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EPH HASSEN BADI
SERVICE DE GYNECO OBSTETRIQUE
GROSSESSE PROLONGÉE ET
DÉPASSEMENT DE TERME
DR CHAHBIB
DR ZIANI
PR DJENAOUI
----------------------- Page 2-----------------------
PLAN
Introduction
Définition
Fréquence et intérêt
Facteurs favorisants
Les complications fœtales et maternelles
Diagnostic
Eléments de surveillance
Le déclenchement artificiel du travail
Conclusion
----------------------- Page 3-----------------------
INTRODUCTION
La grossesse prolongée est une situation
fréquente , souvent génératrice d’angoisse pour la
patiente et le médecin qui la suit.
Ce stress est motivé par les risques encourus par
le fœtus et le nouveau né.
----------------------- Page 4-----------------------
DÉFINITION:
Il est difficile de définir la durée de la grossesse.
Selon les dernières recommandations du CNGOF
2011 et par convention:
Chez une femme ayant des cycles réguliers de 28j
,la durée moyenne de la grossesse varie entre 280
et 290j ( 40+0 et 41+3SA).
Tout accouchement avant la 37 SA est un
accouchement prématuré.
A partir de 41+0 SA la grossesse est dite prolongée.
Le terme n’est dépassé qu’au delà de 42+0 SA.
----------------------- Page 5-----------------------
Avant 37+0 37+0_41+0SA 42+OSA
----------------------- Page 6-----------------------
FRÉQUENCE ET INTÉRÊT:
1) Fréquence:
Le dépassement de terme est une situation
assez fréquente.
La fréquence des grossesses prolongées 15 à
20 % .
La fréquence du terme dépassé est de 1% ;
elle est hétérogène et varie selon les pays (
l’origine ethnique et conditions sociales et
culturelles).
----------------------- Page 7-----------------------
2) Intérêt
C’est une grossesse à haut risque.
Intérêt de la datation de la grossesse par
l’échographie précoce.
Surveillance plus rapprochée pour diminuer la
mortalité et la morbidité néonatale.
----------------------- Page 8-----------------------
FACTEURS FAVORISANTS:
L’origine ethnique, la fréquence est élevée chez les femmes
de race blanche.
Mécanique: en cas de disproportion foeto-pelvienne ,on a
un défaut de stimulation du col par le pole fœtal.
Métabolique : par résistance anormale du col et ce par
anomalie de sa maturation en fin de grossesse.
L’anencéphalie sans hydramnios.
L’hydrocéphalie.
Déficit en sulfatases placentaires.
Antécédent de DDT.
L’hypoplasie congénitale des surrénales.
----------------------- Page 9-----------------------
Les complications fœtales et
maternelles du dépassement de
terme:
----------------------- Page 10-----------------------
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE DU DDT:
----------------------- Page 11-----------------------
A. LES COMPLICATIONS FŒTALES:
Le syndrome de post maturité:
Les mensurations sont parfois supérieures
à la normale.
La peau est sèche, craquelée ,présente des
fissurations au points de flexions.
Absence de vernix caseosa.
Desquamation large de la peau.
Les cheveux et les ongles sont longs.
Aspect fripé des mains.
----------------------- Page 12-----------------------
La macrosomie fœtale avec son corollaire la
dystocie des épaules.(20 % de macrosomie
entre 40+0 SA et 42+0SA). Cette
macrosomie expose aux risques
d’extraction instrumentale ou de
manœuvres obstétricales et leurs
conséquences (plexus brachial, fracture de
la clavicule ,fracture de l’humérus ..etc); le
risque d’hypoglycémie et d’hypocalcémie
n’est pas négligeable.
----------------------- Page 13-----------------------
Le RCIU par diminution des échanges fœto-
maternels.
.
----------------------- Page 14-----------------------
La mortalité périnatale: l’altération de la fonction
placentaire peut être responsable d’une véritable
restriction de la croissance in utero à l’origine d’une
augmentation de la mortalité et morbidité périnatale.
- A partir de 37+0SA les risques augmentent
progressivement.
