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----------------------- Page 1-----------------------
La présentation de siège
Préparé par:
Fendali Amira
Fortas Sara
----------------------- Page 2-----------------------
Plan:
Définition
Modalités/variétés de position
Fréquence
Etiologies
Etude clinique:
-pendant la gsse + VME
-pendant le travail
Diagnostic différentiel
Décision de la voie d’accouchement
Indications de la césarienne prophylactique
Mécanismes d’accouchement
Anomalies de l’accouchement
Les manœuvres obstétricales
Pronostic/éléments pronostic
Conclusion
----------------------- Page 3-----------------------
Définition:
La présentation du siège ou podalique est une
présentation longitudinale ou’ l’extrémité
pelvienne du mobil fœtal est au contact au DS
et l’extrémité céphalique dans le fond utérin
----------------------- Page 4-----------------------
Modalités/variétés de position:
Le siège complet: jambes fléchies sur les cuisses, elles mêmes fléchies
sur le bassin (fœtus en position assise ou en tailleur)
Le siège décomplété: jambes totalement tendues et relevées devant le
tronc, cuisses en hyperflexion
D’autres modalités sont présentes mais rares:
-Le siège décomplété mode des genoux ou’ les MI sont ½ fléchis sous
le siège
-Le siège décomplété mode des pieds ou’ le fœtus est debout
-Le siège mi-complet mi-décomplété ou’ l’un des membres est en
extension devant le tronc du fœtus et l’autre est fléchi
----------------------- Page 5-----------------------
----------------------- Page 6-----------------------
----------------------- Page 7-----------------------
• Repère de la présentation du siège : sacrum
Le sacrum définie quatre variétés de
présentation :
• Sacro iliaque gauche antérieur : SI GA
• Sacro iliaque droite antérieur : SI DA
• Sacro iliaque gauche postérieur : SI GP
• Sacro iliaque droite postérieur : SI DP
----------------------- Page 8-----------------------
----------------------- Page 9-----------------------
Diamètres de la présentation du siège :
• D. bi trochantérien : 9.5cm.
• D. sacro tibial –siège complet- > 10cm
• D. bi acromial : 13cm
• D. sous-occipito-frontal : 11cm
----------------------- Page 10-----------------------
Fréquence:
La présentation de siège est la plus fréquente
après le sommet (3-4 %)
Le siège décomplété est plus fréquent
(2/3 des cas)
Observé surtout dans les grossesses multiples et
les accouchements prématurés
----------------------- Page 11-----------------------
Etiologies
Causes maternelles Causes fœtales Causes ovulaires
Congénitales : Prématurité (on Anomalies du
-Hypoplasie utérine retrouve 40% de liquide amniotique
-Malformations utérines prématurés parmi les (hydramnios,
sièges) oligoamnios)
Acquises :
-Multiparité (à cause de Malformations Anomalie du
l’hypotonicité utérine) Cordon
-Primiparité (à cause de Grossesse multiple
l’hypertonicité utérine) Placenta bas inséré
-Tumeurs intrinsèques ou Hyper-extension
extrinsèques (fibromes, de la tête fœtale
kystes)
----------------------- Page 12-----------------------
Etude clinique
Pendant la grossesse:
• Le diagnostic de la présentation du siège est avant tout un
diagnostic clinique.
• Le diagnostic de la présentation du siège dans le courant du
8éme mois permet de décider la voie d’accouchement.
1/ Interrogatoire:
-La notion d’un accouchement par le siège dans les
antécédents de la patiente
-Fibrome utérin préexistant
-La patiente peut décrire au moment de la consultation une
gêne voire une douleur sous costale correspondant à la
compression locale exercée par le pôle céphalique du fœtus
----------------------- Page 13-----------------------
2/Inspection:
Développement longitudinal de l’utérus
3/La palpation :permet de poser le diagnostic :
Au détroit supérieur :
- Dans le cas d’un siège complet : pôle irrégulier et assez volumineux et de
consistance plus ou moins molle
- Dans le cas d’un siège décomplété : pôle plus rond, plus régulier et ferme,
rendant parfois difficile la distinction avec un pôle céphalique,
Dans le fond utérin : le pôle céphalique dur, régulier, arrondi, ballote
d’une main à l’autre et de volume plus petit,
Plans latéraux : plan convexe et régulier du dos mais le suivi vers le
bas ne retrouve pas le sillon du cou. Une impression de la perception de 2
dos après élimination d’une grossesse gémellaire , le 2éme dos peut
correspondre aux membres inférieurs relevés en extension dans le siège
décomplété.
