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Le bassin obstétrical
Dr.ziani
----------------------- Page 2-----------------------
1-Introduction:
Définition:
le bassin obstétrical est une ceinture osseuse située
entre la colonne vertébrale et les membres inferieurs
Formé par la réunion de 4 os:
En avant et latéralement :les 2 os iliaques
En arrière: le sacrum et le coccyx
----------------------- Page 3-----------------------
----------------------- Page 4-----------------------
Les os sont réunis par 4 articulations dont 3 sont des
symphyses:
En avant: la symphyse pubienne
En arrière et latéralement: les symphyses sacro-
iliaques
En arrière et en bas: articulation sacro-coccygienne
----------------------- Page 5-----------------------
Intérêt:
La traversée du B.O., par le fœtus constitue un temps
essentiel de l’accouchement, ceci, implique que le
bassin ait une conformation et des dimensions
auxquelles le foetus s’adapte
L’évaluation objective du pronostic obstétrical repose
sur l’appréciation clinique et paraclinique du bassin;
résultant d’une bonne connaissance de l’anatomie
----------------------- Page 6-----------------------
2- Etude anatomo-clinique
Le bassin obstétrical correspond au petit bassin des
anatomistes.
Il offre à décrire
Un grand orifice antéro supérieur: Détroit supérieur
Une partie médiane: Excavation pelvienne
Un orifice postéro-inferieur: Détroit inférieur
A chacun de ces étages correspond un temps de
l’accouchement
----------------------- Page 7-----------------------
A-Detroit supérieur:
Définition: Plan d’engagement de la présentation
Espace resserré séparant le grand du petit bassin
----------------------- Page 8-----------------------
Eléments constitutifs:
-En avant: bord sup de la SP
Eminence ilio-pectinée
Crêtes pectineales
-Latéralement: lignes innominées
-En arrière: bord antérieur de l’aileron sacré
promontoire
----------------------- Page 9-----------------------
----------------------- Page 10-----------------------
Forme:
-comparé à un cœur de carte à jouer avec
Un arc antérieur régulier pubien
2 arcs postérieurs: sinus sacro iliaques séparés
par la saillie du promontoire
----------------------- Page 11-----------------------
Orientation:
-femme debout: oblique en bas et en avant faisant
60°avec l’horizontale
- en position gynécologique: le DS fait un angle de 45°
avec l’horizontale
----------------------- Page 12-----------------------
Diamètres:
Anatomiques
Conjugué anatomique: du promontoire au bord
sup de la symphyse pubienne:11cm
Transverse max ou anatomique: réunit les points
les plus éloignés des lignes innominées : 13.5cm
Obliques anatomiques: De l’interligne sacro-iliaque
à l’éminence ilio-pectinée du coté opposé: 12cm
G>D
----------------------- Page 13-----------------------
----------------------- Page 14-----------------------
Diamètres obstétricaux: diamètres utilisés par la
présentation lors de la traversée du DS
Diamètres anatomiques diminués des parties molles
- Diamètres antero-postérieurs
Diamètre conjugué vrai: promonto retro pubien ou
diamètre sagittal utile de pinard: 10.5cm
Evalué cliniquement par le toucher mensurateur
Diamètre sagittal post de Thoms:milieu du
transverse max au promontoire: 5cm
Si < 4cm: saillie du promontoire: élément de mauvais pronostic ----------------------- Page 15----------------------- - Diamètre transverse médian: situé à égale distances entre le promontoire et la SP: 12-12.8cm -Diamètre obliques: incisure sacro-iliaque-eminence ilio- pectinée - Sacro-cotyloïdien: milieu du promontoire- partie post de la cavité cotyloïde: 9 cm Pour le dg des bassins asymétriques ----------------------- Page 16----------------------- ----------------------- Page 17----------------------- Indices du DS: indices de perméabilité - Indice de Magnin:+++ Conjugué vrai+transverse médian: Pc favorable si>23
