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Le Bassin Obstétrical
École de sages-femmes
Pierre MORLANNE
METZ
P. BEHR
----------------------- Page 2-----------------------
Généralités
L’étude du bassin obstétrical comporte d’une part l’étude du bassin osseux et
d’autre part l’étude des parties molles.
Le bassin osseux est divisé en deux parties:
Le bassin abdominal
Le bassin pelvien ou obstétrical
Le bassin osseux est le « cadre rigide » du canal pelvien ou pelvi-génital qui
constitue la filière naturelle que doit parcourir le fœtus lors de la naissance.
Cette ceinture osseuse est tapissée de parties molles auxquelles on réserve le
nom de filière pelvi-génitale
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Le bassin osseux: rappels anatomiques
Le squelette du bassin est constitué de 4 os :
Le sacrum (en arrière)
Le coccyx (en arrière et en bas)
Les deux os iliaques (latéralement et en avant)
Ces quatre os forment « la ceinture pelvienne »
Le sacrum:
Constitué de cinq vertèbre sacrées soudées entre elles.
La première s’articule avec la dernière vertèbre lombaire formant le promontoire,
angle sacro-vertable dont la saillie revêt une importance considérable dans la
mécanique obstétricale
La face antérieure du sacrum décrit une courbe concave en avant. La hauteur
moyenne de la « corde sacrée », de la base à la pointe est de 11 cm environ la
flèche de la courbe varie en fonction de la concavité du sacrum.
Le Coccyx
Constitué de trois a cinq vertèbres soudées vestige d’appendice caudale
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Le bassin osseux: rappels anatomiques(suite)
Les os iliaques
Les os iliaques ou os coxaux sont pairs et placés de part et d’autre du sacrum
avec lequel ils forment la ceinture pelvienne
L’os iliaque provient de la fusion de 3 os:
L’ilion
L’ischion
Le pubis
Il comporte trois zones articulaires
sur la face externe: au niveau de l’acétabulum:l’articulation coxo-fémorale
Sur la face interne
La surface auriculaire: articulaire avec le sacrum ou articulation sacro-iliaque
L’épine du pubis articulation des os iliaques entre eux formant la symphyse
pubienne
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Le bassin osseux: rappels anatomiques(suite)
La face interne de la partie supérieure de l’ilion est dénommée aile iliaque ,
elle est légèrement concave et évasée.
Depuis la surface auriculaire qui forme avec les ailerons sacrées les
articulations sacro-iliaque, part une ligne oblique en bas et en avant: la ligne
innominée ou ligne arquée.
Avec le promontoire et les faces antérieures des ailerons sacrés en arrière
et le pubis en avant les lignes innominées définissent le détroit supérieur
qui délimite le grand bassin ou bassin abdominal du petit bassin ou bassin
obstétrical
Les os iliaques et le sacrum sont réunis par des articulations particulièrement
rigides ce sont des diarthroses:
Symphyses sacro-iliaques en arrière ( acquise à l’âge adulte vers 40 ans)
La symphyse pubienne en avant (diarthro-amphyarthrose)
Le tout forme une ceinture ostéo-ligamentaire
L’articulation sacro-coccygienne légèrement plus mobile est sollicitée lors de
l’expulsion (rétropulsion)
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Le bassin obstétrical
Généralités
C’est un anneau ostéo-ligamentaire en forme de tore tronqué et concave à
l’avant composé par les ilions, les ischions les pubis et le sacrum ainsi que des
ligaments.
Ce canal dont l’orifice supérieur est plus vaste que l’inférieur, est divisé en
trois parties:
L’orifice supérieur
L’excavation
L’orifice inférieur
La parfaite connaissance du bassin obstétrical est essentielle pour l’exercice de la
profession de sage-femme.
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L’orifice supérieur
L’orifice supérieur , purement osseux :
Limité en arrière par le disque de
l’articulation lombo-sacrée ou
promontoire, et le bord antérieur des
ailerons sacrés, sur les côtés par les
lignes innominées ou lignes arquées et
en avant par le bord supérieur du pubis.
