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DIABETE ET GROSSESSE
Pr.T. Djenaoui- Dr.M. Bouikni- Dr.A. Mohammed Belkebir
SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE
OMAR BOUDJELLAB
-HASSEN BADI-
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I-INTRODUCTION
Association à haut risque materno-fœtal.
Nécessitant une prise en charge multidisciplinaire
afin d’améliorer le pronostic.
Fréquence en nette augmentation.
Regroupe deux entités:
Diabète gestationnel et Diabète pré gestationnel
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II-PHYSIOLOGIE DU MÉTABOLISME
GLUCIDIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE
La grossesse est une situation métabolique nouvelle, où
les phénomènes d’adaptation tendent à privilégier
l’unité foeto-placentaire, le glucose apparait comme le
substrat énergétique majeur à cet effet, ce dernier
traverse la barrière placentaire, par ailleurs son seuil
de réabsorption est abaissé d’où la glycosurie .
Les modifications observées au cours de la grossesse
concernent surtout la sécrétion et l’action de l’insuline
maternelle qui ne franchit pas la barrière
placentaire.
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II-PHYSIOLOGIE DU MÉTABOLISME
GLUCIDIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE
1-Hyperinsulinisme:
Croissant, en rapport avec l’effet trophique des œstrogènes et de la
progestérone sur les cellules B des ilots de Langerhans du pancréas
ainsi que l’action de l’hormone lactogène placentaire.
↘ glycémie nocturnes et au réveil, tendance spontanée à la
cétose en début grossesse.
2-Insulinorésistance:
Apparait dans la seconde moitié de grossesse , surtout marqué au T3
en rapport avec l’action de l’HPL qui empêche l’action de l’insuline
sur les tissus d’où l’hyperglycémie, mais aussi à l’augmentation de
la sécrétion de prolactine, du cortisol et du glucagon.
la grossesse est diabétogène à partir de 24 semaines
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DIABETE PRE GESTATIONNEL
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I-INTRODUCTION
Le diabète pré -gestationnel correspond soit :
1) Un diabète de type 1:
Définie par la carence absolue de l’insulino-sécrétion et
une dépendance stricte de l’insuline.
2) Un diabète de type 2:
Définie par une hyperglycémie à jeun > 1.26g/L
ses principaux facteurs de risque ;l’ obésité et la
sédentarité.
Actuellement , du faite de ↗ incidence de l’obésité et de
l’âge maternel plus avancé lors des grossesses.
Nous suivons autant de diabète type 2 que de type 1.
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
La grossesse chez la diabétique est un risque potentiel aussi
bien pour la mère que pour l’enfant.
A. Les risques maternels
1) Instabilité métabolique
Conséquence des bouleversement métaboliques et
hormonaux.
T1 hypoglycémie de jeûne.
T2 ↘ insulinosensibilité ( nécessité ↗ les doses
d’insuline).
T3 instabilité glycémique +risque acidocétose ↗ .
Lors de délivrance ↘ de 30% besoins d’insuline risque
d’hypoglycémie.
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
2) Complications dégénératives:
La rétinopathie:
La grossesse ↗ le risque d’apparition de la rétinopathie et aggrave
une RD pré existante.
La pan-photo coagulation avant ou pendent la grossesse limite les
risques de la RD pré proliférative ou proliférative .
Seule la RD proliférative Floride CI le maintient de la grossesse.
La néphropathie:
Expose au risque d’HTA , ↗ risque de pré éclampsie et de césarienne.
La grossesse est CI chez la diabétique présentant une macro
protéinurie (> 300mg/24H) compliquée d’HTA du faite du risque de
détérioration de la fonction rénale.
La coronaropathie : contre indique la grossesse (↗ 50%
mortalité).
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
3) Le risque infectieux:
La bactériurie asymptomatique, Les infections urinaire
plus fréquentes( expose au risque acidocétose).
4) L’hydramnios :
Souvent associé à la macrosomie et malformations.
5) La menace d’accouchement prématuré :
Conséquence des l’infections et de l’hydraminios.
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
B. Les risques fœtaux:
liés à la fois aux facteurs métaboliques et vasculaires.
1) Les malformations:
liés à l’hyperglycémie maternelle qui s’accompagne de
métabolites intermédiaires (acide gras, glycérol, corps
cétonique)néfastes pour l’embryogénèse ,l’organogénèse
la croissance et la vitalité fœtale ; tout organe est
concerné mais surtout appareil cardio-vasculaire.
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
Les malformations cardiaques:
Transposition des gros vaisseaux, communication inter-
ventriculaire ou inter-auriculaire ,persistance du
canal artériel.
Malformations neurologiques:
Spina bifida ,hydrocéphalie et anencéphalie.
Malformations digestives:
Atrésie du grêle ,imperforation anale.
Malformations squelettiques et urogénitales
Agénésie rénale , polykystose rénale.
Les malformations fœtales sont à l’origine des
fausses couches spontanées et de mortalité néonatale
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
2) La souffrance fœtale :
Secondaire aux désordres métaboliques (hyperglycémie-
cétose voire acidocétose ) ou à la pré éclampsie +++.
3) Macrosomie :
Complication la plus fréquente
liée à hyperinsulinisme fœtal et
corrélée à glycémie post prandiale.
On distingue les formes graves par leurs
conséquences(hypertrophie du septum inter-
ventriculaire, dystocie des épaules).
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
4) L’hypotrophie fœtale :
Fréquente si la mère présente une anomalie vasculaire
ou une néphropathie.
5) Prématurité:
Dépend de l’état vasculaire maternel et de l’existence
d’HTA ;augmente la morbidité +++; peut être iatrogène
( extraction en urgence) .
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
6) La mort in utéro:
Considérablement diminuée durant la grossesse
diabétique , elle est liée:
désordres métaboliques ,malformations létales
macrosomie et l’état vasculaire maternel.
7) Complications néonatales:
métaboliques:
L’hypoglycémie: définie par glycémie< 0.3g/L dépend de la qualité de l’équilibre glycémique pendent la 2eme moitié de la grossesse et au cours de l’accouchement. L’hypocalcémie: définie par calcémie< 70mg/L Hématologique: hyper bilirubinémie , polyglobulie ( HT> 70%) ou hyperviscosité sanguine.
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
La détresse respiratoire:
Par retard de maturation du surfactant pulmonaire
( lié à hyperinsulinisme fœtale et prématurité)
parfois on observe une tachypnée transitoire.
Myocardiopathie transitoire:
Souvent asymptomatique ,peut entraîner une
insuffisance cardiaque.
À long terme:
Risque d’obésité et de diabète de type 2 à l’adolescence.
Des troubles du développement psychomoteur ont été
observés chez l’enfant de mère diabétique ,mais
difficile d’affirmer l’objectivité.