Pc réservé si<20 ----------------------- Page 18----------------------- Excavation pelvienne: Définition: -région anatomique dans laquelle la présentation effectue sa descente et sa rotation -Limitée en haut par le DS en bas par le DI ----------------------- Page 19----------------------- Eléments constitutifs: offre à décrire 4 parois: -Paroi antérieure: face postérieure de la SP, le corps du pubis -Paroi postérieure: sacrum: présente une concavité antéro- inférieure -Parois latérales: faces internes des corps du pubis et de l’ischion Sur ces 2 parois légèrement convergentes en bas , se détachent les épines sciatiques ----------------------- Page 20----------------------- Forme: -Segment de tore de 11-12cmde diamètre, présentant un rétrécissement à l’union de ses 2/3sup avec 1/3 inf : marqué par la saillie des épines sciatiques -Ses épines rétrécissent l’excavation dans le sens transversal, définissant le diamètre bi sciatique -Au niveau des épines sciatiques se situe le détroit moyen ----------------------- Page 21----------------------- Diamètres: -Diamètres sagittaux: Sacro-pubien inferieur: extrémité inferieure du sacrum-pole inferieur du pubis:11-11.5cm Oblique antérieur de l’excavation: bord inf de laSP- épine sciatique Oblique post de l’excavation: épine sciatique- pointe du sacrum -Diamètre transverse bi épineux: bi sciatique:+++ 10-11cm. ----------------------- Page 22----------------------- ----------------------- Page 23----------------------- corde sacrée: longueur de l’arc sacré, du promontoire à la pointe sacrée:11cm Flèche sacrée: mesure la profondeur de l’arc sacré:2.5cm ----------------------- Page 24----------------------- C- Detroit inferieur: Définition: orifice inf du bassin Plan de dégagement de la présentation ----------------------- Page 25----------------------- Eléments constitutifs: orifice osteo-fibreux non régulier; constitué: -En avant: le bord inf de la SP -En arrière: la pointe du coccyx -Latéralement; d’avant en arrière: Bord inf des branches ischio-pubiennes Bord inf des tubérosités ischiatiques Les ligts sacro-tubéreux ----------------------- Page 26----------------------- Forme: losangique à grand axe antéro_posterieur Formé de 2 plans séparés par la ligne bi-ischiatique Périnée ant Périnée post Diamètre -Antéropostérieur ou sous coxo sous pubien:9.5cm, atteint 11.5cm après retro pulsion du coccyx au passage de la présentation(8) -Transverse ou bi-ischiatique: réunit les 2 faces internes des 2 tubérosités ischiatiques:11-12cm(9) ----------------------- Page 27----------------------- ----------------------- Page 28----------------------- Arcade pubienne: arcade régulière formée par En haut et en avant: SP Latéralement: les branches ischio-pubiennes, obliques de haut en bas et de de dedans en dehors forment un angle de 80-85° Hauteur: perpendiculaire abaissée du sommet de la SP au bi ischiatique: 6-7 cm ----------------------- Page 29----------------------- 3-Exploration du bassin Lors de l’accouchement, le fœtus va emprunter, la filière pelvienne dont les dimensions doivent être compatibles avec un accouchement voie basse. Pour permettre un accouchement par les voies naturelles, il conviendra de connaître les « capacités » du bassin obstétrical. Cette connaissance s’acquiert par un examen clinique et peut le cas échéant être complété par des explorations para-cliniques. ----------------------- Page 30----------------------- L’examen du bassin doit être effectué au cours du troisième trimestre de grossesse Classiquement il sera réalisé lors de la consultation du 8ème mois Il se réalise par des prises de mensurations externes complétés par un toucher vaginal dit « profond »pour juger différents paramètres ----------------------- Page 31----------------------- A-Interrogatoire: permet de rechercher les antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux évocateurs d’une anomalie du bassin Age de la marche ,de la dentition Mode d’allaitement Antécédents médicaux de tuberculose, de rachitisme, d’ostéomyélite, ostéoporose: ostéomalacie LCH Traumatisme des MI, de la colonne vertébrale; âge de survenue, type de traitement, notion d’immobilisation, les séquelles Traumatisme du bassin, type de traitement durée d’immobilisation, l’âge de survenue. ----------------------- Page 32----------------------- Antécédents obstétricaux -Parité, modalités d’accouchement, poids des nouveaux nés, notion d’accouchement dystocique, mort du travail Si la patiente a déjà accouché d’un enfant de plus de 3000g, il est classique de considérer le bassin comme normal ----------------------- Page 33----------------------- B-Examen clinique Inspection: Mesure le la taille :Une taille<1m50 est un élément de présomption d’anomalie du