visualiser le texte
----------------------- Page 1-----------------------
Présentation du siège
Dr. Zenibaa-L (E.P.H Hassen Badi - El Harrach - Alger)
Plan:
VII. CONDUITE À TENIR :
I. GÉNÉRALITÉS :
1- Définition. 1- Pendant la grossesse.
2- Pendant le travail.
2- Fréquence.
3- Repère + variétés de position.
VIII. MODALITÉS DE L’ACCOUCHEMENT.
II. ÉTIOLOGIES :
IX. PRONOSTIC.
1- Les causes maternelles.
2- Les causes fœtales.
X. CONCLUSION.
3- Les causes ovulaires.
III. DIAGNOSTIC POSITIF :
1- En fin de la grossesse.
2- Pendant le travail.
IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL.
V. MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT :
1- Accouchement du siège :
A- Engagement :
B- Descente - Rotation.
C- Dégagement.
2- Accouchement des épaules :
A- Engagement :
B- Descente - Rotation.
C- Dégagement.
3- Accouchement de la tête derrière :
A- Engagement :
B- Descente - Rotation.
C- Dégagement.
L’ACCOUCHEMENT :
VI. ANOMALIES DU MÉCANISME DE
1- Phénomènes plastiques.
2- Phénomènes physiologiques.
3- Phénomènes pathologiques.
Page | 1
----------------------- Page 2-----------------------
I. GÉNÉRALITÉS : 2- Les causes fœtales :
1- Définition : - Prématurité +++ (30% des cas de siège) :
C’est une présentation longitudinale où le pôle Généralement, avant la 32ème semaine, le fœtus
pelvien étant directement en rapport avec le est en position transverse ou en siège surtout. Dès
détroit supérieur, alors que le pôle céphalique est la 32ème semaine, le fœtus fait sa mutation
dans le fond utérin. spontanée pour se trouver en présentation
Il y a deux modes de siège : céphalique. Donc, si l’accouchement se fait avant
a. Siège décomplété : 32ème semaine (prématurité), le fœtus étant en
- 2/3 des cas. position de siège surtout.
- Cuisses fléchies sur l’abdomen, et jambes en - Hydrocéphalie.
extension en attelle sur le thorax. On touche au - Macrosomie fœtale.
niveau de l’aire de dilatation que les fesses : - Gémellité.
Mode des fesses. 3- Les causes annexielles (funiculaires) :
b. Siège complet : - Hydramnios (fœtus baladeur).
- Les membres inférieurs sont repliés au-dessous - Oligo-amnios.
des fesses, le fœtus est assis en tailleur. On touche - Placenta prævia.
au niveau de l’aire de dilatation : les fesses et les - Brièveté du cordon (cordon court).
pieds :
Mode des pieds. III. DIAGNOSTIC POSITIF :
2- Fréquence : Clinique :
- 3%. 1- En fin de grossesse :
- La 2ème après le sommet. A- Interrogatoire :
3- Repère - variétés de position : Renseigne sur les accouchements antérieurs
* Le sacrum étant le repère de la position. (siège à répétition) Malformation utérine.
* On distingue 06 variétés de position : B- Examen clinique :
- Sacro-iliaque gauche antérieure (SIGA) +++. * Inspection :
- Sacro-iliaque droite postérieure (SIDP). L’utérus est à grand axe longitudinal.
- Sacro-iliaque droite antérieure (SIDA). * Palpation :
- Sacro-iliaque gauche postérieure (S IGP). Permet de noter :
- Sacro-transverse droite (STD). Au niveau sus-pubien :
- Sacro-transverse gauche (STG). - Un pôle large, mou, irrégulier, ne ballote pas
entre les deux mains : c’est le siège du fœtus.
II. ÉTIOLOGIES : Au niveau du fond utérin :
Les causes relèvent surtout des troubles de - Un pôle dure, arrondi, régulier, ballote entre les
l’accommodation du contenu au contenant : deux mains : la tête.
1- Les causes maternelles : Manœuvre de Budin :
- Parité : À la recherche du plan du dos.
* Multipare (hypotonie utérine : utérus chiffon). * Auscultation :
* Primiparité (hypoplasie utérine : petit utérus mal - Foyer des bruits cardiaques fœtaux (B.C.F) : au
étoffé cylindrique). voisinage de l’ombilic (para-ombilical ou
- Malformation utérine : (ex : utérus cordiforme ou légèrement en supra-ombilical), du côté du plan
bicorne). du dos.