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III-CLASSIFICATION DE PRESCILLA WHITE
Permet d’établir un pronostic fœtal au début même de la grossesse
il est d’autant plus mauvais que le diabète est ancien et qu’il existe
des lésions dégénératives.
Classe A:
Test de tolérance au glucose anormal.
Classe B:
Début de diabète à l’âge adulte ≥ 20 ans.
Durée de la maladie inferieure à 10 ans.
Classe C:
Début de diabète entre 10 et 19 ans.
Durée de la maladie entre 10 et 19 ans.
Classe D:
Début de diabète avant l’âge de 10 ans.
Durée de la maladie ≥ 20 ans , présence de lésions vasculaires.
Classe F:
Présence de lésions rénales.
Classe R:
Présence d’une rétinopathie proliférative ou d’hémorragie du vitré.
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IV-PRISE EN CHARGE DU PROJET DE
GROSSESSE
La grossesse doit être programmée, le rôle du
diabétologue est d’obtenir un meilleur équilibre pré
conceptionnelle, la prise en charge à ce stade aura pour
objectifs:
I. Optimalisation glycémique avant conception:
Diabète type 1 : la multiplication du nombre
d’injections ou la mise en place d’une pompe à
insuline; la grossesse est autorisée si HBA1c < 6.5% Diabète type 2: arrêt des hypoglycémiant oraux insulinothérapie ( 2 – 3 inj) on peut exiger une HBA1c < 6% , si diabète débutant ;renforcer les mesures diététique et activité physique peuvent permettre un équilibre correcte . ----------------------- Page 18----------------------- ----------------------- Page 19----------------------- IV-PRISE EN CHARGE DU PROJET DE GROSSESSE II. Évaluer le risque médial de la grossesse: Avant la conception , réalisation d’un bilan indispensable: 1. Le fond d’œil voire angiographie: si rétinopathie proliférative elle doit être stabilisée au laser. 2. La fonction rénale: recherche de micro- albuminurie , clairance à la créatinine. 3. État coronarien: apprécié par un bilan cardiaque complet(ECG/épreuve d’effort ,TA)selon l’ancienneté et risques vasculaires associés au diabète. 4. Si diabète multi compliqué, une équipe pluridisciplinaire pourra définir les contres indications temporaires ou définitives , les précautions à prendre et le suivi proposé détaillé. ----------------------- Page 20----------------------- ASPECTS AU FO DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE Rétinopathie non proliférative minime Rétinopathie proliférative ----------------------- Page 21----------------------- V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE ENCEINTE la normo glycémie objectif pendent toute le grossesse. A. Le suivi par le diabétologue: Prise en charge en ambulatoire 1 consultation/ 15 J Un examen clinique, poids ,TA. Contrôler de la qualité de l’auto-surveillance et adapter les doses d’insulines en fonction des résultats on recommande : 3 injection d’insuline rapide par jour à la dose de 0.5 – 1 UI/Kg. une injection IO : 8H / 12H / 20H évaluer par 6 contrôles ( dextrostix) : 3 avant chaque repas et 3 contrôles 2H après. ----------------------- Page 22----------------------- V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE ENCEINTE Le schéma à 3 injection cède parfois la place au schéma basal bolus : 3 injections IO ( 8H/12H/20H) + insuline NPH à 22H l’insuline intermédiaire assure le contrôle des glycémies de la 2eme moitié de la nuit jusqu’à 8H. Objectifs a atteindre: à jeun < 0.95 G/L et post prandiale < 1.20 G/L l’insulinothérapie étant modulée en fonction du dextrostix et labstix: si glycosurie sans cétonurie => insuline sous cutanée.
si glycosurie + cétonurie=> insuline en IVD + SG5%.
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V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
Régime alimentaire:
L’apport de 1600-1800 kcal/j répartit en 3 repas et 3
collations (dernière à 22H ),doit être modulé selon la
taille et l’activité physique de la gestante.
Surveillance paraclinique:
HBA1c ,recours à la fructosamine si HbA1c perturbée.
Fonction de la rénale: urée, créatinémie,
protéinurie/24H, ECBU.
Refaire le FO à 6 et 8 mois.
ECG si besoin.
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V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
B. la prise en charge par l’obstétricien:
au rythme d’une consultation/ 15j.
1) Premier trimestre : Quatre objectifs
Déterminer l’âge de la grossesse/ écho précoce
(7-12SA)et de programmer l’accouchement.
Connaitre l’état des lésions dégénératives et établir un
pronostic fœtal.
Apprécier la qualité de contrôle glycémique.
Rechercher un facteur de risque pour la grossesse
indépendant du diabète ( autre pathologie, l’âge…).
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V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
2) Après le premier trimestre:
Dépistage des malformations fœtales:
échographie à 20 SA puis à 32SA ,si nécessaire
écho-cœur à 24/28SA.
à 32SA: surveillance de la croissance et dépistage
de la macrosomie
(meilleur élément : circonférence abdominale) ,une
échographie à 38 SA est souvent nécessaire
(poids fœtal).
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V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
Dépistage des complications:
HTA : facteur pronostic ; la surveillance et prise en
charge ne diffère pas de l’HTA de la femme non
diabétique.
on évitera les B bloquants qui génèrent une
hypoglycémie fœtale.
MAP ,éviter les B mimétique et AINS ; privilégier les
inhibiteurs calciques.
La corticothérapie pour la maturation pulmonaire
nécessite une augmentation des doses d’insulines.
Protéinurie , bactériurie
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V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
En cas de néphropathie, le pronostic fœtal
dépend de l’èxistence ou non d’HTA et ou
d’insuffisance rénale.
Une consultation d’anesthésie est systématique
au T3.
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V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
Dépister une souffrance fœtale:
- 2 ERCF / semaine entre 32 et 34 SA au delà il
sera réalisé 1 jour/2 en ambulatoire.
- le score biophysique ( Manning) : une fois /semaine
- la courbe de MAF +++
- la vélocimétrie n’a d’intérêt que si HTA associée.
3) La date d’hospitalisation:
- Pas d’indications en absence de complications:
HTA,MAP, mauvais équilibre glycémique …
- En cas situation sociale précaire ou d’éloignement
de domicile, l’hospitalisation est privilégiée.
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V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
4) l’accouchement:
Moment le plus intense de la prise en charge, réunissant
les principaux auteurs médicaux (obstétricien,
diabétologue ,anesthésiste ,pédiatre néonatalogiste).
Le moment dépend : Du bien être fœtale et maternel.
l’accouchement est prématuré :
SFA ou complications maternelles (pré éclampsie
aggravation de la néphropathie ….).
Si l’équilibre est satisfaisant la grossesse ira à
son terme ; à 38 -39SA et pour un diabète non
compliqué.