----------------------- Page 14-----------------------
4/Auscultation:
BCF haut-situés par rapport à l’ombilic
5/TV: il est peu précis
• excavation vide
• segment inferieur est épais
• le col est ferme
Au moindre doute, une échographie de
confirmation sera réalisée.
----------------------- Page 15-----------------------
Version par manœuvre externe
• 35 à 36 SA
• Femme à jeun après échographie
• Tocolyse possible :1 amp Salbumol IM 30 min
avant .
• Contre indications :
-Utérus malformé ou cicatriciel
-Placenta prævia
-Jumeaux
-Oligoamnios
----------------------- Page 16-----------------------
----------------------- Page 17-----------------------
Pendant le travail:
• Quand la dilatation est suffisante, les doigts
perçoivent une masse molle séparée en deux par
le sillon inter fessier au centre du quel se trouve
l’anus
• A l’une des extrémités on perçoit les pyramides
sacrées reconnaissable par ses saillies osseuses
• Dans le siège complet on perçoit l’un ou les deux
pieds
----------------------- Page 18-----------------------
Diagnostic différentiel
• Cliniquement le diagnostic différentiel pourrait se discuter
avec :
- une présentation du sommet déformé par une volumineuse
bosse sérosanguine,
- une présentation de face surtout lorsqu’elle est fortement
tuméfiée; les éléments de la face se confondent avec les
éléments du siège : Bouche avec l’orifice anal et menton avec
la pyramide sacrée
- une anencéphalie
- Une présentation transverse
- Une présentation du front
• (On peut faire recours à l’échographie ou à la radiographie,
même pendant le travail lorsque les conditions le
permettent)
----------------------- Page 19-----------------------
DECISION DE LA VOIE
D’ACCOUCHEMENT
• La décision de la voie d’accouchement appartient au
médecin.
• Les recommandations du Collège des Gynécologues
Obstétriciens de France en 2000 sont les suivantes :
− La césarienne systématique n’est pas justifiée, la voie
basse doit être acceptée si:
• La pelvimétrie est normale
• La tête n’est pas défléchie
• Siège décomplété
• Estimation du poids fœtal entre 2500g et 3800g
• Acceptation de la patiente
----------------------- Page 20-----------------------
Les indications de la césarienne
prophylactique:
Indications maternelles
o Pelvimétrie : PRP<10 cm, TM<12cm, Bi épineux <9.5 cm o Souhait de la patiente o Col non favorable à terme o Utérus cicatriciel Indications fœtales o Accouchement prématuré 28-32 SA o Macrosomie (poids > 3800g, BIP > 98 mn)
o RCIU sévère
o J1 en siège
o Siège complet chez la primipare
Indications ovulaires
o Placenta prævia
o Rupture prématurée des membranes > 12H
----------------------- Page 21-----------------------
Mécanismes d’accouchement:
Prenant comme type de description:
le siège décomplété
Méthode: Vermelin = abstention
complète
----------------------- Page 22-----------------------
Accouchement du siège
engagement du siège: c’est le diamètre bi trochantérien qui
s’oriente selon un diamètre oblique ,il est facile dans le siège
décomplété et plus difficile dans le siège complet
• Descente et rotation: la descente amène le diamètre bi
trochantérien dans le diamètre antero-post du détroit inf par
rotation à 45° vers l’arrière pour les variétés antérieures, vers
l’avant pour les variétés postérieures, Le sacrum se retrouve
toujours en transverse.
