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DIABETE ET GROSSESSE
Dr N LAKHDARA – Pr K HADJAR
Cours pour les externes 5éme année
2011- 2012
----------------------- Page 2-----------------------
Introduction
• Association fréquente
• Problème de santé publique
• Complications maternelles et fœtales
• Prise en charge pluridisciplinaire
• Dépistage du diabète gestationnel :HGPO 75 g
• Équilibre glycémique= complications
• Grossesse à haut risque materno-fœtale
----------------------- Page 3-----------------------
Définition du diabète sucré
• Le diabète : élévation anormale du taux de
sucre dans le sang due à une insuffisance ou
une mauvaise utilisation de l’insuline
----------------------- Page 4-----------------------
DÉFINITION DU DIABÈTE
GESTATIONNEL
Selon l’OMS
Trouble de la tolérance glucidique aboutissant à
une hyperglycémie maternelle de sévérité
variable.
Débutant ou diagnostiqué pendant la grossesse,
quel que soit le traitement et l’évolution dans le
post-partum.
----------------------- Page 5-----------------------
Classification de Priscillia-White
• Classification de PRISCILLA WHITE du diabète et grossesse
Elle tient compte de l’âge de survenu, ancienneté du diabète, existence de
complications dégénératives.
Classe A : diabète gestationnel ;
Classe B : diabète apparu après 20ans, depuis au moins 10ans, sans
complications dégénératives ;
Classe C : diabète apparu entre 10 – 20ans ou depuis 10 – 20ans, sans
complications dégénératives ;
•
Classe D : diabète apparu avant 10ans ou depuis plus de 20ans, sans
complications dégénératives ;
•
Classe F : diabète compliqué de néphropathie proliférative
Classe R : diabète compliqué de rétinopathie proliférative
La classe F et R sont des CI pour la grossesse.
----------------------- Page 6-----------------------
Complications du diabète sur la
grossesse
Chez le foetus Chez la mère
• Malformations • Infection urinaire
• Avortements précoces • Menace d’ et
• MIU accouchement prématuré
• Macrosomie /hydramnios • Pré éclampsie
• Retard de la maturation • Endométrite du post
pulmonaire partum
• Prématurité • Dystocie et de césarienne
• RCIU • Lésions traumatiques de
l’accouchement
----------------------- Page 7-----------------------
Complications du diabète sur la
grossesse
• Chez le nouveau né
-Métaboliques:
Hypoglycémie/calcémie
Hyper bilibirunémie
-Détresse respiratoire
-Infection néonatale
- hématologiques: Polyglobulie/ictère
-Traumatisme obstétrical : clavicule, humérus ,
élongation du plexus brachial
----------------------- Page 8-----------------------
Complications de la grossesse sur le
diabète
Métaboliques aigues Dégénératives:
• T1: Hypoglycémie Aggravation de la
diminuer l’insuline microangiopathie
• T2 : insulinorésistance diabétique
(HPL)
Augmenter l’insuline • Rétinopathie
• T3 insulinorésistance + • Néphropathie : HTA
acidocétose RCIU
• Perpartum: acidocétose • Coronaropathie
• Post partum :
hypoglycémie
----------------------- Page 9-----------------------
Dépistage du diabète gestationnel
• Non systématique
• A compter de 24 SA
suite à l’apparition d’: • Entre 24-28 SA si
une malformation, Facteurs de risque +
hydramnios , Mort in
utero, macrosomie Age maternel > 35 ans
Obésité
ANTCD : macrosomie, MIU,
Hydramnios , malformations
fœtales
SOPK
Antécédents personnels de
Diabète gestationnel
Antécédents familiaux de
diabète
----------------------- Page 10-----------------------
Diagnostic du dépistage gestationnel
• T1:
GAJ entre 0,92 -1,26 g/l
Ou
• HGPO à 75 g de glucose avec mesure des glycémies
à 0, 1 et 2 heures est recommandée pour le
diagnostic du DG
GAJ> 0,92g/L
G 1 heure > 1,80 g/l 1 seule valeur pathologique
G 2 heure > 1, 53 g/l
----------------------- Page 11-----------------------
NOUVELLES RECOMMANDATIONS
DIAGNOSTIC POSITIF DU DG
IADPSG/ (Accord professionnel) CNGOF 2010
• 1ÈRE CONSULTATION: GLYCÉMIE À JEUN:
–≥1.26g/l Diabète Type 2 méconnu;
–[0.92-1,26[ g/l Diabète Gestationnel
–<0.92 g/l dépistage négatif ENTRE 24 et 28 SA: 1 valeur positive –Glycémie à jeun > ou = 0,92 g/l
Charge orale de 75 g de Glucose
–Glycémie à 1 heure >ou =1,80 g/l
–Glycémie à 2 heures > ou = 1,53 g/l
----------------------- Page 12-----------------------
Prise en charge
diabète antérieur à la grossesse
Diabète de type I