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V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
La voie d’accouchement:
la voie basse est favorisée si:
- Diabète bien équilibré , classe A / B selon Prescilla
white.
- Bonnes conditions obstétricales( bassin, présentation…)
-Fœtus eutrophique.
l’accouchement est mené sous monitoring M-F et
contrôle régulier de la glycémie / heure.
l’insulinothérapie que ce soit pour la voie basse ou haute
la voie IVD est recommandée car plus modulable.
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V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
La voie haute:
La fréquence de la césarienne varie selon les séries
entre 30 et 65%.
la césarienne de première intention est réservée
aux complications associées( utérus cicatriciel,
antécédent de perte fœtale, syndrome vasculaire ,
macrosomie…).
en deuxième intention : pour SFA au cours du
travail, anomalies du partogramme permettant de
suspecter une disproportion fœto-pelvienne.
l’appréciation de la macrosomie est difficile et la
dystocie des épaule ; un accident redoutable, est
imprévisible.
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V- PRISE EN CHARGE DANS LE POST
PARTUM
Au Post partum:
Le nouveau né est pris en charge aussi tôt dans un
service de néonatologie .
il chute des besoins en insuline , chaque dose est
divisée par 2.
Maintenir la perfusion de glucosé jusqu’à reprise de
l’alimentation et du transit en cas de césarienne.
l’allaitement:
Trouve tout son intérêt chez l’enfant de mère
diabétique ,veiller à l’apport suffisant en calcium, fer
et vitamines.
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V- PRISE EN CHARGE DANS LE POST PARTUM
La contraception:
Doit être efficace et sans effets péjoratifs au plan métabolique et
vasculaire pour la diabétique, le choix est difficile et souvent limité.
Préservatif + spermicides:
Alternative temporaire à une contraception plus efficace.
Les estro-progestatifs:
Sont souvent contre indiqués, leurs effets risquent de s’ajouter au
retentissement propre du diabète; générer ou aggraver la pathologie
vasculaire.
Les micro-progestatifs:
Si la contraception hormonale est la seule solution indiqué sur le plan
médical.
Le DIU:
Solution privilégiée ( en dehors des ces contre indications) , ne pose pas de
problème de tolérance ou d’efficacité doit être proposer sans réserve.
Discuter la ligature des trompes :
Après 3 / 4 grossesses .
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V- PRISE EN CHARGE DANS LE POST
PARTUM
Au total :
Privilégier les méthodes locales.
Tenir compte des facteurs de risques et de la
présence de micro – macro angiopathies.
Le caractère péjoratif de l’existence de
complication vasculo- rénales ,incite à
conseiller aux femmes diabétiques
d’entreprendre leurs grossesses assez tôt
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DIABETE GESTATIONNEL
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I-INTRODUCTION
1- Définition:
« Intolérance au glucose de sévérité variable,
diagnostiquée pour la 1ère fois pendant la
grossesse, quel qu’en soit l’étiologie,
l’ancienneté ou l’évolution dans le
postpartum ».
2e Workshop International OMS, 1985
2-Prévalence :
En France, 3 à 6 % des femmes enceintes présenteraient un
diabète gestationnel, soit autour de 30 à 40000 femmes par
an.
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I-INTRODUCTION
3-Nosologie:
L’entité de diabète gestationnel recouvre plusieurs réalités:
6% sont en fait des diabètes type 1 apparaissant pendant la
grossesse, révélés par celle-ci.
Dans 30% des cas, il s’agit d’un mode d’entrée dans le diabète type
2, chez des femmes ayant des antécédents familiaux de diabète, un
surpoids ou une obésité.
Dans 3% des cas il s’agit d’un diabète type MODY ce dernier est
modérément hyper glycémique, non cétogène, mono génique,
autosomique dominant. L’histoire familiale est assez évocatrice.
Enfin, un certain nombre de femmes ne présentent pas de facteurs
de risque particuliers, et développent cette pathologie transitoire.
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II-PHYSIOPATHOLOGIE
Il a été démontré que chez les femme qui ont
un DG il ya deux insulino-résistance :
- La 1er composante est constitutionnelle chronique que l’on
retrouve dans le D type 2 ( probablement génétique et
envirommentale.
- - la 2em est transitoire aigue physiologique acquise de la
Grossesse.
Le diabète gestationnel est due au dysfonctionnement de la
cellule B de langerhans qui est incapable d’adapter la réponse
insulino sécrétrice au besoins tissulaires ( ne peut plus les
compenser) et donc altération de l’équilibre glycémique au T2 au
quel l’insulino- résistance contribue au déclin de fonction de la
cellule B pancréatique.
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III-FACTEURS DE DISQUES
Quand l’évoquer?
- Chez une femme enceinte.
- Agée ≥ 35 ans .
- IMC ≥ 25 Kg/m2.
- Antécédents familiaux de diabète chez les
apparentés au 1er degré.
- Antécédents personnels :
de DG, macrosomie chez un de ses enfants
- l’origine ethnique : Asiatique, africaine …
Pourquoi l’évoquer?
Intérêt de dépistage et de prise en charge.
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IV-CONSÉQUENCES MATERNO-FOETALES
1-Retentissement fœtal:
Risque de malformations: faible, les anomalies de la
glycorégulation sont en principe absentes au premier trimestre
de la grossesse.
Macrosomie fœtale et hydramnios: Principales
conséquences de l'hyperglycémie maternelle.
Hyperglycémie maternelle
1-Traumatisme
obstétrical Hyperglycémie fœtale
2-Troubles
métaboliques
Hyperinsulinisme fœtal
3-Détresse
respiratoire
transitoire Macrosomie fœtale
Complications
obstétricales et néonatales
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IV-CONSÉQUENCES MATERNO-FOETALES
2-Retentissement maternel:
A court terme
• Le DG est associé à une incidence augmenté de l’HTA
gravidique, même après ajustement sur l’IMC.
• Les complications obstétricales peuvent laisser des séquelles,
comme les déchirures périnéales, et les césariennes, plus
fréquentes en cas de DG.
A long terme
le DG est associé à une incidence accrue du
syndrome métabolique, et du diabète type 2.
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V- DÉPISTAGE DU DG
1-Stratégies :
Indications :
Le dépistage doit être ciblé plutôt que systématique.
Si au moins un facteur de risque déjà cité est présent.
Quand ?
Dés la première consultation prénatale :
Comment ?
A- Par une glycémie à jeun :
Si glycémie inf à 0.92 g/l ( 5.1 mmol) avec facteur de
risque= il faut faire une HGPO.
Si la glycemie est entre 0,92 et 1,26 g/l = Diabète
gestationnel.
si glycémie> 1.26 g/l ( 7 mmol) = Diabète
prégestationnel.