- Déformation utérine (kyste de l’ovaire, fibrome
du fond utérin : gène la présence de la partie
pelvienne du fœtus au niveau du fond).
Page | 2
----------------------- Page 3-----------------------
* Toucher vaginal (T.V) : V. MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT :
- Présentation haute et segment inférieur Il est caractérisé par 03 accouchements successifs :
malformé surtout dans le siège complet. Il est un 1- Accouchement du siège.
peu bien formé dans le siège décomplété. 2- Accouchement des épaules.
* Au total ; le diagnostic de la présentation de 3- Accouchement de la tête derrière (qui pose plus
siège pendant la grossesse n’est pas toujours de problème).
facile, il est de règle nécessaire pour le confirmer 1- Accouchement du siège :
de recourir aux examens complémentaires. A- Engagement :
C- Examens complémentaires : - La présentation (siège décomplété) oriente le
Conditionnent le pronostic de l’accouchement : diamètre bitrochantérien (9,5 cm) suivant un des
- Échographie obstétricale : deux diamètres obliques du bassin (12 cm), celui-
- Confirme le diagnostic. ci est suffisamment petit pour ne pas avoir besoin
- Voir l’insertion placentaire. de s’amoindrir.
- Éliminer une malformation fœtale : - le siège franchit synclite le plan du détroit
(Hydrocéphalie majeure,..). supérieur.
- Mesure des biométries fœtales. - L’engagement dans le siège décomplété est plus
- Voir la flexion de la tête. facile et précoce.
- Radiographie du contenu utérin : B- Descente - Rotation :
- Confirme le diagnostic. * La descente :
- Éliminer une malformation fœtale. - Elle s’effectue suivant l’axe ombilico-coccygien
- Voir la flexion de la tête. de la mère, puis se poursuit au prix d’un
2- Pendant le travail : changement de la direction de l’axe qui devient
- T.V : horizontal, formant un angle obtus avec l’axe
- Mieux explicite, il fournit des renseignements ombilico-coccygien
essentiels d’autant plus nets que la présentation * La rotation :
est basse et que la dilatation est avancée, et que - Elle s’effectue soit en même temps que la
les membranes soient rompues. descente (mouvement en spiral), soit après elle
- On perçoit : ramenant le diamètre bitrochantérien suivant le
* Soit 02 masses de consistance molle, séparées diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.
par un sillon inter-fessier avec d’un côté le sacrum, - Cette rotation se fait en arrière de 45° pour les
et du côté opposé les organes génitaux dans le cas variétés antérieures, et avant de 135° pour les
du siège décomplété. variétés postérieures de telle sorte que le sacrum
* Soit un ou deux pieds dans le siège complet. se trouve toujours sur le diamètre transverse du
bassin.
IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : C- Dégagement :
1- La présentation de la face. - La hanche antérieure se dégage la première, se
2- La présentation céphalique bien fléchie infiltrée colle sous la symphyse pubienne, puis la hanche
par une bosse séro-sanguine. postérieure se dégage à son tour en parcourant la
3- La présentation transverse avec procidence concavité sacro-coccygienne, la longueur du
d’une main à différencier d’un pied (angle du périnée postérieur jusqu’à ce qu’elle franchit la
talon 90°, les orteils sont dans le même plan mais commissure vulvaire postérieure.
dans la main le pouce n’est pas dans le même plan - Le dégagement est plus facile dans le siège
avec les autres doigts). complet et ce grâce à l’incurvation latérale du
4- La présentation du front. tronc.
Page | 3
----------------------- Page 4-----------------------
2- Accouchement des épaules : VI. ANOMALIES DU MÉCANISME DE
A- Engagement : L’ACCOUCHEMENT :
- Une fois le siège dégagé, les épaules s’engagent 1- Phénomènes plastiques :
par tassement. Elles orientent le diamètre A- Bosse séro-sanguine : siégeant sur les talons
bisacromial (12 cm) : (siège complet), sur les organes génitaux et les
* Soit suivant le même diamètre oblique empreint fesses (siège décomplété).
par le siège dans les variétés antérieures. B- Aplasie d’une cotyle (siège décomplété).
* Soit suivant le diamètre oblique opposé dans les C- Luxation congénitale de la hanche.
variétés postérieures. D- Aplasie de l’angle du maxillaire inférieur.
- Le siège continuant en effet son mouvement de 2- Phénomènes physiologiques :
spire qui ramène le dos en avant : Condition A- Anomalies des contractures utérines.
nécessaire dans l’accouchement du siège pour B- Anomalies de la dilatation du col.
