visualiser le texte
----------------------- Page 1-----------------------
Le dépistage du cancer du col
utérin
Faire le tour du col …..
Fait par : soualhi mohamed islem
interne en médecine
----------------------- Page 2-----------------------
Epidemio
• 2 éme cancer de la femme a l’échelle
mondiale
• 80 % des cancer du col => pays en voie de
DVPT
• Diminution Incidence dans les pays Dvpé
grâce au dépistage
----------------------- Page 3-----------------------
Cas clinique
• Mme Taouss .M, 56 ans, qui a subi une
hystérectomie en raison de léiomyomes, vient
vous voir pour son examen gynécologique.
Que faites-vous?
Sa petite-fille de 17 ans, vierge, vient aussi vous
consulter pour renouveler le contraceptif oral
qu’elle prend pour traiter sa dysménorrhée.
Faites-vous une cytologie du col ?
----------------------- Page 4-----------------------
Qui dépister ? (indications)
Col très accessible , dépistage facile
*dépistage systématique : toute femme en
activité génitale à partir du premier rapport.
* existence de facteurs de risques
1 frottis par an !!
----------------------- Page 5-----------------------
Les facteurs de risque du cancer du col
exposition aux Human Papilloma Virus (HPV) :
• 1ers rapports sexuels précoces ,
• nombreux partenaires,
• 1re grossesse précoce ,
• Multiparité> 5 surtout si 1ier avant 20ans,
• MST.
Immunodépression : VIH ?
Distilbène => adénoK du col et du vagin
----------------------- Page 6-----------------------
Les facteurs de risque du cancer du col
• tabagisme (cofacteur par accumulation des
toxiques du tabac dans la glaire cervicale),
• contraception œstroprogestative retrouvée dans
les cancers malpighiens et surtout glandulaires.
• Tous Ces facteurs désignent une population
« défavorisée » :
qui se prête mal au dépistage,
que les médecins généralistes voient et soignent.
----------------------- Page 7-----------------------
Principe du dépistage
3ans 13 ans
5-6%
Dysplasie Carcinome in Cancer
CIN1-CIN2-CIN3 situ invasif
* HISTOIRE NATURELLE DU CANCER *
----------------------- Page 8-----------------------
Frottis cervico-vaginal
• Moment idéal :
-en dehors : régles , metrorragies, saignement
provoqué .
- En dehors : infections genitales .
----------------------- Page 9-----------------------
Technique de réalisation
Matériel :
• Speculum ;
• spatule à pointe allongée(différente de la spatule
d’Ayre traditionnelle) et de la cytobrosse
• d’un coton-tige pour le prélèvement endocervical
est déconseillée. Si le coton-tige est tout de
même utilisé, on recommande de le mouiller
avec une solution saline avant le prélèvement .
----------------------- Page 10-----------------------
Technique de prélèvement de la
cytologie cervicale
• 1-frottis conventionnel par étalement sur lame
• 2-frottis en phase liquide « permet la recherche directe
de HPV (papillomavirus humain) sur le surnageant »
• IMPORTANT : Frotti cervical = Prélèvement à la jontion
cylindrique et malpighien ;
1 : épithélium malpighien
2 : zone de jonction
3 : muqueuse glandulaire
----------------------- Page 11-----------------------
Technique de prélèvement de la
cytologie cervicale
. Qualité des pvts
*cellules de la zone
Grande influence sur le
de transformation résultat
(jonction) et
glandulaire ! pvt inadéquat 2/3 des erreurs
*Jeune femme : habituellement près de l’ostium externe du col
*femmes plus âgées: cette zone remonte progressivement dans
le canal cervical et peut devenir plus difficile à atteindre
----------------------- Page 12-----------------------
Technique de prélèvement
Spatule (préférablement à
pointe allongée) : rotation de
Insérer le spéculum 360 -> exocol
visualiser le col + Zone Cytobrush:
de TRANSITION si Rot 1cm profondeur
possible !
->endocol
Vaporiser le fixatif le
Envoyer au labo pour plus rapidement Étendre côte à côte sur
analyse possible une seule lame
----------------------- Page 13-----------------------
Technique de réalisation
----------------------- Page 14-----------------------
Nettoyage du col
• Certains experts recommandent donc un
nettoyage, surtout lorsqu’il y a beaucoup de
sécrétions, mais il ne s’agit pas d’une pratique
courante.
----------------------- Page 15-----------------------
Conseils préalables à la patiente
• autant que possible, ne pas fixer le rendez-vous
durant la période menstruelle (ne pas retarder le
prélèvement dans un contexte de saignement
dans les 48 heures avant l’examen, éviter :
• les douches vaginales ;
• les relations sexuelles vaginales ;
• l’usage de tampons, de mousses spermicides,
de crèmes vaginales anormaux non évalués)
----------------------- Page 16-----------------------
Périodicité du FCV
• dépistage individuel, il faut débuter dans
l'année qui suit le début de la vie sexuelle et
prévoir un contrôle à 1 an. Si ces deux frottis
sont normaux, répéter un FCV tous les 3 ans.