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V- DÉPISTAGE DU DG
B- HGPO: selon les recommandations
internationales de 2010:
( International Association Of Diabete and Pregnancy
Study Group Recommendation - revue diabete care
2010).
L’HGPO sera réalisé entre la 24em et la 28em SA par
la prise de 75gr de glucose
Voir tableau ci joint
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V- DÉPISTAGE DU DG
Nouvelles recommandations:
HGPO avec 75 gr de glucose.
T0 T1 T2
0 min 60 min 120 min
≥ 0,92 ≥1,80 ≥1,53
le diagnostic est retenu si une de ces valeurs est
anormale.
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V- DÉPISTAGE DU DG (ANCIENNES RECOMMANDATIONS)
50gr de glucose 160cc
O’sulivan
non à jeun SG 30%
Une heure après
1,30gr/l Ou à 1,30gr/l Ou à 2gr/l
Test négatif teste positif D.G
HGPO
T0 T1 T2 T3
100gr
à jeun 0,95 1,80 1,55 1,40
Absence de DG si toutes DG si 2 valeurs sont
les valeurs sont sup ou égales aux
inferieures aux normes normes
Stratégie en 2 temps
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VI-PRISE EN CHARGE
Multidisciplinaire.
1-Diabétologie:
Consultations fréquentes ( tous les 15 jours).
Auto surveillance glycémique capillaire quotidienne au minimum.
- Le matin à jeun.
- 2 heures après le début de chacun des trois principaux repas.
Mesure des glycémies veineuses à jeun et 2 h après le repas ,
à titre de contrôle de qualité tous les 15 jours.
Recherche pluri- quotidienne d’une cétonurie.
C’est sur les valeurs glycémiques qu’une décision de
modifications thérapeutiques peut être prise.
Les objectifs glycémiques sont:
o Une glycémie à jeun < 0,95 g/l ( 5,3 mmol). o Une glycémie mesurée 2 H après chaque repas < 1,20 g/l ( 6,7mmol). ----------------------- Page 47----------------------- VI-PRISE EN CHARGE 2- Diététique: Alimentation comporte 50 % de glucides ( glucides de faible indice glycémique, fibres). Ration énergétique totale répartie en trois repas et trois collations. Niveau énergétique total doit être réduit d’un tiers en cas d’obésité. Il est réduit aussi si la prise pondérale dépasse 1,8kg/mois chez la femme de poids normal et 0,9kg chez la femme obèse. Dans les autres situations, les apports sont de l’ordre de 1600 à 2000 Kcal/j. Dans tous les cas , la présence d’une cétonurie doit faire élargir la ration calorique. 3-activité physique: Maintien d’une activité physique compatible avec la grossesse doit être encouragée(marche, natation, aquagym). ----------------------- Page 48----------------------- VI-PRISE EN CHARGE Insulinothérapie D’emblée si la glycémie à jeun est > 1,30 g/l lors
du test diagnostic.
Après une à deux semaines ( en fonction du
terme) de suivi correct si:
-Les glycémies à jeun sont > 0,95 g/l et ou si
-Les glycémies post prandiales sont > 1,20 g/l.
Il est souhaitable de maintenir la moyenne de
l’ensemble des glycémies capillaires en dessous
de 1,05 g/l.
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VI-PRISE EN CHARGE
4-Obstétricale:
Il s'agit d'une grossesse à risques, la surveillance doit être
adéquate.
Les paramètres biologiques permettant de dépister une
pré éclampsie seront surveillés : uricémie, albuminurie.
La tension artérielle sera également régulièrement
contrôlée.
Un contrôle des biométries fœtales à la fin du 8ème mois
est nécessaire, car il peut être nécessaire de déclencher
l’accouchement en cas de macrosomie (périmètre
abdominal>360mm).
Il permet également de surveiller le bien être fœtal par
le score biophysique de Manning et la quantité de
liquide amniotique.
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VI-PRISE EN CHARGE
5-Accouchement et post partum:
Si le diabète est bien équilibré:
Il n’y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales.
La césarienne d’emblée n’est pas justifiée.
L’accouchement avant terme n’est indiqué qu’en cas de complications
surajoutées: pré-éclampsie, RCIU, anomalies de la vitalité fœtale; dans
ce cas on donnera une corticothérapie pour la maturation pulmonaire.
Le mode d’accouchement est fonction du degré de macrosomie:
Si le poids est estimé sup à 4500 gr , une césarienne de principe est
proposée.
e
Dans les autres cas , un déclenchement dans la 39 SA en cas de
macrosomie est envisagé.
Le choix de la voie d’accouchement dépend de la
confrontation fœto-pelvienne.
Si la voie basse est acceptée , il est recommandé:
Analgésie péridurale.
Anesthésiste sur place.
Pédiatre sur place.
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V-PRISE EN CHARGE
Prise en charge du nouveau né:
L’enfant bénéficie à la naissance d’un examen clinique complet, en
particulier à la recherche de malformations.
L’alimentation doit être débutée dès la naissance , au sein ou au
biberon.
Surveillance renforcée durant les 24 premières heurs, elle comporte:
Glycémie capillaire à 1heure de vie, renouvelée toutes les deux
heures.
Celle-ci doit rester supérieure à 0,40 gr/l.
Dans le post partum
L'insulinothérapie sera stoppée après l'accouchement mais une
surveillance glycémique immédiate et à distance sera réalisée avec cycles
glycémiques en postpartum et HGPO 3 mois après l’accouchement.
L’allaitement doit être conseillé, il contribue au retour à la normale de la
tolérance au glucose à distance de l’accouchement.
La contraception sera par la prescription de micro progestatifs , DIU,
méthodes locales(spermicides, condoms, diaphragme).
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VII-CONCLUSION
La grossesse chez la diabétique doit être préparée
et programmée , intérêt d’ une contraception
efficace.
Le diabète gestationnel ; pathologie fréquente qui
doit être systématiquement dépisté et limiter les
diagnostics tardifs pourvoyeur de l’essentiel des
complications.
De nombreuses études ont clairement démontré
que le pronostic de la grossesse est lié au degré de
contrôle glycémique de la conception jusqu’à
l’accouchement et à précocité d’une prise en charge
pluridisciplinaire.
----------------------- Page 53-----------------------
Je vous remercie
DIABETE ET GROSSESSE
Pr.T. Djenaoui- Dr.M. Bouikni- Dr.A. Mohammed Belkebir
SERVICE DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE
OMAR BOUDJELLAB
-HASSEN BADI-
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I-INTRODUCTION
Association à haut risque materno-fœtal.
Nécessitant une prise en charge multidisciplinaire
afin d’améliorer le pronostic.
Fréquence en nette augmentation.