Il a la forme d’un cœur de carte à
jouer
Il forme avec l’horizontale un angle de
60 °
Son arc antérieur est régulier
L’arc postérieur est lui déformé par la
saillie
que forme le promontoire
De part et d’autre du promontoire se
trouvent
les sinus sacro-iliaques
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L’orifice inférieur
C’est par lui que s’effectue la sortie de la présentation lors du troisième
temps de l’accouchement : le dégagement
Il est limité par quatre repères osseux disposés en losange:
Le bord inférieur de la symphyse pubienne en avant
Les ischions latéralement
La pointe du coccyx qui lors du dégagement est refoulée en arrière par la
présentation lors du dégagement pour se placer en retrait de la pointe du sacrum
Ces formations osseuses sont complétées par les 2 ligaments sacro-sciatiques
=> il s’agit donc d’un orifice ostéo-fibreux
De forme ovalisée a grand axe antéro-postérieur il est presque vertical quand la
femme est en décubitus dorsal
----------------------- Page 9-----------------------
L’excavation pelvienne
Limitée par les deux détroits, elle comporte quatre faces:
Une antérieure mesurant 4 à 5 formée par la face postérieure de la symphyse
pubienne et des corps du pubis
Une postérieure mesurant environ 11 cm correspond à la face antérieure du
sacrum dont l’inclinaison et la concavité sont des éléments pronostics importants
pour l’accouchement
l’inclinaison forme en général un angle de 40° à 50 ° avec la verticale
deux latérales formées par:
La surface quadrilatère de l’os coxal dans sa partie supérieure( fond du cotyle)
Limitée en arrière et en bas par les épines sciatiques
La face interne de l’ischion dans sa partie basse avec deux orifices: les trous obturateurs
et l’échancrure sciatique
Elle peut être comparée à un cylindre fortement coudé ou tore ( géométriquement)
Après un départ grossièrement circulaire de 12 cm de diamètre, l’excavation comporte un
rétrécissement formé par les saillies des épines sciatiques à environ 5-6 cm en dessous
du détroit supérieur
Ces épines rétrécissent l’excavation dans le sens transversal et définissent le diamètre
bisciatique
Au niveau des épines sciatiques se situe le détroit moyen
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Les détroits du bassin
Le détroit supérieur:
Il ne correspond pas exactement à l’orifice supérieur et est situé, à l’arrière
à environ 2 cm en dessous du promontoire et à l’avant 1 cm en dessous du
bord supérieur de la symphyse pubienne
Le détroit moyen
situé au niveau des épines sciatiques, limité en arrière par le corps de S 4 et
reliant vers l’avant la jonction 1/3 sup 2/3 inf de la symphyse
l’importance de la saillie des épines à une incidence pronostique importante
le détroit inférieur
il passe par la ligne coccyco-sous-pubienne qui se trouve au niveau de la
jonction sacro-coccygienne. Il est donc plus grand que le détroit anatomique.
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Les plans du bassin
Les plans
On décrit classiquement trois plans pour le bassin obstétrical qui correspondent
globalement aux différents détroits.
Le premier correspond au détroit supérieur, il est oblique en bas et en avant
chez la femme debout forme un angle de 60 ° avec l’horizontale
chez la femme en position gynécologique il est oblique en bas et en arrière et forme un
angle de 45 °
Le second correspond au détroit moyen et passe par les épines sciatiques
Le dernier relie la pointe du coccyx à la face inférieure du pubis. Ce plan est oblique en
bas et en avant et forme un angle de 11 ° avec l’horizontale
chez la femme couchée il est quasiment vertical.
Pour certains auteurs comme HODGE en revanche un plan supplémentaire correspondant à
la descente dans l’excavation est décrit et le plan inférieur passerait par le bord
inférieur du sacrum ( en raison de la rétro-pulsion du coccyx)
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----------------------- Page 14-----------------------
Les axes du bassin
De la division en plans découle l’axe de l’excavation qui est en fait globalement une ligne
courbe concave s’enroulant autour du pubis ou plutôt une ligne brisée soit la
composante de plusieurs axes
L’ axe du détroit supérieur globalement perpendiculaire au détroit supérieur rejoint
par une ligne imaginaire l’ombilic à la pointe du sacrum ( ou du coccyx pour certains
auteurs) chez la femme couchée il forme un angle d’environ 120 ° avec l’horizontale
L’axe du détroit inférieur est presque vertical en position debout , depuis l’angle sacro-
vertébral en passant par l’anus
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----------------------- Page 16-----------------------
Les dimensions du bassin
Les différents détroits représentent les zones à « frottement serré » que devra
franchir le fœtus lors de sa progression dans la filière pelvienne.
La connaissance des différents diamètres et mesures est impérative puisque des
distances minimales doivent exister pour permettre un accouchement
eutocique.