• Programmer la GSS: avis de l’endocrinologue
Concevoir en euglycémie depuis 2-3 mois (HBA1C< 6,5) Faire ses grossesses jeunes Acide folique en préconcéptionnel 5 mg /J jusqu’à 18 SA TA, Infections (buccales, Urines) Faire le bilans des lésions dégénératives : Oculaire, ECG, Rénale( créatinémie,microalbuminurie) ----------------------- Page 13----------------------- • Surveillance de la grossesse: Chaque 15 jours alterner obstétricien et endocrinologue • Mére : Signes fonctionnels : poids TA …….. Autosurveillance des glycémies capillaires:6 /jour : 3 préprandiales , 3 post prandiales 1 Bandelette urinaire Diététique: 1800-2000 calories ( 3 repas et Collations) Activité physique régulière ----------------------- Page 14----------------------- • protéinurie , ECBU , HB1C,Fonction rénale / mois • FNS / 3 mois • FO : 3 éme et 8 éme mois • Adapter l’insuline • Fœtus : écho précoce= datation précise Morphogramme minutieux Échographie mensuelle avec mesure du SIV Rapprocher la surveillance clinique et ERCF > 28
SA
----------------------- Page 15-----------------------
•Accouchement :
• Interruption de la grossesse entre 38 et 39 SA
Voie haute si indication (!!!!! Macrosomie)
Déclenchement du travail en l’absence de contre-
indication +/- maturation
• Surveillance stricte de la glycémie et de
l’acétonurie pendant le travail
• DDT > 40 SA
• !!!!! Hémorragie de la délivrance et manœuvres
----------------------- Page 16-----------------------
• Post partum:
Diviser les doses d’insuline en 2
Perfusion de G10 jusqu’à alimentation
Surveillance Glycémique et BU
Allaitement précoce
Glycémie et calcémie chez le NN
Réorientaion diabétologue
----------------------- Page 17-----------------------
Contraception :++++++++++++++++++++
o Post partum précoce
LDT ( pendant la césarienne)
Microprogestatifs
Condom
o post partum tardif
DIU/ Progestatifs / implanon / LDT
----------------------- Page 18-----------------------
Diabéte de type 2
• Arrêt des ADO avant la conception
• Le plus souvent insulinothérapie précoce
rarement régime
• Contraception
!!!!!! La meilleure= DIU / LDT s
Post partum : arrêter l’insuline avec reprise au
besoin si allaitement
Orientation diabéto+++++++++++++++
----------------------- Page 19-----------------------
Diabète gestationnel
• Dés le diagnostic :
Éducation diabétique = régime diététicienne+++++++
surveillance glycémique
activité physique
Si absence d’équilibre glycémique > 7 jours :
insulinothérapie en Hôpital de jour ou
hospitalisation brève
triple injection IO + NPH le soir
4 Glycémies capillaires et 1 BU / jour (m< 0,95g/l) ----------------------- Page 20----------------------- Diabéte gestationnel suivi – accouchement • Si régime seul •Si insuline ou sans complication complications Comme Diabète surveillance de type 1 comme une gss normale ----------------------- Page 21----------------------- Diabéte gestationnel Post partum Arrêt de l’insuline Surveillance glycémies capillaires 48 h HGPO 6 semaines après et consultation endocrinologie ----------------------- Page 22----------------------- Ultérieurement Dépistage annuel du diabète ( GAJ ) Risque de récurrence et de DT2 Endocrinologie systématique avant prochaine grossesse ----------------------- Page 23----------------------- Conclusion • Grossesse à haut risque materno-fœtale • Collaboration diabétologue- obstétricien • Risque souvent prévisible • Importance du dépistage du diabète gestationnel • Et de l’équilibre glycémique
DIABETE ET GROSSESSE
Dr N LAKHDARA – Pr K HADJAR
Cours pour les externes 5éme année
2011- 2012
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Introduction
• Association fréquente
• Problème de santé publique
• Complications maternelles et fœtales
• Prise en charge pluridisciplinaire
• Dépistage du diabète gestationnel :HGPO 75 g
• Équilibre glycémique= complications
• Grossesse à haut risque materno-fœtale
----------------------- Page 3-----------------------
Définition du diabète sucré
• Le diabète : élévation anormale du taux de
sucre dans le sang due à une insuffisance ou
une mauvaise utilisation de l’insuline
----------------------- Page 4-----------------------
DÉFINITION DU DIABÈTE
GESTATIONNEL
Selon l’OMS
Trouble de la tolérance glucidique aboutissant à
une hyperglycémie maternelle de sévérité
variable.