Regroupe deux entités:
Diabète gestationnel et Diabète pré gestationnel
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II-PHYSIOLOGIE DU MÉTABOLISME
GLUCIDIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE
La grossesse est une situation métabolique nouvelle, où
les phénomènes d’adaptation tendent à privilégier
l’unité foeto-placentaire, le glucose apparait comme le
substrat énergétique majeur à cet effet, ce dernier
traverse la barrière placentaire, par ailleurs son seuil
de réabsorption est abaissé d’où la glycosurie .
Les modifications observées au cours de la grossesse
concernent surtout la sécrétion et l’action de l’insuline
maternelle qui ne franchit pas la barrière
placentaire.
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II-PHYSIOLOGIE DU MÉTABOLISME
GLUCIDIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE
1-Hyperinsulinisme:
Croissant, en rapport avec l’effet trophique des œstrogènes et de la
progestérone sur les cellules B des ilots de Langerhans du pancréas
ainsi que l’action de l’hormone lactogène placentaire.
↘ glycémie nocturnes et au réveil, tendance spontanée à la
cétose en début grossesse.
2-Insulinorésistance:
Apparait dans la seconde moitié de grossesse , surtout marqué au T3
en rapport avec l’action de l’HPL qui empêche l’action de l’insuline
sur les tissus d’où l’hyperglycémie, mais aussi à l’augmentation de
la sécrétion de prolactine, du cortisol et du glucagon.
la grossesse est diabétogène à partir de 24 semaines
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DIABETE PRE GESTATIONNEL
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I-INTRODUCTION
Le diabète pré -gestationnel correspond soit :
1) Un diabète de type 1:
Définie par la carence absolue de l’insulino-sécrétion et
une dépendance stricte de l’insuline.
2) Un diabète de type 2:
Définie par une hyperglycémie à jeun > 1.26g/L
ses principaux facteurs de risque ;l’ obésité et la
sédentarité.
Actuellement , du faite de ↗ incidence de l’obésité et de
l’âge maternel plus avancé lors des grossesses.
Nous suivons autant de diabète type 2 que de type 1.
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
La grossesse chez la diabétique est un risque potentiel aussi
bien pour la mère que pour l’enfant.
A. Les risques maternels
1) Instabilité métabolique
Conséquence des bouleversement métaboliques et
hormonaux.
T1 hypoglycémie de jeûne.
T2 ↘ insulinosensibilité ( nécessité ↗ les doses
d’insuline).
T3 instabilité glycémique +risque acidocétose ↗ .
Lors de délivrance ↘ de 30% besoins d’insuline risque
d’hypoglycémie.
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
2) Complications dégénératives:
La rétinopathie:
La grossesse ↗ le risque d’apparition de la rétinopathie et aggrave
une RD pré existante.
La pan-photo coagulation avant ou pendent la grossesse limite les
risques de la RD pré proliférative ou proliférative .
Seule la RD proliférative Floride CI le maintient de la grossesse.
La néphropathie:
Expose au risque d’HTA , ↗ risque de pré éclampsie et de césarienne.
La grossesse est CI chez la diabétique présentant une macro
protéinurie (> 300mg/24H) compliquée d’HTA du faite du risque de
détérioration de la fonction rénale.
La coronaropathie : contre indique la grossesse (↗ 50%
mortalité).
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
3) Le risque infectieux:
La bactériurie asymptomatique, Les infections urinaire
plus fréquentes( expose au risque acidocétose).
4) L’hydramnios :
Souvent associé à la macrosomie et malformations.
5) La menace d’accouchement prématuré :
Conséquence des l’infections et de l’hydraminios.
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
B. Les risques fœtaux:
liés à la fois aux facteurs métaboliques et vasculaires.
1) Les malformations:
liés à l’hyperglycémie maternelle qui s’accompagne de
métabolites intermédiaires (acide gras, glycérol, corps
cétonique)néfastes pour l’embryogénèse ,l’organogénèse
la croissance et la vitalité fœtale ; tout organe est
concerné mais surtout appareil cardio-vasculaire.
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
Les malformations cardiaques:
Transposition des gros vaisseaux, communication inter-
ventriculaire ou inter-auriculaire ,persistance du
canal artériel.
Malformations neurologiques:
Spina bifida ,hydrocéphalie et anencéphalie.
Malformations digestives:
Atrésie du grêle ,imperforation anale.
Malformations squelettiques et urogénitales
Agénésie rénale , polykystose rénale.
Les malformations fœtales sont à l’origine des
fausses couches spontanées et de mortalité néonatale
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
2) La souffrance fœtale :
Secondaire aux désordres métaboliques (hyperglycémie-
cétose voire acidocétose ) ou à la pré éclampsie +++.
3) Macrosomie :
Complication la plus fréquente
liée à hyperinsulinisme fœtal et
corrélée à glycémie post prandiale.
On distingue les formes graves par leurs
conséquences(hypertrophie du septum inter-
ventriculaire, dystocie des épaules).
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
4) L’hypotrophie fœtale :
Fréquente si la mère présente une anomalie vasculaire
ou une néphropathie.
5) Prématurité:
Dépend de l’état vasculaire maternel et de l’existence
d’HTA ;augmente la morbidité +++; peut être iatrogène
( extraction en urgence) .
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II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
6) La mort in utéro:
Considérablement diminuée durant la grossesse
diabétique , elle est liée:
désordres métaboliques ,malformations létales
macrosomie et l’état vasculaire maternel.
7) Complications néonatales:
métaboliques:
L’hypoglycémie: définie par glycémie< 0.3g/L dépend de la qualité de l’équilibre glycémique pendent la 2eme moitié de la grossesse et au cours de l’accouchement. L’hypocalcémie: définie par calcémie< 70mg/L Hématologique: hyper bilirubinémie , polyglobulie ( HT> 70%) ou hyperviscosité sanguine.
----------------------- Page 15-----------------------
II-RISQUE DE LA GROSSESSE CHEZ LA
DIABÉTIQUE
La détresse respiratoire:
Par retard de maturation du surfactant pulmonaire
( lié à hyperinsulinisme fœtale et prématurité)
parfois on observe une tachypnée transitoire.
Myocardiopathie transitoire:
Souvent asymptomatique ,peut entraîner une
insuffisance cardiaque.
À long terme:
Risque d’obésité et de diabète de type 2 à l’adolescence.
Des troubles du développement psychomoteur ont été
observés chez l’enfant de mère diabétique ,mais
difficile d’affirmer l’objectivité.
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III-CLASSIFICATION DE PRESCILLA WHITE
Permet d’établir un pronostic fœtal au début même de la grossesse
il est d’autant plus mauvais que le diabète est ancien et qu’il existe
des lésions dégénératives.
Classe A:
Test de tolérance au glucose anormal.
Classe B:
Début de diabète à l’âge adulte ≥ 20 ans.
Durée de la maladie inferieure à 10 ans.