Les principaux obstacles se rencontrent au détroit supérieur ainsi qu’au détroit
moyen.
1. Les diamètres du détroit supérieur
2. Les diamètres du détroit moyen
3. Les diamètres du détroit inférieur
4. L’étude de la concavité sacrée
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Les dimensions du bassin
1.Les diamètres du détroit supérieur
Des diamètres antéro-postérieur au nombre de 2
Le diamètre promonto-sus-pubien (1 bis) mesurant au minimum 11 cm ( n’est pas le
diamètre utile)
Le diamètre promonto-rétro-pubien (1) ( PRP) ou diamètre antéro-postérieur utile
doit mesurer au minimum 10,5 cm *
Des diamètres transverses au nombre de 3
Le transverse maximum (3) mesurant 13,5 cm
Le transverse antérieur (5)il relie les deux éminences iliopectinées au niveau de l’arc
antérieur du bassin et mesure 12 cm
Le transverse médian (2) *( TM ou TU) situé à mi distance du PRP ou transverse
utile doit mesure12 cm au minimum
Des diamètres obliques
les diamètres obliques médians (4 et 4’) partent d’une éminence iliopectinée vers la
symphyse sacro-iliaque opposée en se croisant sur le transverse médian
ils sont égaux et doivent mesurer au minimum 12 cm
*PRP et TU sont les deux diamètres essentiels de ce détroit
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----------------------- Page 19-----------------------
Les dimensions du bassin
2. Les diamètres du détroit moyen
Lors de sa progression dans l’excavation pelvienne, la présentation évolue dans
un cylindre dont tous les diamètres sont globalement égaux à 12 cm cependant
elle va rencontrer un obstacle au niveau du détroit moyen: la saillie des épines
sciatiques formant le diamètre bisciatique (10) qui doit mesurer au moins
10,5 cm
3. Le diamètre du détroit inférieur
un ø transversal indéformable reliant les deux tubérosités ischiatiques: Le
diamètre bi-ischiatique (9) qui doit mesurer 12,5 cm
Un ø antéro-postérieur « adaptable » le diamètre sous-cocco-sous-pubien(8)
qui mesure en moyenne 8,5 cm ( donc insuffisant pour un accouchement) mais
qui peut passer à 11,5 cm lors de la rétro-pulsion du coccyx définissant le
diamètre sous-sacro-sous pubien(7)
4. La corde et la flèche sacrée
la corde (S) est la longueur de l’arc sacré du promontoire à la pointe sacrée il mesure 11 cm
la flèche (H)mesure la profondeur de l’arc sacré: en moyenne 2,5 cm
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Les mouvements du bassin
Les différentes pièces osseuses sont unies par des articulations très rigides ne
permettant que des mouvements très limités.
Mouvement de glissement au niveau de la symphyse pubienne
Mouvements de nutation et contre-nutation au niveau des articulations
sacro-iliaques
Variation de l’angle promonto-sus-pubien par un mouvement de flexion des
cuisses ( manœuvre de Mac Roberts)
Rétro-pulsion du coccyx ( articulation sacro-coccygienne ayant la plus
grande amplitude).
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Les parties molles: le bassin mou
Le bassin est tapissé de parties molles muscles et aponévroses formant un
entonnoir musculo-aponévrotique important à la partie basse de l’excavation.
L’excavation osseuse est fermée au niveau du détroit inférieur par le plancher
pelvi-périnéal qui est formé par un ensemble de muscles plats et
d’aponévroses qui ne laissent que des orifices étroits pour le tube digestif
et les voies génitales
Il constitue ainsi une sorte de diaphragme pour lequel on distingue deux
« étages »:
Un étage profond constitué principalement par les muscles releveurs de
l’anus complétés par les muscles ischio-coccygiens
Un étage superficiel formé par les muscles superficiels du périnée
De même on peut le diviser en deux régions d’avant en arrière:
Une région antérieure pré-coccygienne
Une région postérieure ou coccygienne où aboutissent les faisceaux
coccygiens du muscle grand fessier et les ligaments sacro-sciatiques
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Le plancher pelvien profond
Les muscles de ce diaphragme
prennent naissance sur les parois
latérales du bassin .