Débutant ou diagnostiqué pendant la grossesse,
quel que soit le traitement et l’évolution dans le
post-partum.
----------------------- Page 5-----------------------
Classification de Priscillia-White
• Classification de PRISCILLA WHITE du diabète et grossesse
Elle tient compte de l’âge de survenu, ancienneté du diabète, existence de
complications dégénératives.
Classe A : diabète gestationnel ;
Classe B : diabète apparu après 20ans, depuis au moins 10ans, sans
complications dégénératives ;
Classe C : diabète apparu entre 10 – 20ans ou depuis 10 – 20ans, sans
complications dégénératives ;
•
Classe D : diabète apparu avant 10ans ou depuis plus de 20ans, sans
complications dégénératives ;
•
Classe F : diabète compliqué de néphropathie proliférative
Classe R : diabète compliqué de rétinopathie proliférative
La classe F et R sont des CI pour la grossesse.
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Complications du diabète sur la
grossesse
Chez le foetus Chez la mère
• Malformations • Infection urinaire
• Avortements précoces • Menace d’ et
• MIU accouchement prématuré
• Macrosomie /hydramnios • Pré éclampsie
• Retard de la maturation • Endométrite du post
pulmonaire partum
• Prématurité • Dystocie et de césarienne
• RCIU • Lésions traumatiques de
l’accouchement
----------------------- Page 7-----------------------
Complications du diabète sur la
grossesse
• Chez le nouveau né
-Métaboliques:
Hypoglycémie/calcémie
Hyper bilibirunémie
-Détresse respiratoire
-Infection néonatale
- hématologiques: Polyglobulie/ictère
-Traumatisme obstétrical : clavicule, humérus ,
élongation du plexus brachial
----------------------- Page 8-----------------------
Complications de la grossesse sur le
diabète
Métaboliques aigues Dégénératives:
• T1: Hypoglycémie Aggravation de la
diminuer l’insuline microangiopathie
• T2 : insulinorésistance diabétique
(HPL)
Augmenter l’insuline • Rétinopathie
• T3 insulinorésistance + • Néphropathie : HTA
acidocétose RCIU
• Perpartum: acidocétose • Coronaropathie
• Post partum :
hypoglycémie
----------------------- Page 9-----------------------
Dépistage du diabète gestationnel
• Non systématique
• A compter de 24 SA
suite à l’apparition d’: • Entre 24-28 SA si
une malformation, Facteurs de risque +
hydramnios , Mort in
utero, macrosomie Age maternel > 35 ans
Obésité
ANTCD : macrosomie, MIU,
Hydramnios , malformations
fœtales
SOPK
Antécédents personnels de
Diabète gestationnel
Antécédents familiaux de
diabète
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Diagnostic du dépistage gestationnel
• T1:
GAJ entre 0,92 -1,26 g/l
Ou
• HGPO à 75 g de glucose avec mesure des glycémies
à 0, 1 et 2 heures est recommandée pour le
diagnostic du DG
GAJ> 0,92g/L
G 1 heure > 1,80 g/l 1 seule valeur pathologique
G 2 heure > 1, 53 g/l
----------------------- Page 11-----------------------
NOUVELLES RECOMMANDATIONS
DIAGNOSTIC POSITIF DU DG
IADPSG/ (Accord professionnel) CNGOF 2010
• 1ÈRE CONSULTATION: GLYCÉMIE À JEUN:
–≥1.26g/l Diabète Type 2 méconnu;
–[0.92-1,26[ g/l Diabète Gestationnel
–<0.92 g/l dépistage négatif ENTRE 24 et 28 SA: 1 valeur positive –Glycémie à jeun > ou = 0,92 g/l
Charge orale de 75 g de Glucose
–Glycémie à 1 heure >ou =1,80 g/l
–Glycémie à 2 heures > ou = 1,53 g/l
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Prise en charge
diabète antérieur à la grossesse
Diabète de type I
• Programmer la GSS: avis de l’endocrinologue