Le dégagement: la hanche antérieure se dégage la première et se
cale sur la symphyse pubienne puis la hanche post se dégage en
balayant la concavité sacro coccygienne puis le périnée post jusqu’à
franchir la commissure vulvaire
----------------------- Page 23-----------------------
Accouchement d’un siège décomplété
----------------------- Page 24-----------------------
----------------------- Page 25-----------------------
Accouchement des épaules
• engagement: Le diamètre bi acromial s’engage :
- dans le même diamètre oblique que le bi trochantérien dans
les variétés antérieures par un mouvement de restitution
- dans le diamètre opposé dans les variétés postérieures, le
fœtus continu alors son mouvement de spire qui amène le
dos en avant.
descente et rotation : amène le diamètre bi acromial selon
le diamètre transverse du détroit inferieur
dégagement : des bras et des épaules se fait
successivement à l’une et l’autre extrémité du diamètre
transverse avec le dos étant orienté en avant
----------------------- Page 26-----------------------
----------------------- Page 27-----------------------
Accouchement de la tète dernière
engagement: tête bien fléchie selon un diamètre
oblique du bassin
descente et rotation: l’ occiput doit tourner en
avant, elle s’engage fléchie
dégagement: l'occiput prend appui sur la
symphyse pubienne puis le dégagement se fait on
voie apparaitre : face , Front , puis crane
----------------------- Page 28-----------------------
----------------------- Page 29-----------------------
Accouchement d’un siège complet
----------------------- Page 30-----------------------
----------------------- Page 31-----------------------
Anomalies de l’accouchement
• La rupture prématurée des membranes
• Dystocie dynamique
• Procidence du cordon
• Anomalies mécaniques pendant
l’expulsion:
-Le relèvement des bras
-La rotation du dos en avant est une complication très
grave qui entraine la rétention de la tête dernière
----------------------- Page 32-----------------------
Les manœuvres obstétricales:
Dans l’accouchement du siège, le risque
principal est la désolidarisation du mobile
fœtal. Dans ce cas, il faut avoir recours à des
manœuvres obstétricales
----------------------- Page 33-----------------------
Relèvement des bras : La manœuvre
de LOVSET
• Le relèvement des bras au dessus du détroit supérieur peut se
produire dès lors que l’opérateur touche le fœtus. Le diamètre
d’engagement devient incompatible avec les diamètres du
bassin, la progression s’arrête et la pointe des omoplates
n’apparaît pas au niveau de la vulve.
La manoeuvre de Lovset :
• L’opérateur place ses pouces sur les lombes, ses paumes sur
les fesses, et ses doigts sur les ailes iliaques du fœtus. Une
première rotation de 90 degré est effectuée. Le bras antérieur
du fœtus est amené sous la symphyse pubienne et dégagé.
L’autre épaule est alors sous le promontoire. Une seconde
rotation de 180 degré est effectuée dans le sens inverse. Le
bras postérieur est ainsi amené en avant, le coude à la vulve.
----------------------- Page 34-----------------------
----------------------- Page 35-----------------------
• Le fœtus est abaissé pour fixer l’occiput
sous la symphyse pubienne. La
manœuvre de Lovset se termine
systématiquement par la manœuvre de
Mauriceau ou de Bracht.
----------------------- Page 36-----------------------
La rétention de la tête dernière : La
manœuvre de MAURICEAU
• Les étiologies de la rétention de la tête dernière sont la
disproportion foeto-pelvienne, la déflexion de la tête, ou
l’accrochage du menton sous la symphyse pubienne.
La manoeuvre de Mauriceau :
• Le fœtus est installé à cheval sur l’avant bras de l’opérateur. L’index
et le médius de la main ventrale de l’obstétricien sont introduits
dans la bouche du fœtus jusqu’à la base de la langue et va aider à la
flexion de la tête. L’autre main est placée en fourche sur les épaules
de chaque côté du cou et va exercer une traction douce dans l’axe
ombilico-coccygien. La main intra vaginale va fléchir la tête et va la
faire descendre selon l’axe ombilico-coccygien.