- A partir de 41+0SA l’augmentation est plus
significative. Le risque de mortalité périnatale est
multiplié par 2 entre 40+0SA et 42+0SA.
La MIU conséquence de la diminution nutritionnelle
(sénescence placentaire) et d’autre part la diminution
de l’oxygénation ainsi que la compression du cordon
associée à l’oligoamnios.
----------------------- Page 15-----------------------
----------------------- Page 16-----------------------
----------------------- Page 17-----------------------
L’asphyxie néonatale et l’inhalation
méconiale in utero sont fréquentes.
L’asphyxie périnatale.
Le risque d’hypothermie , d’hypoglycemie
par diminution des réserves glycogéniques
----------------------- Page 18-----------------------
B. Maternelles:
Le risque maternel est surtout lié au traumatisme
obstétrical occasionné par les manœuvres lors du travail et
l’accouchement surtout s’il s’agit d’un macrosome.
Augmentation des lésions périnéales , d’hémorragie du
post partum ,de chorioamniotite et d’endométrite.
Le taux de césarienne est multiplié par 2 avec toutes les
complications post opératoires.
----------------------- Page 19-----------------------
Diagnostic
----------------------- Page 20-----------------------
1/ ECHOGRAPHIE PRÉCOCE :
La datation échographique de la
grossesse permet de diminuer le
risque que la grossesse soit dite
prolongée et de déclencher
l’accouchement à tort.
Selon le CNGOF, la datation de la
grossesse repose sur la mesure du
LCC.
----------------------- Page 21-----------------------
Entre 11+0 et 13+6SA la mesure de la LCC est
idéalement recommandé ( LCC entre 45 et
84mm).
La datation échographique par LCC devrait être
retenue pour déterminer la date de début de
grossesse, quel que soit l’écart par rapport à la
date présumée par la patiente ou estimée
d’aprés la DDR.
----------------------- Page 22-----------------------
CRITERES DE MESURE
----------------------- Page 23-----------------------
2/ Date des dernières règles (DDR):
Pour un cycle maternel régulier de 28 jours,
l’ovulation peut être située vers le 14 eme jour.
Pour les cycles longs la phase lutéale ayant une
durée fixe de 14 jours , l’ovulation sera
retardée.
----------------------- Page 24-----------------------
La grossesse par FIV échappe à cette règle et la
DDG est alors définie par la date de ponction.
----------------------- Page 25-----------------------
En l’absence d’échographie du 1er trimestre
et d’élément pour dater la grossesse (DDR
inconnue, cycle irrégulier….) ; les paramètres
céphaliques doivent être privilégiés pour
estimer l’age gestationnel:
Avant 18 SA, la mesure du BIP ou périmètre
céphalique.
Au delà de 22SA un contrôle biométrique à
15-20j pour évaluer la dynamique de
croissance.
----------------------- Page 26-----------------------
ELÉMENTS DE SURVEILLANCE:
A quel âge gestationnel débuter la surveillance ?
- De 37+0 à 41+6 SA , le risque de mortalité
périnatale augmente régulièrement.
- Une surveillance dés 40+0SA serai abusive ; en
revanche une surveillance fœtale instaurée à
partir de 41+0SA concernerai environ 20% des
femmes et permettrai de réduire la morbidité
périnatale par rapport à 42+0SA.
----------------------- Page 27-----------------------
A quelle fréquence?
semaine c à d chaque 48h.
----------------------- Page 28-----------------------
Quels examens sont utiles pour surveiller?
Le compte de mouvements fœtaux:
- La diminution ressentie des MAF semble être
liée à une augmentation de morbidité
périnatale ;mais il n’y a ya pas eu d’étude pour
le démontrer.
- La méthode la plus utilisée est la méthode de
SADOVSKY , qui consiste à demander à la mère
de compter les MAF pendant 1H à 3 reprises de
la journée. Le seuil d’alarme est à moins de
3MAF/H.
- C’est un examen simple, répétitif ,sans danger
et gratuit qu’on recommande aux patientes.
