visualiser le texte
----------------------- Page 1-----------------------
E.P.H. Hassan Badi
Service de gynécologie
obstétrique Par : Dr. A. Mohammed Belkebir
Pr. T. DJENAOUI
----------------------- Page 2-----------------------
Trouble de la régulation glucidique de gravité
variable
Il survient pour la première fois pendant la grossesse
- quelque soit le traitement nécessaire
- quelque soit son évolution après l’accouchement
Cette définition regroupe :
- des affections de gravité variable selon le niveau
glycémique
- associées à des complications de gravité différentes
Prévalence est de 3 à 6 % de toutes les grossesses
----------------------- Page 3-----------------------
La grossesse est une situation métabolique
nouvelle, où les phénomènes d’adaptation
tendent à privilégier l’unité foeto-
placentaire,et le glucose apparait comme le
substrat énergétique majeur à cet effet.
Le glucose maternel, les acides gras libres,
les corps cétoniques passent la barrière
placentaire.
L’insuline ne passe pas la barrière
placentaire.
----------------------- Page 4-----------------------
Durant la grossesse, il existe un abaissement
du seuil rénal de réabsorption du glucose.
Il se produit également un hyperinsulinisme
croissant en rapport avec l’effet trophique
des œstrogènes et de la progestérone sur les
cellules B des ilots de Langerhans du
pancréas ainsi qu’une insulinorésistance
surtout présente à partir du T2 en rapport
avec l’action de l’HCS, analogue structural
de l’hormone de croissance sécrété par le
placenta, qui empêche l’action de l’insuline
sur les tissus: hyperglycémie.
----------------------- Page 5-----------------------
Tout cela conduit donc à une détérioration
physiologique de la tolérance glucosée tout
au long de la Gss normale, qui ne doit pas
être considérée comme un phénomène
pathologique.
Hyperglycémie maternelle
Hyperglycémie fœtale
Hyperinsulinisme fœtal
Macrosomie fœtale
Complications obstétricales et néonatales
----------------------- Page 6-----------------------
Conséquences à court terme
- Le D.G. est responsable d’une augmentation de la
prévalence des complications suivantes
- Chez la mère: H.T.A. gravidique - Césarienne
- Chez l’enfant:
- Macrosomie- Mort in utéro – Dystocie des épaules – Malformations
- Détresse respiratoire – Cp métaboliques néonatales: hypoglycémie,
hyper bilirubinémie,
Conséquences à long terme
- Chez la femme
Les femmes ayant eu un D.G. développent fréquemment un diabète
non insulinodépendant dans 15 à 60 % des cas
- Chez l’enfant
Les enfants sont plus souvent atteint d’obésité, pathologie qui
constitue un facteur de risque majeur
- Cardio-vasculaire
- D.N.I.D
----------------------- Page 7-----------------------
pour quoi depister?
Plus de 50% des femmes ayant presenter un
DG développeront un diabète permanent
dans les 10 ans (Sibai, 1994)
----------------------- Page 8-----------------------
Il doit s’adresser à toutes les femmes
Les femmes qui ont des facteurs de risque
- Antécédent familial de diabète
- Obésité
- Âge > 35 ans
- Antécédents obstétricaux de pré-éclampsie- mort in utéro- macrosomie-
malformation fœtale
Le dépistage doit être réalisé entre 24 et 28 SA
- Chez les femmes ayant un des facteurs de risque précités
- Ou ayant présenté un diabète gestationnel lors de la grossesse précédente
- S’il est négatif , il doit être renouvelé à 32 SA
Il repose sur le test d’O' Sullivan
- Consiste à doser la glycémie veineuse 1 heure après ingestion de 50 gr de glucose ,
que la femme soit à jeun ou non.