Les différents faisceaux des muscles
releveurs , pubien , iliaques et
coccygiens s’entrecroisent au
niveau du raphé ano-coccygien
laissant entre eux
une boutonnière recto-uro-
génitale formant « la carène des
releveurs »
Ils sont complétés par les muscles
ischio-cocygiens
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plancher pelvien superficiel
Vu du bas, le plancher est « doublé » par un diaphragme supplémentaire: le trigone
urogénital, il est constitué par une lame aponévrotique enserrant les fibres
musculaires:
du sphincter externe de l’anus
des transverses du périnée
des constricteurs de la vulve
Des muscles bulbo et ischio-caverneux
Ces muscles seront sollicités et distendus par la progression de la présentation allant
jusqu’à former un « canal musculo-membraneux additionnel »ou « infantibulum
périnéo-vulvaire de FARABEUF » qui prolonge la filière osseuse
On parle d’ampliation du périnée qui se déroule en deux phase:
ampliation de la région coccygienne ( la région anale)
puis de la zone pré-coccygienne
Les risques de traumatisme périnéal sont important et un des indices est la distance ano-
pubienne ( risque important si < 6cm) ----------------------- Page 27----------------------- ----------------------- Page 28----------------------- Exploration du bassin Lors de l’accouchement, le fœtus va emprunter, la filière pelvienne dont les dimensions doivent être compatibles avec un accouchement voie basse. Pour permettre un accouchement par les voies naturelles, il conviendra de connaître les « capacités » du bassin obstétrical. Cette connaissance s’acquiert par un examen clinique et peut le cas échéant être complété par des explorations para-cliniques. Les investigations para-cliniques Seules les investigations para-cliniques permettent de donner les mensurations exactes du bassin ils sont de deux ordres: La radiographie pelvimétrique ou radiopelvimétrie La scannographie pelvimètrique ou pelviscanner ou tomodensitométrie (Ces examens feront l’objet d’une autre intervention) Même si le deuxième examen tend à se généraliser, il convient pour toute sage- femme de savoir lire et interpréter une pelvimétrie. ----------------------- Page 29----------------------- Exploration clinique du bassin L’examen du bassin doit être effectué au cours du troisième trimestre de grossesse Classiquement il sera réalisé lors de la consultation du 8ème mois Il se réalise par des prises de mensurations externes complétés par un toucher vaginal dit « profond »pour juger différents paramètres: L’examen clinique visuel: Examen du losange de Michaelis (dans le dos) Mesure du diamètre prépubien dit de TRILLAT Au niveau du détroit inférieur Distance bi ischiatique Soit par mesure selon TARNIER Soit par appréciation manuelle ----------------------- Page 30----------------------- ----------------------- Page 31----------------------- Exploration clinique du bassin Données du toucher vaginal Au niveau du détroit supérieur Le diamètre antéro-postérieur s’évalue en essayant d’atteindre le promontoire ( le fait de l’atteindre est péjoratif et devra imposer la réalisation d’un cliché) L’exploration de la concavité sacrée qui ne doit pas être atteinte sur toute sa longueur sans pour autant être trop concave ( sacrum plat ou en hameçon) La concavité de l’arc antérieur Au niveau du détroit moyen La saillie des épines sciatiques péjorative si trop importante L’arc symphysaire (symphyse basse, ou étriquée) ----------------------- Page 32----------------------- DETROIT SUPERIEUR ----------------------- Page 33----------------------- ----------------------- Page 34----------------------- ----------------------- Page 35----------------------- DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS Le bassin commun est classiquement le bassin féminin avec des axes obliques égaux de 12 cm et des arcs sacrés qui permettent un bon engagement de la présentation qui empruntera soit ( avec une fréquence plus grande) l’axe oblique droit soit l’axe oblique gauche légèrement plus grand ----------------------- Page 36----------------------- DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS Le bassin plat ou « platipéloïde » est souvent rencontré dans les populations de morphotype asiatique. La petite dimension des axes obliques et ‘l’effacement’ des arcs sacro-iliaques entraîne une plus grande fréquence des engagements en transverse ----------------------- Page 37----------------------- DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS Le bassin ovale, avec un allongement du PRP et une diminution du TM est plus fréquemment rencontré dans les populations de morphotype africain. Il se caractérise par une quasi absence d’arcs sacro-iliaques L’engagement se fera le plus souvent selon un axe antéro- postérieur ----------------------- Page 38----------------------- DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS Le bassin triangulaire dit androïde Se rapproche de la configuration du bassin masculin. On constate des diamètres globalement rétrécis, un arc antérieur fermé, le tout étant peu propice à un engagement de la présentation. Une grande proportion de ce type de bassin est incompatible avec un accouchement par voies naturelles. On parlera alors de bassins dits « chirurgicaux »
Le Bassin Obstétrical
École de sages-femmes
Pierre MORLANNE
METZ
P. BEHR
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Généralités
L’étude du bassin obstétrical comporte d’une part l’étude du bassin osseux et
d’autre part l’étude des parties molles.