éviter l’accrochage du menton avec le bord C- La rupture précoce de la poche des eaux.
supérieur de la symphyse pubienne. 3- Phénomènes pathologiques :
B- Descente - Rotation : A- Relèvement des bras :
- Soit simultanément ou successivement, * Anomalie fréquente au cours de l’accouchement
ramenant le diamètre bisacromial suivant le des épaules.
diamètre transverse du bassin dos en avant, ou * En général, cette anomalie s’observe dans les
suivant le diamètre antéro-postérieure du détroit accouchements artificiels, la tête se défléchit suite
inférieur. à ce relèvement, rendant donc l’accouchement
C- Dégagement : impossible.
- Les épaules se dégagent en transverse B- Dystocie de la tête derrière :
successivement (par asynclitisme) : les bras Rétention de la tête :
tombent l’un après l’autre ou en antéro- * Soit au détroit supérieur :
postérieure. L’épaule antérieure qui se dégage la - Se voit surtout lors :
première se colle sous la symphyse pubienne, puis - Rétrécissement du bassin méconnu.
l’épaule postérieure se dégage à son tour. - Rotation du dos en arrière.
3- Accouchement de la tête : - Hydrocéphalie méconnue.
A- Engagement : - Le pronostic est catastrophique dans ce cas.
- La tête s‘engage en même temps que la descente * Soit au niveau de l’excavation :
et le dégagement des épaules. Elle s’oriente - La tête est retenue par :
suivant un diamètre oblique du bassin, l’occiput en - Rétrécissement modéré du détroit moyen.
amant, et s’engage fléchie. - Dilatation insuffisante du col.
B- Descente - Rotation : - Déflexion primitive de la tête.
- L’occiput tourne en avant (condition nécessaire)
de 45° pour arriver médian au niveau du détroit VII. CONDUITE À TENIR :
inférieur. 1- Pendant la grossesse : ( ≥ 37 S.A )
C- Dégagement : - Le diagnostic posé doit être confirmé par la
- Le sous-occiput se fixe en point d’appui sous la radiographie du contenu utérin ou par
symphyse pubienne, la tête franchit l’échographie.
progressivement, puis face, front, crâne : se - il faut tenter une version par manœuvres
dégagent successivement de la commissure externes (V.M.E) qui ont tendance à ramener le
vulvaire postérieure. siège en tête beaucoup plus favorable pour
l’accouchement, puis maintenue cette position
par serre corps.
Page | 4
----------------------- Page 5-----------------------
- La V.M.E est contre-indiquée, si : - Les manœuvres utilisées sont :
* Une primipare. A- Pour l’extraction de la tête :
* Tares maternelles. * Manœuvre de BRACHT :
* Utérus cicatriciel. - Aide à extraire la tête qui est au niveau du détroit
- Il faut savoir que la V.M.E n’est pas systématique inférieur par une déflexion douce du fœtus basculé
dans toute présentation de siège. vers le ventre de sa mère.
- Il faut réunir les éléments pronostiques pour * Manœuvre de MAURICEAU :
accepter la voie basse ou décider d’emblée d’une - Permet l’extraction de la tête retenue dans
césarienne programmée en cas de : l’excavation.
* Viciation même modérée du bassin. - Elle consiste à introduire l’index et le médius de
* Gros enfant. la main dans la bouche du fœtus jusqu’à la base de
* Utérus cicatriciel. la langue, le fœtus placé à cheval sur l’avant-bras.
* Utérus malformé. Tandis que les doigts de l’autre main sont placés
* Primipare âgée. de part et d’autre de la nuque du fœtus, il faut :
* Tares maternelles. - Fléchir la tête.
* Prématurité. - Tourner la tête de telle sorte à ramener
* Placenta bas inséré (prævia). l’occiput en position médiane, le dos en
* Déflexion primitive de la tête. avant.
2- Au cours du travail : - Abaisser la tête pour ramener le sous-occiput
- On réévalue les éléments pronostiques qui sous la symphyse pubienne.
favorisent l’accouchement par voie basse. - Fléchir la tête lentement pour la dégager de
- La césarienne sera décidée sur les conditions l’orifice vulvaire, tandis que le corps le corps
suivantes : du fœtus est relevé vers le haut.
