12H – 24H SIR 0-10kg = 100cc/kg
>10kg = 1000cc+50cc/k pr chaque kg au dessus
de 10kg Qt/36
RB de 12% pr chaque degré> 38 et 20à 25%
si polypné
RB de 12% si degré au dessous de 36
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Surveillance du TRT:
• Clinique:
-conscience, température, FR,état
d’hydratation et hémodynamique, chaque heure
-poids: 6éme heure, 24H puis tous les jours
• bilan des pertes: diarrhée(Nbr des selles), vmst, diurèse.
• Biologie: labstix, densité urinaire, fonction rénale, ionogramme,
gaz du sg
2éme jours: - Évaluation de l’état d’hydratation
- poursuite de l’administration du SRO
- Réalimentation rapidement progressive
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DHA Hyponatremique(Na<130mEq/l) (schéma nationale) PHASE Durée 10% 15% Pertes ANT 0-30min 20cc/kg SSI/SBI 30cc/kg (1ere partie) 30min-2h 30cc/kg SSI( +déficit 45cc/kg(+ le sodé) déficit sodé) Diurèse Diurèse Pertes ANT (2eme partie) 2-6h 50cc/kg SIR 75cc/kg SIR Pertes en cours 6-12h 50cc/kg SIR 50cc/kg SIR (selon Nbr de selles) (selon le Nbr selles) Ration de base 12-24h 100cc/kg SIR 100cc/kg SIR • Déficit sodé(DS)= (Natrémie Nle 135mEq/l - Natrémie malade)*0.3*poids ----------------------- Page 30----------------------- DHA hypernatrémique (Na>150meq/l)
PHASE durée 10% 15%
Pertes ANT 0-6h 50cc/kg SG5% 75cc/kg SG5%
(1ere partie) +25meq/l Na +25meq/l Na
Pertes en cours 6-12h 50cc/kg SIR 50cc/kg SIR
Ration de base 12-24h 75cc/kg SIR 75cc/kg SIR
évaluation évaluation
Pertes ANT 24-48h 50cc/kg SIR 50cc/kg SIR
(2eme partie)
Besoin 24h-48h 100cc/kg SIR 100cc/kg SIR
d’entretien
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3-traiter la cause de la DHA
4-recherche des complication:
• Rénale: -thrombose des veine rénales
-tubulopathie aigue
-nécrose corticale
• Neurologique: convulsion par hypoCa, oedème
cérébrale , thrombose veineuse intracrânienne ou
d’un hématome sous dural
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prévention
• TRT correct de la diarrhée aigue
• Utilisation des SRO
• Application des règles hygiéno-diététiques
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Solutés de réhydratation par voie orale:
PRINCIPES :
- Quelque soit l’étiologie de la diarrhée, les possibilités d’absorption intestinale
persistent au moins partiellement et doivent être utilisées.
- la meilleure connaissance des mécanismes du transport de l’eau et des électrolytes
a permis l’élaboration de solution dite hydro-glucoelectrolytique.
COMPOSITION :
Leur composition assure :
-Un apport électrolytique (Na +, Cl-,K+) adapté aux pertes fécales.
-La prévention de l’acidose.
-La stimulation de l’absorption intestinale du Na + par le glucose.
-Le respect de l’osmolarité de la lumière intestinale en gardant comme limite 200 à 300
mosmo/l de solution, une osmolarite supérieure peut entraîner diarrhée osmotique.
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SRO
Composition actuelle de la S.R.O.
Sachet vert sachet jaune
Glucose 75 mmol/L 111
Na 75 MEQ/L 90
K 20 MEQ/L 20
CL 80 MEQ/L 80
bicar 10 MEQ/L 10
Osmolarité: 245 Mosmol/l 311
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SRO
REGLES D’UTILISATIONS :
Le sachet doit être reconstitué dans 1 Litre d’eau stérilisée.
Ne doit pas être conservée plus de 24 HEURES.
Ne jamais faire bouillir la solution reconstituée.
Conserver la solution dans un récipient hermétique au frais.
MODE D’ADMINISTRATION :
Nourrisson et jeune enfant : à la cuillère, jamais au biberon
Enfant plus âgé : petites gorgées à la tasse.