Le bassin osseux est divisé en deux parties:
Le bassin abdominal
Le bassin pelvien ou obstétrical
Le bassin osseux est le « cadre rigide » du canal pelvien ou pelvi-génital qui
constitue la filière naturelle que doit parcourir le fœtus lors de la naissance.
Cette ceinture osseuse est tapissée de parties molles auxquelles on réserve le
nom de filière pelvi-génitale
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Le bassin osseux: rappels anatomiques
Le squelette du bassin est constitué de 4 os :
Le sacrum (en arrière)
Le coccyx (en arrière et en bas)
Les deux os iliaques (latéralement et en avant)
Ces quatre os forment « la ceinture pelvienne »
Le sacrum:
Constitué de cinq vertèbre sacrées soudées entre elles.
La première s’articule avec la dernière vertèbre lombaire formant le promontoire,
angle sacro-vertable dont la saillie revêt une importance considérable dans la
mécanique obstétricale
La face antérieure du sacrum décrit une courbe concave en avant. La hauteur
moyenne de la « corde sacrée », de la base à la pointe est de 11 cm environ la
flèche de la courbe varie en fonction de la concavité du sacrum.
Le Coccyx
Constitué de trois a cinq vertèbres soudées vestige d’appendice caudale
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Le bassin osseux: rappels anatomiques(suite)
Les os iliaques
Les os iliaques ou os coxaux sont pairs et placés de part et d’autre du sacrum
avec lequel ils forment la ceinture pelvienne
L’os iliaque provient de la fusion de 3 os:
L’ilion
L’ischion
Le pubis
Il comporte trois zones articulaires
sur la face externe: au niveau de l’acétabulum:l’articulation coxo-fémorale
Sur la face interne
La surface auriculaire: articulaire avec le sacrum ou articulation sacro-iliaque
L’épine du pubis articulation des os iliaques entre eux formant la symphyse
pubienne
----------------------- Page 5-----------------------
Le bassin osseux: rappels anatomiques(suite)
La face interne de la partie supérieure de l’ilion est dénommée aile iliaque ,
elle est légèrement concave et évasée.
Depuis la surface auriculaire qui forme avec les ailerons sacrées les
articulations sacro-iliaque, part une ligne oblique en bas et en avant: la ligne
innominée ou ligne arquée.
Avec le promontoire et les faces antérieures des ailerons sacrés en arrière
et le pubis en avant les lignes innominées définissent le détroit supérieur
qui délimite le grand bassin ou bassin abdominal du petit bassin ou bassin
obstétrical
Les os iliaques et le sacrum sont réunis par des articulations particulièrement
rigides ce sont des diarthroses:
Symphyses sacro-iliaques en arrière ( acquise à l’âge adulte vers 40 ans)
La symphyse pubienne en avant (diarthro-amphyarthrose)
Le tout forme une ceinture ostéo-ligamentaire
L’articulation sacro-coccygienne légèrement plus mobile est sollicitée lors de
l’expulsion (rétropulsion)
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Le bassin obstétrical
Généralités
C’est un anneau ostéo-ligamentaire en forme de tore tronqué et concave à
l’avant composé par les ilions, les ischions les pubis et le sacrum ainsi que des
ligaments.
Ce canal dont l’orifice supérieur est plus vaste que l’inférieur, est divisé en
trois parties:
L’orifice supérieur
L’excavation
L’orifice inférieur
La parfaite connaissance du bassin obstétrical est essentielle pour l’exercice de la
profession de sage-femme.
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L’orifice supérieur
L’orifice supérieur , purement osseux :
Limité en arrière par le disque de
l’articulation lombo-sacrée ou
promontoire, et le bord antérieur des
ailerons sacrés, sur les côtés par les
lignes innominées ou lignes arquées et
en avant par le bord supérieur du pubis.
