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HÉMORRAGIE DE LA
DÉLIVRANCE
Dr BELBACHIR
----------------------- Page 2-----------------------
PLAN
objectifs du cours
définition
intérêt
rappel sur la physiologie de la délivrance
DC de l’ HDD
étiologies de l’ HDD
DC différentiels
prise en charge thérapeutique
----------------------- Page 3-----------------------
OBJECTIFS DU COUR
Savoir définir une HDD
Comment diagnostiquer l’HDD
Connaitre les principes de prévention et de
prise en charge d’ une HDD
----------------------- Page 4-----------------------
INTRODUCTION _DEF
L'hémorragie de la délivrance est une urgence
obstétricale. Dans ses formes graves ou négligées,
elle met en jeu le pronostic vital maternel
Elle définit comme étant toutes pertes sanguines
survenant après l’accouchement ou ds les 24h qui
suivent celui-ci caractérisées par :
L’origine : zone d’insertion placentaire
L’abondance: >500 cc pour acc voie basse et >
1000cc acc par césarienne
Retentissement rapide sur l ’ état général
----------------------- Page 5-----------------------
INTÉRÊT
Urgence obstétricale mis en jeu du pronostic
vitale maternelle
Parmi les premières causes de mortalité
maternelle
Cause importante de morbidité maternelle (
transfusions sanguines ;long séjour a l’ hôpital
;anémie…)
Prévention passe par la recherche de FDR et le
respect de la physiologie de la délivrance
----------------------- Page 6-----------------------
RAPPEL SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA
DÉLIVRANCE
Elle évolue en trois phases :
Phase de décollement
Phase d'expulsion
Hémostase
Phase de décollement
a- Phase de rétraction utérine :
Phénomène passif qui prépare le
décollement . Après
la sortie du fœtus l'utérus va
diminuer du volume avec une
augmentation de l'épaisseur du
muscle utérin qui respecte la
zone placentaire entraînant un
enchatonnement physiologique
du placenta.
----------------------- Page 7-----------------------
b- Phase de décollement proprement dit :
Phénomène actif survenant sous l'effet des
contractions utérines.
Les ondes contractiles apparaissent après 15mn
qui vont augmenter d'intensité entraînant une
accentuation de l'effet de rétraction. L'épaisseur
du myomètre est la même une fois tout le
placenta est décollé.
Les sinus veineux s'ouvrent créant un Hématome
PHYSIOLOGIQUE derrière le placenta
----------------------- Page 8-----------------------
B. Phase d'expulsion
Sous l'influence des contractions utérines puis
son propre poids, le placenta tombe dans le
segment inférieur qui se déplisse, soulevant le
corps utérin. Les membranes, entraînées à leur
tour, se décollent en se retournant en doigt de
gant . Puis la migration se poursuit vers le vagin
et l'orifice vulvaire
C. Hémostase
Elle est assurée par :
La rétraction utérine : les vaisseaux sont
enserrer et obturés par la contraction active des
fibres de la couche musculaire plexiforme. La
rétraction n'est possible qu'après évacuation
totale de l'utérus
----------------------- Page 9-----------------------
La thrombose vasculaire
secondaire à l'oblitération
des vaisseaux expliquée
par l'augmentation des
facteurs de la coagulation
et la libération de la
thromboplastine
placentaire
La délivrance physiologique
doit réunir 4 conditions
Délivrance complète (vacuité
utérine totale)
Insertion normale du
placenta
Bonne rétraction utérine
Coagulation sanguine
normale
----------------------- Page 10-----------------------
DIAGNOSTIC DE L’HDD
Pertes sanguines anormales: survenant avant la
délivrance ou après celle ci , apparaissant comme
un suintement continue soit comme un
saignement d'emblée important (> 500 cc)
Cliniquement on peut retrouver une disparition
du globe utérin de sécurité de Pinard( utérus
ascensionne ,mou , gros , dont l’expression laisse
sourdre des caillot de sang
AEG: soif , sueurs, refroidissement des
extrémités , pâleur , pouls filant ……
----------------------- Page 11-----------------------
ETIOLOGIES DE L’HDD
FDR:
Anémie préexistante
Pathologie congénitale de l'hémostase
Situations à risque d'atonie utérine
· multiparité
· sur distension utérine (grossesse multiple, hydramnios)
· placenta prævia
· travail long ou trop rapide
· chorioamniotite
· médicaments : halogénés, b -mimétiques, MgSO4
· utérus fibromateux ou malformé
· placenta accreta
Troubles acquis de l'hémostase
· HRP
· MFIU
· embolie amniotique
o Antecedant d’ HDD
----------------------- Page 12-----------------------
Causes de l’HDD
Inertie utérine : anomalie de la contraction
utérine , c’est la cause la plus fréquente de l’HDD
mauvaise rétraction utérine absence de
globe utérin de sécurité (gros utérus mou et sus
ombilical) les vx utérins reste béants
absence d’ hémostases physiologique
facteurs favorisant??
