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HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
PR T DJENAOUI
DR S KEDJOUR
----------------------- Page 2-----------------------
PLAN
I. GENERALITES
1. DEFINITION
2. INTERETS
3. RAPPELS
II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF
2. DIFFERENTIEL
3. ETIOLOGIQUE
III. CONDUITE A TENIR
IV. CONCLUSION
----------------------- Page 3-----------------------
I. INTRODUCTION
1. DEFINITIONS
CLASSIQUE: Hémorragie provenant exclusivement de la
Zone d’insertion placentaire,
Survenant dans les (02) 24h après un accouchement,
De quantité supérieure a 500cc ( voie basse), 1000cc( haute)
FONCTIONNELLE : Perte de sang ayant le potentiel de
produire ou produisant une instabilité hémodynamique
«life – threatening haemorrhage»
----------------------- Page 4-----------------------
I. INTRODUCTION
2. INTERETS
Épidémiologique
Fréquence : 5%
Gravité : - Complication majeure de l’accouchement
- PVD :1ère cause de mortalité maternelle ( 25%)
CGO : 25 % causes de décès
France : 15-20% décès maternels ( Aflak)
EVITABLES dans 60 à 80% des cas
----------------------- Page 5-----------------------
2. INTERETS :Gravité
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I. INTRODUCTION
2. INTERETS
Intérêt diagnostique :
Positif : Clinique:
Estimation des pertes
Retentissement hémodynamique
Étiologies :
Atonie utérine
Rétention placentaire
Iatrogenes
Troubles de la coagulation
----------------------- Page 7-----------------------
I. INTRODUCTION
2. INTERETS
Intérêt thérapeutique :
Progrès de la réanimation
Prostaglandines ( Misoprostol +++)
Radiologie interventionnelle(embolisation
artérielle élective)
Prévention : Gestion Active de la Troisième Phase
de l’Accouchement
----------------------- Page 8-----------------------
I. INTRODUCTION
2. INTERETS
Intérêt pronostique :
Urgence obstétricale majeure, imprévisible
«facteur temps »:
Retard diagnostique ( Précocité)
Retard de prise en charge ,Rustité
Lourde mortalité maternelle
Morbidité importante
----------------------- Page 9-----------------------
RAPPELS
Nouveau statut hémodynamique au cours de la
grossesse visant à :
- Répondre aux besoins métaboliques materno-
foetaux,
- Protéger des effets potentiellement dangereux de
la gêne au retour veineux liée à l'augmentation du
volume utérin,
- Préserver la mère des conséquences de
l'hémorragie inéluctable de l'accouchement.
----------------------- Page 10-----------------------
TOLEREANCE DE L’HEMORRAGIE
- Accouchement normal pertes sanguines
physiologiques : 300 à 500 ml.
- Entre 500 et 1000 ml
Des variations minimes se produisent au niveau de la
pression artérielle et du débit cardiaque, témoins d'une
tolérance physiologique importante chez la femme
enceinte.
- Au-delà de 1 000 ml
L'hypovolémie s'installe, soumise à des variantes inter-
individuelles.