- Il n’est pas nécessaire de mesurer la glycémie à jeun
----------------------- Page 9-----------------------
Test de dépistage d’O' Sullivan
- Le dépistage est considéré comme positif
- Si la glycémie est > 1,30 gr ( 7,2 mmol ) ou 1,40 gr (
7,8mmol)
- °Le seuil de 1,30gr:
- Offre une sensibilité de 100%
- Mais il est associé à un nombre plus élevés de faux positifs
----------------------- Page 10-----------------------
En cas de dépistage positif , il faut réaliser un test diagnostic
H.G.P.O. à 100 gr de glucose
Le délai entre les deux tests ne doit pas dépasser 7 jours
HGPO :
- Réalisée le matin à jeun et au repos
- Sans modification du régime alimentaire habituel
- Glycémie veineuse mesurée au temps :
0 60 120 180
Le diagnostic de DG est posé sur la présence de deux valeurs
supérieures ou égales au seuils suivants
0,95 1,80 1,55 1,40
----------------------- Page 11-----------------------
O.M.S. propose le test à 75 gr de sucre
Description:
Définitions OMS, basées sur une glycémie à jeun (GJ) et 2
h après 75 g de glucose (GPC):
1985 :
Diabète : GJ >7,7 mm et/ou GPC >11 mm
Intol au G : GJ <7,7 mm et 7,7 1,30 g/l lors du test diag.
- Après une à deux semaines ( en fonction du terme) de suivi correct si
- Les glycémies à jeun sont > 0,95 G/l et ou si
- Les glycémies post prandiales sont > 1,20 g/l
- Il est souhaitable de maintenir la moyenne de l’ensemble des glycémies
capillaires en dessous de 1,05 G/l.
Activité physique
Maintien d’une activité physique compatible avec la grossesse doit être
encouragée
----------------------- Page 15-----------------------
Surveillance obstétricale
- Échographie
- Appréciation de la croissance et de la morphologie fœtale
- Mesure des circonférences, estimation du poids, mesure du septum inter
ventriculaire, appréciation de la quantité de LA
- Appréciation de la vitalité ( mouvements du fœtus)
- Cardiotocographie
- Apprécie le niveau du rythme cardiaque fœtal et ses variations
----------------------- Page 16-----------------------
Conduite de l’accouchement
Diabète bien équilibré
Il n’y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si le
diabète est bien équilibré et en l’absence de complications
La césarienne d’emblée n’est pas justifiée
L’accouchement avant terme n’est indiqué qu’en cas de
complications surajoutées: pré-éclampsie, RCIU, anomalies de la
vitalité fœtale
Diabète déséquilibré ou retentissements fœtal (
macrosomie et hypertrophie septale)
Surveillance rapprochée en milieu hospitalier
Corticothérapie prénatale envisagée avant 34 SA , elle impose
une adaptation de la prise en charge diabétologique
----------------------- Page 17-----------------------
A terme , le mode d’accouchement est fonction du
degré de macrosomie:
Si le poids est estimé sup à 4500 gr , une césarienne de
principe est proposée.
Dans les autres cas , un déclenchement dans la 39e SA en cas
de macrosomie est envisagé
Le choix de la voie d’accouchement dépend de la
confrontation foeto-pelvienne
Si la voie basse est acceptée , il est recommandé:
Analgésie péridurale
Anesthésiste sur place
Pédiatre sur place
----------------------- Page 18-----------------------
Anesthésie:
Consultation d’anesthésie systématique au T3
Insulinothérapie interrompue au moment de
l’accouchement
Dès le début de l’accouchement, la glycémie capillaire sera
surveillée toutes les heures et les apports de solutés
glucosés limités au minimum
Se n’est qu’en cas d’une hyperglycémie franche pendant le
travail, une insulinothérapie à la seringue électrique serait
nécessaire
----------------------- Page 19-----------------------
Prise en charge du nouveau né:
L’enfant bénéficie à la naissance d’un examen clinique complet, en
particulier à la recherche de malformations
L’alimentation doit être débutée dès la naissance , au sein ou au
biberon
Surveillance renforcée durant les 24 premières heurs, elle
comporte:
Glycémie capillaire à 1heure de vie, renouvelée toutes les deux
heures
Celle-ci doit rester supérieure à 0,40 gr/l
----------------------- Page 20-----------------------
En cas d’hypoglycémie:
Solution sucrée de malto-dextrine au biberon et un biberon de lait
Contrôle de la glycémie 1 heure de vie
Si hypoglycémie persistante: apport par voie entérale continue ou
parentérale , éventuellement administration de glucagon
En cas de macrosomie
Faire en plus une calcémie, numération globulaire, bilirubine
Echo cardiaque: hypertrophie septale ( trouble du rythme
cardiaque)
----------------------- Page 21-----------------------
L’allaitement doit être conseillé, il contribue au retour à la normale de la
tolérance au glucose à distance de l’accouchement;
Une surveillance glycémique doit être maintenue quelques jours pour
vérifier le retour à la normale de la glycémie;
Si une hyperglycémie persiste envisager la possibilité d’un diabète de type
1 et donc assurer une prise en charge diabétologique;
La contraception sera par la prescription de micro progestatifs de type
cerazette
Assurer un contrôle de la tolérance glucidique trois à six mois après
l’accouchement avec 75gr de glucose selon le schéma de l’OMS
Test réalisé le matin, chez une femme à jeun depuis 1à à 16 heures
Au repos durant la durée de l’épreuve, ayant eu une alimentation
apportant au moins 150gr de glucose dans les trois jours précédents.