* Apparition d’une souffrance fœtale. B- Pour l’extraction des épaules :
* Arrêt de la dilatation du col. En cas de relèvement des bras
* Procidence du cordon (à dilatation incomplète). * Manœuvre de LOVSET :
- L’engagement des épaules se fait suivant un axe
VIII. MODALITÉS DE L’ACCOUCHEMENT : oblique du détroit supérieur. S’il y a un relèvement
- À dilatation complète ; la présentation arrive au des bras, on doit faire une double rotation axiale
niveau du périnée, commence sa phase (axe antéro-postérieure) pour dégager les
d’expulsion. Celle-ci peut être conduite de épaules :
plusieurs façons : - La 1ère rotation axiale : se fait de telle sorte qu’on
1- Accouchement spontané ≡ type Vermelin : ramène l’épaule antérieure en antérieure dès
- C’est un accouchement qui se déroule de lui- qu’on voit le moignon de l’épaule (ça veut dire que
même sous l’effet des contractions utérines et des le bisacromial est engagé). Puis on introduit le
efforts expulsifs de la femme . pouce de la main au niveau du creux axillaire avec
- L’enfant sort des voies génitales maternelles et les deux doigts (l’index et le médius) le long de
recueilli sur le champ de la sage-femme. l’humérus et on abaisse le bras par un mouvement
« Devant un siège, prendre un siège et s’assoir ». de mouchage.
2- L’intervention s’impose devant : - La 2ème rotation axiale : se fait de telle sorte qu’on
* Une phase d’expulsion durant > 20 min. ramène l’épaule postérieure en antérieure et on
* Une dystocie d’expulsion. réalise la même chose que l’épaule antérieure
* Le fœtus respire afin d’éviter son asphyxie : gasp. pour son dégagement.
* Altération des bruits cardiaques fœtaux (BCF). - Après cette manœuvre de dégagement des
épaules, on doit faire rapidement un mouvement
de restitution : on doit ramener le dos en avant.
Page | 5
----------------------- Page 6-----------------------
- Après le dégagement des épaules, la tête se IX. PRONOSTIC :
trouve souvent au niveau de l’excavation. On doit - Surtout fœtal : est d’autant plus grave qu’il s’agit
réaliser systématiquement un MAURICEAU pour d’un prématuré, avec une mortalité globale de 8%.
son dégagement. Parfois, après le dégagement - Ce taux diminue lorsqu’on a recours à la
des épaules, la tête peut se trouver au niveau du césarienne.
détroit inférieur, on réalise dans ce cas un BRACHT - La morbidité (traumatisme obstétrical) entraine
pour son dégagement. des lésions importantes :
* L’ensemble formé par : * Lésions médullaires.
- L’extraction de la tête : * Hémorragie cérébro-méningée.
(MAURICEAU ou BRACHT). Constitue la petite * Paralysie du plexus brachial.
extraction du siège
- L’extraction des épaules : * Lésion de la langue.
(LOVSET) * Fracture de l’humérus - Fémur.
C- La grande extraction du siège : * Rarement lésions viscérales.
Elle comporte 04 étapes : Ces lésions sont dues surtout aux manœuvres
- Abaissement d’un ou des deux pieds ( à travers obstétricales.
une poche des eaux intacte, il faut la rompre
pendant le dégagement). X. CONCLUSION :
- Accouchement du siège. - La présentation du siège bien qu’elle ne soit pas
- Accouchement des épaules : * LOVSET. vraiment dystocique, reste de pronostic moins
n
o
i
- Accouchement de la tête : t favorable que le sommet, d’autant plus qu’il s’agit
c e
a g
* MAURICEAU : Si tête au niveau de r è d’une primipare, le risque de séquelles surtout
t
x i
s
e
l’excavation. u neurologiques lointaines de l’enfant préfère une
e d
t
i
* BRACHT : Si tête au niveau du détroit t césarienne qu’une manœuvre qui peut être
e
P
inférieur. agressive, d’autant plus si l’accoucheur est
inexpérimenté.
En somme, c’est l’extraction du fœtus de bout
en bout.
Remarque :
1- Pour l’engagement, le siège décomplété est
mieux par rapport au siège complet. Dans le siège
complet, le diamètre d’engagement est le sacro-
pré-tibial ( 11,5 - 12 cm ). L’engagement est
retardé, et dès qu’un pied tombe ; l’accouchement
suit le même mécanisme que le siège décomplété.
2- Le dégagement dans le siège complet (une
hanche puis l’autre, le tronc est libre) est mieux
par rapport au siège décomplété (jambes en
extension en attelle sur le thorax, ça va gêner les
mouvements d’incurvation du tronc).