travail prolonge provoquant un épuisement
musculaire ou un w trop rapide
Surdistention utérine ( GG , hydramnios ,
macrosomie fœtale)
multiparité
Utérus fibromateux ou malformé
Cause iatrogènes ( tocolyse récente anesthésie
profonde)
----------------------- Page 13-----------------------
Rétention placentaire: l’ utérus n’ étant pas
vide, la rétraction utérine physiologique
nécessaire a l’ hémostase ne peut se faire, on
distingue :
rétention placentaire totale:
- soit par défaut de décollement
- Soit par obstacle a la migration
par défaut de décollement:
-facteur dynamique (inertie utérine généralise :
rétention placentaire par défaut de décollement)
- facteurs utérins : antcds d’ endométrite ,
césarienne ,myomectomie , curetage
placentation de mauvaise qualité ( villosités
placentaires pénétrant ds le myomètre =placenta
accreta) absence de plan de clivage
absence de décollement placentaire
----------------------- Page 14-----------------------
par obstacle a la migration : hypertonie
localisée réalisant un anneau de striction
retenant au dessus le placenta
enchatonnement du placenta: spasme du
muscle utérin qui retient le placenta au niveau
d’une corne
Incarcération du placenta: rétention du placenta
au dessus d’ un spasme cervical
Rétention placentaire partielle: rétention d’ un
cotylédon ou de débris membranaire
Anomalie de l’ hémostase: l’ hémostase au niveau
du lit placentaire se fait en 2 temps ligature
vivante de pinard puis interviennent les
phénomènes de coagulations, l’ HHD peut
survenir dans 2 circonstances:
----------------------- Page 15-----------------------
Insertion placentaire sur une zone peu contractile
(segment inferieur :PP)
Troubles de la coagulations congénitaux (mdie de
willbrand) ou acquis ( HRP,MIU, embolie
amniotique, preéclampsie …)
DIAGNOSTIC DEFERENTIELLE :
Hgie génitale utérine n’ayant pas comme origine
la zone d’insertion placentaire (RU ,déchirures du
col utérin)
Hgie génitales d’ origine extra utérine
( déchirures vulvo- vaginales)
----------------------- Page 16-----------------------
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Traitement préventif
----------------------- Page 17-----------------------
La prévention repose sur la prise en compte des
facteurs de risque et des étiologies de l’HHD, et
sur la surveillance de la délivrance; pour cela il
faux :
o dépister toute anémie pendant la grossesse et
la trt
o Dépister les patientes avec FDR d’une HDD.
o Avoir un minimum de bilan a l’ admission de la
parturiente (GS , FNS)
Eviter les traction intempestive sur le cordon les
expression utérine
Pratiquer une délivrance artificielle en absence
de délivrance spontanée 30 mn âpres l’
accouchement
Examen soigneux de délivre
----------------------- Page 18-----------------------
Quantification des pertes sanguines :poches de recueil
Recherche et suture immédiate de toute déchirure des
parties molles
La prévention de l’atonie utérine consiste en une
perfusion lente d’ocytociques au moment de
l’expulsion, une délivrance dirigée .
La délivrance dirigée correspond classiquement à
l’injection de 5 UI de Syntocinon en intraveineuse
directe au dégagement de l’épaule antérieure du
nouveau-né. Ses indications sont larges, notamment s
il y ’a un antécédent d’hémorragie de la délivrance, un
travail long, des troubles de la coagulation.