----------------------- Page 11-----------------------
RAPPELS
LES CONDITIONS D’UNE BONNE
DELIVRANCE
- Une délivrance complete
- Une vacuité uterine
- Une bonne tonicité utérine
- Une coagulation normale
----------------------- Page 12-----------------------
II. DIAGNOSTIC
1. DIAGNOSTIC POSITIF
----------------------- Page 13-----------------------
1. DIAGNOSTIC POSITIF
Circonstances de découverte :
Accouchée récente évacuée dans un état de choc
hémorragique, ou
Découverte d’une hémorragie d’abondance
anormale au cours de la surveillance soit dans les
2h ou après transfert en SDC
( GESTES D’URGENCE)
----------------------- Page 14-----------------------
1. DIAGNOSTIC POSITIF
Interrogatoire
Date et heure accouchement
Modalités ( partogramme - dossier) - circonstances
Caractères de l’hémorragie (quantité+++)
Antécédents ( facteurs de risques)
État du (des)nouveau-né(s)
Thérapeutique déj à recue
----------------------- Page 15-----------------------
1. DIAGNOSTIC POSITIF
Examen général
État de choc hémorragique :
Sensation de soif
Agitation
Obnubilation voire coma
Pâleur
Polypnée superficielle
----------------------- Page 16-----------------------
1. DIAGNOSTIC POSITIF
=> État de choc hémorragique
Sueurs froides
Extrémités froides
Pouls filant
Tension artérielle basse, voire imprenable
Oligo-anurie
----------------------- Page 17-----------------------
1. DIAGNOSTIC POSITIF
Examen physique
Palpation abdominale:
- volume de l’utérus
- consistance de l’utérus
- pression caillots de sang
Vulve :
- hémorragie profuse de sang rouge
- hémorragie peu abondante
Spéculum +++ / examen sous valves
Toucher vaginal
----------------------- Page 18-----------------------
1. DIAGNOSTIC POSITIF
Gestes d ’urgence :
Deux voies veineuses peripheriques de bon calibre
Ou une voie centrale
Trendelenburg +++
Libérer les VAS
Oxygénation
Sonde vésicale / Sonde Naso-Gastrique
Remplissage vasculaire
Fiche de Surveillance
----------------------- Page 19-----------------------
1. DIAGNOSTIC POSITIF
Examens complementaires
Groupage sanguin et rhésus
Numération globulaire et plaquettaire
Crase sanguine:
- TP - TCA
-fibrinogène
- produits de dégradation de la fibrine
-facteurs de la coagulation (II,V,VII,X)
----------------------- Page 20-----------------------
1. DIAGNOSTIC POSITIF
Examens complementaires
Bilan rénal
Bilan hépatique
Gaz du sang
Ionogrammes
Recherche des Agglutinines irrégulières
----------------------- Page 21-----------------------
EVOLUTION
PRONOSTIC
----------------------- Page 22-----------------------
EVOLUTION-PRONOSTIC
Éléments de surveillance
Cliniques Pouls – TA - FR
Diurèse - hémorragie
conscience
Paracliniques Hb – plaquettes
Crase sanguine
Gaz du sang
Ionogrammes
Bilan hépatique et rénal
----------------------- Page 23-----------------------
EVOLUTION-PRONOSTIC
Modalites evolutives
Favorable
- Diagnostic précoce
- Prise en charge précoce, adaptée et
multidisciplinaire
Complications
----------------------- Page 24-----------------------
EVOLUTION-PRONOSTIC
Immédiates Secondaires Tardives
-Décès -Cœur anémique -Sheehan
-Coagulopathie -Infections -Synéchies
-CIVD -MTE -Stérilité
-Insuffisance -IRO -Complications
rénale -Complications transfusionnelle
-Défaillance transfusionnelles (VIH)
multiviscérale -Complications -Récidive
digestives
----------------------- Page 25-----------------------
II. DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
----------------------- Page 26-----------------------
2. DIFFERENTIEL
AUTRES HEMORRAGIES DU POST-PARTUM
Traumatisme = lésions génitales traumatiques
Les déchirures cervicales
favorisées par :
• Les efforts expulsifs à dilatation incomplète
• Un accouchement rapide
• Les extractions instrumentales
----------------------- Page 27-----------------------
----------------------- Page 28-----------------------
2. DIFFERENTIEL
Les lésions vaginales
• Déchirures du dôme vaginal
• Déchirure des parois vaginales
• Le thrombus vulvo-vaginal
Les déchirures vulvo-périnéales
• Les déchirures vulvaires
Hyménéales
Clitoridiennes
Latérales nymphéales
• Les déchirures périnéales
----------------------- Page 29-----------------------
DECHIRURES PERINEALES
----------------------- Page 30-----------------------
2. DIFFERENTIEL
Autres hemorragies non genitales
- Rectorragies
- Hematuries
----------------------- Page 31-----------------------
3. DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
----------------------- Page 32-----------------------
ETIOLOGIES
Les pathologies de la
délivrance
- Atonie
- Retention placentaire
Les troubles de l’hémostase
----------------------- Page 33-----------------------
ETIOLOGIES
Les pathologies de la délivrance
Inertie utérine
Antécédents
La surdistension utérine
La grande multiparité
Une diminution de la contractilité musculaire
Un accouchement trop rapide ou travail prolongé
Les dystocies dynamiques
Une chorioamniotite
Médications
Un globe vésical
----------------------- Page 34-----------------------
ETIOLOGIES
Les pathologies de la délivrance
Rétention placentaire totale ou partielle
Des anomalies placentaires
Morphologiques (cotylédon aberrant, placenta DUPLEX)
De siège et d ’adhérence
Placenta Praevia
Placenta accreta
Placenta increta
Placenta percréta
Utérus malformé
----------------------- Page 35-----------------------
ETIOLOGIES
Une gêne mécanique
• Antéversion utérine excessive
• Distension vésicale
Hématomes périgénitaux
Incarcération : Le placenta est enchatonné au niveau
d'une corne utérine ou incarcéré au dessus d'un anneau
de rétraction situé au niveau du segment inférieur.