----------------------- Page 29-----------------------
L’amnioscopie:
sa valeur diagnostic pour prédire l’existence
d’un liquide amniotique teinté est médiocre,
le lien entre un liquide amniotique teinté et
une issue néonatale défavorable na pas été
démontré.
Sa réalisation n’est en général possible
que lorsque le col est suffisamment ouvert,
donc chez des femmes susceptibles d’etre
déclenchées et ce quelque soit la couleur du
liquide amniotique.
----------------------- Page 30-----------------------
L’ERCF:
C’est l'examen de choix dans la surveillance du
bien être fœtal.
----------------------- Page 31-----------------------
L’ERCF visuel est défini à partir de
quatre critères qui sont :
le rythme cardiaque de base.
la variabilité.
les accélérations
les ralentissements.
Les contractions utérines (CU) sont le
« 5e paramètre » indispensable à
considérer au cours du travail.
----------------------- Page 32-----------------------
L’interét de l’ERCF repose sur sa valeur
prédictive négative élevée 98%.
Sa valeur prédictive positive est par contre
faible 20-30%.
Un tracé normal garantit une bonne
adaptation à la vie extra utérine dans la
majorité des cas.
La surveillance se fait chaque 48H à partir de
la 41+0SA.
----------------------- Page 33-----------------------
En analyse informatisée (Ex du système oxford)
du RCF, une variation à court terme supérieure
ou égale à 4 millisecondes aurait une valeur
prédictive négative proche de 100% dans la
prédiction de l’acidose fœtale.
Variabilité à long terme correspond aux
oscillations visibles à l’œil nu.
Variabilité à court terme c’est la fluctuation
battement par battement dans une période de
3,75sec, impossible à déterminer à l’œil nu.
----------------------- Page 34-----------------------
Cependant cette technique n’a pas montré
sa supériorité par rapport à l’analyse visuelle
sauf dans les tracés douteux.
----------------------- Page 35-----------------------
Le test aux ocytociques:
• Vise à révéler une souffrance fœtale en
étudiant la répercussion sur le RCF, des
contractions utérines provoquées par le
syntocinon.
• Il permet de diminuer le taux de faux négatif à
l’ERCF.
• Un taux de faux positifs à 30%.
Il n’est donc pas recommandé de l’utiliser en
première intention.
----------------------- Page 36-----------------------
L’échographie
Rechercher un oligoamnios, association
fréquente avec des anomalies du RCF.
10 à 20% des grossesses prolongées sont
compliquées d’oligoamnios.
Il traduit la diminution de la diurèse fœtale
liée à la redistribution hémodynamique en
cas d’hypoxie fœtale.
Il peut être responsable de compression
funiculaire pendant le travail et donc
d’anomalie du RCF.
----------------------- Page 37-----------------------
Utiliser la mesure de la plus grande citerne qui
doit être supérieure à 2cm.
La mesure de l’index amniotique(somme des
quatre quadrants) s’accompagnent
d’augmentation du nombre d’oligoamnios et donc
de DAW.
Surveillance prénatale 2 à 3 fois par semaine à
partir de la 41+0SA.
En l’absence de DAW , la surveillance doit être
renforcée.
----------------------- Page 38-----------------------
Les indices doppler:
L’examen vélocimétrique des artères utérines
n’a pas d’interet (c’est un problème foeto
placentaire et non utero placentaire).
Le flux ombilical est pas ou peu modifié
(l’altération vasc est plus tardive que les
altérations des échanges métaboliques et
gazeux).
Association significative entre les indices
doppler cérébraux et aortique anormaux et la
survenue d’une issue défavorable est très
faible.
Il n’est pas recommandé de les utiliser dans la
surveillance de la grossesse prolongée, mais
dans le RCIU d’apparition tardive.
----------------------- Page 39-----------------------
Le score biophysique de bien être fœtal
(Manning):
Tient compte de l’étude des mouvements
respiratoires, du fœtus, du tonus fœtal, de la
quantité du liquide amniotique, et de l’étude du
RCF.