Surveillance 2h en salle de W après l’accouchement
----------------------- Page 19-----------------------
TRAITEMENT CURATIF
Principes du traitement :
Assurer la vacuité utérine
Assurer la contraction utérine
Réanimation médicale simultanée
----------------------- Page 20-----------------------
Moyens thérapeutiques :
Trt médicaux: réanimation médicale
_ double voies d’ abord
_ remplissage vasculaire ( SSI , plasmagel)
_ transfusion sanguine
_ utero toniques (Syntocinon ,prostaglandines )
Trt obstétricale:
_ révision utérine
_ délivrance artificielle
_ massage utérin bimanuelle
_ injection intra mural d’ uterotonique
_ examen sous valve du vagin et du col
Trt chirurgical :
_ ligatures chirurgicales( artère utérine, artère
hypogastrique)
_ hystérectomie d’ hémostase
radiologie interventionnelle : embolisation artérielle
----------------------- Page 21-----------------------
CAT
Il est indispensable de déterminer rapidement la
cause de l’hémorragie.
La prise en charge idéale doit reposer sur une équipe
comportant :
un obstétricien, un anesthésiste réanimateur, un
hémobiologiste et
un radiologue vasculaire.
_ premier temps thérapeutique:
assurer la vacuité utérine et l’ intégrité de la filière
génitale: - révision utérine
- délivrance artificielle si délivrance non
faite
- examen sous valve du col et du vagin avec
suture d’ éventuelle déchirures trouvée
----------------------- Page 22-----------------------
Assurer la contraction utérine:
- perfusion d’ocytocique voir de prostaglandines
- massage utérin
- injection intramural de Syntocinon
réanimation médicale simultanée :
2 voie d’abords veineuses, scope cardiotensionnel
, oxygénothérapie , bilan biologique ,
compensation des pertes sanguines
(macromolécules ,transfusion sanguines )
,traitement spécifique d’ une éventuelle
couagulopathie .
----------------------- Page 23-----------------------
_2 eme temps thérapeutique : en cas de
persistance de l’ hémorragie malgré les premières
mesures entreprises.
traitement chirurgicale en urgence:
_ traitement conservateurs(ligatures des artères
utérines voir des artère hypogastrique)
_ traitement radical ( hystérectomie
d’hémostase)
Embolisation sélectives des artères utérines.
----------------------- Page 24-----------------------
----------------------- Page 25-----------------------
----------------------- Page 26-----------------------
CONCLUSION
L’hémorragie de la délivrance est une urgence
obstétricale et anesthésique
Une révision utérine avec examen soigneux de la
filière génitale et administration d’ocytociques
permet de traiter l’hémorragie de façon efficace et
rapide ds la plupart des cas
Ds d’autre des traitement spécifique sont
nécessaire
HÉMORRAGIE DE LA
DÉLIVRANCE
Dr BELBACHIR
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PLAN
objectifs du cours
définition
intérêt
rappel sur la physiologie de la délivrance
DC de l’ HDD
étiologies de l’ HDD
DC différentiels
prise en charge thérapeutique
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OBJECTIFS DU COUR
Savoir définir une HDD
Comment diagnostiquer l’HDD
Connaitre les principes de prévention et de
prise en charge d’ une HDD
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INTRODUCTION _DEF
L'hémorragie de la délivrance est une urgence
obstétricale. Dans ses formes graves ou négligées,
elle met en jeu le pronostic vital maternel
Elle définit comme étant toutes pertes sanguines
survenant après l’accouchement ou ds les 24h qui
suivent celui-ci caractérisées par :
L’origine : zone d’insertion placentaire
L’abondance: >500 cc pour acc voie basse et >
1000cc acc par césarienne
Retentissement rapide sur l ’ état général
----------------------- Page 5-----------------------
INTÉRÊT
Urgence obstétricale mis en jeu du pronostic
vitale maternelle
Parmi les premières causes de mortalité
maternelle
Cause importante de morbidité maternelle (
transfusions sanguines ;long séjour a l’ hôpital
;anémie…)
Prévention passe par la recherche de FDR et le
respect de la physiologie de la délivrance
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RAPPEL SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA
DÉLIVRANCE
Elle évolue en trois phases :
Phase de décollement
Phase d'expulsion
Hémostase
Phase de décollement
a- Phase de rétraction utérine :
Phénomène passif qui prépare le
décollement . Après
la sortie du fœtus l'utérus va
diminuer du volume avec une
augmentation de l'épaisseur du
muscle utérin qui respecte la
zone placentaire entraînant un
enchatonnement physiologique
du placenta.
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b- Phase de décollement proprement dit :
Phénomène actif survenant sous l'effet des
contractions utérines.