Page | 6
Présentation du siège
Dr. Zenibaa-L (E.P.H Hassen Badi - El Harrach - Alger)
Plan:
VII. CONDUITE À TENIR :
I. GÉNÉRALITÉS :
1- Définition. 1- Pendant la grossesse.
2- Pendant le travail.
2- Fréquence.
3- Repère + variétés de position.
VIII. MODALITÉS DE L’ACCOUCHEMENT.
II. ÉTIOLOGIES :
IX. PRONOSTIC.
1- Les causes maternelles.
2- Les causes fœtales.
X. CONCLUSION.
3- Les causes ovulaires.
III. DIAGNOSTIC POSITIF :
1- En fin de la grossesse.
2- Pendant le travail.
IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL.
V. MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT :
1- Accouchement du siège :
A- Engagement :
B- Descente - Rotation.
C- Dégagement.
2- Accouchement des épaules :
A- Engagement :
B- Descente - Rotation.
C- Dégagement.
3- Accouchement de la tête derrière :
A- Engagement :
B- Descente - Rotation.
C- Dégagement.
L’ACCOUCHEMENT :
VI. ANOMALIES DU MÉCANISME DE
1- Phénomènes plastiques.
2- Phénomènes physiologiques.
3- Phénomènes pathologiques.
Page | 1
----------------------- Page 2-----------------------
I. GÉNÉRALITÉS : 2- Les causes fœtales :
1- Définition : - Prématurité +++ (30% des cas de siège) :
C’est une présentation longitudinale où le pôle Généralement, avant la 32ème semaine, le fœtus
pelvien étant directement en rapport avec le est en position transverse ou en siège surtout. Dès
détroit supérieur, alors que le pôle céphalique est la 32ème semaine, le fœtus fait sa mutation
dans le fond utérin. spontanée pour se trouver en présentation
Il y a deux modes de siège : céphalique. Donc, si l’accouchement se fait avant
a. Siège décomplété : 32ème semaine (prématurité), le fœtus étant en
- 2/3 des cas. position de siège surtout.
- Cuisses fléchies sur l’abdomen, et jambes en - Hydrocéphalie.
extension en attelle sur le thorax. On touche au - Macrosomie fœtale.
niveau de l’aire de dilatation que les fesses : - Gémellité.
Mode des fesses. 3- Les causes annexielles (funiculaires) :
b. Siège complet : - Hydramnios (fœtus baladeur).
- Les membres inférieurs sont repliés au-dessous - Oligo-amnios.
des fesses, le fœtus est assis en tailleur. On touche - Placenta prævia.
au niveau de l’aire de dilatation : les fesses et les - Brièveté du cordon (cordon court).
pieds :
Mode des pieds. III. DIAGNOSTIC POSITIF :
2- Fréquence : Clinique :
- 3%. 1- En fin de grossesse :
- La 2ème après le sommet. A- Interrogatoire :
3- Repère - variétés de position : Renseigne sur les accouchements antérieurs
* Le sacrum étant le repère de la position. (siège à répétition) Malformation utérine.
* On distingue 06 variétés de position : B- Examen clinique :
- Sacro-iliaque gauche antérieure (SIGA) +++. * Inspection :
- Sacro-iliaque droite postérieure (SIDP). L’utérus est à grand axe longitudinal.
- Sacro-iliaque droite antérieure (SIDA). * Palpation :
- Sacro-iliaque gauche postérieure (S IGP). Permet de noter :
- Sacro-transverse droite (STD). Au niveau sus-pubien :
- Sacro-transverse gauche (STG). - Un pôle large, mou, irrégulier, ne ballote pas
entre les deux mains : c’est le siège du fœtus.
II. ÉTIOLOGIES : Au niveau du fond utérin :
Les causes relèvent surtout des troubles de - Un pôle dure, arrondi, régulier, ballote entre les
l’accommodation du contenu au contenant : deux mains : la tête.
1- Les causes maternelles : Manœuvre de Budin :
- Parité : À la recherche du plan du dos.
* Multipare (hypotonie utérine : utérus chiffon). * Auscultation :
* Primiparité (hypoplasie utérine : petit utérus mal - Foyer des bruits cardiaques fœtaux (B.C.F) : au
étoffé cylindrique). voisinage de l’ombilic (para-ombilical ou
- Malformation utérine : (ex : utérus cordiforme ou légèrement en supra-ombilical), du côté du plan
bicorne). du dos.