• La tête reste fléchie lors de son dégagement.
• Une traction trop forte sur la tête, et non dans l’axe ombilico-
coccygien sont à risque de lésions médullaires du plexus brachial.
----------------------- Page 37-----------------------
----------------------- Page 38-----------------------
• Des doigts pas
complètement introduit
dans la bouche jusqu’à
la base de la langue
peuvent être à l’origine
de lésions du plancher
de la cavité buccale.
----------------------- Page 39-----------------------
• Pour aider au dégagement
de la tête, certains
pratiquent la manœuvre de
Bracht. Dès l’apparition des
omoplates à la vulve, saisir
le siège en plaçant les
pouces sur le devant des
cuisses, les autres doigts sur
les fesses. Renverser
progressivement l’enfant
sur le ventre de la mère
sans aucune traction. Cette
manœuvre peut être
dangereuse si elle est
réalisée trop brutalement.
----------------------- Page 40-----------------------
Forceps sur la tête dernière
----------------------- Page 41-----------------------
Donc en récapitulant les indications des manœuvres sus-
citées :
• Relèvement des bras
Manœuvre de Lovset +Bracht ou Mauriceau
• Rétention de la tête dernière
Manœuvre de Bracht
Manœuvre de Mauriceau
Forceps sur tête dernière
Exceptionnellement la manœuvre de Zavarelli: ou’ la tête
dernière est retirée par voie haute
• 2 ème Jumeaux siège
Petite ou grande extraction
----------------------- Page 42-----------------------
----------------------- Page 43-----------------------
Pronostic
• L’accouchement du siège par la voie vaginale est une situation angoissante
pour l’équipe obstétricale.
• Même si le choix de la voie basse a bien été évalué, ce type
d'accouchement reste potentiellement "dystocique". Les risques pour le
fœtus sont augmentés par rapport à un accouchement en présentation
céphalique.
Pronostic maternel
Morbidité
Elle est marquée essentiellement par les lésions des parties molles dont les
plus fréquentes sont :
• la déchirure du col, du périnée avec parfois des graves atteintes
vésicales et/ou ano-rectales surtout dans les accouchements mal conduits
avec des extraction brutales du fœtus.
----------------------- Page 44-----------------------
• Ces déchirures sont en général prévenues dans
les cas bien surveillés et bien conduits par la
pratique d’une large épisiotomie surtout chez la
primipare.
• Des complications infectieuses peuvent être
favorisées par la rupture prématurée des
membranes dans ce type de présentation.
Mortalité
• Elle est quasiment nulle dans les accouchements
naturels et sans rapport avec la présentation.
----------------------- Page 45-----------------------
PRONOSTIC FOETAL
Mortalité: • Mortalité périnataleX3
• représente environ 4,2%. Elle est due à trois sortes
d’accident :
- des morts fœtales in utero, sans causes évidentes ,10
fois plus fréquentes que dans les présentations
céphaliques
- des malformations et des anomalies congénitales dont
la fréquence est multipliée par 2 dans le siège, et qui
entraîne plutôt des morts néonatales ;
- une mortalité obstétricale directement liée au
déroulement et à la conduite de l’accouchement.
----------------------- Page 46-----------------------
Morbidité : X2
• l’asphyxie néonatale se définit par un score d’Apgar
inférieur à 7 à la 5 ème minute
• une acidose mixte métabolique et respiratoire
• détresse respiratoire par aspiration du liquide amniotique
• encéphalopathie ischémique-anoxique néonatale.
• oedème cérébral.
• paralysie du plexus brachial
• fracture de la clavicule
• luxation de la hanche
• fracture du crâne
----------------------- Page 47-----------------------
Eléments pronostic
o AGE DE LA FEMME
o POID DU FŒTUS ET LE BASSIN DE LA FEMME
o ATCD DE STERILITE
o UTERUS CICATRICIEL
o DECHIRURE COMPLIQUE DU PERINE
o OBSTACLE PRAEVIA
o GROSSESSE PATHOLOGIQUE (HTA,DIABETE)
o BIP sup à 96 mm
----------------------- Page 48-----------------------
Conclusion
• La présentation du siège est une présentation
eutocique à la limite de la dystocie.
