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CHU Nafissa Hamoud ( Parnet )
Service de pédiatrie A – Pr Lebied
Examen clinique du
nourrisson
Présentée par: Dr M . BELAID
18 décembre 2O13
----------------------- Page 2-----------------------
INTRODUCTION
----------------------- Page 3-----------------------
L’enfance est la période de :-l’adaptation à la vie extra-utérine.
-de la croissance staturopondérale,
-des acquisitions psychomotrices,
-des grands apprentissages.
Passée la vie intra-utérine, quatre périodes sont habituellement
individualisées au cours du développement d’un enfant :
-la période néonatale :
de la naissance au 28e jour de vie.
-La première enfance (nourrisson) :
du 29e jour à l’âge de 2 ans.
-La deuxième enfance :
de 2 à 12 ans .
-la puberté-adolescence :
de 11 à 13 ans chez la fille, de 13 à 16 ans chez le garçon.
----------------------- Page 4-----------------------
Objectifs de l’examen du
nourrisson
----------------------- Page 5-----------------------
-aborder un enfant avec tact et compréhension .
-Capacité de Prendre et rédiger une anamnèse .
-Effectuer un examen clinique complet et correct.
Connaître le «normal» et Reconnaître «l’anormal».
-Traduire par écrit cet examen dans un langage médical approprié.
----------------------- Page 6-----------------------
l’anamnese
----------------------- Page 7-----------------------
•Pilier du diagnostic
–permet 70% des diagnostics pédiatriques
–oriente l’examen clinique et les examens complémentaires
–permet d’éviter des agressions techniques inutiles ou superflues
•Doit être conduite de façon réfléchie et patiente en respectant et en
appliquant les techniques de l'entretien médical
•Mère + enfant + carnet de santé
----------------------- Page 8-----------------------
Regles a suivre
---Observer, écouter, évaluer, interroger et comprendre.
---Transmettre un sentiment de confiance:
–Se présenter.
–Ecoute attentive et empathique.
---Quelles sont les inquiétudes de la mère?
– Faire préciser.
–Reformuler.
–Ne pas mettre en doute.
---L’écoute est complétée par des questions :
–questions directes (Où ? Quand ? Comment ? Combien?).
–questions ouvertes.
---Qualifier les éléments anormaux et leurs retentissements.
----------------------- Page 9-----------------------
Deroulement de
l’anemnese
A- ETAT CIVIL:
enregistrer sur la fiche de l’enfant son nom, prénom, sa date de naissance,
son sexe, la date de la consultation.
B-MOTIF PRINCIPAL DE LA CONSULTATION:
le médecin est amené a examiner un enfant dans 3 circonstances:
1-Lors d’une visite systématique dans le cadre de suivi de l’enfant examen
régulier au rythme d'une consultation chaque mois durant le premier
trimestre puis tous les 3 à 4 mois durant les deux premières années.
2-Lors d’une consultation pour un problème donné.
3-Lors d’une hospitalisation.
----------------------- Page 10-----------------------
Deroulement de
l’anemnese
C -HISTOIRE DE LA MALADIE ACTUELLE :
--Description des événements: concernant la ou les maladie(s) actuelle(s)
comprenant les antécédents liés a cette maladie.
--Revue des systemes:elle doit être adaptée au motif de la consultation
Poser des questions d’ordre général pour chaque système (respiratoire,
cardiovasculaire,etc…)
Entrer plus dans les détails pour le système concerné par la consultation
( ex: consultation pour toux et écoulement nasal le système respiratoire
sera passé en revue de manière détaillée.
----------------------- Page 11-----------------------
Deroulement de
l’anemnese
D -ANTECEDANTS PERSONNELS :
D -1 PHYSIOLOGIQUES:
–la grossesse et sa surveillance.
–le déroulement de l’Accouchement : Cris immédiat, score d’APGAR, le
poids-la taille-le périmaitre crânien a la naissance.
Existence ou non d’une réanimation néonatale.
la date d’émission du méconium, son aspect.
la date d’émission d’urine la qualité du jet urinaire chez le garçon.
Séjour en maternité –néonatologie.
–déroulement de la période néonatale.
----------------------- Page 12-----------------------
Deroulement de
l’anemnese
–Alimentation de l’enfant :
-dés le premier jour de vie et la séquence d’introduction des aliments.
-la nature du premier lait (Lait maternel, lait artificiel).
-Age d’introduction du lait de vache, farine sans et avec gluten .
-Age de diversification (viande, poisson, fruits,…).
-Liens entre symptômes et aliments .
–Développement dentaire:
les variations chronologiques sont très importantes d'un enfant à l'autre
Les dates d'éruption des dents de lait sont habituellement les suivantes :
incisives médianes : 6 mois .
incisives latérales : 8 mois .
première prémolaire : 1 an .
canine : 16 mois .
deuxième prémolaire : 20 mois.
----------------------- Page 13-----------------------
Deroulement de
l’anemnese
– la situation Vaccinal:
-vérification du statut vaccinal de l’enfant (comme l'état de la réaction
cutanée à la tuberculine). et les éventuelles réaction vis-à-vis de ces
vaccins.
-Prise de la vitamine D:
1- 6 mois.
–Croissance somatique: vérification sur le carnet de santé de la courbe et
la vitesse de croissance du P-T-PC .
–Développement psychomoteur :préciser les étapes du développement
moteur ,la préhension,language .