Classe C:
Début de diabète entre 10 et 19 ans.
Durée de la maladie entre 10 et 19 ans.
Classe D:
Début de diabète avant l’âge de 10 ans.
Durée de la maladie ≥ 20 ans , présence de lésions vasculaires.
Classe F:
Présence de lésions rénales.
Classe R:
Présence d’une rétinopathie proliférative ou d’hémorragie du vitré.
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IV-PRISE EN CHARGE DU PROJET DE
GROSSESSE
La grossesse doit être programmée, le rôle du
diabétologue est d’obtenir un meilleur équilibre pré
conceptionnelle, la prise en charge à ce stade aura pour
objectifs:
I. Optimalisation glycémique avant conception:
Diabète type 1 : la multiplication du nombre
d’injections ou la mise en place d’une pompe à
insuline; la grossesse est autorisée si HBA1c < 6.5% Diabète type 2: arrêt des hypoglycémiant oraux insulinothérapie ( 2 – 3 inj) on peut exiger une HBA1c < 6% , si diabète débutant ;renforcer les mesures diététique et activité physique peuvent permettre un équilibre correcte . ----------------------- Page 18----------------------- ----------------------- Page 19----------------------- IV-PRISE EN CHARGE DU PROJET DE GROSSESSE II. Évaluer le risque médial de la grossesse: Avant la conception , réalisation d’un bilan indispensable: 1. Le fond d’œil voire angiographie: si rétinopathie proliférative elle doit être stabilisée au laser. 2. La fonction rénale: recherche de micro- albuminurie , clairance à la créatinine. 3. État coronarien: apprécié par un bilan cardiaque complet(ECG/épreuve d’effort ,TA)selon l’ancienneté et risques vasculaires associés au diabète. 4. Si diabète multi compliqué, une équipe pluridisciplinaire pourra définir les contres indications temporaires ou définitives , les précautions à prendre et le suivi proposé détaillé. ----------------------- Page 20----------------------- ASPECTS AU FO DE LA RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE Rétinopathie non proliférative minime Rétinopathie proliférative ----------------------- Page 21----------------------- V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE ENCEINTE la normo glycémie objectif pendent toute le grossesse. A. Le suivi par le diabétologue: Prise en charge en ambulatoire 1 consultation/ 15 J Un examen clinique, poids ,TA. Contrôler de la qualité de l’auto-surveillance et adapter les doses d’insulines en fonction des résultats on recommande : 3 injection d’insuline rapide par jour à la dose de 0.5 – 1 UI/Kg. une injection IO : 8H / 12H / 20H évaluer par 6 contrôles ( dextrostix) : 3 avant chaque repas et 3 contrôles 2H après. ----------------------- Page 22----------------------- V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE ENCEINTE Le schéma à 3 injection cède parfois la place au schéma basal bolus : 3 injections IO ( 8H/12H/20H) + insuline NPH à 22H l’insuline intermédiaire assure le contrôle des glycémies de la 2eme moitié de la nuit jusqu’à 8H. Objectifs a atteindre: à jeun < 0.95 G/L et post prandiale < 1.20 G/L l’insulinothérapie étant modulée en fonction du dextrostix et labstix: si glycosurie sans cétonurie => insuline sous cutanée.
si glycosurie + cétonurie=> insuline en IVD + SG5%.
----------------------- Page 23-----------------------
V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
Régime alimentaire:
L’apport de 1600-1800 kcal/j répartit en 3 repas et 3
collations (dernière à 22H ),doit être modulé selon la
taille et l’activité physique de la gestante.
Surveillance paraclinique:
HBA1c ,recours à la fructosamine si HbA1c perturbée.
Fonction de la rénale: urée, créatinémie,
protéinurie/24H, ECBU.
Refaire le FO à 6 et 8 mois.
ECG si besoin.
----------------------- Page 24-----------------------
V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
B. la prise en charge par l’obstétricien:
au rythme d’une consultation/ 15j.
1) Premier trimestre : Quatre objectifs
Déterminer l’âge de la grossesse/ écho précoce
(7-12SA)et de programmer l’accouchement.
Connaitre l’état des lésions dégénératives et établir un
pronostic fœtal.
Apprécier la qualité de contrôle glycémique.
Rechercher un facteur de risque pour la grossesse
indépendant du diabète ( autre pathologie, l’âge…).
----------------------- Page 25-----------------------
V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
2) Après le premier trimestre:
Dépistage des malformations fœtales:
échographie à 20 SA puis à 32SA ,si nécessaire
écho-cœur à 24/28SA.
à 32SA: surveillance de la croissance et dépistage
de la macrosomie
(meilleur élément : circonférence abdominale) ,une
échographie à 38 SA est souvent nécessaire
(poids fœtal).
----------------------- Page 26-----------------------
V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
Dépistage des complications:
HTA : facteur pronostic ; la surveillance et prise en
charge ne diffère pas de l’HTA de la femme non
diabétique.
on évitera les B bloquants qui génèrent une
hypoglycémie fœtale.
MAP ,éviter les B mimétique et AINS ; privilégier les
inhibiteurs calciques.
La corticothérapie pour la maturation pulmonaire
nécessite une augmentation des doses d’insulines.
Protéinurie , bactériurie
----------------------- Page 27-----------------------
V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
En cas de néphropathie, le pronostic fœtal
dépend de l’èxistence ou non d’HTA et ou
d’insuffisance rénale.
Une consultation d’anesthésie est systématique
au T3.
----------------------- Page 28-----------------------
V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
Dépister une souffrance fœtale:
- 2 ERCF / semaine entre 32 et 34 SA au delà il
sera réalisé 1 jour/2 en ambulatoire.
- le score biophysique ( Manning) : une fois /semaine
- la courbe de MAF +++
- la vélocimétrie n’a d’intérêt que si HTA associée.
3) La date d’hospitalisation:
- Pas d’indications en absence de complications:
HTA,MAP, mauvais équilibre glycémique …
- En cas situation sociale précaire ou d’éloignement
de domicile, l’hospitalisation est privilégiée.
----------------------- Page 29-----------------------
V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
4) l’accouchement:
Moment le plus intense de la prise en charge, réunissant
les principaux auteurs médicaux (obstétricien,
diabétologue ,anesthésiste ,pédiatre néonatalogiste).
Le moment dépend : Du bien être fœtale et maternel.
l’accouchement est prématuré :
SFA ou complications maternelles (pré éclampsie
aggravation de la néphropathie ….).
Si l’équilibre est satisfaisant la grossesse ira à
son terme ; à 38 -39SA et pour un diabète non
compliqué.
----------------------- Page 30-----------------------
V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
La voie d’accouchement:
la voie basse est favorisée si:
- Diabète bien équilibré , classe A / B selon Prescilla
white.