Augmentation du taux de DAW et de césarienne
sans améliorer le pronostic néonatal.
Il n’est pas recommandé de l'utiliser.
----------------------- Page 40-----------------------
La surveillance se fait par ERCF et la
quantification du LA
----------------------- Page 41-----------------------
LE DÉCLENCHEMENT DE L’ACCOUCHEMENT
A quel
moment
déclencher ?
----------------------- Page 42-----------------------
Le déclenchement est proposé aux patientes entre
41+0SA et 42+6 d’après les dernières
recommandations du CNGOF 2011.
Il sera fonction de:
_ Conditions cervicales locales : score de
Bishop.
_ Présence d’une cicatrice utérine.
_ Parité.
_ Indice de masse corporelle.
_ L’age.
_ L’organisation des soins en maternité.
_ Conditions fœtales.
----------------------- Page 43-----------------------
Méthodes de DAW
Le décollement des membranes:
- Réduit la durée de la grossesse par
augmentation du nombre des patientes entrant
en travail spontanément dans la semaine
suivant le décollement.
- Il n’augmente ni le risque de rupture des
membranes ni les risques infectieux maternels
et néonatals.
- Le décollement ne doit pas être réalisé lors
d’un examen systématique sans information ni
accord préalable de la patiente.
----------------------- Page 44-----------------------
L’ocytocine :
- Méthode de référence pour le déclenchement du
travail sur col favorable à 41+0 SA et au delà
- En cas de col défavorable bishop inf 5 l’ocytocine
permet aussi de déclencher le travail, dans ce cas
ce n’est pas la molécule de première intention.
----------------------- Page 45-----------------------
Les prostaglandines E2 (dinoprostol):
- Sous forme de tampon ou de gel vaginaux,
c’est une méthode efficace.
- Utilisées pour déclencher le travail que le col
soit favorable ou non, dans se dernier cas
les PGE2 permettent de diminuer le recours
à l’ocytocine et d’en réduire les doses.
- Il existe un risque d’hypercinésie et/ou
d’hypertonie qui peuvent s’accompagner
d’anomalies du rythme cardiaque fœtal .
----------------------- Page 46-----------------------
Les prostaglandines E1(misoprostol):
- Bien que n’ayant pas l’AMM pour ces cas, il
s’agit d’un moyen peut onéreux pour
déclencher le travail, notamment sur col très
défavorable
- La voie d’administration la plus privilégiée est
vaginale.
- Un risque accru d’hypercinésie ou d’hypertonie.
- On débute avec des doses faibles 25µg toutes
les 3 à 6H avec surveillance stricte par ERCF.
- Il est strictement interdit en cas d’utérus
cicatriciel.
----------------------- Page 47-----------------------
Les moyen physiques: n’ont pas encore prouvé
leur efficacité.
Cas particulier de l’utérus cicatriciel:
Le risque de rupture utérine sur travail spontané
est de 0,5%
Le risque est de 0,7% en cas de déclanchement
à l’ocytocine.
Il est multiplié par 5 (2,5%) en cas de
déclenchement aux prostaglandines.
Eviter de déclencher aux prostaglandines; le
misoprostol étant contre indiqué.
Possibilité de déclencher à l’ocytocine en tenant
compte du score de Bishop.
----------------------- Page 48-----------------------
PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU NÉ
L’équipe prenant en charge un nouveau né post
terme en cas de liquide amniotique méconial
devra savoir pratiquer une aspiration
endotrachéale et une intubation ou une
ventilation au masque.
L’intubation endotrachéale n’est pas
systématique.
Savoir traiter l’hypothermie et l’hypoglycémie.
Faire un transfert en réanimation
néonatologique si nécessaire.
----------------------- Page 49-----------------------
conclusion
Le DDT est une situation fréquente; il est
recommandé d’effectuer une échographie précoce
afin de confirmer ou préciser le terme ( mesure du
LCC avant 14 +0 SA).
