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Dr Bendaoud .H
CHU Parnet 2009 Hémorragies de la délivrance
I/ INTRODUCTION
-L'hémorragie de la délivrance reste encore une complication majeure de
l'accouchement, du fait :
-De son incidence sur la mortalité maternelle : 1ère CAUSE DE MORTALITE
MATERNELLE
- Sur la morbidité vu les conséquences des collapsus (IRC, syndrome de Sheehan)
- Par les complications de la thérapeutique (transfusions sanguines en urgence,
immunisations, contaminations virales)
II/ DEFINITION
Désigne les hémorragies de volume >500cc, survenant dans les 24h, prenant origine
au niveau de l’insertion placentaire.Elles sont modérées si volume compris entre 500-1000
cc et sévères si volume > 1000 cc
En réalité déperdition sanguine qui caractérise la gravité
Saignement brutal et massif -- état de choc
Hémorragie persistante devenant incoercible et donc entrainant des troubles de la
coagulation +++
III/ CLINIQUE
Signes fonctionnels
II s'agit d'une hémorragie externe très brutale et très abondante survenant immédiatement
après l'accouchement.
Cette hémorragie est parfaitement indolore, faite de sang rouge avec de nombreux caillots.
Elle représente le signe d'alarme. Son volume doit être apprécié de façon exacte (+++).
Signes généraux
Ils reflètent la tolérance maternelle à la spoliation sanguine et dépendent de l'état
hémodynamique préalable ainsi que de l'importance de l'hémorragie depuis l'intolérance
maternelle simple jusqu'au choc hémorragique.
.
IV/ ETIOLOGIES
Avant la délivrance (10 %)
II y a un défaut de clivage entre le placenta et le muscle utérin. Le décollement est incomplet.
• Adhérence anormale
II existe une altération de la muqueuse utérine soit secondaire à des curetages antérieurs, soit
parce qu'il existe des cicatrices (myomectomie, césarienne).Il s'agit d'un placenta dit accreta
ou percreta.
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• Anomalie topographique
Le placenta est inséré de façon anormale soit sur le segment inférieur, soit sur la cloison d'un
utérus malformé avec un clivage difficile de la caduque.
• Incarcération
Le placenta est enchatonné au niveau d'une corne utérine ou incarcéré au dessus d'un anneau
de rétraction situé au niveau du segment inférieur.
Après la délivrance (90 %) : Inertie(Atonie) utérine
C'est l'étiologie la plus fréquente. Il y a un défaut de rétraction de l'utérus qui vient perturber
le mécanisme physiologique de l'hémostase.
-une rétention placentaire (cotylédon)
- Antécédents d'hémorragie de la délivrance,
- Multiparité,
- Surdistension utérine (gros fœtus, hydramnios, grossesses multiples),
- Hématome rétroplacentaire et placenta praevia.
-Travail trop long ou trop rapide
- Une dystocie dynamique et/ou mécanique,
- Une infection ovulaire
-Médicamenteuse (ocytocine,cytotec*,prostaglandine)
Troubles de la coagulation
C'est une cause absolument rarissime et il s'agit en fait d'un diagnostic d'exclusion.
Ces troubles de la coagulation surviennent soit au cours de pathologie de la coagulation
connue avant la grossesse, soit au cours d'un hématome rétroplacentaire.
V/ Diagnostic différentiel
-La révision utérine et l’examen sous valves permet de poser le diagnostic :
Déchirures du col, du vagin
Rupture utérine
VI/ Complications
Chocs hypovolémiques
Syndrome de défibrination :
II s'agit d'une coagulation intra vasculaire disséminée secondaire à la perte des facteurs de
coagulation lors de l'hémorragie et principalement le fibrinogène. La CIVD peut être
favorisée par l'état de choc et survient d'autant plus aisément qu'il existe un retard au
remplissage vasculaire.
Atteinte rénale :
Elle est d'abord fonctionnelle et marquée par une oligo-anurie en rapport avec la chute de la filtration
glomérulaire. L'atteinte rénale secondaire peut devenir organique par nécrose corticale, surtout si l'état
de choc se prolonge ou s'il existe des troubles de l'hémostase.
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La mort maternelle
VII/ Conduite à tenir
Objectifs
Faire rapidement le diagnostic
S’assurer d’une prise en charge multidisciplinaire
Connaître les différents gestes thérapeutiques à pratiquer en urgence
Réanimation
Elle est absolument fondamentale. Elle s'organise autour de trois types de mesures :
Prise en charge et surveillance de la parturiente :
- Monitorage cardiorespiratoire et de la pression artérielle,
- Deux voies veineuses de gros calibre,
- Fiche de surveillance rapprochée,
- Quantification très stricte de l'hémorragie,
- Réalisation d'un bilan biologique comprenant groupe sanguin ,hémogramme, Agglutinines
Irrégulières et coagulation complète
- Mise en place d'une antibiothérapie à large spectre.