L’accouchement par voie basse est possible
mais risqué et impose un bilan materno-foetal
complet.
• Une maîtrise parfaite de la mécanique
obstétricale est obligatoire.
La présentation de siège
Préparé par:
Fendali Amira
Fortas Sara
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Plan:
Définition
Modalités/variétés de position
Fréquence
Etiologies
Etude clinique:
-pendant la gsse + VME
-pendant le travail
Diagnostic différentiel
Décision de la voie d’accouchement
Indications de la césarienne prophylactique
Mécanismes d’accouchement
Anomalies de l’accouchement
Les manœuvres obstétricales
Pronostic/éléments pronostic
Conclusion
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Définition:
La présentation du siège ou podalique est une
présentation longitudinale ou’ l’extrémité
pelvienne du mobil fœtal est au contact au DS
et l’extrémité céphalique dans le fond utérin
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Modalités/variétés de position:
Le siège complet: jambes fléchies sur les cuisses, elles mêmes fléchies
sur le bassin (fœtus en position assise ou en tailleur)
Le siège décomplété: jambes totalement tendues et relevées devant le
tronc, cuisses en hyperflexion
D’autres modalités sont présentes mais rares:
-Le siège décomplété mode des genoux ou’ les MI sont ½ fléchis sous
le siège
-Le siège décomplété mode des pieds ou’ le fœtus est debout
-Le siège mi-complet mi-décomplété ou’ l’un des membres est en
extension devant le tronc du fœtus et l’autre est fléchi
----------------------- Page 5-----------------------
----------------------- Page 6-----------------------
----------------------- Page 7-----------------------
• Repère de la présentation du siège : sacrum
Le sacrum définie quatre variétés de
présentation :
• Sacro iliaque gauche antérieur : SI GA
• Sacro iliaque droite antérieur : SI DA
• Sacro iliaque gauche postérieur : SI GP
• Sacro iliaque droite postérieur : SI DP
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----------------------- Page 9-----------------------
Diamètres de la présentation du siège :
• D. bi trochantérien : 9.5cm.
• D. sacro tibial –siège complet- > 10cm
• D. bi acromial : 13cm
• D. sous-occipito-frontal : 11cm
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Fréquence:
La présentation de siège est la plus fréquente
après le sommet (3-4 %)
Le siège décomplété est plus fréquent
(2/3 des cas)
Observé surtout dans les grossesses multiples et
les accouchements prématurés
----------------------- Page 11-----------------------
Etiologies
Causes maternelles Causes fœtales Causes ovulaires
Congénitales : Prématurité (on Anomalies du
-Hypoplasie utérine retrouve 40% de liquide amniotique
-Malformations utérines prématurés parmi les (hydramnios,
sièges) oligoamnios)
Acquises :
-Multiparité (à cause de Malformations Anomalie du
l’hypotonicité utérine) Cordon
-Primiparité (à cause de Grossesse multiple
l’hypertonicité utérine) Placenta bas inséré
-Tumeurs intrinsèques ou Hyper-extension
extrinsèques (fibromes, de la tête fœtale
kystes)
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Etude clinique
Pendant la grossesse:
• Le diagnostic de la présentation du siège est avant tout un
diagnostic clinique.
• Le diagnostic de la présentation du siège dans le courant du
8éme mois permet de décider la voie d’accouchement.