En cas de grossesse prolongée , une surveillance
plus rapprochée par un ERCF et une mesure du LA
, doit être instaurée( à partir de 41+0SA et chaque
48H) afin de choisir le moment optimum pour
déclencher le travail.
----------------------- Page 50-----------------------
merci.
EPH HASSEN BADI
SERVICE DE GYNECO OBSTETRIQUE
GROSSESSE PROLONGÉE ET
DÉPASSEMENT DE TERME
DR CHAHBIB
DR ZIANI
PR DJENAOUI
----------------------- Page 2-----------------------
PLAN
Introduction
Définition
Fréquence et intérêt
Facteurs favorisants
Les complications fœtales et maternelles
Diagnostic
Eléments de surveillance
Le déclenchement artificiel du travail
Conclusion
----------------------- Page 3-----------------------
INTRODUCTION
La grossesse prolongée est une situation
fréquente , souvent génératrice d’angoisse pour la
patiente et le médecin qui la suit.
Ce stress est motivé par les risques encourus par
le fœtus et le nouveau né.
----------------------- Page 4-----------------------
DÉFINITION:
Il est difficile de définir la durée de la grossesse.
Selon les dernières recommandations du CNGOF
2011 et par convention:
Chez une femme ayant des cycles réguliers de 28j
,la durée moyenne de la grossesse varie entre 280
et 290j ( 40+0 et 41+3SA).
Tout accouchement avant la 37 SA est un
accouchement prématuré.
A partir de 41+0 SA la grossesse est dite prolongée.
Le terme n’est dépassé qu’au delà de 42+0 SA.
----------------------- Page 5-----------------------
Avant 37+0 37+0_41+0SA 42+OSA
----------------------- Page 6-----------------------
FRÉQUENCE ET INTÉRÊT:
1) Fréquence:
Le dépassement de terme est une situation
assez fréquente.
La fréquence des grossesses prolongées 15 à
20 % .
La fréquence du terme dépassé est de 1% ;
elle est hétérogène et varie selon les pays (
l’origine ethnique et conditions sociales et
culturelles).
----------------------- Page 7-----------------------
2) Intérêt
C’est une grossesse à haut risque.
Intérêt de la datation de la grossesse par
l’échographie précoce.
Surveillance plus rapprochée pour diminuer la
mortalité et la morbidité néonatale.
----------------------- Page 8-----------------------
FACTEURS FAVORISANTS:
L’origine ethnique, la fréquence est élevée chez les femmes
de race blanche.
Mécanique: en cas de disproportion foeto-pelvienne ,on a
un défaut de stimulation du col par le pole fœtal.
Métabolique : par résistance anormale du col et ce par
anomalie de sa maturation en fin de grossesse.
L’anencéphalie sans hydramnios.
L’hydrocéphalie.
Déficit en sulfatases placentaires.
Antécédent de DDT.
L’hypoplasie congénitale des surrénales.
----------------------- Page 9-----------------------
Les complications fœtales et
maternelles du dépassement de
terme:
----------------------- Page 10-----------------------
RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE DU DDT:
----------------------- Page 11-----------------------
A. LES COMPLICATIONS FŒTALES:
Le syndrome de post maturité:
Les mensurations sont parfois supérieures
à la normale.
La peau est sèche, craquelée ,présente des
fissurations au points de flexions.
Absence de vernix caseosa.
Desquamation large de la peau.
Les cheveux et les ongles sont longs.
Aspect fripé des mains.
----------------------- Page 12-----------------------
La macrosomie fœtale avec son corollaire la
dystocie des épaules.(20 % de macrosomie
entre 40+0 SA et 42+0SA). Cette
macrosomie expose aux risques
d’extraction instrumentale ou de
manœuvres obstétricales et leurs
conséquences (plexus brachial, fracture de
la clavicule ,fracture de l’humérus ..etc); le
risque d’hypoglycémie et d’hypocalcémie
n’est pas négligeable.
----------------------- Page 13-----------------------
Le RCIU par diminution des échanges fœto-
maternels.
.