----------------------- Page 14-----------------------
Deroulement de
l’anemnese
D-2 PATHOLOGIQUES:
Histoire médicale & chirurgicale :
-maladies anterieures,hospitalisations , traitements reçues ou actuels.
-Présence d’allergie (alimentaire, médicamenteuse…)
- interventions chirurgicales.
----------------------- Page 15-----------------------
Deroulement de
l’anemnese
E -ANTECEDANTS FAMILIAUX:
---Concernent les parents, fratrie et la famille.
–Origine ethnique .
–Consanguinité des parents .
– âge des parents, leur Etat de santé .
---Préciser pour la mère le nombre de grossesse, l’existence d’avortement
ou de décès .
---Fratrie: leurs état de santé, le rang du nourrisson dans la fratrie.
---Existence de tars dans la famille.
---Arbre généalogique pour préciser les notions d'une maladie héréditaire,
d'états malformatifs.
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Deroulement de
l’anemnese
F -LES CONDITIONS SOCIO -ECONOMIQUES :
apprécier sur:
-La profession des parents.
-Niveau d’instruction.
-Les condition du logement.
-Le nombre d’enfants.
Ces conditions socio-économiques ont un impact sur la prise en charge de
la maladie .
----------------------- Page 17-----------------------
l’examen physique
----------------------- Page 18-----------------------
Les conditions de
l’examen
-le nourrisson est l’enfant le plus difficile a examiner (fort attachement
parental + peur des étrangers) .
-L’examen doit ce faire dans une salle calme, bien éclairé, âpres un repas.
- Approche progressive .
-Toujours un temps d’observation sur les genoux de sa mère
-Pas de déshabillage initial.
-Mains réchauffées.
-Utiliser les Jeux pour distraire l’enfant («coucou», attraper le stétho,
donner un «doudou»…).
-Examen habillé (auscultation…).
-Déshabillage par la mère.
-Examens instrumentaux à la fin (abaisse langue, otoscope..).
----------------------- Page 19-----------------------
Le deroulement de
l’examen
l’examen clinique comporte 4 temps obligatoires:
-Inspection.
-Palpation.
-Percussion.
-Auscultation.
-Appareil par appareil pour ne rien oublier.
----------------------- Page 20-----------------------
Les paramètres anthropométriques et
les constantes physiologiques de
l’enfant
---Peser :balance adaptée.
---toiser :décubitus dorsal.
---prendre le périmètre crânien avec un mètre ruban placé sur l’occipital
les pariétaux et le frontal.
Reporter les mensurations sur les courbes de croissance .
---périmètre thoracique :nourrisson debout ,au niveau des mamelons.
---prise de la température par voie rectale (thermomètre lubrifié) .
---prise de la fréquence cardiaque, respiratoire.
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Nourrisson Enfant Enfant
1 mois-2 ans 2- 4 ans > 10 ans
Poids 4kg (1 mois) 12kg (2 ans) 30kg (10 ans)
12 kg (2 ans) 16 kg (4 ans)
FC/min 80 à 155 70 à140 55 à 105
FR/mn 30 20 15
TA moy mmHg 65 à 80 70 à 85 80 à 95
Diurèse 2-3 2 1-2
(ml/kg/h)
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l’examen de la peau et
des phaneres
INSPECTION :
apprécie la coloration de la peau normal=rose pale.
Anormal:- pâleur (a rechercher mieux au niveau des conjonctives)
-Une érythrose
-Une cyanose: autour des lévres,des extrémités.
les paumes et les plantes chez le nourrisson peuvent être froides et bleue
sans que cela soit pathologique
Rechercher Un livedo.
Des télangiectasies.
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l’examen de la peau et
des phaneres
-Un ictère (a rechercher a la lumière naturelle).
-Une pigmentation anormale( coloration des muqueuses, taches café au
lait, taches achromiques).
-Rechercher des signes hémorragiques: ecchymoses, purpura.
-Existence d’anomalies congénitales: angiome, naevi, taches mongoloïdes.
-L’existence d’une eruption,préciser le siège et les caractéres,sa teinte, une
desquamation.
-Une pilosité anormale.
-L’aspect des cheveux et des ongles.
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l’examen de la peau et
des phaneres
----------------------- Page 25-----------------------
l’examen de la peau et
des phaneres
PALPATION :
de la peau et du tissu sous cutané apprécie:
-l’impotence du tissu adipeux, masses musculaires.
-L’état d’hydratation: saisir entre l’index et le pouce un pli de peau
abdominale et apprécier son élasticité, consistance et degré d’hydratation.
-Les oedemes:exercer une pression prolongée sur la peau.
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l’examen de la tète et
du cou
LE CRANE:
-aspect normal ou présence d’une déformation:
Brachycéphale, dolichocéphale,plagiocéphale
-Etat de la fontanelle antérieur:
nourrisson assie,calme elle doit être battante non tendue, si elle est
bombemte et tendue rechercher une hyperpression intracrânienne
Se ferme nl:
entre 12et18 mois
-La fontanelle postérieur: se ferme nl :
en fin du premier mois de vie
-Apprécier l’état des sutures .
-Rechercher un craniotabès(la pression du crane donne l’impression de
céder momentanément, ce signe peut se voir jusqu’a l’âge de 2-4 mois.
----------------------- Page 27-----------------------
l’examen de la tete et
du cou
LA FACE ET LE COU:
rechercher les signes de dysmorphie: les yeux et leurs écartement:
une microphtalmie, hypertélorisme,hypotélorisme.
