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La Grossesse prolongée
Dr N-Kherbouche
EPH Belfort
----------------------- Page 2-----------------------
Généralitées
1-Définition:
*La durée normale de la Gsse est de 266 à 293 jours ( à partir de la DDR)
*La moyenne est de 280 jours (40 SA )
*Selon la définition de la FIGO la Gsse est prolongée lorsqu’elle dure au moins 42
SA révolue ( 293 jours )
*Selon CNGOF 2011
- Gsse prolongée au dela de 41 SA
-Terme dépassé au dela de 42 SA
2- Interet :
*C’est une GHR
*Incidence 2-6%
*Augmentation de la morbidité et mortalité périnatale
----------------------- Page 3-----------------------
Facteurs Favorisants
Le declenchement de l’activité contractile est inconnu : Mécanique ,
Immunitaire ( dimunition de la tolérance fin de Gsse, Hormonale (
dimunition des O-P), Placentaire ( senescence placentaire )
L’etiopathogénie reste inconnue
1- Théorie mécanique : defaut de stimulation du col par le pole fœtal
exp : DFP
2-Théorie immunitaire: augmentation de l’activité cytotoxique des
lymphocytes
3-Théorie Hormonale:
A-le col possede des recepteurs aux oestrogenes et a la progesterone
les E augmentent tout au long de la grossesse ils favorisent la
croissance du muscle uterin et sa sensibilité à l’ocytocine en fin de
grossesse , par contre la progesetrone inhibe les collagenases et
bloque la maturation cervicale et bloque la liberation de
prostaglandines en fin de grossesse
la perturbation du rapport oestrogene/ progesterone peut etre
responsable de GP
----------------------- Page 4-----------------------
B-les PG:se sont les principaux agents de la maturation
cervicale , les plus importantes sont le PGE2, ils diminuent la concentration en
collagene du col et intensifient la synthese de hyaluronan et donc
hydratation cellulaire et par consequent maturation du col , de plus elle
augmentent la concentration intracellulaire de calcium et faorisent la
contraction du muscle utérin
Leur concentration plasmatique et amniotique n’augmentent qu’a l’approche
du terme
*cettesubstance est considérée comme etant la clef des modifications
rencontrés dans le declenchement spontané du travail
C-Ocytocine: elle possede une action utérotonique on la retrouve dans le
plasma maternel en fin de grossesse
Le nombre de ses recepteurs augmentent en fin de grossesse , la
consequence de sa liaison avec son recepteur est une augmentation de la
concentration intracellulaire en calcium, agit au niveau de al myosine et
augmente la force contractile e plus d’une secretion endogene de PG
*La diminution de la secretion d’ocytocine le nombre et la sensibilité de ses
recepteurs retardent le declenchement spontané du travail
4-Théorie placentaire: Insuffisance placentaire qui engendre une
dimunition du liquide amniotique ( hypoxie et dimunition de la fonction
rénale fœtale)
5-Autres facteurs : ethnie plus frequent chez la race blanche
----------------------- Page 5-----------------------
Diagnostic
Ne peut etre posé que si l’on connait avec certitude le début de la Gsse
, dans tous les autres cas on ne peut que suspecter
A/ Determination du terme ( durée de la Gsse )
1- DDR: repère classique
Pour un cycle regulier de 28 jours , la date de début de GSSE est
fixé à 14 jours avant la date présumée des règles manquants
2-Date de l’ovulation : peut etre connue si
* Rapport unique fécondant
*Induction de l’ovulation
*Insémination
*Courbe ménothermique
----------------------- Page 6-----------------------
3-Echographie précoce: 1er trimestre
Le critère echographique le plus orecis etant la mesure du LCC
entree 11 SA et 14SA (précision de +/- 3à4 jours )
4-La date d’apparition des MAF :
*Primipare : 18SA
*Multipare : 16SA
5-Echographie du 2ème trimestre
-Jusqu’à 20SA : BIP/LF ( précision +/- 7 jours)
-A partir de 20SA jusqu’à 42 SA : LF
----------------------- Page 7-----------------------
B/ Les éléments de diagnostic de la maturité fœtale :
Servent plus à eleminer la prématurité qu’a poser le diagnostic
de post maturité
*BIP > 92 mm critére de maturation satisfaisante
*Placenta grade 3 de GRANNUM
*Les points d’ossifications :
-Béclard (fémoral inférieur ) dés 33 SA
-Todd ( tibial Supérieur ) à partir de 37 SA
*Amniocentèse avec mesure du rapport L/S > 2
----------------------- Page 8-----------------------
Les éléments de surveillance
A/Clinique :
1-Les MAF:
*3 fois par jour sur 30 mn
Subjectif ++++
2-La hauteur utérine : Lors des examens successifs en rapport avec la
dimunition du LA
b/ Paraclinique :
1- ERCF : apprecier le bien etre fœtal
2-Score de manning sur 30mn étudie
*MAF
*Mvt respiratoire
*Activité cardiaque
*LA
*Tonus fœtal
----------------------- Page 9-----------------------
Un score normal si >8
si 4-6: risque d’asphyxie
si <4: Forte suspicion d’asphyxie 3- Echographie : *Quantitée du LA *Gradding Placentaire *Score de manning 4-Doppler Fœtal : permet d’eviter les declenchement dangeureux l’orsqu’il est perturbé ----------------------- Page 10----------------------- Les conséquences maternelles et fœtales A/ Maternelle: *Hospitalisation fréquente *taux de césarienne 2à3 fois plus élevé partir de 42 S A *Risque de récurrence B/ Fœtale : *Macrosomie fœtale *SFA *MIU *Mortalité périnatale *Morbidité périnatale ----------------------- Page 11----------------------- Conduite à tenir A/ Surveillance attentive + Maturation cervicale : *Dés 41 SA *Tous les 48h *Elements de surveillance déjà vu *Examen obstétrical: Col, SI , etablir le score de bishop Jusqu’à 41SA et 5 jour B/ Evolution: 1-Déclenchement spontanée : interet de la surveillance stricte à la recherche des signes de souffrance fœtales 2-Déclenchement Artificiel : Bishop< 6 Maturation avec PGE2 ( Propess) Bishop >6 déclenchement au syntocinon
----------------------- Page 12-----------------------
3- Césarienne :
*Devant toute anomalie des elements de surveillances
*Echec au déclenchement
*Test syntocinon positif
*Souffrance fœtale aigue
*Siège , DFP , Diabete
----------------------- Page 13-----------------------
Aspect et Acceuil du nouveau né
-Prise en charge immédiate par un pédiatre
-Aspect du nouveau né caractéristique : signes de prolongation
de la Gsse
*Mensuration :poids et taille > à la normal
*Absence de vernix et Lanugo
*Aspect frippé des mains ( mains des blanchisseurs )
*Aspect frippé des tsticules chez le garçon
*Desquamation en larges lambeaux de la peau
*Cheveux et ongles sont long
*Nouveau né en meilleur éveil, yeux ouvert
----------------------- Page 14-----------------------
Risques de récurrence
Il existe pour les grossesses ultérieurs
La Grossesse prolongée
Dr N-Kherbouche
EPH Belfort
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Généralitées
1-Définition:
*La durée normale de la Gsse est de 266 à 293 jours ( à partir de la DDR)
*La moyenne est de 280 jours (40 SA )
*Selon la définition de la FIGO la Gsse est prolongée lorsqu’elle dure au moins 42
SA révolue ( 293 jours )
*Selon CNGOF 2011
- Gsse prolongée au dela de 41 SA
-Terme dépassé au dela de 42 SA
2- Interet :
*C’est une GHR
*Incidence 2-6%
*Augmentation de la morbidité et mortalité périnatale
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Facteurs Favorisants
Le declenchement de l’activité contractile est inconnu : Mécanique ,
Immunitaire ( dimunition de la tolérance fin de Gsse, Hormonale (
dimunition des O-P), Placentaire ( senescence placentaire )
L’etiopathogénie reste inconnue
1- Théorie mécanique : defaut de stimulation du col par le pole fœtal
exp : DFP
2-Théorie immunitaire: augmentation de l’activité cytotoxique des
lymphocytes
3-Théorie Hormonale:
A-le col possede des recepteurs aux oestrogenes et a la progesterone
les E augmentent tout au long de la grossesse ils favorisent la
croissance du muscle uterin et sa sensibilité à l’ocytocine en fin de
grossesse , par contre la progesetrone inhibe les collagenases et
bloque la maturation cervicale et bloque la liberation de
prostaglandines en fin de grossesse
la perturbation du rapport oestrogene/ progesterone peut etre
responsable de GP
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B-les PG:se sont les principaux agents de la maturation
cervicale , les plus importantes sont le PGE2, ils diminuent la concentration en
collagene du col et intensifient la synthese de hyaluronan et donc
hydratation cellulaire et par consequent maturation du col , de plus elle
augmentent la concentration intracellulaire de calcium et faorisent la
contraction du muscle utérin
Leur concentration plasmatique et amniotique n’augmentent qu’a l’approche
du terme
*cettesubstance est considérée comme etant la clef des modifications
rencontrés dans le declenchement spontané du travail
C-Ocytocine: elle possede une action utérotonique on la retrouve dans le