----------------------- Page 14-----------------------
La mortalité périnatale: l’altération de la fonction
placentaire peut être responsable d’une véritable
restriction de la croissance in utero à l’origine d’une
augmentation de la mortalité et morbidité périnatale.
- A partir de 37+0SA les risques augmentent
progressivement.
- A partir de 41+0SA l’augmentation est plus
significative. Le risque de mortalité périnatale est
multiplié par 2 entre 40+0SA et 42+0SA.
La MIU conséquence de la diminution nutritionnelle
(sénescence placentaire) et d’autre part la diminution
de l’oxygénation ainsi que la compression du cordon
associée à l’oligoamnios.
----------------------- Page 15-----------------------
----------------------- Page 16-----------------------
----------------------- Page 17-----------------------
L’asphyxie néonatale et l’inhalation
méconiale in utero sont fréquentes.
L’asphyxie périnatale.
Le risque d’hypothermie , d’hypoglycemie
par diminution des réserves glycogéniques
----------------------- Page 18-----------------------
B. Maternelles:
Le risque maternel est surtout lié au traumatisme
obstétrical occasionné par les manœuvres lors du travail et
l’accouchement surtout s’il s’agit d’un macrosome.
Augmentation des lésions périnéales , d’hémorragie du
post partum ,de chorioamniotite et d’endométrite.
Le taux de césarienne est multiplié par 2 avec toutes les
complications post opératoires.
----------------------- Page 19-----------------------
Diagnostic
----------------------- Page 20-----------------------
1/ ECHOGRAPHIE PRÉCOCE :
La datation échographique de la
grossesse permet de diminuer le
risque que la grossesse soit dite
prolongée et de déclencher
l’accouchement à tort.
Selon le CNGOF, la datation de la
grossesse repose sur la mesure du
LCC.
----------------------- Page 21-----------------------
Entre 11+0 et 13+6SA la mesure de la LCC est
idéalement recommandé ( LCC entre 45 et
84mm).
La datation échographique par LCC devrait être
retenue pour déterminer la date de début de
grossesse, quel que soit l’écart par rapport à la
date présumée par la patiente ou estimée
d’aprés la DDR.
----------------------- Page 22-----------------------
CRITERES DE MESURE
----------------------- Page 23-----------------------
2/ Date des dernières règles (DDR):
Pour un cycle maternel régulier de 28 jours,
l’ovulation peut être située vers le 14 eme jour.
Pour les cycles longs la phase lutéale ayant une
durée fixe de 14 jours , l’ovulation sera
retardée.
----------------------- Page 24-----------------------
La grossesse par FIV échappe à cette règle et la
DDG est alors définie par la date de ponction.
----------------------- Page 25-----------------------
En l’absence d’échographie du 1er trimestre
et d’élément pour dater la grossesse (DDR
inconnue, cycle irrégulier….) ; les paramètres
céphaliques doivent être privilégiés pour
estimer l’age gestationnel:
Avant 18 SA, la mesure du BIP ou périmètre
céphalique.
Au delà de 22SA un contrôle biométrique à
15-20j pour évaluer la dynamique de
croissance.
----------------------- Page 26-----------------------
ELÉMENTS DE SURVEILLANCE:
A quel âge gestationnel débuter la surveillance ?
- De 37+0 à 41+6 SA , le risque de mortalité
périnatale augmente régulièrement.
- Une surveillance dés 40+0SA serai abusive ; en
revanche une surveillance fœtale instaurée à
partir de 41+0SA concernerai environ 20% des
femmes et permettrai de réduire la morbidité
périnatale par rapport à 42+0SA.
----------------------- Page 27-----------------------
A quelle fréquence?
semaine c à d chaque 48h.
----------------------- Page 28-----------------------
Quels examens sont utiles pour surveiller?
Le compte de mouvements fœtaux:
- La diminution ressentie des MAF semble être
liée à une augmentation de morbidité
périnatale ;mais il n’y a ya pas eu d’étude pour
le démontrer.