- Bonnes conditions obstétricales( bassin, présentation…)
-Fœtus eutrophique.
l’accouchement est mené sous monitoring M-F et
contrôle régulier de la glycémie / heure.
l’insulinothérapie que ce soit pour la voie basse ou haute
la voie IVD est recommandée car plus modulable.
----------------------- Page 31-----------------------
V-PRISE EN CHARGE DE LA DIABÉTIQUE
ENCEINTE
La voie haute:
La fréquence de la césarienne varie selon les séries
entre 30 et 65%.
la césarienne de première intention est réservée
aux complications associées( utérus cicatriciel,
antécédent de perte fœtale, syndrome vasculaire ,
macrosomie…).
en deuxième intention : pour SFA au cours du
travail, anomalies du partogramme permettant de
suspecter une disproportion fœto-pelvienne.
l’appréciation de la macrosomie est difficile et la
dystocie des épaule ; un accident redoutable, est
imprévisible.
----------------------- Page 32-----------------------
V- PRISE EN CHARGE DANS LE POST
PARTUM
Au Post partum:
Le nouveau né est pris en charge aussi tôt dans un
service de néonatologie .
il chute des besoins en insuline , chaque dose est
divisée par 2.
Maintenir la perfusion de glucosé jusqu’à reprise de
l’alimentation et du transit en cas de césarienne.
l’allaitement:
Trouve tout son intérêt chez l’enfant de mère
diabétique ,veiller à l’apport suffisant en calcium, fer
et vitamines.
----------------------- Page 33-----------------------
V- PRISE EN CHARGE DANS LE POST PARTUM
La contraception:
Doit être efficace et sans effets péjoratifs au plan métabolique et
vasculaire pour la diabétique, le choix est difficile et souvent limité.
Préservatif + spermicides:
Alternative temporaire à une contraception plus efficace.
Les estro-progestatifs:
Sont souvent contre indiqués, leurs effets risquent de s’ajouter au
retentissement propre du diabète; générer ou aggraver la pathologie
vasculaire.
Les micro-progestatifs:
Si la contraception hormonale est la seule solution indiqué sur le plan
médical.
Le DIU:
Solution privilégiée ( en dehors des ces contre indications) , ne pose pas de
problème de tolérance ou d’efficacité doit être proposer sans réserve.
Discuter la ligature des trompes :
Après 3 / 4 grossesses .
----------------------- Page 34-----------------------
V- PRISE EN CHARGE DANS LE POST
PARTUM
Au total :
Privilégier les méthodes locales.
Tenir compte des facteurs de risques et de la
présence de micro – macro angiopathies.
Le caractère péjoratif de l’existence de
complication vasculo- rénales ,incite à
conseiller aux femmes diabétiques
d’entreprendre leurs grossesses assez tôt
----------------------- Page 35-----------------------
DIABETE GESTATIONNEL
----------------------- Page 36-----------------------
I-INTRODUCTION
1- Définition:
« Intolérance au glucose de sévérité variable,
diagnostiquée pour la 1ère fois pendant la
grossesse, quel qu’en soit l’étiologie,
l’ancienneté ou l’évolution dans le
postpartum ».
2e Workshop International OMS, 1985
2-Prévalence :
En France, 3 à 6 % des femmes enceintes présenteraient un
diabète gestationnel, soit autour de 30 à 40000 femmes par
an.
----------------------- Page 37-----------------------
I-INTRODUCTION
3-Nosologie:
L’entité de diabète gestationnel recouvre plusieurs réalités:
6% sont en fait des diabètes type 1 apparaissant pendant la
grossesse, révélés par celle-ci.
Dans 30% des cas, il s’agit d’un mode d’entrée dans le diabète type
2, chez des femmes ayant des antécédents familiaux de diabète, un
surpoids ou une obésité.
Dans 3% des cas il s’agit d’un diabète type MODY ce dernier est
modérément hyper glycémique, non cétogène, mono génique,
autosomique dominant. L’histoire familiale est assez évocatrice.
Enfin, un certain nombre de femmes ne présentent pas de facteurs
de risque particuliers, et développent cette pathologie transitoire.
----------------------- Page 38-----------------------
II-PHYSIOPATHOLOGIE
Il a été démontré que chez les femme qui ont
un DG il ya deux insulino-résistance :
- La 1er composante est constitutionnelle chronique que l’on
retrouve dans le D type 2 ( probablement génétique et
envirommentale.
- - la 2em est transitoire aigue physiologique acquise de la
Grossesse.
Le diabète gestationnel est due au dysfonctionnement de la
cellule B de langerhans qui est incapable d’adapter la réponse
insulino sécrétrice au besoins tissulaires ( ne peut plus les
compenser) et donc altération de l’équilibre glycémique au T2 au
quel l’insulino- résistance contribue au déclin de fonction de la
cellule B pancréatique.
----------------------- Page 39-----------------------
III-FACTEURS DE DISQUES
Quand l’évoquer?
- Chez une femme enceinte.
- Agée ≥ 35 ans .
- IMC ≥ 25 Kg/m2.
- Antécédents familiaux de diabète chez les
apparentés au 1er degré.
- Antécédents personnels :
de DG, macrosomie chez un de ses enfants
- l’origine ethnique : Asiatique, africaine …
Pourquoi l’évoquer?
Intérêt de dépistage et de prise en charge.
----------------------- Page 40-----------------------
IV-CONSÉQUENCES MATERNO-FOETALES
1-Retentissement fœtal:
Risque de malformations: faible, les anomalies de la
glycorégulation sont en principe absentes au premier trimestre
de la grossesse.
Macrosomie fœtale et hydramnios: Principales
conséquences de l'hyperglycémie maternelle.
Hyperglycémie maternelle
1-Traumatisme
obstétrical Hyperglycémie fœtale
2-Troubles
métaboliques
Hyperinsulinisme fœtal
3-Détresse
respiratoire
transitoire Macrosomie fœtale
Complications
obstétricales et néonatales
----------------------- Page 41-----------------------
IV-CONSÉQUENCES MATERNO-FOETALES
2-Retentissement maternel:
A court terme
• Le DG est associé à une incidence augmenté de l’HTA
gravidique, même après ajustement sur l’IMC.
• Les complications obstétricales peuvent laisser des séquelles,
comme les déchirures périnéales, et les césariennes, plus
fréquentes en cas de DG.
A long terme
le DG est associé à une incidence accrue du
syndrome métabolique, et du diabète type 2.
----------------------- Page 42-----------------------
V- DÉPISTAGE DU DG
1-Stratégies :
Indications :
Le dépistage doit être ciblé plutôt que systématique.
Si au moins un facteur de risque déjà cité est présent.
Quand ?
Dés la première consultation prénatale :
Comment ?