----------------------- Page 36-----------------------
ETIOLOGIES
Causes iatrogènes
• Expressions utérines
• Traction brutale sur le cordon
• Abus d’antispasmodiques, béta -mimetiques
• L’inversion utérine
----------------------- Page 37-----------------------
ETIOLOGIES
L’inversion utérine
• Complication devenue rarissime, c'est
l'invagination du fond utérin en doigt de gant.
• Manœuvres iatrogènes (traction sur le cordon,
expression utérine violente).
• Spontanée
• 4 degrés
----------------------- Page 38-----------------------
----------------------- Page 39-----------------------
----------------------- Page 40-----------------------
----------------------- Page 41-----------------------
----------------------- Page 42-----------------------
ETIOLOGIES
Les anomalies constitutionnelles de la
coagulation
Purpura thrombopénique
Maladie de Willebrand
Hypofibrinogénémie congéniale
Autres :
• Les syndromes vasculo-renaux
----------------------- Page 43-----------------------
FACTEURS DE RISQUE
AVANT L ’ACCOUCHEMNT Surdistension utérine
HRP –MIU –PP –pr é éclampsie
Troubles coagulation
PENDANT L’ACCOUCHEMENT Travail prolongé
MEDICATIONS ABUSIVES
Déclenchement du travail
Manœuvres
APRES L ’ACCOUCHEMENT Rétention placentaire
Coagulopathie
----------------------- Page 44-----------------------
CONDUITE A TENIR
----------------------- Page 45-----------------------
CAT CURATIVE
Buts
Assurer une hémodynamique correcte
Assurer l’hémostase
Prévenir et traiter les complications
Principes
L’hémostase et la réanimation sont d’égale
nécessité
----------------------- Page 46-----------------------
CONDUITE A TENIR
Moyens de réanimation
2 voies veineuses périphériques de bon calibre ou
une voie centrale
Sonde à demeure
Position de Trendelenburg
Oxygénation
Expansion volémique
Cristalloïdes
Colloïdes
----------------------- Page 47-----------------------
CONDUITE A TENIR
Vasopresseurs
Sang et ses dérivés
Plasma frais congelé
Concentrés globulaires
Fibrinogène
Concentrés plaquettaires
Héparine
Antifibrinolytiques
----------------------- Page 48-----------------------
CONDUITE A TENIR
Les moyens médicamenteux
Les utérotoniques
• L’ocytocine
- analogue synthétique de l’ocytocine
- ampoules de 1 ml 5UI d’ocytocine
- conservée entre 2 et 15 ° c
• Les dérivés de l’ergot de seigle
méthyl-ergomètrine (methergin®)
Contre - indications
HTA
Pathologies cardiaques ou coronariennes
Association avec les macrolides
L’association UI ocytocine + 500 μg d’ergométrine
La carbetocine®
----------------------- Page 49-----------------------
CONDUITE A TENIR
Les prostaglandines (PGD)
• FGF α
2
• PGE
2
• Prostine E
2
Les analogues des PGD
• sulprostone
• Misoprostol + + +
Contre - indications
Asthme
Affections cardio-vasculaires
Troubles hépatiques
Troubles rénaux
Diabète décompensé
----------------------- Page 50-----------------------
CONDUITE A TENIR
Autres médicaments :
• Diurétiques
• Cardiotoniques
• Digitaliques
• Antibiotiques à large spectre
----------------------- Page 51-----------------------
MOYENS OBSTETRICAUX
La délivrance artificielle
La révision utérine
Le massage utérin ± sac de sable
La compression bi manuelle
----------------------- Page 52-----------------------
----------------------- Page 53-----------------------