- Restauration et maintien de la volémie en utilisant des solutés de remplissage, culots
globulaires groupe iso-phénotypé
- Dérivés sanguins isogroupes(plasma frais congelé).
-Traitement spécifique d'éventuels troubles de la coagulation :
-Le contrôle d'efficacité est permanent, clinique (diurèse +++), paraclinique (vérification de
l'hémogramme, de la saturation en Oxygène et bilan complet de coagulation
Méthodes Obstétricales
Les manœuvres obstétricales doivent être réalisées sous anesthésie péridurale ou générale.
Délivrance artificielle
Cette technique consiste à aller chercher le placenta à l'intérieur de la cavité utérine.
Révision utérine
Elle a pour but de vérifier que la cavité utérine est intacte et vide de tout élément placentaire, de
membrane ou de caillots sanguins.
Moyens manuels
Massage de l'utérus
II s'agit de réaliser par voie externe, avec douceur et en continu, un massage manuel du fond
utérin qui permet de stimuler la rétraction utérine.
Compression de l'aorte abdominale
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Moyens médicamenteux
Ce sont des utéro toniques à type de Méthylergométrine ( IM), l'ocytocine (syntocinon* en
IV ou en intra mural),les analogues des prostaglandines E2 ou sulprostone (nalador*).
Chirurgicales (moyens lourds)
L'hystérectomie d'hémostase
C'est une hystérectomie subtotale
Ligatures vasculaires
-Les deux artères hypogastriques : II s'agit de réaliser un geste bilatéral de ligature des artères
hypogastrique à leur naissance qui permet d'arrêter le flux utérin et de diminuer la pression
veineuse.
-Les deux artères utérines : C’est la technique actuelle.
Radiologie
On réalise une embolisation sélective de l'artère utérine.
VIII/ Conclusion
La prévention des hémorragies de la délivrance est une attitude à avoir lors de tout
accouchement.
Une surveillance attentive du mécanisme, le recueil soigneux de l'hémorragie, la prévention
pharmacologique et la compensation rapide de l'hypovolémie sont les pièces maîtresses du
dispositif
permettant de juguler 95 % des hémorragies de la délivrance. La conduite à tenir se résume en
vigilance,
rigueur, protocole, coopération multidisciplinaire.
Dr Bendaoud .H
CHU Parnet 2009 Hémorragies de la délivrance
I/ INTRODUCTION
-L'hémorragie de la délivrance reste encore une complication majeure de
l'accouchement, du fait :
-De son incidence sur la mortalité maternelle : 1ère CAUSE DE MORTALITE
MATERNELLE
- Sur la morbidité vu les conséquences des collapsus (IRC, syndrome de Sheehan)
- Par les complications de la thérapeutique (transfusions sanguines en urgence,
immunisations, contaminations virales)
II/ DEFINITION
Désigne les hémorragies de volume >500cc, survenant dans les 24h, prenant origine
au niveau de l’insertion placentaire.Elles sont modérées si volume compris entre 500-1000
cc et sévères si volume > 1000 cc
En réalité déperdition sanguine qui caractérise la gravité
Saignement brutal et massif -- état de choc
Hémorragie persistante devenant incoercible et donc entrainant des troubles de la
coagulation +++
III/ CLINIQUE
Signes fonctionnels
II s'agit d'une hémorragie externe très brutale et très abondante survenant immédiatement
après l'accouchement.
Cette hémorragie est parfaitement indolore, faite de sang rouge avec de nombreux caillots.
Elle représente le signe d'alarme. Son volume doit être apprécié de façon exacte (+++).
Signes généraux
Ils reflètent la tolérance maternelle à la spoliation sanguine et dépendent de l'état
hémodynamique préalable ainsi que de l'importance de l'hémorragie depuis l'intolérance
maternelle simple jusqu'au choc hémorragique.
.
IV/ ETIOLOGIES
Avant la délivrance (10 %)
II y a un défaut de clivage entre le placenta et le muscle utérin. Le décollement est incomplet.
• Adhérence anormale
II existe une altération de la muqueuse utérine soit secondaire à des curetages antérieurs, soit
parce qu'il existe des cicatrices (myomectomie, césarienne).Il s'agit d'un placenta dit accreta
ou percreta.
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• Anomalie topographique
Le placenta est inséré de façon anormale soit sur le segment inférieur, soit sur la cloison d'un
utérus malformé avec un clivage difficile de la caduque.
• Incarcération
Le placenta est enchatonné au niveau d'une corne utérine ou incarcéré au dessus d'un anneau
de rétraction situé au niveau du segment inférieur.