1/ Interrogatoire:
-La notion d’un accouchement par le siège dans les
antécédents de la patiente
-Fibrome utérin préexistant
-La patiente peut décrire au moment de la consultation une
gêne voire une douleur sous costale correspondant à la
compression locale exercée par le pôle céphalique du fœtus
----------------------- Page 13-----------------------
2/Inspection:
Développement longitudinal de l’utérus
3/La palpation :permet de poser le diagnostic :
Au détroit supérieur :
- Dans le cas d’un siège complet : pôle irrégulier et assez volumineux et de
consistance plus ou moins molle
- Dans le cas d’un siège décomplété : pôle plus rond, plus régulier et ferme,
rendant parfois difficile la distinction avec un pôle céphalique,
Dans le fond utérin : le pôle céphalique dur, régulier, arrondi, ballote
d’une main à l’autre et de volume plus petit,
Plans latéraux : plan convexe et régulier du dos mais le suivi vers le
bas ne retrouve pas le sillon du cou. Une impression de la perception de 2
dos après élimination d’une grossesse gémellaire , le 2éme dos peut
correspondre aux membres inférieurs relevés en extension dans le siège
décomplété.
----------------------- Page 14-----------------------
4/Auscultation:
BCF haut-situés par rapport à l’ombilic
5/TV: il est peu précis
• excavation vide
• segment inferieur est épais
• le col est ferme
Au moindre doute, une échographie de
confirmation sera réalisée.
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Version par manœuvre externe
• 35 à 36 SA
• Femme à jeun après échographie
• Tocolyse possible :1 amp Salbumol IM 30 min
avant .
• Contre indications :
-Utérus malformé ou cicatriciel
-Placenta prævia
-Jumeaux
-Oligoamnios
----------------------- Page 16-----------------------
----------------------- Page 17-----------------------
Pendant le travail:
• Quand la dilatation est suffisante, les doigts
perçoivent une masse molle séparée en deux par
le sillon inter fessier au centre du quel se trouve
l’anus
• A l’une des extrémités on perçoit les pyramides
sacrées reconnaissable par ses saillies osseuses
• Dans le siège complet on perçoit l’un ou les deux
pieds
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Diagnostic différentiel
• Cliniquement le diagnostic différentiel pourrait se discuter
avec :
- une présentation du sommet déformé par une volumineuse
bosse sérosanguine,
- une présentation de face surtout lorsqu’elle est fortement
tuméfiée; les éléments de la face se confondent avec les
éléments du siège : Bouche avec l’orifice anal et menton avec
la pyramide sacrée
- une anencéphalie
- Une présentation transverse
- Une présentation du front
• (On peut faire recours à l’échographie ou à la radiographie,
même pendant le travail lorsque les conditions le
permettent)
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DECISION DE LA VOIE
D’ACCOUCHEMENT
• La décision de la voie d’accouchement appartient au
médecin.
• Les recommandations du Collège des Gynécologues
Obstétriciens de France en 2000 sont les suivantes :
− La césarienne systématique n’est pas justifiée, la voie
basse doit être acceptée si:
• La pelvimétrie est normale
• La tête n’est pas défléchie
• Siège décomplété
• Estimation du poids fœtal entre 2500g et 3800g
• Acceptation de la patiente
----------------------- Page 20-----------------------
Les indications de la césarienne
prophylactique:
Indications maternelles
o Pelvimétrie : PRP<10 cm, TM<12cm, Bi épineux <9.5 cm o Souhait de la patiente o Col non favorable à terme o Utérus cicatriciel Indications fœtales o Accouchement prématuré 28-32 SA o Macrosomie (poids > 3800g, BIP > 98 mn)
o RCIU sévère
o J1 en siège
o Siège complet chez la primipare
Indications ovulaires
o Placenta prævia
o Rupture prématurée des membranes > 12H
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Mécanismes d’accouchement:
Prenant comme type de description:
le siège décomplété
Méthode: Vermelin = abstention
complète
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Accouchement du siège
engagement du siège: c’est le diamètre bi trochantérien qui
s’oriente selon un diamètre oblique ,il est facile dans le siège
décomplété et plus difficile dans le siège complet
• Descente et rotation: la descente amène le diamètre bi
trochantérien dans le diamètre antero-post du détroit inf par
rotation à 45° vers l’arrière pour les variétés antérieures, vers
l’avant pour les variétés postérieures, Le sacrum se retrouve
toujours en transverse.