La glycémie est mesurée au temps 0 et 120 mm
----------------------- Page 22-----------------------
De la mère
Le DG constitue un marqueur précoce de risque de survenue d’un diabète
non insulinodépendant
Nécessité d’une surveillance régulière de la tolérance aux glucose
Mettre en œuvre les mesures préventives
Normalisation ou stabilisation du poids, activité physique régulière, limiter
les autres facteurs de risque vasculaire
Surveillance par HGPO à 75 gr tous les 12 à 24 mois
Dépistage et traitement précoce avant toute nouvelle grossesse.
De l’enfant
Risque d’obésité et de DNID est augmenté
Surveillance régulière, éducation nutritionnelle sont nécessaires
----------------------- Page 23-----------------------
Dépistage systématique du DG entre 24 et 28 SA
test d’Osulivan
si glycémie post charge >1.30 g/l (7.2 mmol/l) faire une HGPO
Objectif de la prise en charge:
A JEUN < 0,95 g/l Post prandial (2h) <1,20 g/l ----------------------- Page 24-----------------------
E.P.H. Hassan Badi
Service de gynécologie
obstétrique Par : Dr. A. Mohammed Belkebir
Pr. T. DJENAOUI
----------------------- Page 2-----------------------
Trouble de la régulation glucidique de gravité
variable
Il survient pour la première fois pendant la grossesse
- quelque soit le traitement nécessaire
- quelque soit son évolution après l’accouchement
Cette définition regroupe :
- des affections de gravité variable selon le niveau
glycémique
- associées à des complications de gravité différentes
Prévalence est de 3 à 6 % de toutes les grossesses
----------------------- Page 3-----------------------
La grossesse est une situation métabolique
nouvelle, où les phénomènes d’adaptation
tendent à privilégier l’unité foeto-
placentaire,et le glucose apparait comme le
substrat énergétique majeur à cet effet.
Le glucose maternel, les acides gras libres,
les corps cétoniques passent la barrière
placentaire.
L’insuline ne passe pas la barrière
placentaire.
----------------------- Page 4-----------------------
Durant la grossesse, il existe un abaissement
du seuil rénal de réabsorption du glucose.
Il se produit également un hyperinsulinisme
croissant en rapport avec l’effet trophique
des œstrogènes et de la progestérone sur les
cellules B des ilots de Langerhans du
pancréas ainsi qu’une insulinorésistance
surtout présente à partir du T2 en rapport
avec l’action de l’HCS, analogue structural
de l’hormone de croissance sécrété par le
placenta, qui empêche l’action de l’insuline
sur les tissus: hyperglycémie.
----------------------- Page 5-----------------------
Tout cela conduit donc à une détérioration
physiologique de la tolérance glucosée tout
au long de la Gss normale, qui ne doit pas
être considérée comme un phénomène
pathologique.