---Les oreilles: forme, implantation normale ou basse.
---Le cou: l’aspect du cou, sa mobilité, une attitude particulière.
Palpation du cou a sa face antérieur a la recherche d’un goitre.
Apprécier la souplesse ou la raideur de la nuque.
----------------------- Page 28-----------------------
l’examen de l’appareil
respiratoire
Le thorax:
étudié sa forme, sa symétrie, la position des mamelons, l’existence d’une
malformation thoracique, d’une cicatrice
INSPECTION:
-mesurer la fréquence respiratoire.
-L’ampliation thoracique: rechercher une asymétrie des deux hémothorax.
-La recherche de signes de lutte respiratoire: battement des ailes du nez
Un tirage sus sternal ,intercostal,basithoracique.
- Bruits respiratoires anormaux (stridor inspiratoire, geignement
expiratoire) .
-Rythme respiratoire (irrégulier, apnées, respiration périodique).
----------------------- Page 29-----------------------
l’examen de l’appareil
respiratoire
-Préciser les caractère de la toux.
-Rechercher un hippocratisme digital au niveau des doigts(signe d’hypoxie
chronique).
PERCUSSION:
Elle est médiate ou immédiate, la sonorité thoracique est normale,
augmentée (pneumothorax) ou diminuée On parle alors de matité ou sub-
matité (pleurésie, foyer de condensation) dont il faut préciser le siège.
----------------------- Page 30-----------------------
l’examen de l’appareil
respiratoire
PALPATION :
On palpe le thorax pendant les pleurs, on pose la main sur la face
antérieure, latérale et postérieure, de façon symétrique, les vibrations
vocales sont abolies en cas d’épanchement pleural, augmentées en cas de
foyer de condensation.
AUSCULTATION :
A l’aide d’un stéthoscope de petit diamètre, préciser la qualité du murmure
vésiculaire, sa symétrie, l’existence de souffle, de bruits surajoutés, dont il
faut noter le temps, l’intensité et le timbre.
----------------------- Page 31-----------------------
Nouveau né Nourrisson Enfant > 2-3
ans
Fréquence 40-50 20-40 18-20
(c/mn)
Type de la Nasale Bucconasale
respiration Abdominale Thoracoabdominale
irrégulière régulière
----------------------- Page 32-----------------------
l’examen de l’appareil
cardio -vasculaire
INSPECTION:
-Rechercher une cyanose.
-Une dyspnée.
-Le choc de pointe apexien:4eme espace intercostal gauche sur la ligne
medioclaviculaire.
PALPATION:
-de la région precordiale:recherche d’un frémissement, un signe de harzer.
-des pouls périphériques: fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs, pédieux
et radiaux. L’abolition des pouls fémoraux signe:
la coarctation de l’aorte.
des pouls périphériques amples trop bien perçus évoquent:
une persistance du canal artériel.
La palpation du foie à la recherche d’un reflux hépato-jugulaire.
----------------------- Page 33-----------------------
l’examen de l’appareil
cardio -vasculaire
AUSCULTATION:
-Elle est souvent difficile chez le nourrisson (nécessité de le calmer par la
prise d’un Biberon, ou mieux d’attendre le sommeil si possible).
-Elle apprécie le rythme cardiaque, normalement rapide chez le nourrisson
Les bruits du cœur sont auscultés au niveau des foyers classiques.
-Rechercher un souffle: préciser son temps ,l’intensité, le siege,son
irradiation.
-Auscultation des vaisseaux du cou, l’aisselle, le dos .
-Rechercher une modification des bruits du cœur (assourdissement,
eclat,dédoublement).
----------------------- Page 34-----------------------
l’examen de l’appareil
cardio -vasculaire
-un souffle anorganique est présent chez plus de 50% des enfants:
systolique,éjectionnel de faible intensité.
-la Prise de la tension artérielle:
doit être systématique lors de l’examen clinique, prise au calme, en dehors
des cris, loin d'un effort recent,avec un brassard adapté.
----------------------- Page 35-----------------------
l’examen de l’appareil
digestif
INSPECTION:
-Position couchée, jambes fléchies.
-on observe si l’abdomen est plat,balloné,mobile ou non avec les
mouvements respiratoire, visibilité des anses intestinales, ondulation
péristaltiques.
-Rechercher un Diastasis des droits : protrusion de l'abdomen défaut
médian antérieur du plan musculaire.
-Rechercher une Circulation veineuse collatérale.
-Rechercher une Hernie ombelicale,inguinale .
----------------------- Page 36-----------------------
l’examen de l’appareil
digestif
PALPATION :
-L’ Abdomen est normalement souple, indolore.
-En doit rechercher une sensibilité, une défense, une contracture.
-préciser les caractères du foie ,mesurer la flèche hépatique :nl=6cm( il
peut déborder de 1 à 2 cm le rebord costal droit) .
-Rechercher une splénomégalie (normalement la rate n’est pas palpée) le
bord inf peut être palper en inspiration profonde.
-Rechercher autres masses abdominales palpables dont il faut préciser le
siège, la consistance, la surface, la mobilité et sa sensibilité.
----------------------- Page 37-----------------------
l’examen de l’appareil
digestif
PERCUSSION:
rechercher un épanchement ascitique(matité).
AUSCULTATION :
Bruits hydroaériques diffus et répartis sur tout TD.
En termine par l’examen de l’anus et le touché rectal.
----------------------- Page 38-----------------------
l’examen de l’appareil
uro -génital
-Observer le jet urinaire.