MOYENS OBSTETRICAUX
La compression de l’aorte
La traction sur le col et rotation
Le clampage des artères utérines (Henkel)
Le tamponnement intra-utérin
Le taxis pour réduction manuelle d’une
inversion
----------------------- Page 54-----------------------
----------------------- Page 55-----------------------
MOYENS OBSTETRICAUX
Moyens conservateurs
Ligatures vasculaires
• Ligature bilatérale des artères hypogastriques
• Ligature bilatérale des artères utérines
• Ligature des pédicules utérins
- La triple ligature de Tsirulnikov
- La ligature étagée « Strepwise »
• La coagulation des artères utérines
----------------------- Page 56-----------------------
----------------------- Page 57-----------------------
MOYENS OBSTETRICAUX
Plicatures ou compressions utérines
• Technique de B. Lynch (1997)
• Capitonnage des parois utérines par la technique de
Jin HO CHO
• Sutures simples
Moyens radicaux = HRT d’hémostase
----------------------- Page 58-----------------------
MOYENS OBSTETRICAUX
Hystérectomie d’hémostase
----------------------- Page 59-----------------------
RADIOLOGIQUES
Embolisation artérielle
Agents : -fragments de gélatine
- colles acryliques
Complications
Migration de plaques d’athérome
Allergie
Hématomes
Ischémie utérine
----------------------- Page 60-----------------------
INDICATIONS
Rétention placentaire
• Une délivrance artificielle
• Une révision utérine
• Un examen sous valves
• Utérotoniques
• Massage utérin
----------------------- Page 61-----------------------
INDICATIONS
Atonie utérine
• Révision utérine
• Utérotoniques
• Massage utérin
• Sac de sable
• Moyens obstétricaux et mécaniques
• Embolisation artérielle
• Traitement chirurgical
----------------------- Page 62-----------------------
TROUBLES DE LA COAGULATION
Plasma frais congele : en premiere intention pour
maintenir un TP > 40%
Fibrinogene
Antithrombine : pas d’indication ds les HPP
Antifibrinolytiques : moins l’utiliser, effet anti-
atonie uterine non documente
Facteur VII active : source d’espoir dans les
situations extremes, avant embolisation ou
hysterectomie d’hemostase
----------------------- Page 63-----------------------
Diagnostic de l’hémorragie
Gestes de Réanimation
Examen rapide
Délivrance non effectuée Délivrance effectuée
DA / RU / ESV RU /ESV
Utérotoniques Utérotoniques
Massage / ATB Massage utérin
Arrêt de l’hémorragie Persistance Hémorragie Arrêt de l’hémorragie
-Prostaglandines
-Compressions
-Moyens mécaniques
Continuer Utérotoniques -Embolisation Continuer Utérotoniques
-
----------------------- Page 64-----------------------
PREVENTION
----------------------- Page 65-----------------------
PREVENTION
Pendant la grossesse :
identifier les patientes à risque
Référer
Améliorer l’état maternel
- traitement martial
- prise en charge troubles coagulation
----------------------- Page 66-----------------------
PREVENTION
Pendant le travail :
partogramme + + +
éviter travail prolongé
utilisation judicieuse des ocytociques et
antispasmodiques
abord veineux systématique
respect physiologie de la délivrance
----------------------- Page 67-----------------------
PREVENTION
Pendant l’accouchement :
pas de tractions intempestives sur le cordon, les
massages utérins ou les expressions.