- La méthode la plus utilisée est la méthode de
SADOVSKY , qui consiste à demander à la mère
de compter les MAF pendant 1H à 3 reprises de
la journée. Le seuil d’alarme est à moins de
3MAF/H.
- C’est un examen simple, répétitif ,sans danger
et gratuit qu’on recommande aux patientes.
----------------------- Page 29-----------------------
L’amnioscopie:
sa valeur diagnostic pour prédire l’existence
d’un liquide amniotique teinté est médiocre,
le lien entre un liquide amniotique teinté et
une issue néonatale défavorable na pas été
démontré.
Sa réalisation n’est en général possible
que lorsque le col est suffisamment ouvert,
donc chez des femmes susceptibles d’etre
déclenchées et ce quelque soit la couleur du
liquide amniotique.
----------------------- Page 30-----------------------
L’ERCF:
C’est l'examen de choix dans la surveillance du
bien être fœtal.
----------------------- Page 31-----------------------
L’ERCF visuel est défini à partir de
quatre critères qui sont :
le rythme cardiaque de base.
la variabilité.
les accélérations
les ralentissements.
Les contractions utérines (CU) sont le
« 5e paramètre » indispensable à
considérer au cours du travail.
----------------------- Page 32-----------------------
L’interét de l’ERCF repose sur sa valeur
prédictive négative élevée 98%.
Sa valeur prédictive positive est par contre
faible 20-30%.
Un tracé normal garantit une bonne
adaptation à la vie extra utérine dans la
majorité des cas.
La surveillance se fait chaque 48H à partir de
la 41+0SA.
----------------------- Page 33-----------------------
En analyse informatisée (Ex du système oxford)
du RCF, une variation à court terme supérieure
ou égale à 4 millisecondes aurait une valeur
prédictive négative proche de 100% dans la
prédiction de l’acidose fœtale.
Variabilité à long terme correspond aux
oscillations visibles à l’œil nu.
Variabilité à court terme c’est la fluctuation
battement par battement dans une période de
3,75sec, impossible à déterminer à l’œil nu.
----------------------- Page 34-----------------------
Cependant cette technique n’a pas montré
sa supériorité par rapport à l’analyse visuelle
sauf dans les tracés douteux.
----------------------- Page 35-----------------------
Le test aux ocytociques:
• Vise à révéler une souffrance fœtale en
étudiant la répercussion sur le RCF, des
contractions utérines provoquées par le
syntocinon.
• Il permet de diminuer le taux de faux négatif à
l’ERCF.
• Un taux de faux positifs à 30%.
Il n’est donc pas recommandé de l’utiliser en
première intention.
----------------------- Page 36-----------------------
L’échographie
Rechercher un oligoamnios, association
fréquente avec des anomalies du RCF.
10 à 20% des grossesses prolongées sont
compliquées d’oligoamnios.
Il traduit la diminution de la diurèse fœtale
liée à la redistribution hémodynamique en
cas d’hypoxie fœtale.
Il peut être responsable de compression
funiculaire pendant le travail et donc
d’anomalie du RCF.
----------------------- Page 37-----------------------
Utiliser la mesure de la plus grande citerne qui
doit être supérieure à 2cm.
La mesure de l’index amniotique(somme des
quatre quadrants) s’accompagnent
d’augmentation du nombre d’oligoamnios et donc
de DAW.
Surveillance prénatale 2 à 3 fois par semaine à
partir de la 41+0SA.
En l’absence de DAW , la surveillance doit être
renforcée.
----------------------- Page 38-----------------------
Les indices doppler:
L’examen vélocimétrique des artères utérines
n’a pas d’interet (c’est un problème foeto
placentaire et non utero placentaire).
Le flux ombilical est pas ou peu modifié
(l’altération vasc est plus tardive que les
altérations des échanges métaboliques et
gazeux).
Association significative entre les indices
doppler cérébraux et aortique anormaux et la
survenue d’une issue défavorable est très
faible.
Il n’est pas recommandé de les utiliser dans la
surveillance de la grossesse prolongée, mais
dans le RCIU d’apparition tardive.