-Rechercher un contact lombaire .
-un globe vésical.
Les organes génitaux masculins:
rechercher un phymosis,des adhérences balano-prépucieles
Un hypospadias, épispadias.
Une cryptorchidie, une ectopie, la mobilité des testicules.
Hernie inguinale, un kyste du cordon.
Les organes génitaux féminins:
rechercher surtout une hypertrophie clitoridienne, une pigmentation
anormale.
----------------------- Page 39-----------------------
l’examen de l’appareil
lympho-ganglionnaire
-La palpation de toutes les aires GG
-Préciser le volume ,la consistance, la sensibilité, la mobilité, et l’existence
de signes inflammatoires.
----------------------- Page 40-----------------------
l’examen de l’appareil
locomoteur
-Observation attentive du nourrisson en position debout, assis, de face ,de
dos, et la marche.
-Aspect des différents segments
-Au niveau des extrémités rechercher une poly ou syndactylie
-Aspect des pieds: bots, talus, creux, plats
-Rechercher une asymétrie des membres
-Genoux: genou valgum,varus
-La mobilité de chaque articulation sera apprécier
-Rechercher un syndrome inflammatoire:
oedemes,chaleur,rougeur,douleur.
-Rechercher des signes de rachitisme
----------------------- Page 41-----------------------
l’examen O r l
Cet examen est fait a la fin en raison de
son caractère désagréable
L’oreille:
-il faut noter l’implantation ,l’aspect, les reliefs.
-On apprécie l’audition: le nourrisson de 1-2 mois répond au bruits par
une suspension temporaire du mouvement
Entre 3et4 mois il tourne la tète vers la source du bruit.
-Examen a l’otoscope: en position couchée, le pavillon de l’oreille est tiré
vers le haut et en arrière
Le nez :
aspect du nez, une obstruction nasale, présence de rhinorrhée et sa
nature.
La bouche et la gorge:
aspect de la langue, des dents, leurs nombres, leurs qualité
Aspect de la gorge, taille et aspect des amygdales.
----------------------- Page 42-----------------------
l’examen neurOlOgique
INSPECTION :(enfant éveillé, calme)
-Vigilance :excitable - hyperactif ou hypoactif - peu réactif
-Posture
-Motricité (examens des mouvements « généraux » des membres ,de la face
des yeux.
SENSIBILITÉ:
-Tactile: lorsque on touche un membre ou une partie du corps du
nourrisson il se retire et regarde la région touchée
-Profonde: testée par un diapason placé sur les saillies osseuses, on
observe un retrait du membre stimulé.
MOTRICITÉ:
en observe les mouvements spontanés cela nous permet de se renseigner
sur le tonus, la force musculaire, le degré de coordination.
----------------------- Page 43-----------------------
l’examen neurOlOgique
LE TONUS:
subit des variations physiologique en rapport avec la maturation cérébral
Hypertonie des extrémités a la naissance, puis relâchement du tonus aux
membres et son renforcement axial .
----------------------- Page 44-----------------------
l’examen neurOlOgique
1-Le tonus axial:
apprécié par la qualité de la tenue de la tète et du tronc, en observant le
nourrisson en position assise, en décubitus, le tiré assis et a la réaction du
soutien.
Une hypotonie axial se traduit par le rejet de la tète en arrière.
Une hypertonie par un retard des acquisitions posturales.
2-Le tonus des membres:
-consistance des masses musculaires.
-étude des angles d’ouverture des articulations.
LA FORCE MUSCULAIRE:
les mouvements spontanés sont les meilleurs indices de la force
musculaire.
----------------------- Page 45-----------------------
l’examen neurOlOgique
LES REFLEXES:
1-Les reflexes osteo-tendineux:
explorés a l’aide d’un petit marteau a reflexes, ils sont variables leur
abolition et leurs exagération ont peu de signification sauf s’il sont
asymétrique ou modifié par rapport a un examen antérieur,
-Des ROT vifs sont en faveur d’une atteinte centrale.
-Des ROT absents témoigne d’une atteinte de la corne antérieur ou d’une
neuropathie périphérique.
-Des ROT diminués s’observe en cas d’une myopathie ou neuropathie.
2-Le reflexe cutané plantaire:
peut être en extension jusqu’à 2- 3 ans sans qu'il soit pathologique
Il est asymétrique en cas d’atteinte de la voie pyramidale.
3-Les reflexes cutanés abdominaux:
apparaissent dans les premiers 6 mois de vie.
----------------------- Page 46-----------------------
l’examen neurOlOgique
-Recherche des mouvements anormaux .
-LES RÉFLEXES ARCHAIQUES :
ce sont des réflexes présents dés la naissance et disparaissent âpres de
façon variable(voir le tableau).
----------------------- Page 47-----------------------
----------------------- Page 48-----------------------
l’examen neurOlOgique
LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR:
ce fait sur l’l’étude de la motricité grossière et fine, le langage, et le
développement psychoaffectif.
-suit du regard vers 4 à 6 semaines .
- sourit avant 3 mois .
-tient sa tête vers 2 mois .
- accommode après 6 mois .
- tient bien assis entre 6 et 9 mois .
- se déplace à 4 pattes, vers 9 mois .
-tient debout vers un an .
- dit ses premières paroles vers un an .
-maîtrise le langage à 4 ans.