Hyperglycémie maternelle
Hyperglycémie fœtale
Hyperinsulinisme fœtal
Macrosomie fœtale
Complications obstétricales et néonatales
----------------------- Page 6-----------------------
Conséquences à court terme
- Le D.G. est responsable d’une augmentation de la
prévalence des complications suivantes
- Chez la mère: H.T.A. gravidique - Césarienne
- Chez l’enfant:
- Macrosomie- Mort in utéro – Dystocie des épaules – Malformations
- Détresse respiratoire – Cp métaboliques néonatales: hypoglycémie,
hyper bilirubinémie,
Conséquences à long terme
- Chez la femme
Les femmes ayant eu un D.G. développent fréquemment un diabète
non insulinodépendant dans 15 à 60 % des cas
- Chez l’enfant
Les enfants sont plus souvent atteint d’obésité, pathologie qui
constitue un facteur de risque majeur
- Cardio-vasculaire
- D.N.I.D
----------------------- Page 7-----------------------
pour quoi depister?
Plus de 50% des femmes ayant presenter un
DG développeront un diabète permanent
dans les 10 ans (Sibai, 1994)
----------------------- Page 8-----------------------
Il doit s’adresser à toutes les femmes
Les femmes qui ont des facteurs de risque
- Antécédent familial de diabète
- Obésité
- Âge > 35 ans
- Antécédents obstétricaux de pré-éclampsie- mort in utéro- macrosomie-
malformation fœtale
Le dépistage doit être réalisé entre 24 et 28 SA
- Chez les femmes ayant un des facteurs de risque précités
- Ou ayant présenté un diabète gestationnel lors de la grossesse précédente
- S’il est négatif , il doit être renouvelé à 32 SA
Il repose sur le test d’O' Sullivan
- Consiste à doser la glycémie veineuse 1 heure après ingestion de 50 gr de glucose ,
que la femme soit à jeun ou non.
- Il n’est pas nécessaire de mesurer la glycémie à jeun
----------------------- Page 9-----------------------
Test de dépistage d’O' Sullivan
- Le dépistage est considéré comme positif
- Si la glycémie est > 1,30 gr ( 7,2 mmol ) ou 1,40 gr (
7,8mmol)
- °Le seuil de 1,30gr:
- Offre une sensibilité de 100%
- Mais il est associé à un nombre plus élevés de faux positifs
----------------------- Page 10-----------------------
En cas de dépistage positif , il faut réaliser un test diagnostic
H.G.P.O. à 100 gr de glucose
Le délai entre les deux tests ne doit pas dépasser 7 jours
HGPO :
- Réalisée le matin à jeun et au repos
- Sans modification du régime alimentaire habituel
- Glycémie veineuse mesurée au temps :
0 60 120 180
Le diagnostic de DG est posé sur la présence de deux valeurs
supérieures ou égales au seuils suivants
0,95 1,80 1,55 1,40
----------------------- Page 11-----------------------
O.M.S. propose le test à 75 gr de sucre
Description:
Définitions OMS, basées sur une glycémie à jeun (GJ) et 2
h après 75 g de glucose (GPC):
1985 :
Diabète : GJ >7,7 mm et/ou GPC >11 mm
Intol au G : GJ <7,7 mm et 7,7
- Après une à deux semaines ( en fonction du terme) de suivi correct si
- Les glycémies à jeun sont > 0,95 G/l et ou si
- Les glycémies post prandiales sont > 1,20 g/l
- Il est souhaitable de maintenir la moyenne de l’ensemble des glycémies
capillaires en dessous de 1,05 G/l.
Activité physique
Maintien d’une activité physique compatible avec la grossesse doit être
encouragée
----------------------- Page 15-----------------------
Surveillance obstétricale
- Échographie
- Appréciation de la croissance et de la morphologie fœtale
- Mesure des circonférences, estimation du poids, mesure du septum inter
ventriculaire, appréciation de la quantité de LA
- Appréciation de la vitalité ( mouvements du fœtus)
- Cardiotocographie
- Apprécie le niveau du rythme cardiaque fœtal et ses variations
----------------------- Page 16-----------------------
Conduite de l’accouchement
Diabète bien équilibré
Il n’y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si le
diabète est bien équilibré et en l’absence de complications
La césarienne d’emblée n’est pas justifiée
L’accouchement avant terme n’est indiqué qu’en cas de
complications surajoutées: pré-éclampsie, RCIU, anomalies de la
vitalité fœtale
Diabète déséquilibré ou retentissements fœtal (
macrosomie et hypertrophie septale)
Surveillance rapprochée en milieu hospitalier
Corticothérapie prénatale envisagée avant 34 SA , elle impose
une adaptation de la prise en charge diabétologique
----------------------- Page 17-----------------------
A terme , le mode d’accouchement est fonction du
degré de macrosomie:
Si le poids est estimé sup à 4500 gr , une césarienne de
principe est proposée.