délivrance artificielle ( > 30 mn)
injection intrafiniculaire d’ocytocine
----------------------- Page 68-----------------------
PREVENTION : GATPA
Pendant l’accouchement
GATPA
Intervention visant à accélérer la délivrance
en augmentant les CU et à prévenir l’HPP en
évitant l’atonie utérine
temps de délivrance moyen
saignement durant la 3ème phase de
l’accouchement
----------------------- Page 69-----------------------
PREVENTION :GATPA
DSR - MSH
Étape 1 : vérifier contenu utérin
Étape 2 : Administrer utérotoniques (10 UI
ocytocine) dans la minute qui suit l’expulsion
fœtale
69
----------------------- Page 70-----------------------
GATPA : étape 2
DSR - MSH
Administrer utérotonique (10 UI ocytocine) dans la minute qui
suit l’expulsion fœtale
70
----------------------- Page 71-----------------------
GATPA : étape 3
DSR - MSH
Clamper le cordon ombilical
71
----------------------- Page 72-----------------------
GATPA : étape 4
DSR - MSH
Traction contrôlée sur le cordon (30- 40s)
Contre-pression simultanée sur l’utérus au cours d’une
CU
Éviter inversion utérine
72
----------------------- Page 73-----------------------
GATPA : étape 4
DSR - MSH
traction contrôlée + contre-pression
73
----------------------- Page 74-----------------------
GATPA : étape 5
DSR - MSH
Masser utérus après expulsion placenta
74
----------------------- Page 75-----------------------
PREVENTION
Après l’accouchement
EXAMEN DU PLACENTA
Massage utérin répété
Utérotoniques ( 5 – 10 UI / IVD)
Mise au sein précoce
Surveillance active du post-partum immédiat (2H)
----------------------- Page 76-----------------------
CONCLUSION
Accident grave souvent imprévisible
Diagnostic précoce
Prise en charge précoce multidisciplinaire
Prévention + + +
ÈME
GESTION ACTIVE DE LA 3
PHASE DE L’ACCOUCHEMENT
HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
PR T DJENAOUI
DR S KEDJOUR
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PLAN
I. GENERALITES
1. DEFINITION
2. INTERETS
3. RAPPELS
II. DIAGNOSTIC
1. POSITIF
2. DIFFERENTIEL
3. ETIOLOGIQUE
III. CONDUITE A TENIR
IV. CONCLUSION
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I. INTRODUCTION
1. DEFINITIONS
CLASSIQUE: Hémorragie provenant exclusivement de la
Zone d’insertion placentaire,
Survenant dans les (02) 24h après un accouchement,
De quantité supérieure a 500cc ( voie basse), 1000cc( haute)
FONCTIONNELLE : Perte de sang ayant le potentiel de
produire ou produisant une instabilité hémodynamique
«life – threatening haemorrhage»
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I. INTRODUCTION
2. INTERETS
Épidémiologique
Fréquence : 5%
Gravité : - Complication majeure de l’accouchement
- PVD :1ère cause de mortalité maternelle ( 25%)
CGO : 25 % causes de décès
France : 15-20% décès maternels ( Aflak)
EVITABLES dans 60 à 80% des cas
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2. INTERETS :Gravité
----------------------- Page 6-----------------------
I. INTRODUCTION
2. INTERETS
Intérêt diagnostique :
Positif : Clinique:
Estimation des pertes
Retentissement hémodynamique
Étiologies :
Atonie utérine
Rétention placentaire
Iatrogenes
Troubles de la coagulation
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I. INTRODUCTION
2. INTERETS
Intérêt thérapeutique :
Progrès de la réanimation
Prostaglandines ( Misoprostol +++)
Radiologie interventionnelle(embolisation
artérielle élective)
Prévention : Gestion Active de la Troisième Phase
de l’Accouchement
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I. INTRODUCTION
2. INTERETS
Intérêt pronostique :
Urgence obstétricale majeure, imprévisible
«facteur temps »:
Retard diagnostique ( Précocité)
Retard de prise en charge ,Rustité
Lourde mortalité maternelle
Morbidité importante
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RAPPELS
Nouveau statut hémodynamique au cours de la
grossesse visant à :
- Répondre aux besoins métaboliques materno-
foetaux,
- Protéger des effets potentiellement dangereux de
la gêne au retour veineux liée à l'augmentation du
volume utérin,
- Préserver la mère des conséquences de
l'hémorragie inéluctable de l'accouchement.
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TOLEREANCE DE L’HEMORRAGIE
- Accouchement normal pertes sanguines
physiologiques : 300 à 500 ml.
- Entre 500 et 1000 ml
Des variations minimes se produisent au niveau de la
pression artérielle et du débit cardiaque, témoins d'une
tolérance physiologique importante chez la femme
enceinte.
- Au-delà de 1 000 ml
L'hypovolémie s'installe, soumise à des variantes inter-
individuelles.