bassin Pointure de chaussure Aspect morphologique: scoliose, une gibbosité, une claudication Longueur des membres inferieurs a la recherche d’une différence ----------------------- Page 34----------------------- Examen du bassin Pelvimétrie externe: -Diamètre pré-pubien de Trillat: c’est la distance joignant au niveau du bord sup du pubis les 2 plis inguinaux: 12-13cm Il forme la base d’un triangle dont les 2 coté sont formés par les plis inguinaux; ce triangle, est normalement isocèle ----------------------- Page 35----------------------- -Losange de Mickaelis: patiente debout Définit par: Sommet du pli inter fessier Apophyse épineuse de la 5ème vertèbre lombaire Fossettes cutanées en regard des épines iliaques postéro-sup la hauteur: 10-12cm la transversale: 10cm ----------------------- Page 36----------------------- -Bi-ischiatique:la technique de Tarnier+++ Femme en position gynécologique, le ruban mètre maintenu par les 2 pouces appliqués sur la face interne des ischions: le bi-ischiatique est la distance séparant les 2 pouces augmentés de 2 cm représentant l’épaisseur des parties molles:11cm ----------------------- Page 37----------------------- Pelvimétrie interne:+++ par le toucher vaginal dit explorateur Patiente en position gynécologique, le coude de l’opérateur reposant sur le plan du lit -La concavité sacrée est palpée de bas en haut, le promontoire ne doit pas être atteint; dans le cas contraire, on mesure le diamètre promonto sous pubien et on retire 1.5 cm pour obtenir le PRP ----------------------- Page 38----------------------- -Suivi ou non des lignes innominées: normalement perçues uniquement sur les 2/3 antérieurs -Etudier l’arc antérieur du bassin -Explorer la face post du pubis: hauteur et forme ----------------------- Page 39----------------------- -Apprécier les parois latérales de l’excavation, épines sciatiques, saillie éventuelle -Mobilité de la pédale coccygienne - Ogive pubienne: situation et éventuelle étroitesse ----------------------- Page 40----------------------- B- Exploration radiologique: Indications: -Antécédents d’accouchement dystocique, traumatisme pelvien, rachitisme,… -Malformation hanche, colonne vertébrale ou membres inferieurs -Anomalie de l’examen clinique -Une présentation anormale ----------------------- Page 41----------------------- Radiopelvimétrie conventionnelle: 3 clichés - De profil: correspond à la coupe sagittale du bassin Mesure des diamètre sagittaux; Evalue le sacrum; corde et flèche sacrée - De face: Allure générale du contours osseux Diamètres transverse médian, max et oblique - Un autre cliché permet la meure du bi sciatique et bi- ischiatique ----------------------- Page 42----------------------- -Inconvenients;Irradiation Mensurations parfois difficiles Inconfort pour la patiente Pelvimétrie par scannographie: patiente en DD , un coussin sous les lombes: - Avantages: Rapidité d’exécution Facilité pour les mesures Réduction de l’irradiation( 2 clichés) ----------------------- Page 43----------------------- Pelvimétrie par IRM - Avantages: Mesure directe Aucune irradiation -Inconvénients: durée de l’examen plus longue Cout plus élevé
Le bassin obstétrical
Dr.ziani
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1-Introduction:
Définition:
le bassin obstétrical est une ceinture osseuse située
entre la colonne vertébrale et les membres inferieurs
Formé par la réunion de 4 os:
En avant et latéralement :les 2 os iliaques
En arrière: le sacrum et le coccyx
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Les os sont réunis par 4 articulations dont 3 sont des
symphyses:
En avant: la symphyse pubienne
En arrière et latéralement: les symphyses sacro-
iliaques
En arrière et en bas: articulation sacro-coccygienne
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Intérêt:
La traversée du B.O., par le fœtus constitue un temps
essentiel de l’accouchement, ceci, implique que le
bassin ait une conformation et des dimensions
auxquelles le foetus s’adapte
L’évaluation objective du pronostic obstétrical repose
sur l’appréciation clinique et paraclinique du bassin;
résultant d’une bonne connaissance de l’anatomie
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2- Etude anatomo-clinique
Le bassin obstétrical correspond au petit bassin des
anatomistes.