Après la délivrance (90 %) : Inertie(Atonie) utérine
C'est l'étiologie la plus fréquente. Il y a un défaut de rétraction de l'utérus qui vient perturber
le mécanisme physiologique de l'hémostase.
-une rétention placentaire (cotylédon)
- Antécédents d'hémorragie de la délivrance,
- Multiparité,
- Surdistension utérine (gros fœtus, hydramnios, grossesses multiples),
- Hématome rétroplacentaire et placenta praevia.
-Travail trop long ou trop rapide
- Une dystocie dynamique et/ou mécanique,
- Une infection ovulaire
-Médicamenteuse (ocytocine,cytotec*,prostaglandine)
Troubles de la coagulation
C'est une cause absolument rarissime et il s'agit en fait d'un diagnostic d'exclusion.
Ces troubles de la coagulation surviennent soit au cours de pathologie de la coagulation
connue avant la grossesse, soit au cours d'un hématome rétroplacentaire.
V/ Diagnostic différentiel
-La révision utérine et l’examen sous valves permet de poser le diagnostic :
Déchirures du col, du vagin
Rupture utérine
VI/ Complications
Chocs hypovolémiques
Syndrome de défibrination :
II s'agit d'une coagulation intra vasculaire disséminée secondaire à la perte des facteurs de
coagulation lors de l'hémorragie et principalement le fibrinogène. La CIVD peut être
favorisée par l'état de choc et survient d'autant plus aisément qu'il existe un retard au
remplissage vasculaire.
Atteinte rénale :
Elle est d'abord fonctionnelle et marquée par une oligo-anurie en rapport avec la chute de la filtration
glomérulaire. L'atteinte rénale secondaire peut devenir organique par nécrose corticale, surtout si l'état
de choc se prolonge ou s'il existe des troubles de l'hémostase.
----------------------- Page 3-----------------------
La mort maternelle
VII/ Conduite à tenir
Objectifs
Faire rapidement le diagnostic
S’assurer d’une prise en charge multidisciplinaire
Connaître les différents gestes thérapeutiques à pratiquer en urgence
Réanimation
Elle est absolument fondamentale. Elle s'organise autour de trois types de mesures :
Prise en charge et surveillance de la parturiente :
- Monitorage cardiorespiratoire et de la pression artérielle,
- Deux voies veineuses de gros calibre,
- Fiche de surveillance rapprochée,
- Quantification très stricte de l'hémorragie,
- Réalisation d'un bilan biologique comprenant groupe sanguin ,hémogramme, Agglutinines
Irrégulières et coagulation complète
- Mise en place d'une antibiothérapie à large spectre.
- Restauration et maintien de la volémie en utilisant des solutés de remplissage, culots
globulaires groupe iso-phénotypé
- Dérivés sanguins isogroupes(plasma frais congelé).
-Traitement spécifique d'éventuels troubles de la coagulation :
-Le contrôle d'efficacité est permanent, clinique (diurèse +++), paraclinique (vérification de
l'hémogramme, de la saturation en Oxygène et bilan complet de coagulation
Méthodes Obstétricales
Les manœuvres obstétricales doivent être réalisées sous anesthésie péridurale ou générale.
Délivrance artificielle
Cette technique consiste à aller chercher le placenta à l'intérieur de la cavité utérine.
Révision utérine
Elle a pour but de vérifier que la cavité utérine est intacte et vide de tout élément placentaire, de
membrane ou de caillots sanguins.
Moyens manuels
Massage de l'utérus
II s'agit de réaliser par voie externe, avec douceur et en continu, un massage manuel du fond
utérin qui permet de stimuler la rétraction utérine.
Compression de l'aorte abdominale
----------------------- Page 4-----------------------
Moyens médicamenteux
Ce sont des utéro toniques à type de Méthylergométrine ( IM), l'ocytocine (syntocinon* en
IV ou en intra mural),les analogues des prostaglandines E2 ou sulprostone (nalador*).
Chirurgicales (moyens lourds)
L'hystérectomie d'hémostase
C'est une hystérectomie subtotale
Ligatures vasculaires
-Les deux artères hypogastriques : II s'agit de réaliser un geste bilatéral de ligature des artères
hypogastrique à leur naissance qui permet d'arrêter le flux utérin et de diminuer la pression
veineuse.
-Les deux artères utérines : C’est la technique actuelle.
Radiologie
On réalise une embolisation sélective de l'artère utérine.
VIII/ Conclusion
La prévention des hémorragies de la délivrance est une attitude à avoir lors de tout
accouchement.
Une surveillance attentive du mécanisme, le recueil soigneux de l'hémorragie, la prévention
pharmacologique et la compensation rapide de l'hypovolémie sont les pièces maîtresses du
dispositif
permettant de juguler 95 % des hémorragies de la délivrance. La conduite à tenir se résume en
vigilance,
rigueur, protocole, coopération multidisciplinaire.