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RAPPELS
LES CONDITIONS D’UNE BONNE
DELIVRANCE
- Une délivrance complete
- Une vacuité uterine
- Une bonne tonicité utérine
- Une coagulation normale
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II. DIAGNOSTIC
1. DIAGNOSTIC POSITIF
----------------------- Page 13-----------------------
1. DIAGNOSTIC POSITIF
Circonstances de découverte :
Accouchée récente évacuée dans un état de choc
hémorragique, ou
Découverte d’une hémorragie d’abondance
anormale au cours de la surveillance soit dans les
2h ou après transfert en SDC
( GESTES D’URGENCE)
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1. DIAGNOSTIC POSITIF
Interrogatoire
Date et heure accouchement
Modalités ( partogramme - dossier) - circonstances
Caractères de l’hémorragie (quantité+++)
Antécédents ( facteurs de risques)
État du (des)nouveau-né(s)
Thérapeutique déj à recue
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1. DIAGNOSTIC POSITIF
Examen général
État de choc hémorragique :
Sensation de soif
Agitation
Obnubilation voire coma
Pâleur
Polypnée superficielle
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1. DIAGNOSTIC POSITIF
=> État de choc hémorragique
Sueurs froides
Extrémités froides
Pouls filant
Tension artérielle basse, voire imprenable
Oligo-anurie
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1. DIAGNOSTIC POSITIF
Examen physique
Palpation abdominale:
- volume de l’utérus
- consistance de l’utérus
- pression caillots de sang
Vulve :
- hémorragie profuse de sang rouge
- hémorragie peu abondante
Spéculum +++ / examen sous valves
Toucher vaginal
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1. DIAGNOSTIC POSITIF
Gestes d ’urgence :
Deux voies veineuses peripheriques de bon calibre
Ou une voie centrale
Trendelenburg +++
Libérer les VAS
Oxygénation
Sonde vésicale / Sonde Naso-Gastrique
Remplissage vasculaire
Fiche de Surveillance
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1. DIAGNOSTIC POSITIF
Examens complementaires
Groupage sanguin et rhésus
Numération globulaire et plaquettaire
Crase sanguine:
- TP - TCA
-fibrinogène
- produits de dégradation de la fibrine
-facteurs de la coagulation (II,V,VII,X)
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1. DIAGNOSTIC POSITIF
Examens complementaires
Bilan rénal
Bilan hépatique
Gaz du sang
Ionogrammes
Recherche des Agglutinines irrégulières
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EVOLUTION
PRONOSTIC
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EVOLUTION-PRONOSTIC
Éléments de surveillance
Cliniques Pouls – TA - FR
Diurèse - hémorragie
conscience
Paracliniques Hb – plaquettes
Crase sanguine
Gaz du sang
Ionogrammes
Bilan hépatique et rénal
----------------------- Page 23-----------------------
EVOLUTION-PRONOSTIC
Modalites evolutives
Favorable
- Diagnostic précoce
- Prise en charge précoce, adaptée et
multidisciplinaire
Complications
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EVOLUTION-PRONOSTIC
Immédiates Secondaires Tardives
-Décès -Cœur anémique -Sheehan
-Coagulopathie -Infections -Synéchies
-CIVD -MTE -Stérilité
-Insuffisance -IRO -Complications
rénale -Complications transfusionnelle
-Défaillance transfusionnelles (VIH)
multiviscérale -Complications -Récidive
digestives
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II. DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
----------------------- Page 26-----------------------
2. DIFFERENTIEL
AUTRES HEMORRAGIES DU POST-PARTUM
Traumatisme = lésions génitales traumatiques
Les déchirures cervicales
favorisées par :
• Les efforts expulsifs à dilatation incomplète
• Un accouchement rapide
• Les extractions instrumentales
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2. DIFFERENTIEL
Les lésions vaginales
• Déchirures du dôme vaginal
• Déchirure des parois vaginales
• Le thrombus vulvo-vaginal
Les déchirures vulvo-périnéales
• Les déchirures vulvaires
Hyménéales
Clitoridiennes
Latérales nymphéales
• Les déchirures périnéales
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DECHIRURES PERINEALES
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2. DIFFERENTIEL
Autres hemorragies non genitales
- Rectorragies
- Hematuries
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3. DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
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ETIOLOGIES
Les pathologies de la
délivrance
- Atonie
- Retention placentaire
Les troubles de l’hémostase
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ETIOLOGIES
Les pathologies de la délivrance
Inertie utérine
Antécédents
La surdistension utérine
La grande multiparité
Une diminution de la contractilité musculaire
Un accouchement trop rapide ou travail prolongé
Les dystocies dynamiques
Une chorioamniotite
Médications
Un globe vésical
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ETIOLOGIES
Les pathologies de la délivrance
Rétention placentaire totale ou partielle
Des anomalies placentaires
Morphologiques (cotylédon aberrant, placenta DUPLEX)
De siège et d ’adhérence
Placenta Praevia
Placenta accreta
Placenta increta
Placenta percréta
Utérus malformé
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ETIOLOGIES
Une gêne mécanique
• Antéversion utérine excessive
• Distension vésicale
Hématomes périgénitaux
Incarcération : Le placenta est enchatonné au niveau
d'une corne utérine ou incarcéré au dessus d'un anneau
de rétraction situé au niveau du segment inférieur.