A- Par une glycémie à jeun :
Si glycémie inf à 0.92 g/l ( 5.1 mmol) avec facteur de
risque= il faut faire une HGPO.
Si la glycemie est entre 0,92 et 1,26 g/l = Diabète
gestationnel.
si glycémie> 1.26 g/l ( 7 mmol) = Diabète
prégestationnel.
----------------------- Page 43-----------------------
V- DÉPISTAGE DU DG
B- HGPO: selon les recommandations
internationales de 2010:
( International Association Of Diabete and Pregnancy
Study Group Recommendation - revue diabete care
2010).
L’HGPO sera réalisé entre la 24em et la 28em SA par
la prise de 75gr de glucose
Voir tableau ci joint
----------------------- Page 44-----------------------
V- DÉPISTAGE DU DG
Nouvelles recommandations:
HGPO avec 75 gr de glucose.
T0 T1 T2
0 min 60 min 120 min
≥ 0,92 ≥1,80 ≥1,53
le diagnostic est retenu si une de ces valeurs est
anormale.
----------------------- Page 45-----------------------
V- DÉPISTAGE DU DG (ANCIENNES RECOMMANDATIONS)
50gr de glucose 160cc
O’sulivan
non à jeun SG 30%
Une heure après
1,30gr/l Ou à 1,30gr/l Ou à 2gr/l
Test négatif teste positif D.G
HGPO
T0 T1 T2 T3
100gr
à jeun 0,95 1,80 1,55 1,40
Absence de DG si toutes DG si 2 valeurs sont
les valeurs sont sup ou égales aux
inferieures aux normes normes
Stratégie en 2 temps
----------------------- Page 46-----------------------
VI-PRISE EN CHARGE
Multidisciplinaire.
1-Diabétologie:
Consultations fréquentes ( tous les 15 jours).
Auto surveillance glycémique capillaire quotidienne au minimum.
- Le matin à jeun.
- 2 heures après le début de chacun des trois principaux repas.
Mesure des glycémies veineuses à jeun et 2 h après le repas ,
à titre de contrôle de qualité tous les 15 jours.
Recherche pluri- quotidienne d’une cétonurie.
C’est sur les valeurs glycémiques qu’une décision de
modifications thérapeutiques peut être prise.
Les objectifs glycémiques sont:
o Une glycémie à jeun < 0,95 g/l ( 5,3 mmol). o Une glycémie mesurée 2 H après chaque repas < 1,20 g/l ( 6,7mmol). ----------------------- Page 47----------------------- VI-PRISE EN CHARGE 2- Diététique: Alimentation comporte 50 % de glucides ( glucides de faible indice glycémique, fibres). Ration énergétique totale répartie en trois repas et trois collations. Niveau énergétique total doit être réduit d’un tiers en cas d’obésité. Il est réduit aussi si la prise pondérale dépasse 1,8kg/mois chez la femme de poids normal et 0,9kg chez la femme obèse. Dans les autres situations, les apports sont de l’ordre de 1600 à 2000 Kcal/j. Dans tous les cas , la présence d’une cétonurie doit faire élargir la ration calorique. 3-activité physique: Maintien d’une activité physique compatible avec la grossesse doit être encouragée(marche, natation, aquagym). ----------------------- Page 48----------------------- VI-PRISE EN CHARGE Insulinothérapie D’emblée si la glycémie à jeun est > 1,30 g/l lors
du test diagnostic.
Après une à deux semaines ( en fonction du
terme) de suivi correct si:
-Les glycémies à jeun sont > 0,95 g/l et ou si
-Les glycémies post prandiales sont > 1,20 g/l.
Il est souhaitable de maintenir la moyenne de
l’ensemble des glycémies capillaires en dessous
de 1,05 g/l.
----------------------- Page 49-----------------------
VI-PRISE EN CHARGE
4-Obstétricale:
Il s'agit d'une grossesse à risques, la surveillance doit être
adéquate.
Les paramètres biologiques permettant de dépister une
pré éclampsie seront surveillés : uricémie, albuminurie.
La tension artérielle sera également régulièrement
contrôlée.
Un contrôle des biométries fœtales à la fin du 8ème mois
est nécessaire, car il peut être nécessaire de déclencher
l’accouchement en cas de macrosomie (périmètre
abdominal>360mm).
Il permet également de surveiller le bien être fœtal par
le score biophysique de Manning et la quantité de
liquide amniotique.
----------------------- Page 50-----------------------
VI-PRISE EN CHARGE
5-Accouchement et post partum:
Si le diabète est bien équilibré:
Il n’y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales.
La césarienne d’emblée n’est pas justifiée.
L’accouchement avant terme n’est indiqué qu’en cas de complications
surajoutées: pré-éclampsie, RCIU, anomalies de la vitalité fœtale; dans
ce cas on donnera une corticothérapie pour la maturation pulmonaire.
Le mode d’accouchement est fonction du degré de macrosomie:
Si le poids est estimé sup à 4500 gr , une césarienne de principe est
proposée.
e
Dans les autres cas , un déclenchement dans la 39 SA en cas de
macrosomie est envisagé.
Le choix de la voie d’accouchement dépend de la
confrontation fœto-pelvienne.
Si la voie basse est acceptée , il est recommandé:
Analgésie péridurale.
Anesthésiste sur place.
Pédiatre sur place.
----------------------- Page 51-----------------------
V-PRISE EN CHARGE
Prise en charge du nouveau né:
L’enfant bénéficie à la naissance d’un examen clinique complet, en
particulier à la recherche de malformations.
L’alimentation doit être débutée dès la naissance , au sein ou au
biberon.
Surveillance renforcée durant les 24 premières heurs, elle comporte:
Glycémie capillaire à 1heure de vie, renouvelée toutes les deux
heures.
Celle-ci doit rester supérieure à 0,40 gr/l.
Dans le post partum
L'insulinothérapie sera stoppée après l'accouchement mais une
surveillance glycémique immédiate et à distance sera réalisée avec cycles
glycémiques en postpartum et HGPO 3 mois après l’accouchement.
L’allaitement doit être conseillé, il contribue au retour à la normale de la
tolérance au glucose à distance de l’accouchement.
La contraception sera par la prescription de micro progestatifs , DIU,
méthodes locales(spermicides, condoms, diaphragme).
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VII-CONCLUSION
La grossesse chez la diabétique doit être préparée
et programmée , intérêt d’ une contraception
efficace.
Le diabète gestationnel ; pathologie fréquente qui
doit être systématiquement dépisté et limiter les
diagnostics tardifs pourvoyeur de l’essentiel des
complications.
De nombreuses études ont clairement démontré
que le pronostic de la grossesse est lié au degré de
contrôle glycémique de la conception jusqu’à
l’accouchement et à précocité d’une prise en charge
pluridisciplinaire.
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Je vous remercie