- Déformation utérine (kyste de l’ovaire, fibrome
du fond utérin : gène la présence de la partie
pelvienne du fœtus au niveau du fond).
Page | 2
----------------------- Page 3-----------------------
* Toucher vaginal (T.V) : V. MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT :
- Présentation haute et segment inférieur Il est caractérisé par 03 accouchements successifs :
malformé surtout dans le siège complet. Il est un 1- Accouchement du siège.
peu bien formé dans le siège décomplété. 2- Accouchement des épaules.
* Au total ; le diagnostic de la présentation de 3- Accouchement de la tête derrière (qui pose plus
siège pendant la grossesse n’est pas toujours de problème).
facile, il est de règle nécessaire pour le confirmer 1- Accouchement du siège :
de recourir aux examens complémentaires. A- Engagement :
C- Examens complémentaires : - La présentation (siège décomplété) oriente le
Conditionnent le pronostic de l’accouchement : diamètre bitrochantérien (9,5 cm) suivant un des
- Échographie obstétricale : deux diamètres obliques du bassin (12 cm), celui-
- Confirme le diagnostic. ci est suffisamment petit pour ne pas avoir besoin
- Voir l’insertion placentaire. de s’amoindrir.
- Éliminer une malformation fœtale : - le siège franchit synclite le plan du détroit
(Hydrocéphalie majeure,..). supérieur.
- Mesure des biométries fœtales. - L’engagement dans le siège décomplété est plus
- Voir la flexion de la tête. facile et précoce.
- Radiographie du contenu utérin : B- Descente - Rotation :
- Confirme le diagnostic. * La descente :
- Éliminer une malformation fœtale. - Elle s’effectue suivant l’axe ombilico-coccygien
- Voir la flexion de la tête. de la mère, puis se poursuit au prix d’un
2- Pendant le travail : changement de la direction de l’axe qui devient
- T.V : horizontal, formant un angle obtus avec l’axe
- Mieux explicite, il fournit des renseignements ombilico-coccygien
essentiels d’autant plus nets que la présentation * La rotation :
est basse et que la dilatation est avancée, et que - Elle s’effectue soit en même temps que la
les membranes soient rompues. descente (mouvement en spiral), soit après elle
- On perçoit : ramenant le diamètre bitrochantérien suivant le
* Soit 02 masses de consistance molle, séparées diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.
par un sillon inter-fessier avec d’un côté le sacrum, - Cette rotation se fait en arrière de 45° pour les
et du côté opposé les organes génitaux dans le cas variétés antérieures, et avant de 135° pour les
du siège décomplété. variétés postérieures de telle sorte que le sacrum
* Soit un ou deux pieds dans le siège complet. se trouve toujours sur le diamètre transverse du
bassin.
IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : C- Dégagement :
1- La présentation de la face. - La hanche antérieure se dégage la première, se
2- La présentation céphalique bien fléchie infiltrée colle sous la symphyse pubienne, puis la hanche
par une bosse séro-sanguine. postérieure se dégage à son tour en parcourant la
3- La présentation transverse avec procidence concavité sacro-coccygienne, la longueur du
d’une main à différencier d’un pied (angle du périnée postérieur jusqu’à ce qu’elle franchit la
talon 90°, les orteils sont dans le même plan mais commissure vulvaire postérieure.
dans la main le pouce n’est pas dans le même plan - Le dégagement est plus facile dans le siège
avec les autres doigts). complet et ce grâce à l’incurvation latérale du
4- La présentation du front. tronc.
Page | 3
----------------------- Page 4-----------------------
2- Accouchement des épaules : VI. ANOMALIES DU MÉCANISME DE
A- Engagement : L’ACCOUCHEMENT :
- Une fois le siège dégagé, les épaules s’engagent 1- Phénomènes plastiques :
par tassement. Elles orientent le diamètre A- Bosse séro-sanguine : siégeant sur les talons
bisacromial (12 cm) : (siège complet), sur les organes génitaux et les
* Soit suivant le même diamètre oblique empreint fesses (siège décomplété).
par le siège dans les variétés antérieures. B- Aplasie d’une cotyle (siège décomplété).
* Soit suivant le diamètre oblique opposé dans les C- Luxation congénitale de la hanche.
variétés postérieures. D- Aplasie de l’angle du maxillaire inférieur.
- Le siège continuant en effet son mouvement de 2- Phénomènes physiologiques :
spire qui ramène le dos en avant : Condition A- Anomalies des contractures utérines.
nécessaire dans l’accouchement du siège pour B- Anomalies de la dilatation du col.