Il a la forme d’un cœur de carte à
jouer
Il forme avec l’horizontale un angle de
60 °
Son arc antérieur est régulier
L’arc postérieur est lui déformé par la
saillie
que forme le promontoire
De part et d’autre du promontoire se
trouvent
les sinus sacro-iliaques
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L’orifice inférieur
C’est par lui que s’effectue la sortie de la présentation lors du troisième
temps de l’accouchement : le dégagement
Il est limité par quatre repères osseux disposés en losange:
Le bord inférieur de la symphyse pubienne en avant
Les ischions latéralement
La pointe du coccyx qui lors du dégagement est refoulée en arrière par la
présentation lors du dégagement pour se placer en retrait de la pointe du sacrum
Ces formations osseuses sont complétées par les 2 ligaments sacro-sciatiques
=> il s’agit donc d’un orifice ostéo-fibreux
De forme ovalisée a grand axe antéro-postérieur il est presque vertical quand la
femme est en décubitus dorsal
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L’excavation pelvienne
Limitée par les deux détroits, elle comporte quatre faces:
Une antérieure mesurant 4 à 5 formée par la face postérieure de la symphyse
pubienne et des corps du pubis
Une postérieure mesurant environ 11 cm correspond à la face antérieure du
sacrum dont l’inclinaison et la concavité sont des éléments pronostics importants
pour l’accouchement
l’inclinaison forme en général un angle de 40° à 50 ° avec la verticale
deux latérales formées par:
La surface quadrilatère de l’os coxal dans sa partie supérieure( fond du cotyle)
Limitée en arrière et en bas par les épines sciatiques
La face interne de l’ischion dans sa partie basse avec deux orifices: les trous obturateurs
et l’échancrure sciatique
Elle peut être comparée à un cylindre fortement coudé ou tore ( géométriquement)
Après un départ grossièrement circulaire de 12 cm de diamètre, l’excavation comporte un
rétrécissement formé par les saillies des épines sciatiques à environ 5-6 cm en dessous
du détroit supérieur
Ces épines rétrécissent l’excavation dans le sens transversal et définissent le diamètre
bisciatique
Au niveau des épines sciatiques se situe le détroit moyen
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Les détroits du bassin
Le détroit supérieur:
Il ne correspond pas exactement à l’orifice supérieur et est situé, à l’arrière
à environ 2 cm en dessous du promontoire et à l’avant 1 cm en dessous du
bord supérieur de la symphyse pubienne
Le détroit moyen
situé au niveau des épines sciatiques, limité en arrière par le corps de S 4 et
reliant vers l’avant la jonction 1/3 sup 2/3 inf de la symphyse
l’importance de la saillie des épines à une incidence pronostique importante
le détroit inférieur
il passe par la ligne coccyco-sous-pubienne qui se trouve au niveau de la
jonction sacro-coccygienne. Il est donc plus grand que le détroit anatomique.
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Les plans du bassin
Les plans
On décrit classiquement trois plans pour le bassin obstétrical qui correspondent
globalement aux différents détroits.
Le premier correspond au détroit supérieur, il est oblique en bas et en avant
chez la femme debout forme un angle de 60 ° avec l’horizontale
chez la femme en position gynécologique il est oblique en bas et en arrière et forme un
angle de 45 °
Le second correspond au détroit moyen et passe par les épines sciatiques
Le dernier relie la pointe du coccyx à la face inférieure du pubis. Ce plan est oblique en
bas et en avant et forme un angle de 11 ° avec l’horizontale
chez la femme couchée il est quasiment vertical.
Pour certains auteurs comme HODGE en revanche un plan supplémentaire correspondant à
la descente dans l’excavation est décrit et le plan inférieur passerait par le bord
inférieur du sacrum ( en raison de la rétro-pulsion du coccyx)
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Les axes du bassin
De la division en plans découle l’axe de l’excavation qui est en fait globalement une ligne
courbe concave s’enroulant autour du pubis ou plutôt une ligne brisée soit la
composante de plusieurs axes
L’ axe du détroit supérieur globalement perpendiculaire au détroit supérieur rejoint
par une ligne imaginaire l’ombilic à la pointe du sacrum ( ou du coccyx pour certains
auteurs) chez la femme couchée il forme un angle d’environ 120 ° avec l’horizontale
L’axe du détroit inférieur est presque vertical en position debout , depuis l’angle sacro-
vertébral en passant par l’anus
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Les dimensions du bassin
Les différents détroits représentent les zones à « frottement serré » que devra
franchir le fœtus lors de sa progression dans la filière pelvienne.
La connaissance des différents diamètres et mesures est impérative puisque des
distances minimales doivent exister pour permettre un accouchement
eutocique.
Les principaux obstacles se rencontrent au détroit supérieur ainsi qu’au détroit
moyen.