SITUATIONS PARTICULIERES:
Période néonatale : Le sachet doit entre reconstitué dans 1 Litre et
demi d’eau .
vomissements : ne constituent ni une cause d’échec ni une contre
indication à la réhydratation par voie orale car souvent les
vomissements sont dus au déficit énergétique lié à la diarrhée et
disparaissent avec l’apport d’une solution sucrée .
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Conduite du traitement
Diarrhée sans DHA
- Faire boire à l’enfant des liquides plus que
d’habitude ( eau de riz , soupe)
- Montrer à la mère comment:
.détecter les signe de DSH
.préparer et administrer les SRO, après
chaque selle liquide donner:
50 - 100ml à la cuillère ( E< 2 ans ) 100 - 200ml ( E < 2 ans ). - Contrôler après 24H, J3 J7, 1 mois ----------------------- Page 37----------------------- Conduite du traitement Diarrhée avec DSH < 10% Deux règles à respecter : - l’hospitalisation n’est pas nécessaire, la mère doit rester avec l’enfant pour participer au traitement. - La réhydratation par voie orale pendant 4 h. ----------------------- Page 38----------------------- Conduite du traitement La quantité de SRO Actuellement : Si DSH estimée à 5% 50cc/kg sur4h puis 150cc/kg de 4 – 24h Si DSH estimée à 7% 70cc/kg sur 4h puis 150cc/kg de 4 – 24h ----------------------- Page 39----------------------- Conduite du traitement Il faut : Estimer la quantité de SRO à donner Observer soigneusement l’enfant et aider la mère Ne pas utiliser de biberons à la cuillère si E < 2 ans gorgées fréquentes si E> 2 ans
En cas de vomissements :
Fractionner et espacer les prises.
Si les paupières gonflent arrêter SRO
N’oublier pas de repeser l’enfant
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Conduite du traitement
DSH de plus de 10%
Selon le schéma national de réhydratations par
voie intra veineuse
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Diarrhées aigues
Principes de la prise en charge
Réhydrater
Réalimenter rapidement
? Pas de médicament (ou rarement))
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Primaire
Mesures collectives:
- Approvisionnement contrôlé en eau potable
- Traitement et assainissement en eau potable
- Hygiène des collectivités des enfants
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Mesures individuelles:
• Allaitement maternel exclusif jusqu’à l’ âge de 6
mois
• Diversification progressive avec des aliments bien
lavés et bien cuits
• En absence d’eau courante , la conserver dans
des récipients fermés
• Faire bouillir l’eau qui servira à la nourriture
• Utiliser des biberons en verre stérilisés
• Laver les mains avant et après toute manipulation
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SECONDAIRE :
Fait appel aux mesures visant à une prise en
charge précoce et correcte de toute diarrhée
aigue afin d’ éviter ses deux principales
complications : la déshydratation et la
malnutrition ; qui restent deux causes non
négligeables de décès en bas âge dans notre
pays.
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Cas clinique
• Sarah, 7 mois, est amenée en urgence par ses
parents pour une diarrhée ayant débuté
brutalement depuis 24 heures, très liquide,
avec 10 selles en une journée . Il n’y a ni sang
ni glaires dans les selles. Un médecin,
consulté il y a 12 heures, avait prescrit une
solution de réhydratation orale, mais les deux
derniers biberons ont été vomis. Le poids à
l’arrivée est de 7 350 g. Le dernier poids noté
dans le carnet de santé est de 8 200 g 15jours
auparavant.
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• 1. Quels sont les signes de déshydratation que vous
recherchez à l’examenclinique ?
• 2. Quel est l’agent infectieux le plus souvent
responsable de gastro-entérite ?
• 3. Quel bilan biologique demandez-vous ?
• 4. Quelle va être votre prise en charge immédiate en
sachant que la fréquence cardiaque est à 180/min et
la TA à 60/30
• 5. Si la pose d’unevoie veineuse est impossible chez
cet enfant, quelles sont les 2 voies d’abord possibles
que vous pouvez utiliser en urgence ?
• 6. Quelle sera la surveillance de votre traitement ?