Les ondes contractiles apparaissent après 15mn
qui vont augmenter d'intensité entraînant une
accentuation de l'effet de rétraction. L'épaisseur
du myomètre est la même une fois tout le
placenta est décollé.
Les sinus veineux s'ouvrent créant un Hématome
PHYSIOLOGIQUE derrière le placenta
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B. Phase d'expulsion
Sous l'influence des contractions utérines puis
son propre poids, le placenta tombe dans le
segment inférieur qui se déplisse, soulevant le
corps utérin. Les membranes, entraînées à leur
tour, se décollent en se retournant en doigt de
gant . Puis la migration se poursuit vers le vagin
et l'orifice vulvaire
C. Hémostase
Elle est assurée par :
La rétraction utérine : les vaisseaux sont
enserrer et obturés par la contraction active des
fibres de la couche musculaire plexiforme. La
rétraction n'est possible qu'après évacuation
totale de l'utérus
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La thrombose vasculaire
secondaire à l'oblitération
des vaisseaux expliquée
par l'augmentation des
facteurs de la coagulation
et la libération de la
thromboplastine
placentaire
La délivrance physiologique
doit réunir 4 conditions
Délivrance complète (vacuité
utérine totale)
Insertion normale du
placenta
Bonne rétraction utérine
Coagulation sanguine
normale
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DIAGNOSTIC DE L’HDD
Pertes sanguines anormales: survenant avant la
délivrance ou après celle ci , apparaissant comme
un suintement continue soit comme un
saignement d'emblée important (> 500 cc)
Cliniquement on peut retrouver une disparition
du globe utérin de sécurité de Pinard( utérus
ascensionne ,mou , gros , dont l’expression laisse
sourdre des caillot de sang
AEG: soif , sueurs, refroidissement des
extrémités , pâleur , pouls filant ……
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ETIOLOGIES DE L’HDD
FDR:
Anémie préexistante
Pathologie congénitale de l'hémostase
Situations à risque d'atonie utérine
· multiparité
· sur distension utérine (grossesse multiple, hydramnios)
· placenta prævia
· travail long ou trop rapide
· chorioamniotite
· médicaments : halogénés, b -mimétiques, MgSO4
· utérus fibromateux ou malformé
· placenta accreta
Troubles acquis de l'hémostase
· HRP
· MFIU
· embolie amniotique
o Antecedant d’ HDD
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Causes de l’HDD
Inertie utérine : anomalie de la contraction
utérine , c’est la cause la plus fréquente de l’HDD
mauvaise rétraction utérine absence de
globe utérin de sécurité (gros utérus mou et sus
ombilical) les vx utérins reste béants
absence d’ hémostases physiologique
facteurs favorisant??
travail prolonge provoquant un épuisement
musculaire ou un w trop rapide
Surdistention utérine ( GG , hydramnios ,
macrosomie fœtale)
multiparité
Utérus fibromateux ou malformé
Cause iatrogènes ( tocolyse récente anesthésie
profonde)
----------------------- Page 13-----------------------
Rétention placentaire: l’ utérus n’ étant pas
vide, la rétraction utérine physiologique
nécessaire a l’ hémostase ne peut se faire, on
distingue :
rétention placentaire totale:
- soit par défaut de décollement
- Soit par obstacle a la migration
par défaut de décollement:
-facteur dynamique (inertie utérine généralise :
rétention placentaire par défaut de décollement)
- facteurs utérins : antcds d’ endométrite ,
césarienne ,myomectomie , curetage
placentation de mauvaise qualité ( villosités
placentaires pénétrant ds le myomètre =placenta
accreta) absence de plan de clivage
absence de décollement placentaire
----------------------- Page 14-----------------------
par obstacle a la migration : hypertonie
localisée réalisant un anneau de striction
retenant au dessus le placenta
enchatonnement du placenta: spasme du
muscle utérin qui retient le placenta au niveau
d’une corne
Incarcération du placenta: rétention du placenta
au dessus d’ un spasme cervical
Rétention placentaire partielle: rétention d’ un
cotylédon ou de débris membranaire
Anomalie de l’ hémostase: l’ hémostase au niveau
du lit placentaire se fait en 2 temps ligature
vivante de pinard puis interviennent les
phénomènes de coagulations, l’ HHD peut
survenir dans 2 circonstances:
----------------------- Page 15-----------------------
Insertion placentaire sur une zone peu contractile
(segment inferieur :PP)
Troubles de la coagulations congénitaux (mdie de
willbrand) ou acquis ( HRP,MIU, embolie
amniotique, preéclampsie …)
DIAGNOSTIC DEFERENTIELLE :
Hgie génitale utérine n’ayant pas comme origine
la zone d’insertion placentaire (RU ,déchirures du
col utérin)
Hgie génitales d’ origine extra utérine
( déchirures vulvo- vaginales)
----------------------- Page 16-----------------------
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Traitement préventif
----------------------- Page 17-----------------------
La prévention repose sur la prise en compte des
facteurs de risque et des étiologies de l’HHD, et
sur la surveillance de la délivrance; pour cela il
faux :
o dépister toute anémie pendant la grossesse et
la trt
o Dépister les patientes avec FDR d’une HDD.