----------------------- Page 49-----------------------
conclusion
----------------------- Page 50-----------------------
:
-L'examen clinique de l'enfant quels que soient son âge, les circonstances,
doit être conduit avec dialogue entre l'examinateur et l'enfant,
l'examinateur et les parents de l'enfant.
-en fin de l’examen clinique le médecin doit être en mesure de conclure si
l’examen est normal ,suspect ou pathologique.
-Dans cette dernière situation il permet d'orienter vers des examens
complémentaires.
-Quoiqu’il en soit les parents doivent être informés toujours sur l’état de
santé de leur enfant.
-Le message doit être clair précis et avec un langage non médical.
----------------------- Page 51-----------------------
:
Merci de votre
attention
CHU Nafissa Hamoud ( Parnet )
Service de pédiatrie A – Pr Lebied
Examen clinique du
nourrisson
Présentée par: Dr M . BELAID
18 décembre 2O13
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INTRODUCTION
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L’enfance est la période de :-l’adaptation à la vie extra-utérine.
-de la croissance staturopondérale,
-des acquisitions psychomotrices,
-des grands apprentissages.
Passée la vie intra-utérine, quatre périodes sont habituellement
individualisées au cours du développement d’un enfant :
-la période néonatale :
de la naissance au 28e jour de vie.
-La première enfance (nourrisson) :
du 29e jour à l’âge de 2 ans.
-La deuxième enfance :
de 2 à 12 ans .
-la puberté-adolescence :
de 11 à 13 ans chez la fille, de 13 à 16 ans chez le garçon.
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Objectifs de l’examen du
nourrisson
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-aborder un enfant avec tact et compréhension .
-Capacité de Prendre et rédiger une anamnèse .
-Effectuer un examen clinique complet et correct.
Connaître le «normal» et Reconnaître «l’anormal».
-Traduire par écrit cet examen dans un langage médical approprié.
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l’anamnese
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•Pilier du diagnostic
–permet 70% des diagnostics pédiatriques
–oriente l’examen clinique et les examens complémentaires
–permet d’éviter des agressions techniques inutiles ou superflues
•Doit être conduite de façon réfléchie et patiente en respectant et en
appliquant les techniques de l'entretien médical
•Mère + enfant + carnet de santé
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Regles a suivre
---Observer, écouter, évaluer, interroger et comprendre.
---Transmettre un sentiment de confiance:
–Se présenter.
–Ecoute attentive et empathique.
---Quelles sont les inquiétudes de la mère?
– Faire préciser.
–Reformuler.
–Ne pas mettre en doute.
---L’écoute est complétée par des questions :
–questions directes (Où ? Quand ? Comment ? Combien?).
–questions ouvertes.
---Qualifier les éléments anormaux et leurs retentissements.
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Deroulement de
l’anemnese
A- ETAT CIVIL:
enregistrer sur la fiche de l’enfant son nom, prénom, sa date de naissance,
son sexe, la date de la consultation.
B-MOTIF PRINCIPAL DE LA CONSULTATION:
le médecin est amené a examiner un enfant dans 3 circonstances:
1-Lors d’une visite systématique dans le cadre de suivi de l’enfant examen
régulier au rythme d'une consultation chaque mois durant le premier
trimestre puis tous les 3 à 4 mois durant les deux premières années.
2-Lors d’une consultation pour un problème donné.
3-Lors d’une hospitalisation.
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l’anemnese
C -HISTOIRE DE LA MALADIE ACTUELLE :
--Description des événements: concernant la ou les maladie(s) actuelle(s)
comprenant les antécédents liés a cette maladie.
--Revue des systemes:elle doit être adaptée au motif de la consultation
Poser des questions d’ordre général pour chaque système (respiratoire,
cardiovasculaire,etc…)
Entrer plus dans les détails pour le système concerné par la consultation
( ex: consultation pour toux et écoulement nasal le système respiratoire
sera passé en revue de manière détaillée.
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Deroulement de
l’anemnese
D -ANTECEDANTS PERSONNELS :
D -1 PHYSIOLOGIQUES:
–la grossesse et sa surveillance.
–le déroulement de l’Accouchement : Cris immédiat, score d’APGAR, le
poids-la taille-le périmaitre crânien a la naissance.
Existence ou non d’une réanimation néonatale.
la date d’émission du méconium, son aspect.
la date d’émission d’urine la qualité du jet urinaire chez le garçon.
Séjour en maternité –néonatologie.
–déroulement de la période néonatale.
----------------------- Page 12-----------------------
Deroulement de
l’anemnese
–Alimentation de l’enfant :
-dés le premier jour de vie et la séquence d’introduction des aliments.
-la nature du premier lait (Lait maternel, lait artificiel).
-Age d’introduction du lait de vache, farine sans et avec gluten .
-Age de diversification (viande, poisson, fruits,…).
-Liens entre symptômes et aliments .
–Développement dentaire:
les variations chronologiques sont très importantes d'un enfant à l'autre
Les dates d'éruption des dents de lait sont habituellement les suivantes :
incisives médianes : 6 mois .
incisives latérales : 8 mois .
première prémolaire : 1 an .
canine : 16 mois .
deuxième prémolaire : 20 mois.
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Deroulement de
l’anemnese
– la situation Vaccinal:
-vérification du statut vaccinal de l’enfant (comme l'état de la réaction
cutanée à la tuberculine). et les éventuelles réaction vis-à-vis de ces
vaccins.
-Prise de la vitamine D:
1- 6 mois.