1. Les diamètres du détroit supérieur
2. Les diamètres du détroit moyen
3. Les diamètres du détroit inférieur
4. L’étude de la concavité sacrée
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Les dimensions du bassin
1.Les diamètres du détroit supérieur
Des diamètres antéro-postérieur au nombre de 2
Le diamètre promonto-sus-pubien (1 bis) mesurant au minimum 11 cm ( n’est pas le
diamètre utile)
Le diamètre promonto-rétro-pubien (1) ( PRP) ou diamètre antéro-postérieur utile
doit mesurer au minimum 10,5 cm *
Des diamètres transverses au nombre de 3
Le transverse maximum (3) mesurant 13,5 cm
Le transverse antérieur (5)il relie les deux éminences iliopectinées au niveau de l’arc
antérieur du bassin et mesure 12 cm
Le transverse médian (2) *( TM ou TU) situé à mi distance du PRP ou transverse
utile doit mesure12 cm au minimum
Des diamètres obliques
les diamètres obliques médians (4 et 4’) partent d’une éminence iliopectinée vers la
symphyse sacro-iliaque opposée en se croisant sur le transverse médian
ils sont égaux et doivent mesurer au minimum 12 cm
*PRP et TU sont les deux diamètres essentiels de ce détroit
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Les dimensions du bassin
2. Les diamètres du détroit moyen
Lors de sa progression dans l’excavation pelvienne, la présentation évolue dans
un cylindre dont tous les diamètres sont globalement égaux à 12 cm cependant
elle va rencontrer un obstacle au niveau du détroit moyen: la saillie des épines
sciatiques formant le diamètre bisciatique (10) qui doit mesurer au moins
10,5 cm
3. Le diamètre du détroit inférieur
un ø transversal indéformable reliant les deux tubérosités ischiatiques: Le
diamètre bi-ischiatique (9) qui doit mesurer 12,5 cm
Un ø antéro-postérieur « adaptable » le diamètre sous-cocco-sous-pubien(8)
qui mesure en moyenne 8,5 cm ( donc insuffisant pour un accouchement) mais
qui peut passer à 11,5 cm lors de la rétro-pulsion du coccyx définissant le
diamètre sous-sacro-sous pubien(7)
4. La corde et la flèche sacrée
la corde (S) est la longueur de l’arc sacré du promontoire à la pointe sacrée il mesure 11 cm
la flèche (H)mesure la profondeur de l’arc sacré: en moyenne 2,5 cm
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Les mouvements du bassin
Les différentes pièces osseuses sont unies par des articulations très rigides ne
permettant que des mouvements très limités.
Mouvement de glissement au niveau de la symphyse pubienne
Mouvements de nutation et contre-nutation au niveau des articulations
sacro-iliaques
Variation de l’angle promonto-sus-pubien par un mouvement de flexion des
cuisses ( manœuvre de Mac Roberts)
Rétro-pulsion du coccyx ( articulation sacro-coccygienne ayant la plus
grande amplitude).
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Les parties molles: le bassin mou
Le bassin est tapissé de parties molles muscles et aponévroses formant un
entonnoir musculo-aponévrotique important à la partie basse de l’excavation.
L’excavation osseuse est fermée au niveau du détroit inférieur par le plancher
pelvi-périnéal qui est formé par un ensemble de muscles plats et
d’aponévroses qui ne laissent que des orifices étroits pour le tube digestif
et les voies génitales
Il constitue ainsi une sorte de diaphragme pour lequel on distingue deux
« étages »:
Un étage profond constitué principalement par les muscles releveurs de
l’anus complétés par les muscles ischio-coccygiens
Un étage superficiel formé par les muscles superficiels du périnée
De même on peut le diviser en deux régions d’avant en arrière:
Une région antérieure pré-coccygienne
Une région postérieure ou coccygienne où aboutissent les faisceaux
coccygiens du muscle grand fessier et les ligaments sacro-sciatiques
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Le plancher pelvien profond
Les muscles de ce diaphragme
prennent naissance sur les parois
latérales du bassin .