Il offre à décrire
Un grand orifice antéro supérieur: Détroit supérieur
Une partie médiane: Excavation pelvienne
Un orifice postéro-inferieur: Détroit inférieur
A chacun de ces étages correspond un temps de
l’accouchement
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A-Detroit supérieur:
Définition: Plan d’engagement de la présentation
Espace resserré séparant le grand du petit bassin
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Eléments constitutifs:
-En avant: bord sup de la SP
Eminence ilio-pectinée
Crêtes pectineales
-Latéralement: lignes innominées
-En arrière: bord antérieur de l’aileron sacré
promontoire
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Forme:
-comparé à un cœur de carte à jouer avec
Un arc antérieur régulier pubien
2 arcs postérieurs: sinus sacro iliaques séparés
par la saillie du promontoire
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Orientation:
-femme debout: oblique en bas et en avant faisant
60°avec l’horizontale
- en position gynécologique: le DS fait un angle de 45°
avec l’horizontale
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Diamètres:
Anatomiques
Conjugué anatomique: du promontoire au bord
sup de la symphyse pubienne:11cm
Transverse max ou anatomique: réunit les points
les plus éloignés des lignes innominées : 13.5cm
Obliques anatomiques: De l’interligne sacro-iliaque
à l’éminence ilio-pectinée du coté opposé: 12cm
G>D
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Diamètres obstétricaux: diamètres utilisés par la
présentation lors de la traversée du DS
Diamètres anatomiques diminués des parties molles
- Diamètres antero-postérieurs
Diamètre conjugué vrai: promonto retro pubien ou
diamètre sagittal utile de pinard: 10.5cm
Evalué cliniquement par le toucher mensurateur
Diamètre sagittal post de Thoms:milieu du
transverse max au promontoire: 5cm
Si < 4cm: saillie du promontoire: élément de mauvais pronostic ----------------------- Page 15----------------------- - Diamètre transverse médian: situé à égale distances entre le promontoire et la SP: 12-12.8cm -Diamètre obliques: incisure sacro-iliaque-eminence ilio- pectinée - Sacro-cotyloïdien: milieu du promontoire- partie post de la cavité cotyloïde: 9 cm Pour le dg des bassins asymétriques ----------------------- Page 16----------------------- ----------------------- Page 17----------------------- Indices du DS: indices de perméabilité - Indice de Magnin:+++ Conjugué vrai+transverse médian: Pc favorable si>23
Pc réservé si<20 ----------------------- Page 18----------------------- Excavation pelvienne: Définition: -région anatomique dans laquelle la présentation effectue sa descente et sa rotation -Limitée en haut par le DS en bas par le DI ----------------------- Page 19----------------------- Eléments constitutifs: offre à décrire 4 parois: -Paroi antérieure: face postérieure de la SP, le corps du pubis -Paroi postérieure: sacrum: présente une concavité antéro- inférieure -Parois latérales: faces internes des corps du pubis et de l’ischion Sur ces 2 parois légèrement convergentes en bas , se détachent les épines sciatiques ----------------------- Page 20----------------------- Forme: -Segment de tore de 11-12cmde diamètre, présentant un rétrécissement à l’union de ses 2/3sup avec 1/3 inf : marqué par la saillie des épines sciatiques -Ses épines rétrécissent l’excavation dans le sens transversal, définissant le diamètre bi sciatique -Au niveau des épines sciatiques se situe le détroit moyen ----------------------- Page 21----------------------- Diamètres: -Diamètres sagittaux: Sacro-pubien inferieur: extrémité inferieure du sacrum-pole inferieur du pubis:11-11.5cm Oblique antérieur de l’excavation: bord inf de laSP- épine sciatique Oblique post de l’excavation: épine sciatique- pointe du sacrum -Diamètre transverse bi épineux: bi sciatique:+++ 10-11cm. ----------------------- Page 22----------------------- ----------------------- Page 23----------------------- corde sacrée: longueur de l’arc sacré, du promontoire à la pointe sacrée:11cm Flèche sacrée: mesure la profondeur de l’arc sacré:2.5cm ----------------------- Page 24----------------------- C- Detroit inferieur: Définition: orifice inf du bassin Plan de dégagement de la présentation ----------------------- Page 25----------------------- Eléments constitutifs: orifice osteo-fibreux non régulier; constitué: -En avant: le bord inf de la SP -En arrière: la pointe du coccyx -Latéralement; d’avant en arrière: Bord inf des branches ischio-pubiennes Bord inf des tubérosités ischiatiques Les ligts sacro-tubéreux ----------------------- Page 26----------------------- Forme: losangique à grand axe antéro_posterieur Formé de 2 plans séparés par la ligne bi-ischiatique Périnée ant Périnée post Diamètre -Antéropostérieur ou sous coxo sous pubien:9.5cm, atteint 11.5cm après retro pulsion du coccyx au passage de la présentation(8) -Transverse ou bi-ischiatique: réunit les 2 faces internes des 2 tubérosités ischiatiques:11-12cm(9) ----------------------- Page 27----------------------- ----------------------- Page 28----------------------- Arcade pubienne: arcade régulière formée par En haut et en avant: SP Latéralement: les branches ischio-pubiennes, obliques de haut en bas et de de dedans en dehors forment un angle de 80-85° Hauteur: perpendiculaire abaissée du sommet de la SP au bi ischiatique: 6-7 cm ----------------------- Page 29----------------------- 3-Exploration du bassin Lors de l’accouchement, le fœtus va emprunter, la filière pelvienne dont les dimensions doivent être compatibles avec un accouchement voie basse. Pour permettre un accouchement par les voies naturelles, il conviendra de connaître les « capacités » du bassin obstétrical. Cette connaissance s’acquiert par un examen clinique et peut le cas échéant être complété par des explorations para-cliniques. ----------------------- Page 30----------------------- L’examen du bassin doit être effectué au cours du troisième trimestre de grossesse Classiquement il sera réalisé lors de la consultation du 8ème mois Il se réalise par des prises de mensurations externes complétés par un toucher vaginal dit « profond »pour juger différents paramètres ----------------------- Page 31----------------------- A-Interrogatoire: permet de rechercher les antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux évocateurs d’une anomalie du bassin Age de la marche ,de la dentition Mode d’allaitement Antécédents médicaux de tuberculose, de rachitisme, d’ostéomyélite, ostéoporose: ostéomalacie LCH Traumatisme des MI, de la colonne vertébrale; âge de survenue, type de traitement, notion d’immobilisation, les séquelles Traumatisme du bassin, type de traitement durée d’immobilisation, l’âge de survenue. ----------------------- Page 32----------------------- Antécédents obstétricaux -Parité, modalités d’accouchement, poids des nouveaux nés, notion d’accouchement dystocique, mort du travail Si la patiente a déjà accouché d’un enfant de plus de 3000g, il est classique de considérer le bassin comme normal ----------------------- Page 33----------------------- B-Examen clinique Inspection: Mesure le la taille :Une taille<1m50 est un élément de présomption d’anomalie du bassin Pointure de chaussure Aspect morphologique: scoliose, une gibbosité, une claudication Longueur des membres inferieurs a la recherche d’une différence ----------------------- Page 34----------------------- Examen du bassin Pelvimétrie externe: -Diamètre pré-pubien de Trillat: c’est la distance joignant au niveau du bord sup du pubis les 2 plis inguinaux: 12-13cm Il forme la base d’un triangle dont les 2 coté sont formés par les plis inguinaux; ce triangle, est normalement isocèle ----------------------- Page 35----------------------- -Losange de Mickaelis: patiente debout Définit par: Sommet du pli inter fessier Apophyse épineuse de la 5ème vertèbre lombaire Fossettes cutanées en regard des épines iliaques postéro-sup la hauteur: 10-12cm la transversale: 10cm ----------------------- Page 36----------------------- -Bi-ischiatique:la technique de Tarnier+++ Femme en position gynécologique, le ruban mètre maintenu par les 2 pouces appliqués sur la face interne des ischions: le bi-ischiatique est la distance séparant les 2 pouces augmentés de 2 cm représentant l’épaisseur des parties molles:11cm ----------------------- Page 37----------------------- Pelvimétrie interne:+++ par le toucher vaginal dit explorateur Patiente en position gynécologique, le coude de l’opérateur reposant sur le plan du lit -La concavité sacrée est palpée de bas en haut, le promontoire ne doit pas être atteint; dans le cas contraire, on mesure le diamètre promonto sous pubien et on retire 1.5 cm pour obtenir le PRP ----------------------- Page 38----------------------- -Suivi ou non des lignes innominées: normalement perçues uniquement sur les 2/3 antérieurs -Etudier l’arc antérieur du bassin -Explorer la face post du pubis: hauteur et forme ----------------------- Page 39----------------------- -Apprécier les parois latérales de l’excavation, épines sciatiques, saillie éventuelle -Mobilité de la pédale coccygienne - Ogive pubienne: situation et éventuelle étroitesse ----------------------- Page 40----------------------- B- Exploration radiologique: Indications: -Antécédents d’accouchement dystocique, traumatisme pelvien, rachitisme,… -Malformation hanche, colonne vertébrale ou membres inferieurs -Anomalie de l’examen clinique -Une présentation anormale ----------------------- Page 41----------------------- Radiopelvimétrie conventionnelle: 3 clichés - De profil: correspond à la coupe sagittale du bassin Mesure des diamètre sagittaux; Evalue le sacrum; corde et flèche sacrée - De face: Allure générale du contours osseux Diamètres transverse médian, max et oblique - Un autre cliché permet la meure du bi sciatique et bi- ischiatique ----------------------- Page 42----------------------- -Inconvenients;Irradiation Mensurations parfois difficiles Inconfort pour la patiente Pelvimétrie par scannographie: patiente en DD , un coussin sous les lombes: - Avantages: Rapidité d’exécution Facilité pour les mesures Réduction de l’irradiation( 2 clichés) ----------------------- Page 43----------------------- Pelvimétrie par IRM - Avantages: Mesure directe Aucune irradiation -Inconvénients: durée de l’examen plus longue Cout plus élevé