–Croissance somatique: vérification sur le carnet de santé de la courbe et
la vitesse de croissance du P-T-PC .
–Développement psychomoteur :préciser les étapes du développement
moteur ,la préhension,language .
----------------------- Page 14-----------------------
Deroulement de
l’anemnese
D-2 PATHOLOGIQUES:
Histoire médicale & chirurgicale :
-maladies anterieures,hospitalisations , traitements reçues ou actuels.
-Présence d’allergie (alimentaire, médicamenteuse…)
- interventions chirurgicales.
----------------------- Page 15-----------------------
Deroulement de
l’anemnese
E -ANTECEDANTS FAMILIAUX:
---Concernent les parents, fratrie et la famille.
–Origine ethnique .
–Consanguinité des parents .
– âge des parents, leur Etat de santé .
---Préciser pour la mère le nombre de grossesse, l’existence d’avortement
ou de décès .
---Fratrie: leurs état de santé, le rang du nourrisson dans la fratrie.
---Existence de tars dans la famille.
---Arbre généalogique pour préciser les notions d'une maladie héréditaire,
d'états malformatifs.
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Deroulement de
l’anemnese
F -LES CONDITIONS SOCIO -ECONOMIQUES :
apprécier sur:
-La profession des parents.
-Niveau d’instruction.
-Les condition du logement.
-Le nombre d’enfants.
Ces conditions socio-économiques ont un impact sur la prise en charge de
la maladie .
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l’examen physique
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Les conditions de
l’examen
-le nourrisson est l’enfant le plus difficile a examiner (fort attachement
parental + peur des étrangers) .
-L’examen doit ce faire dans une salle calme, bien éclairé, âpres un repas.
- Approche progressive .
-Toujours un temps d’observation sur les genoux de sa mère
-Pas de déshabillage initial.
-Mains réchauffées.
-Utiliser les Jeux pour distraire l’enfant («coucou», attraper le stétho,
donner un «doudou»…).
-Examen habillé (auscultation…).
-Déshabillage par la mère.
-Examens instrumentaux à la fin (abaisse langue, otoscope..).
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Le deroulement de
l’examen
l’examen clinique comporte 4 temps obligatoires:
-Inspection.
-Palpation.
-Percussion.
-Auscultation.
-Appareil par appareil pour ne rien oublier.
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Les paramètres anthropométriques et
les constantes physiologiques de
l’enfant
---Peser :balance adaptée.
---toiser :décubitus dorsal.
---prendre le périmètre crânien avec un mètre ruban placé sur l’occipital
les pariétaux et le frontal.
Reporter les mensurations sur les courbes de croissance .
---périmètre thoracique :nourrisson debout ,au niveau des mamelons.
---prise de la température par voie rectale (thermomètre lubrifié) .
---prise de la fréquence cardiaque, respiratoire.
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Nourrisson Enfant Enfant
1 mois-2 ans 2- 4 ans > 10 ans
Poids 4kg (1 mois) 12kg (2 ans) 30kg (10 ans)
12 kg (2 ans) 16 kg (4 ans)
FC/min 80 à 155 70 à140 55 à 105
FR/mn 30 20 15
TA moy mmHg 65 à 80 70 à 85 80 à 95
Diurèse 2-3 2 1-2
(ml/kg/h)
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l’examen de la peau et
des phaneres
INSPECTION :
apprécie la coloration de la peau normal=rose pale.
Anormal:- pâleur (a rechercher mieux au niveau des conjonctives)
-Une érythrose
-Une cyanose: autour des lévres,des extrémités.
les paumes et les plantes chez le nourrisson peuvent être froides et bleue
sans que cela soit pathologique
Rechercher Un livedo.
Des télangiectasies.
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l’examen de la peau et
des phaneres
-Un ictère (a rechercher a la lumière naturelle).
-Une pigmentation anormale( coloration des muqueuses, taches café au
lait, taches achromiques).
-Rechercher des signes hémorragiques: ecchymoses, purpura.
-Existence d’anomalies congénitales: angiome, naevi, taches mongoloïdes.
-L’existence d’une eruption,préciser le siège et les caractéres,sa teinte, une
desquamation.
-Une pilosité anormale.
-L’aspect des cheveux et des ongles.
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l’examen de la peau et
des phaneres
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l’examen de la peau et
des phaneres
PALPATION :
de la peau et du tissu sous cutané apprécie:
-l’impotence du tissu adipeux, masses musculaires.
-L’état d’hydratation: saisir entre l’index et le pouce un pli de peau
abdominale et apprécier son élasticité, consistance et degré d’hydratation.
-Les oedemes:exercer une pression prolongée sur la peau.
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l’examen de la tète et
du cou
LE CRANE:
-aspect normal ou présence d’une déformation:
Brachycéphale, dolichocéphale,plagiocéphale
-Etat de la fontanelle antérieur:
nourrisson assie,calme elle doit être battante non tendue, si elle est
bombemte et tendue rechercher une hyperpression intracrânienne
Se ferme nl:
entre 12et18 mois
-La fontanelle postérieur: se ferme nl :
en fin du premier mois de vie
-Apprécier l’état des sutures .
-Rechercher un craniotabès(la pression du crane donne l’impression de
céder momentanément, ce signe peut se voir jusqu’a l’âge de 2-4 mois.
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l’examen de la tete et
du cou
LA FACE ET LE COU:
rechercher les signes de dysmorphie: les yeux et leurs écartement:
une microphtalmie, hypertélorisme,hypotélorisme.