éviter l’accrochage du menton avec le bord C- La rupture précoce de la poche des eaux.
supérieur de la symphyse pubienne. 3- Phénomènes pathologiques :
B- Descente - Rotation : A- Relèvement des bras :
- Soit simultanément ou successivement, * Anomalie fréquente au cours de l’accouchement
ramenant le diamètre bisacromial suivant le des épaules.
diamètre transverse du bassin dos en avant, ou * En général, cette anomalie s’observe dans les
suivant le diamètre antéro-postérieure du détroit accouchements artificiels, la tête se défléchit suite
inférieur. à ce relèvement, rendant donc l’accouchement
C- Dégagement : impossible.
- Les épaules se dégagent en transverse B- Dystocie de la tête derrière :
successivement (par asynclitisme) : les bras Rétention de la tête :
tombent l’un après l’autre ou en antéro- * Soit au détroit supérieur :
postérieure. L’épaule antérieure qui se dégage la - Se voit surtout lors :
première se colle sous la symphyse pubienne, puis - Rétrécissement du bassin méconnu.
l’épaule postérieure se dégage à son tour. - Rotation du dos en arrière.
3- Accouchement de la tête : - Hydrocéphalie méconnue.
A- Engagement : - Le pronostic est catastrophique dans ce cas.
- La tête s‘engage en même temps que la descente * Soit au niveau de l’excavation :
et le dégagement des épaules. Elle s’oriente - La tête est retenue par :
suivant un diamètre oblique du bassin, l’occiput en - Rétrécissement modéré du détroit moyen.
amant, et s’engage fléchie. - Dilatation insuffisante du col.
B- Descente - Rotation : - Déflexion primitive de la tête.
- L’occiput tourne en avant (condition nécessaire)
de 45° pour arriver médian au niveau du détroit VII. CONDUITE À TENIR :
inférieur. 1- Pendant la grossesse : ( ≥ 37 S.A )
C- Dégagement : - Le diagnostic posé doit être confirmé par la
- Le sous-occiput se fixe en point d’appui sous la radiographie du contenu utérin ou par
symphyse pubienne, la tête franchit l’échographie.
progressivement, puis face, front, crâne : se - il faut tenter une version par manœuvres
dégagent successivement de la commissure externes (V.M.E) qui ont tendance à ramener le
vulvaire postérieure. siège en tête beaucoup plus favorable pour
l’accouchement, puis maintenue cette position
par serre corps.
Page | 4
----------------------- Page 5-----------------------
- La V.M.E est contre-indiquée, si : - Les manœuvres utilisées sont :
* Une primipare. A- Pour l’extraction de la tête :
* Tares maternelles. * Manœuvre de BRACHT :
* Utérus cicatriciel. - Aide à extraire la tête qui est au niveau du détroit
- Il faut savoir que la V.M.E n’est pas systématique inférieur par une déflexion douce du fœtus basculé
dans toute présentation de siège. vers le ventre de sa mère.
- Il faut réunir les éléments pronostiques pour * Manœuvre de MAURICEAU :
accepter la voie basse ou décider d’emblée d’une - Permet l’extraction de la tête retenue dans
césarienne programmée en cas de : l’excavation.
* Viciation même modérée du bassin. - Elle consiste à introduire l’index et le médius de
* Gros enfant. la main dans la bouche du fœtus jusqu’à la base de
* Utérus cicatriciel. la langue, le fœtus placé à cheval sur l’avant-bras.
* Utérus malformé. Tandis que les doigts de l’autre main sont placés
* Primipare âgée. de part et d’autre de la nuque du fœtus, il faut :
* Tares maternelles. - Fléchir la tête.
* Prématurité. - Tourner la tête de telle sorte à ramener
* Placenta bas inséré (prævia). l’occiput en position médiane, le dos en
* Déflexion primitive de la tête. avant.
2- Au cours du travail : - Abaisser la tête pour ramener le sous-occiput
- On réévalue les éléments pronostiques qui sous la symphyse pubienne.
favorisent l’accouchement par voie basse. - Fléchir la tête lentement pour la dégager de
- La césarienne sera décidée sur les conditions l’orifice vulvaire, tandis que le corps le corps
suivantes : du fœtus est relevé vers le haut.