Dans les autres cas , un déclenchement dans la 39e SA en cas
de macrosomie est envisagé
Le choix de la voie d’accouchement dépend de la
confrontation foeto-pelvienne
Si la voie basse est acceptée , il est recommandé:
Analgésie péridurale
Anesthésiste sur place
Pédiatre sur place
----------------------- Page 18-----------------------
Anesthésie:
Consultation d’anesthésie systématique au T3
Insulinothérapie interrompue au moment de
l’accouchement
Dès le début de l’accouchement, la glycémie capillaire sera
surveillée toutes les heures et les apports de solutés
glucosés limités au minimum
Se n’est qu’en cas d’une hyperglycémie franche pendant le
travail, une insulinothérapie à la seringue électrique serait
nécessaire
----------------------- Page 19-----------------------
Prise en charge du nouveau né:
L’enfant bénéficie à la naissance d’un examen clinique complet, en
particulier à la recherche de malformations
L’alimentation doit être débutée dès la naissance , au sein ou au
biberon
Surveillance renforcée durant les 24 premières heurs, elle
comporte:
Glycémie capillaire à 1heure de vie, renouvelée toutes les deux
heures
Celle-ci doit rester supérieure à 0,40 gr/l
----------------------- Page 20-----------------------
En cas d’hypoglycémie:
Solution sucrée de malto-dextrine au biberon et un biberon de lait
Contrôle de la glycémie 1 heure de vie
Si hypoglycémie persistante: apport par voie entérale continue ou
parentérale , éventuellement administration de glucagon
En cas de macrosomie
Faire en plus une calcémie, numération globulaire, bilirubine
Echo cardiaque: hypertrophie septale ( trouble du rythme
cardiaque)
----------------------- Page 21-----------------------
L’allaitement doit être conseillé, il contribue au retour à la normale de la
tolérance au glucose à distance de l’accouchement;
Une surveillance glycémique doit être maintenue quelques jours pour
vérifier le retour à la normale de la glycémie;
Si une hyperglycémie persiste envisager la possibilité d’un diabète de type
1 et donc assurer une prise en charge diabétologique;
La contraception sera par la prescription de micro progestatifs de type
cerazette
Assurer un contrôle de la tolérance glucidique trois à six mois après
l’accouchement avec 75gr de glucose selon le schéma de l’OMS
Test réalisé le matin, chez une femme à jeun depuis 1à à 16 heures
Au repos durant la durée de l’épreuve, ayant eu une alimentation
apportant au moins 150gr de glucose dans les trois jours précédents.
La glycémie est mesurée au temps 0 et 120 mm
----------------------- Page 22-----------------------
De la mère
Le DG constitue un marqueur précoce de risque de survenue d’un diabète
non insulinodépendant
Nécessité d’une surveillance régulière de la tolérance aux glucose
Mettre en œuvre les mesures préventives
Normalisation ou stabilisation du poids, activité physique régulière, limiter
les autres facteurs de risque vasculaire
Surveillance par HGPO à 75 gr tous les 12 à 24 mois
Dépistage et traitement précoce avant toute nouvelle grossesse.
De l’enfant
Risque d’obésité et de DNID est augmenté
Surveillance régulière, éducation nutritionnelle sont nécessaires
----------------------- Page 23-----------------------
Dépistage systématique du DG entre 24 et 28 SA
test d’Osulivan
si glycémie post charge >1.30 g/l (7.2 mmol/l) faire une HGPO
Objectif de la prise en charge:
A JEUN < 0,95 g/l Post prandial (2h) <1,20 g/l ----------------------- Page 24-----------------------