---Les oreilles: forme, implantation normale ou basse.
---Le cou: l’aspect du cou, sa mobilité, une attitude particulière.
Palpation du cou a sa face antérieur a la recherche d’un goitre.
Apprécier la souplesse ou la raideur de la nuque.
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l’examen de l’appareil
respiratoire
Le thorax:
étudié sa forme, sa symétrie, la position des mamelons, l’existence d’une
malformation thoracique, d’une cicatrice
INSPECTION:
-mesurer la fréquence respiratoire.
-L’ampliation thoracique: rechercher une asymétrie des deux hémothorax.
-La recherche de signes de lutte respiratoire: battement des ailes du nez
Un tirage sus sternal ,intercostal,basithoracique.
- Bruits respiratoires anormaux (stridor inspiratoire, geignement
expiratoire) .
-Rythme respiratoire (irrégulier, apnées, respiration périodique).
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l’examen de l’appareil
respiratoire
-Préciser les caractère de la toux.
-Rechercher un hippocratisme digital au niveau des doigts(signe d’hypoxie
chronique).
PERCUSSION:
Elle est médiate ou immédiate, la sonorité thoracique est normale,
augmentée (pneumothorax) ou diminuée On parle alors de matité ou sub-
matité (pleurésie, foyer de condensation) dont il faut préciser le siège.
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l’examen de l’appareil
respiratoire
PALPATION :
On palpe le thorax pendant les pleurs, on pose la main sur la face
antérieure, latérale et postérieure, de façon symétrique, les vibrations
vocales sont abolies en cas d’épanchement pleural, augmentées en cas de
foyer de condensation.
AUSCULTATION :
A l’aide d’un stéthoscope de petit diamètre, préciser la qualité du murmure
vésiculaire, sa symétrie, l’existence de souffle, de bruits surajoutés, dont il
faut noter le temps, l’intensité et le timbre.
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Nouveau né Nourrisson Enfant > 2-3
ans
Fréquence 40-50 20-40 18-20
(c/mn)
Type de la Nasale Bucconasale
respiration Abdominale Thoracoabdominale
irrégulière régulière
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l’examen de l’appareil
cardio -vasculaire
INSPECTION:
-Rechercher une cyanose.
-Une dyspnée.
-Le choc de pointe apexien:4eme espace intercostal gauche sur la ligne
medioclaviculaire.
PALPATION:
-de la région precordiale:recherche d’un frémissement, un signe de harzer.
-des pouls périphériques: fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs, pédieux
et radiaux. L’abolition des pouls fémoraux signe:
la coarctation de l’aorte.
des pouls périphériques amples trop bien perçus évoquent:
une persistance du canal artériel.
La palpation du foie à la recherche d’un reflux hépato-jugulaire.
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l’examen de l’appareil
cardio -vasculaire
AUSCULTATION:
-Elle est souvent difficile chez le nourrisson (nécessité de le calmer par la
prise d’un Biberon, ou mieux d’attendre le sommeil si possible).
-Elle apprécie le rythme cardiaque, normalement rapide chez le nourrisson
Les bruits du cœur sont auscultés au niveau des foyers classiques.
-Rechercher un souffle: préciser son temps ,l’intensité, le siege,son
irradiation.
-Auscultation des vaisseaux du cou, l’aisselle, le dos .
-Rechercher une modification des bruits du cœur (assourdissement,
eclat,dédoublement).
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l’examen de l’appareil
cardio -vasculaire
-un souffle anorganique est présent chez plus de 50% des enfants:
systolique,éjectionnel de faible intensité.
-la Prise de la tension artérielle:
doit être systématique lors de l’examen clinique, prise au calme, en dehors
des cris, loin d'un effort recent,avec un brassard adapté.
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l’examen de l’appareil
digestif
INSPECTION:
-Position couchée, jambes fléchies.
-on observe si l’abdomen est plat,balloné,mobile ou non avec les
mouvements respiratoire, visibilité des anses intestinales, ondulation
péristaltiques.
-Rechercher un Diastasis des droits : protrusion de l'abdomen défaut
médian antérieur du plan musculaire.
-Rechercher une Circulation veineuse collatérale.
-Rechercher une Hernie ombelicale,inguinale .
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l’examen de l’appareil
digestif
PALPATION :
-L’ Abdomen est normalement souple, indolore.
-En doit rechercher une sensibilité, une défense, une contracture.
-préciser les caractères du foie ,mesurer la flèche hépatique :nl=6cm( il
peut déborder de 1 à 2 cm le rebord costal droit) .
-Rechercher une splénomégalie (normalement la rate n’est pas palpée) le
bord inf peut être palper en inspiration profonde.
-Rechercher autres masses abdominales palpables dont il faut préciser le
siège, la consistance, la surface, la mobilité et sa sensibilité.
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l’examen de l’appareil
digestif
PERCUSSION:
rechercher un épanchement ascitique(matité).
AUSCULTATION :
Bruits hydroaériques diffus et répartis sur tout TD.
En termine par l’examen de l’anus et le touché rectal.
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l’examen de l’appareil
uro -génital
-Observer le jet urinaire.
-Rechercher un contact lombaire .
-un globe vésical.
Les organes génitaux masculins:
rechercher un phymosis,des adhérences balano-prépucieles
Un hypospadias, épispadias.
Une cryptorchidie, une ectopie, la mobilité des testicules.
Hernie inguinale, un kyste du cordon.