----------------------- Page 39-----------------------
Le score biophysique de bien être fœtal
(Manning):
Tient compte de l’étude des mouvements
respiratoires, du fœtus, du tonus fœtal, de la
quantité du liquide amniotique, et de l’étude du
RCF.
Augmentation du taux de DAW et de césarienne
sans améliorer le pronostic néonatal.
Il n’est pas recommandé de l'utiliser.
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La surveillance se fait par ERCF et la
quantification du LA
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LE DÉCLENCHEMENT DE L’ACCOUCHEMENT
A quel
moment
déclencher ?
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Le déclenchement est proposé aux patientes entre
41+0SA et 42+6 d’après les dernières
recommandations du CNGOF 2011.
Il sera fonction de:
_ Conditions cervicales locales : score de
Bishop.
_ Présence d’une cicatrice utérine.
_ Parité.
_ Indice de masse corporelle.
_ L’age.
_ L’organisation des soins en maternité.
_ Conditions fœtales.
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Méthodes de DAW
Le décollement des membranes:
- Réduit la durée de la grossesse par
augmentation du nombre des patientes entrant
en travail spontanément dans la semaine
suivant le décollement.
- Il n’augmente ni le risque de rupture des
membranes ni les risques infectieux maternels
et néonatals.
- Le décollement ne doit pas être réalisé lors
d’un examen systématique sans information ni
accord préalable de la patiente.
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L’ocytocine :
- Méthode de référence pour le déclenchement du
travail sur col favorable à 41+0 SA et au delà
- En cas de col défavorable bishop inf 5 l’ocytocine
permet aussi de déclencher le travail, dans ce cas
ce n’est pas la molécule de première intention.
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Les prostaglandines E2 (dinoprostol):
- Sous forme de tampon ou de gel vaginaux,
c’est une méthode efficace.
- Utilisées pour déclencher le travail que le col
soit favorable ou non, dans se dernier cas
les PGE2 permettent de diminuer le recours
à l’ocytocine et d’en réduire les doses.
- Il existe un risque d’hypercinésie et/ou
d’hypertonie qui peuvent s’accompagner
d’anomalies du rythme cardiaque fœtal .
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Les prostaglandines E1(misoprostol):
- Bien que n’ayant pas l’AMM pour ces cas, il
s’agit d’un moyen peut onéreux pour
déclencher le travail, notamment sur col très
défavorable
- La voie d’administration la plus privilégiée est
vaginale.
- Un risque accru d’hypercinésie ou d’hypertonie.
- On débute avec des doses faibles 25µg toutes
les 3 à 6H avec surveillance stricte par ERCF.
- Il est strictement interdit en cas d’utérus
cicatriciel.
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Les moyen physiques: n’ont pas encore prouvé
leur efficacité.
Cas particulier de l’utérus cicatriciel:
Le risque de rupture utérine sur travail spontané
est de 0,5%
Le risque est de 0,7% en cas de déclanchement
à l’ocytocine.
Il est multiplié par 5 (2,5%) en cas de
déclenchement aux prostaglandines.
Eviter de déclencher aux prostaglandines; le
misoprostol étant contre indiqué.
Possibilité de déclencher à l’ocytocine en tenant
compte du score de Bishop.
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PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU NÉ
L’équipe prenant en charge un nouveau né post
terme en cas de liquide amniotique méconial
devra savoir pratiquer une aspiration
endotrachéale et une intubation ou une
ventilation au masque.
L’intubation endotrachéale n’est pas
systématique.
Savoir traiter l’hypothermie et l’hypoglycémie.
Faire un transfert en réanimation
néonatologique si nécessaire.
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conclusion
Le DDT est une situation fréquente; il est
recommandé d’effectuer une échographie précoce
afin de confirmer ou préciser le terme ( mesure du
LCC avant 14 +0 SA).
En cas de grossesse prolongée , une surveillance
plus rapprochée par un ERCF et une mesure du LA
, doit être instaurée( à partir de 41+0SA et chaque
48H) afin de choisir le moment optimum pour
déclencher le travail.
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merci.