Le dégagement: la hanche antérieure se dégage la première et se
cale sur la symphyse pubienne puis la hanche post se dégage en
balayant la concavité sacro coccygienne puis le périnée post jusqu’à
franchir la commissure vulvaire
----------------------- Page 23-----------------------
Accouchement d’un siège décomplété
----------------------- Page 24-----------------------
----------------------- Page 25-----------------------
Accouchement des épaules
• engagement: Le diamètre bi acromial s’engage :
- dans le même diamètre oblique que le bi trochantérien dans
les variétés antérieures par un mouvement de restitution
- dans le diamètre opposé dans les variétés postérieures, le
fœtus continu alors son mouvement de spire qui amène le
dos en avant.
descente et rotation : amène le diamètre bi acromial selon
le diamètre transverse du détroit inferieur
dégagement : des bras et des épaules se fait
successivement à l’une et l’autre extrémité du diamètre
transverse avec le dos étant orienté en avant
----------------------- Page 26-----------------------
----------------------- Page 27-----------------------
Accouchement de la tète dernière
engagement: tête bien fléchie selon un diamètre
oblique du bassin
descente et rotation: l’ occiput doit tourner en
avant, elle s’engage fléchie
dégagement: l'occiput prend appui sur la
symphyse pubienne puis le dégagement se fait on
voie apparaitre : face , Front , puis crane
----------------------- Page 28-----------------------
----------------------- Page 29-----------------------
Accouchement d’un siège complet
----------------------- Page 30-----------------------
----------------------- Page 31-----------------------
Anomalies de l’accouchement
• La rupture prématurée des membranes
• Dystocie dynamique
• Procidence du cordon
• Anomalies mécaniques pendant
l’expulsion:
-Le relèvement des bras
-La rotation du dos en avant est une complication très
grave qui entraine la rétention de la tête dernière
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Les manœuvres obstétricales:
Dans l’accouchement du siège, le risque
principal est la désolidarisation du mobile
fœtal. Dans ce cas, il faut avoir recours à des
manœuvres obstétricales
----------------------- Page 33-----------------------
Relèvement des bras : La manœuvre
de LOVSET
• Le relèvement des bras au dessus du détroit supérieur peut se
produire dès lors que l’opérateur touche le fœtus. Le diamètre
d’engagement devient incompatible avec les diamètres du
bassin, la progression s’arrête et la pointe des omoplates
n’apparaît pas au niveau de la vulve.
La manoeuvre de Lovset :
• L’opérateur place ses pouces sur les lombes, ses paumes sur
les fesses, et ses doigts sur les ailes iliaques du fœtus. Une
première rotation de 90 degré est effectuée. Le bras antérieur
du fœtus est amené sous la symphyse pubienne et dégagé.
L’autre épaule est alors sous le promontoire. Une seconde
rotation de 180 degré est effectuée dans le sens inverse. Le
bras postérieur est ainsi amené en avant, le coude à la vulve.
----------------------- Page 34-----------------------
----------------------- Page 35-----------------------
• Le fœtus est abaissé pour fixer l’occiput
sous la symphyse pubienne. La
manœuvre de Lovset se termine
systématiquement par la manœuvre de
Mauriceau ou de Bracht.
----------------------- Page 36-----------------------
La rétention de la tête dernière : La
manœuvre de MAURICEAU
• Les étiologies de la rétention de la tête dernière sont la
disproportion foeto-pelvienne, la déflexion de la tête, ou
l’accrochage du menton sous la symphyse pubienne.
La manoeuvre de Mauriceau :
• Le fœtus est installé à cheval sur l’avant bras de l’opérateur. L’index
et le médius de la main ventrale de l’obstétricien sont introduits
dans la bouche du fœtus jusqu’à la base de la langue et va aider à la
flexion de la tête. L’autre main est placée en fourche sur les épaules
de chaque côté du cou et va exercer une traction douce dans l’axe
ombilico-coccygien. La main intra vaginale va fléchir la tête et va la
faire descendre selon l’axe ombilico-coccygien.