plasma maternel en fin de grossesse
Le nombre de ses recepteurs augmentent en fin de grossesse , la
consequence de sa liaison avec son recepteur est une augmentation de la
concentration intracellulaire en calcium, agit au niveau de al myosine et
augmente la force contractile e plus d’une secretion endogene de PG
*La diminution de la secretion d’ocytocine le nombre et la sensibilité de ses
recepteurs retardent le declenchement spontané du travail
4-Théorie placentaire: Insuffisance placentaire qui engendre une
dimunition du liquide amniotique ( hypoxie et dimunition de la fonction
rénale fœtale)
5-Autres facteurs : ethnie plus frequent chez la race blanche
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Diagnostic
Ne peut etre posé que si l’on connait avec certitude le début de la Gsse
, dans tous les autres cas on ne peut que suspecter
A/ Determination du terme ( durée de la Gsse )
1- DDR: repère classique
Pour un cycle regulier de 28 jours , la date de début de GSSE est
fixé à 14 jours avant la date présumée des règles manquants
2-Date de l’ovulation : peut etre connue si
* Rapport unique fécondant
*Induction de l’ovulation
*Insémination
*Courbe ménothermique
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3-Echographie précoce: 1er trimestre
Le critère echographique le plus orecis etant la mesure du LCC
entree 11 SA et 14SA (précision de +/- 3à4 jours )
4-La date d’apparition des MAF :
*Primipare : 18SA
*Multipare : 16SA
5-Echographie du 2ème trimestre
-Jusqu’à 20SA : BIP/LF ( précision +/- 7 jours)
-A partir de 20SA jusqu’à 42 SA : LF
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B/ Les éléments de diagnostic de la maturité fœtale :
Servent plus à eleminer la prématurité qu’a poser le diagnostic
de post maturité
*BIP > 92 mm critére de maturation satisfaisante
*Placenta grade 3 de GRANNUM
*Les points d’ossifications :
-Béclard (fémoral inférieur ) dés 33 SA
-Todd ( tibial Supérieur ) à partir de 37 SA
*Amniocentèse avec mesure du rapport L/S > 2
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Les éléments de surveillance
A/Clinique :
1-Les MAF:
*3 fois par jour sur 30 mn
Subjectif ++++
2-La hauteur utérine : Lors des examens successifs en rapport avec la
dimunition du LA
b/ Paraclinique :
1- ERCF : apprecier le bien etre fœtal
2-Score de manning sur 30mn étudie
*MAF
*Mvt respiratoire
*Activité cardiaque
*LA
*Tonus fœtal
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Un score normal si >8
si 4-6: risque d’asphyxie
si <4: Forte suspicion d’asphyxie 3- Echographie : *Quantitée du LA *Gradding Placentaire *Score de manning 4-Doppler Fœtal : permet d’eviter les declenchement dangeureux l’orsqu’il est perturbé ----------------------- Page 10----------------------- Les conséquences maternelles et fœtales A/ Maternelle: *Hospitalisation fréquente *taux de césarienne 2à3 fois plus élevé partir de 42 S A *Risque de récurrence B/ Fœtale : *Macrosomie fœtale *SFA *MIU *Mortalité périnatale *Morbidité périnatale ----------------------- Page 11----------------------- Conduite à tenir A/ Surveillance attentive + Maturation cervicale : *Dés 41 SA *Tous les 48h *Elements de surveillance déjà vu *Examen obstétrical: Col, SI , etablir le score de bishop Jusqu’à 41SA et 5 jour B/ Evolution: 1-Déclenchement spontanée : interet de la surveillance stricte à la recherche des signes de souffrance fœtales 2-Déclenchement Artificiel : Bishop< 6 Maturation avec PGE2 ( Propess) Bishop >6 déclenchement au syntocinon
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3- Césarienne :
*Devant toute anomalie des elements de surveillances
*Echec au déclenchement
*Test syntocinon positif
*Souffrance fœtale aigue
*Siège , DFP , Diabete
----------------------- Page 13-----------------------
Aspect et Acceuil du nouveau né
-Prise en charge immédiate par un pédiatre
-Aspect du nouveau né caractéristique : signes de prolongation
de la Gsse
*Mensuration :poids et taille > à la normal
*Absence de vernix et Lanugo
*Aspect frippé des mains ( mains des blanchisseurs )
*Aspect frippé des tsticules chez le garçon
*Desquamation en larges lambeaux de la peau
*Cheveux et ongles sont long
*Nouveau né en meilleur éveil, yeux ouvert
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Risques de récurrence
Il existe pour les grossesses ultérieurs