* Apparition d’une souffrance fœtale. B- Pour l’extraction des épaules :
* Arrêt de la dilatation du col. En cas de relèvement des bras
* Procidence du cordon (à dilatation incomplète). * Manœuvre de LOVSET :
- L’engagement des épaules se fait suivant un axe
VIII. MODALITÉS DE L’ACCOUCHEMENT : oblique du détroit supérieur. S’il y a un relèvement
- À dilatation complète ; la présentation arrive au des bras, on doit faire une double rotation axiale
niveau du périnée, commence sa phase (axe antéro-postérieure) pour dégager les
d’expulsion. Celle-ci peut être conduite de épaules :
plusieurs façons : - La 1ère rotation axiale : se fait de telle sorte qu’on
1- Accouchement spontané ≡ type Vermelin : ramène l’épaule antérieure en antérieure dès
- C’est un accouchement qui se déroule de lui- qu’on voit le moignon de l’épaule (ça veut dire que
même sous l’effet des contractions utérines et des le bisacromial est engagé). Puis on introduit le
efforts expulsifs de la femme . pouce de la main au niveau du creux axillaire avec
- L’enfant sort des voies génitales maternelles et les deux doigts (l’index et le médius) le long de
recueilli sur le champ de la sage-femme. l’humérus et on abaisse le bras par un mouvement
« Devant un siège, prendre un siège et s’assoir ». de mouchage.
2- L’intervention s’impose devant : - La 2ème rotation axiale : se fait de telle sorte qu’on
* Une phase d’expulsion durant > 20 min. ramène l’épaule postérieure en antérieure et on
* Une dystocie d’expulsion. réalise la même chose que l’épaule antérieure
* Le fœtus respire afin d’éviter son asphyxie : gasp. pour son dégagement.
* Altération des bruits cardiaques fœtaux (BCF). - Après cette manœuvre de dégagement des
épaules, on doit faire rapidement un mouvement
de restitution : on doit ramener le dos en avant.
Page | 5
----------------------- Page 6-----------------------
- Après le dégagement des épaules, la tête se IX. PRONOSTIC :
trouve souvent au niveau de l’excavation. On doit - Surtout fœtal : est d’autant plus grave qu’il s’agit
réaliser systématiquement un MAURICEAU pour d’un prématuré, avec une mortalité globale de 8%.
son dégagement. Parfois, après le dégagement - Ce taux diminue lorsqu’on a recours à la
des épaules, la tête peut se trouver au niveau du césarienne.
détroit inférieur, on réalise dans ce cas un BRACHT - La morbidité (traumatisme obstétrical) entraine
pour son dégagement. des lésions importantes :
* L’ensemble formé par : * Lésions médullaires.
- L’extraction de la tête : * Hémorragie cérébro-méningée.
(MAURICEAU ou BRACHT). Constitue la petite * Paralysie du plexus brachial.
extraction du siège
- L’extraction des épaules : * Lésion de la langue.
(LOVSET) * Fracture de l’humérus - Fémur.
C- La grande extraction du siège : * Rarement lésions viscérales.
Elle comporte 04 étapes : Ces lésions sont dues surtout aux manœuvres
- Abaissement d’un ou des deux pieds ( à travers obstétricales.
une poche des eaux intacte, il faut la rompre
pendant le dégagement). X. CONCLUSION :
- Accouchement du siège. - La présentation du siège bien qu’elle ne soit pas
- Accouchement des épaules : * LOVSET. vraiment dystocique, reste de pronostic moins
n
o
i
- Accouchement de la tête : t favorable que le sommet, d’autant plus qu’il s’agit
c e
a g
* MAURICEAU : Si tête au niveau de r è d’une primipare, le risque de séquelles surtout
t
x i
s
e
l’excavation. u neurologiques lointaines de l’enfant préfère une
e d
t
i
* BRACHT : Si tête au niveau du détroit t césarienne qu’une manœuvre qui peut être
e
P
inférieur. agressive, d’autant plus si l’accoucheur est
inexpérimenté.
En somme, c’est l’extraction du fœtus de bout
en bout.
Remarque :
1- Pour l’engagement, le siège décomplété est
mieux par rapport au siège complet. Dans le siège
complet, le diamètre d’engagement est le sacro-
pré-tibial ( 11,5 - 12 cm ). L’engagement est
retardé, et dès qu’un pied tombe ; l’accouchement
suit le même mécanisme que le siège décomplété.
2- Le dégagement dans le siège complet (une
hanche puis l’autre, le tronc est libre) est mieux
par rapport au siège décomplété (jambes en
extension en attelle sur le thorax, ça va gêner les
mouvements d’incurvation du tronc).
Page | 6