----------------------- Page 36-----------------------
ETIOLOGIES
Causes iatrogènes
• Expressions utérines
• Traction brutale sur le cordon
• Abus d’antispasmodiques, béta -mimetiques
• L’inversion utérine
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ETIOLOGIES
L’inversion utérine
• Complication devenue rarissime, c'est
l'invagination du fond utérin en doigt de gant.
• Manœuvres iatrogènes (traction sur le cordon,
expression utérine violente).
• Spontanée
• 4 degrés
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----------------------- Page 39-----------------------
----------------------- Page 40-----------------------
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ETIOLOGIES
Les anomalies constitutionnelles de la
coagulation
Purpura thrombopénique
Maladie de Willebrand
Hypofibrinogénémie congéniale
Autres :
• Les syndromes vasculo-renaux
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FACTEURS DE RISQUE
AVANT L ’ACCOUCHEMNT Surdistension utérine
HRP –MIU –PP –pr é éclampsie
Troubles coagulation
PENDANT L’ACCOUCHEMENT Travail prolongé
MEDICATIONS ABUSIVES
Déclenchement du travail
Manœuvres
APRES L ’ACCOUCHEMENT Rétention placentaire
Coagulopathie
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CONDUITE A TENIR
----------------------- Page 45-----------------------
CAT CURATIVE
Buts
Assurer une hémodynamique correcte
Assurer l’hémostase
Prévenir et traiter les complications
Principes
L’hémostase et la réanimation sont d’égale
nécessité
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CONDUITE A TENIR
Moyens de réanimation
2 voies veineuses périphériques de bon calibre ou
une voie centrale
Sonde à demeure
Position de Trendelenburg
Oxygénation
Expansion volémique
Cristalloïdes
Colloïdes
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CONDUITE A TENIR
Vasopresseurs
Sang et ses dérivés
Plasma frais congelé
Concentrés globulaires
Fibrinogène
Concentrés plaquettaires
Héparine
Antifibrinolytiques
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CONDUITE A TENIR
Les moyens médicamenteux
Les utérotoniques
• L’ocytocine
- analogue synthétique de l’ocytocine
- ampoules de 1 ml 5UI d’ocytocine
- conservée entre 2 et 15 ° c
• Les dérivés de l’ergot de seigle
méthyl-ergomètrine (methergin®)
Contre - indications
HTA
Pathologies cardiaques ou coronariennes
Association avec les macrolides
L’association UI ocytocine + 500 μg d’ergométrine
La carbetocine®
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CONDUITE A TENIR
Les prostaglandines (PGD)
• FGF α
2
• PGE
2
• Prostine E
2
Les analogues des PGD
• sulprostone
• Misoprostol + + +
Contre - indications
Asthme
Affections cardio-vasculaires
Troubles hépatiques
Troubles rénaux
Diabète décompensé
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CONDUITE A TENIR
Autres médicaments :
• Diurétiques
• Cardiotoniques
• Digitaliques
• Antibiotiques à large spectre
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MOYENS OBSTETRICAUX
La délivrance artificielle
La révision utérine
Le massage utérin ± sac de sable
La compression bi manuelle
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MOYENS OBSTETRICAUX
La compression de l’aorte
La traction sur le col et rotation
Le clampage des artères utérines (Henkel)
Le tamponnement intra-utérin
Le taxis pour réduction manuelle d’une
inversion
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MOYENS OBSTETRICAUX
Moyens conservateurs
Ligatures vasculaires
• Ligature bilatérale des artères hypogastriques
• Ligature bilatérale des artères utérines
• Ligature des pédicules utérins
- La triple ligature de Tsirulnikov
- La ligature étagée « Strepwise »
• La coagulation des artères utérines
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MOYENS OBSTETRICAUX
Plicatures ou compressions utérines
• Technique de B. Lynch (1997)
• Capitonnage des parois utérines par la technique de
Jin HO CHO
• Sutures simples
Moyens radicaux = HRT d’hémostase
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MOYENS OBSTETRICAUX