Concevoir en euglycémie depuis 2-3 mois (HBA1C< 6,5) Faire ses grossesses jeunes Acide folique en préconcéptionnel 5 mg /J jusqu’à 18 SA TA, Infections (buccales, Urines) Faire le bilans des lésions dégénératives : Oculaire, ECG, Rénale( créatinémie,microalbuminurie) ----------------------- Page 13----------------------- • Surveillance de la grossesse: Chaque 15 jours alterner obstétricien et endocrinologue • Mére : Signes fonctionnels : poids TA …….. Autosurveillance des glycémies capillaires:6 /jour : 3 préprandiales , 3 post prandiales 1 Bandelette urinaire Diététique: 1800-2000 calories ( 3 repas et Collations) Activité physique régulière ----------------------- Page 14----------------------- • protéinurie , ECBU , HB1C,Fonction rénale / mois • FNS / 3 mois • FO : 3 éme et 8 éme mois • Adapter l’insuline • Fœtus : écho précoce= datation précise Morphogramme minutieux Échographie mensuelle avec mesure du SIV Rapprocher la surveillance clinique et ERCF > 28
SA
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•Accouchement :
• Interruption de la grossesse entre 38 et 39 SA
Voie haute si indication (!!!!! Macrosomie)
Déclenchement du travail en l’absence de contre-
indication +/- maturation
• Surveillance stricte de la glycémie et de
l’acétonurie pendant le travail
• DDT > 40 SA
• !!!!! Hémorragie de la délivrance et manœuvres
----------------------- Page 16-----------------------
• Post partum:
Diviser les doses d’insuline en 2
Perfusion de G10 jusqu’à alimentation
Surveillance Glycémique et BU
Allaitement précoce
Glycémie et calcémie chez le NN
Réorientaion diabétologue
----------------------- Page 17-----------------------
Contraception :++++++++++++++++++++
o Post partum précoce
LDT ( pendant la césarienne)
Microprogestatifs
Condom
o post partum tardif
DIU/ Progestatifs / implanon / LDT
----------------------- Page 18-----------------------
Diabéte de type 2
• Arrêt des ADO avant la conception
• Le plus souvent insulinothérapie précoce
rarement régime
• Contraception
!!!!!! La meilleure= DIU / LDT s
Post partum : arrêter l’insuline avec reprise au
besoin si allaitement
Orientation diabéto+++++++++++++++
----------------------- Page 19-----------------------
Diabète gestationnel
• Dés le diagnostic :
Éducation diabétique = régime diététicienne+++++++
surveillance glycémique
activité physique
Si absence d’équilibre glycémique > 7 jours :
insulinothérapie en Hôpital de jour ou
hospitalisation brève
triple injection IO + NPH le soir
4 Glycémies capillaires et 1 BU / jour (m< 0,95g/l) ----------------------- Page 20----------------------- Diabéte gestationnel suivi – accouchement • Si régime seul •Si insuline ou sans complication complications Comme Diabète surveillance de type 1 comme une gss normale ----------------------- Page 21----------------------- Diabéte gestationnel Post partum Arrêt de l’insuline Surveillance glycémies capillaires 48 h HGPO 6 semaines après et consultation endocrinologie ----------------------- Page 22----------------------- Ultérieurement Dépistage annuel du diabète ( GAJ ) Risque de récurrence et de DT2 Endocrinologie systématique avant prochaine grossesse ----------------------- Page 23----------------------- Conclusion • Grossesse à haut risque materno-fœtale • Collaboration diabétologue- obstétricien • Risque souvent prévisible • Importance du dépistage du diabète gestationnel • Et de l’équilibre glycémique