o Avoir un minimum de bilan a l’ admission de la
parturiente (GS , FNS)
Eviter les traction intempestive sur le cordon les
expression utérine
Pratiquer une délivrance artificielle en absence
de délivrance spontanée 30 mn âpres l’
accouchement
Examen soigneux de délivre
----------------------- Page 18-----------------------
Quantification des pertes sanguines :poches de recueil
Recherche et suture immédiate de toute déchirure des
parties molles
La prévention de l’atonie utérine consiste en une
perfusion lente d’ocytociques au moment de
l’expulsion, une délivrance dirigée .
La délivrance dirigée correspond classiquement à
l’injection de 5 UI de Syntocinon en intraveineuse
directe au dégagement de l’épaule antérieure du
nouveau-né. Ses indications sont larges, notamment s
il y ’a un antécédent d’hémorragie de la délivrance, un
travail long, des troubles de la coagulation.
Surveillance 2h en salle de W après l’accouchement
----------------------- Page 19-----------------------
TRAITEMENT CURATIF
Principes du traitement :
Assurer la vacuité utérine
Assurer la contraction utérine
Réanimation médicale simultanée
----------------------- Page 20-----------------------
Moyens thérapeutiques :
Trt médicaux: réanimation médicale
_ double voies d’ abord
_ remplissage vasculaire ( SSI , plasmagel)
_ transfusion sanguine
_ utero toniques (Syntocinon ,prostaglandines )
Trt obstétricale:
_ révision utérine
_ délivrance artificielle
_ massage utérin bimanuelle
_ injection intra mural d’ uterotonique
_ examen sous valve du vagin et du col
Trt chirurgical :
_ ligatures chirurgicales( artère utérine, artère
hypogastrique)
_ hystérectomie d’ hémostase
radiologie interventionnelle : embolisation artérielle
----------------------- Page 21-----------------------
CAT
Il est indispensable de déterminer rapidement la
cause de l’hémorragie.
La prise en charge idéale doit reposer sur une équipe
comportant :
un obstétricien, un anesthésiste réanimateur, un
hémobiologiste et
un radiologue vasculaire.
_ premier temps thérapeutique:
assurer la vacuité utérine et l’ intégrité de la filière
génitale: - révision utérine
- délivrance artificielle si délivrance non
faite
- examen sous valve du col et du vagin avec
suture d’ éventuelle déchirures trouvée
----------------------- Page 22-----------------------
Assurer la contraction utérine:
- perfusion d’ocytocique voir de prostaglandines
- massage utérin
- injection intramural de Syntocinon
réanimation médicale simultanée :
2 voie d’abords veineuses, scope cardiotensionnel
, oxygénothérapie , bilan biologique ,
compensation des pertes sanguines
(macromolécules ,transfusion sanguines )
,traitement spécifique d’ une éventuelle
couagulopathie .
----------------------- Page 23-----------------------
_2 eme temps thérapeutique : en cas de
persistance de l’ hémorragie malgré les premières
mesures entreprises.
traitement chirurgicale en urgence:
_ traitement conservateurs(ligatures des artères
utérines voir des artère hypogastrique)
_ traitement radical ( hystérectomie
d’hémostase)
Embolisation sélectives des artères utérines.
----------------------- Page 24-----------------------
----------------------- Page 25-----------------------
----------------------- Page 26-----------------------
CONCLUSION
L’hémorragie de la délivrance est une urgence
obstétricale et anesthésique
Une révision utérine avec examen soigneux de la
filière génitale et administration d’ocytociques
permet de traiter l’hémorragie de façon efficace et
rapide ds la plupart des cas
Ds d’autre des traitement spécifique sont
nécessaire