Les organes génitaux féminins:
rechercher surtout une hypertrophie clitoridienne, une pigmentation
anormale.
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l’examen de l’appareil
lympho-ganglionnaire
-La palpation de toutes les aires GG
-Préciser le volume ,la consistance, la sensibilité, la mobilité, et l’existence
de signes inflammatoires.
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l’examen de l’appareil
locomoteur
-Observation attentive du nourrisson en position debout, assis, de face ,de
dos, et la marche.
-Aspect des différents segments
-Au niveau des extrémités rechercher une poly ou syndactylie
-Aspect des pieds: bots, talus, creux, plats
-Rechercher une asymétrie des membres
-Genoux: genou valgum,varus
-La mobilité de chaque articulation sera apprécier
-Rechercher un syndrome inflammatoire:
oedemes,chaleur,rougeur,douleur.
-Rechercher des signes de rachitisme
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l’examen O r l
Cet examen est fait a la fin en raison de
son caractère désagréable
L’oreille:
-il faut noter l’implantation ,l’aspect, les reliefs.
-On apprécie l’audition: le nourrisson de 1-2 mois répond au bruits par
une suspension temporaire du mouvement
Entre 3et4 mois il tourne la tète vers la source du bruit.
-Examen a l’otoscope: en position couchée, le pavillon de l’oreille est tiré
vers le haut et en arrière
Le nez :
aspect du nez, une obstruction nasale, présence de rhinorrhée et sa
nature.
La bouche et la gorge:
aspect de la langue, des dents, leurs nombres, leurs qualité
Aspect de la gorge, taille et aspect des amygdales.
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l’examen neurOlOgique
INSPECTION :(enfant éveillé, calme)
-Vigilance :excitable - hyperactif ou hypoactif - peu réactif
-Posture
-Motricité (examens des mouvements « généraux » des membres ,de la face
des yeux.
SENSIBILITÉ:
-Tactile: lorsque on touche un membre ou une partie du corps du
nourrisson il se retire et regarde la région touchée
-Profonde: testée par un diapason placé sur les saillies osseuses, on
observe un retrait du membre stimulé.
MOTRICITÉ:
en observe les mouvements spontanés cela nous permet de se renseigner
sur le tonus, la force musculaire, le degré de coordination.
----------------------- Page 43-----------------------
l’examen neurOlOgique
LE TONUS:
subit des variations physiologique en rapport avec la maturation cérébral
Hypertonie des extrémités a la naissance, puis relâchement du tonus aux
membres et son renforcement axial .
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l’examen neurOlOgique
1-Le tonus axial:
apprécié par la qualité de la tenue de la tète et du tronc, en observant le
nourrisson en position assise, en décubitus, le tiré assis et a la réaction du
soutien.
Une hypotonie axial se traduit par le rejet de la tète en arrière.
Une hypertonie par un retard des acquisitions posturales.
2-Le tonus des membres:
-consistance des masses musculaires.
-étude des angles d’ouverture des articulations.
LA FORCE MUSCULAIRE:
les mouvements spontanés sont les meilleurs indices de la force
musculaire.
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l’examen neurOlOgique
LES REFLEXES:
1-Les reflexes osteo-tendineux:
explorés a l’aide d’un petit marteau a reflexes, ils sont variables leur
abolition et leurs exagération ont peu de signification sauf s’il sont
asymétrique ou modifié par rapport a un examen antérieur,
-Des ROT vifs sont en faveur d’une atteinte centrale.
-Des ROT absents témoigne d’une atteinte de la corne antérieur ou d’une
neuropathie périphérique.
-Des ROT diminués s’observe en cas d’une myopathie ou neuropathie.
2-Le reflexe cutané plantaire:
peut être en extension jusqu’à 2- 3 ans sans qu'il soit pathologique
Il est asymétrique en cas d’atteinte de la voie pyramidale.
3-Les reflexes cutanés abdominaux:
apparaissent dans les premiers 6 mois de vie.
----------------------- Page 46-----------------------
l’examen neurOlOgique
-Recherche des mouvements anormaux .
-LES RÉFLEXES ARCHAIQUES :
ce sont des réflexes présents dés la naissance et disparaissent âpres de
façon variable(voir le tableau).
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----------------------- Page 48-----------------------
l’examen neurOlOgique
LE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR:
ce fait sur l’l’étude de la motricité grossière et fine, le langage, et le
développement psychoaffectif.
-suit du regard vers 4 à 6 semaines .
- sourit avant 3 mois .
-tient sa tête vers 2 mois .
- accommode après 6 mois .
- tient bien assis entre 6 et 9 mois .
- se déplace à 4 pattes, vers 9 mois .
-tient debout vers un an .
- dit ses premières paroles vers un an .
-maîtrise le langage à 4 ans.
----------------------- Page 49-----------------------
conclusion
----------------------- Page 50-----------------------
:
-L'examen clinique de l'enfant quels que soient son âge, les circonstances,
doit être conduit avec dialogue entre l'examinateur et l'enfant,
l'examinateur et les parents de l'enfant.
-en fin de l’examen clinique le médecin doit être en mesure de conclure si
l’examen est normal ,suspect ou pathologique.
-Dans cette dernière situation il permet d'orienter vers des examens
complémentaires.
-Quoiqu’il en soit les parents doivent être informés toujours sur l’état de
santé de leur enfant.
-Le message doit être clair précis et avec un langage non médical.
----------------------- Page 51-----------------------
:
Merci de votre
attention