Les différents faisceaux des muscles
releveurs , pubien , iliaques et
coccygiens s’entrecroisent au
niveau du raphé ano-coccygien
laissant entre eux
une boutonnière recto-uro-
génitale formant « la carène des
releveurs »
Ils sont complétés par les muscles
ischio-cocygiens
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plancher pelvien superficiel
Vu du bas, le plancher est « doublé » par un diaphragme supplémentaire: le trigone
urogénital, il est constitué par une lame aponévrotique enserrant les fibres
musculaires:
du sphincter externe de l’anus
des transverses du périnée
des constricteurs de la vulve
Des muscles bulbo et ischio-caverneux
Ces muscles seront sollicités et distendus par la progression de la présentation allant
jusqu’à former un « canal musculo-membraneux additionnel »ou « infantibulum
périnéo-vulvaire de FARABEUF » qui prolonge la filière osseuse
On parle d’ampliation du périnée qui se déroule en deux phase:
ampliation de la région coccygienne ( la région anale)
puis de la zone pré-coccygienne
Les risques de traumatisme périnéal sont important et un des indices est la distance ano-
pubienne ( risque important si < 6cm) ----------------------- Page 27----------------------- ----------------------- Page 28----------------------- Exploration du bassin Lors de l’accouchement, le fœtus va emprunter, la filière pelvienne dont les dimensions doivent être compatibles avec un accouchement voie basse. Pour permettre un accouchement par les voies naturelles, il conviendra de connaître les « capacités » du bassin obstétrical. Cette connaissance s’acquiert par un examen clinique et peut le cas échéant être complété par des explorations para-cliniques. Les investigations para-cliniques Seules les investigations para-cliniques permettent de donner les mensurations exactes du bassin ils sont de deux ordres: La radiographie pelvimétrique ou radiopelvimétrie La scannographie pelvimètrique ou pelviscanner ou tomodensitométrie (Ces examens feront l’objet d’une autre intervention) Même si le deuxième examen tend à se généraliser, il convient pour toute sage- femme de savoir lire et interpréter une pelvimétrie. ----------------------- Page 29----------------------- Exploration clinique du bassin L’examen du bassin doit être effectué au cours du troisième trimestre de grossesse Classiquement il sera réalisé lors de la consultation du 8ème mois Il se réalise par des prises de mensurations externes complétés par un toucher vaginal dit « profond »pour juger différents paramètres: L’examen clinique visuel: Examen du losange de Michaelis (dans le dos) Mesure du diamètre prépubien dit de TRILLAT Au niveau du détroit inférieur Distance bi ischiatique Soit par mesure selon TARNIER Soit par appréciation manuelle ----------------------- Page 30----------------------- ----------------------- Page 31----------------------- Exploration clinique du bassin Données du toucher vaginal Au niveau du détroit supérieur Le diamètre antéro-postérieur s’évalue en essayant d’atteindre le promontoire ( le fait de l’atteindre est péjoratif et devra imposer la réalisation d’un cliché) L’exploration de la concavité sacrée qui ne doit pas être atteinte sur toute sa longueur sans pour autant être trop concave ( sacrum plat ou en hameçon) La concavité de l’arc antérieur Au niveau du détroit moyen La saillie des épines sciatiques péjorative si trop importante L’arc symphysaire (symphyse basse, ou étriquée) ----------------------- Page 32----------------------- DETROIT SUPERIEUR ----------------------- Page 33----------------------- ----------------------- Page 34----------------------- ----------------------- Page 35----------------------- DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS Le bassin commun est classiquement le bassin féminin avec des axes obliques égaux de 12 cm et des arcs sacrés qui permettent un bon engagement de la présentation qui empruntera soit ( avec une fréquence plus grande) l’axe oblique droit soit l’axe oblique gauche légèrement plus grand ----------------------- Page 36----------------------- DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS Le bassin plat ou « platipéloïde » est souvent rencontré dans les populations de morphotype asiatique. La petite dimension des axes obliques et ‘l’effacement’ des arcs sacro-iliaques entraîne une plus grande fréquence des engagements en transverse ----------------------- Page 37----------------------- DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS Le bassin ovale, avec un allongement du PRP et une diminution du TM est plus fréquemment rencontré dans les populations de morphotype africain. Il se caractérise par une quasi absence d’arcs sacro-iliaques L’engagement se fera le plus souvent selon un axe antéro- postérieur ----------------------- Page 38----------------------- DIFFERENTS MORPHOTYPES DE BASSINS Le bassin triangulaire dit androïde Se rapproche de la configuration du bassin masculin. On constate des diamètres globalement rétrécis, un arc antérieur fermé, le tout étant peu propice à un engagement de la présentation. Une grande proportion de ce type de bassin est incompatible avec un accouchement par voies naturelles. On parlera alors de bassins dits « chirurgicaux »