Hystérectomie d’hémostase
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RADIOLOGIQUES
Embolisation artérielle
Agents : -fragments de gélatine
- colles acryliques
Complications
Migration de plaques d’athérome
Allergie
Hématomes
Ischémie utérine
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INDICATIONS
Rétention placentaire
• Une délivrance artificielle
• Une révision utérine
• Un examen sous valves
• Utérotoniques
• Massage utérin
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INDICATIONS
Atonie utérine
• Révision utérine
• Utérotoniques
• Massage utérin
• Sac de sable
• Moyens obstétricaux et mécaniques
• Embolisation artérielle
• Traitement chirurgical
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TROUBLES DE LA COAGULATION
Plasma frais congele : en premiere intention pour
maintenir un TP > 40%
Fibrinogene
Antithrombine : pas d’indication ds les HPP
Antifibrinolytiques : moins l’utiliser, effet anti-
atonie uterine non documente
Facteur VII active : source d’espoir dans les
situations extremes, avant embolisation ou
hysterectomie d’hemostase
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Diagnostic de l’hémorragie
Gestes de Réanimation
Examen rapide
Délivrance non effectuée Délivrance effectuée
DA / RU / ESV RU /ESV
Utérotoniques Utérotoniques
Massage / ATB Massage utérin
Arrêt de l’hémorragie Persistance Hémorragie Arrêt de l’hémorragie
-Prostaglandines
-Compressions
-Moyens mécaniques
Continuer Utérotoniques -Embolisation Continuer Utérotoniques
-
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PREVENTION
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PREVENTION
Pendant la grossesse :
identifier les patientes à risque
Référer
Améliorer l’état maternel
- traitement martial
- prise en charge troubles coagulation
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PREVENTION
Pendant le travail :
partogramme + + +
éviter travail prolongé
utilisation judicieuse des ocytociques et
antispasmodiques
abord veineux systématique
respect physiologie de la délivrance
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PREVENTION
Pendant l’accouchement :
pas de tractions intempestives sur le cordon, les
massages utérins ou les expressions.
délivrance artificielle ( > 30 mn)
injection intrafiniculaire d’ocytocine
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PREVENTION : GATPA
Pendant l’accouchement
GATPA
Intervention visant à accélérer la délivrance
en augmentant les CU et à prévenir l’HPP en
évitant l’atonie utérine
temps de délivrance moyen
saignement durant la 3ème phase de
l’accouchement
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PREVENTION :GATPA
DSR - MSH
Étape 1 : vérifier contenu utérin
Étape 2 : Administrer utérotoniques (10 UI
ocytocine) dans la minute qui suit l’expulsion
fœtale
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GATPA : étape 2
DSR - MSH
Administrer utérotonique (10 UI ocytocine) dans la minute qui
suit l’expulsion fœtale
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GATPA : étape 3
DSR - MSH
Clamper le cordon ombilical
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GATPA : étape 4
DSR - MSH
Traction contrôlée sur le cordon (30- 40s)
Contre-pression simultanée sur l’utérus au cours d’une
CU
Éviter inversion utérine
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GATPA : étape 4
DSR - MSH
traction contrôlée + contre-pression
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GATPA : étape 5
DSR - MSH
Masser utérus après expulsion placenta
74
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PREVENTION
Après l’accouchement
EXAMEN DU PLACENTA
Massage utérin répété
Utérotoniques ( 5 – 10 UI / IVD)
Mise au sein précoce
Surveillance active du post-partum immédiat (2H)
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CONCLUSION
Accident grave souvent imprévisible
Diagnostic précoce
Prise en charge précoce multidisciplinaire
Prévention + + +
ÈME
GESTION ACTIVE DE LA 3
PHASE DE L’ACCOUCHEMENT