• La tête reste fléchie lors de son dégagement.
• Une traction trop forte sur la tête, et non dans l’axe ombilico-
coccygien sont à risque de lésions médullaires du plexus brachial.
----------------------- Page 37-----------------------
----------------------- Page 38-----------------------
• Des doigts pas
complètement introduit
dans la bouche jusqu’à
la base de la langue
peuvent être à l’origine
de lésions du plancher
de la cavité buccale.
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• Pour aider au dégagement
de la tête, certains
pratiquent la manœuvre de
Bracht. Dès l’apparition des
omoplates à la vulve, saisir
le siège en plaçant les
pouces sur le devant des
cuisses, les autres doigts sur
les fesses. Renverser
progressivement l’enfant
sur le ventre de la mère
sans aucune traction. Cette
manœuvre peut être
dangereuse si elle est
réalisée trop brutalement.
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Forceps sur la tête dernière
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Donc en récapitulant les indications des manœuvres sus-
citées :
• Relèvement des bras
Manœuvre de Lovset +Bracht ou Mauriceau
• Rétention de la tête dernière
Manœuvre de Bracht
Manœuvre de Mauriceau
Forceps sur tête dernière
Exceptionnellement la manœuvre de Zavarelli: ou’ la tête
dernière est retirée par voie haute
• 2 ème Jumeaux siège
Petite ou grande extraction
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Pronostic
• L’accouchement du siège par la voie vaginale est une situation angoissante
pour l’équipe obstétricale.
• Même si le choix de la voie basse a bien été évalué, ce type
d'accouchement reste potentiellement "dystocique". Les risques pour le
fœtus sont augmentés par rapport à un accouchement en présentation
céphalique.
Pronostic maternel
Morbidité
Elle est marquée essentiellement par les lésions des parties molles dont les
plus fréquentes sont :
• la déchirure du col, du périnée avec parfois des graves atteintes
vésicales et/ou ano-rectales surtout dans les accouchements mal conduits
avec des extraction brutales du fœtus.
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• Ces déchirures sont en général prévenues dans
les cas bien surveillés et bien conduits par la
pratique d’une large épisiotomie surtout chez la
primipare.
• Des complications infectieuses peuvent être
favorisées par la rupture prématurée des
membranes dans ce type de présentation.
Mortalité
• Elle est quasiment nulle dans les accouchements
naturels et sans rapport avec la présentation.
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PRONOSTIC FOETAL
Mortalité: • Mortalité périnataleX3
• représente environ 4,2%. Elle est due à trois sortes
d’accident :
- des morts fœtales in utero, sans causes évidentes ,10
fois plus fréquentes que dans les présentations
céphaliques
- des malformations et des anomalies congénitales dont
la fréquence est multipliée par 2 dans le siège, et qui
entraîne plutôt des morts néonatales ;
- une mortalité obstétricale directement liée au
déroulement et à la conduite de l’accouchement.
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Morbidité : X2
• l’asphyxie néonatale se définit par un score d’Apgar
inférieur à 7 à la 5 ème minute
• une acidose mixte métabolique et respiratoire
• détresse respiratoire par aspiration du liquide amniotique
• encéphalopathie ischémique-anoxique néonatale.
• oedème cérébral.
• paralysie du plexus brachial
• fracture de la clavicule
• luxation de la hanche
• fracture du crâne
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Eléments pronostic
o AGE DE LA FEMME
o POID DU FŒTUS ET LE BASSIN DE LA FEMME
o ATCD DE STERILITE
o UTERUS CICATRICIEL
o DECHIRURE COMPLIQUE DU PERINE
o OBSTACLE PRAEVIA
o GROSSESSE PATHOLOGIQUE (HTA,DIABETE)
o BIP sup à 96 mm
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Conclusion
• La présentation du siège est une présentation
eutocique à la limite de la dystocie.
L’accouchement par voie basse est possible
mais risqué et impose un bilan materno-foetal
complet.
• Une maîtrise parfaite de la mécanique
obstétricale est obligatoire.