• Un dépistage organisé pourrait proposer un
dépistage par FCV ou HPV de 30 à 65 ans tous
les 3 ans
----------------------- Page 17-----------------------
Périodicité du FCV
• ACS* , il n’y a pas d’augmentation significative
du risque en espaçant le dépistage aux trois
ans. Le risque augmente par contre au-delà de
cet intervalle .
*American cancer society
----------------------- Page 18-----------------------
Quand peut-on arrêter le dépistage ?
• arrêter le dépistage Chez les femmes de plus
de 60 ans ayant subi un dépistage Régulier ‘
• l’incidence de la néoplasie cervicale chez les
femmes plus âgées sont présentes presque
exclusivement chez celles qui n’ont pas eu de
dépistage préalable.
----------------------- Page 19-----------------------
Les recommandations
« JNMG octobre 2009 »
.
frottis
NL
Autre
Qualité + 2éme
FCV à ASCUS* anomalie
CIN1,CIN2,
6mois
CIN3
3éme Test HPV
FCV à 18
mois
Colpo
Biopsie
FCV ROUTINE
* ASCUS : Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
----------------------- Page 20-----------------------
Histologie
Membrane basale
----------------------- Page 21-----------------------
Prise en charge des CIN
• CIN1 CIN2 CIN3
• localisé moins localisé
Surveillance
LASER Conisation
cyto
2-3ans surveillance attentive et prolongée
----------------------- Page 22-----------------------
Conisation chirurgicale
----------------------- Page 23-----------------------
Faut-il effectuer un dépistage chez la
patiente ayant subi une hystérectomie?
• Pas de dépistage si l’indication de
l’hystérectomie est de nature bénigne
• Le dépistage peut être indiqué si l’indication
chirurgicale est inconnue.
• les lésions CIN II-III ne sont pas considérées
comme bénignes.
----------------------- Page 24-----------------------
Et nos patientes…
Pour Taous.M, qui a subi une hystérectomie pour
léiomyomes,
• il s’agit d’abord de confirmer la présence ou
l’absence du col utérin.
Si le col est absent pas de dépistage
col présent FCV chaque 3ans et
a arrêt a 60 ans
• Quant à sa petite-fille, le dépistage du cancer du
col n’est pas nécessaire tant qu’elle n’est pas
active sexuellement même si elle utilise des
contraceptifs oraux.
----------------------- Page 25-----------------------
Cancer du Col = IST
• koïlocytes
• mutations du génome -> cellules
immortalisées
• aboutissent à la transformation cancéreuse.
----------------------- Page 26-----------------------
Vaccination anti HPV
R
• Gardazil (sanofi) anti HPV 16-18
• Cervarix (GSK)
R
Sujets non infectés :
une efficacité proche de 100% vis-à-vis des lésions
précancéreuses cervicale « épithéliale et
glandulaire » et vulvaire
Gardazil = quadrivalent ! => Condylome acuminés
lié a HPV6 et HPV11
----------------------- Page 27-----------------------
Question existentielle ?
*Pourquoi ne pas vacciner les hommes ?
• prévention cancer du col , en diminuant la
contamination féminine
• Impact sur prévention primaire des cancers
HPV induits :
Anaux , ORL , Péniens , condylomes
acuminés (gardasil R )
----------------------- Page 28-----------------------
Recommandations Françaises 2007
• vaccination jeunes filles avant exposition (14
ans ) au plus tard une année suivant le début
de leurs vies sexuelles .
• Maintien du dépistage cytologique +
information sur contraception et IST .
----------------------- Page 29-----------------------
Stratégie de prévention
100
%
Dépistage
Cancer infra TRT
synergie clinique
Lésions
précancéreuse
!
15 HPV potentiellement
oncogène Vaccin anti
Adolescente pas vaccinées HPV 16 - 18
avant le 1ier rapport
Réduction
incidence du
cancer du col
----------------------- Page 30-----------------------
Statistiques
• France : 1975 22/100 milles
2000 8/100 milles
• Finland : 1 frottis / 5ans !! Pour 93% des
femmes entre 30 et 60 ans
=> baisse incidence à 4,3 / 100 milles
----------------------- Page 31-----------------------
Dépistage et grossesse
majorité des lésions
précancéreuses
Femme 30 – 35 ans FCV
l’Age de survenu max des
grossesses
* 1% des grossesses «lésions précancéreuses »
* Toutes les femmes enceinte consultent en
prénatal .
!
il est préférable d’éviter le FCV au cours du 2éme et 3éme trimestre de grossesse .
----------------------- Page 32-----------------------
Dépistage et grossesse
FCV
anomalie
État Colposcopie + Doute
biopsie invasion !
précancéreux
Risque
hgique
infect
Conisation RPM
TRT différé diagnostique +
bilan ext gg et
en post
locale
partum
----------------------- Page 33-----------------------
Si échec de prévention
----------------------- Page 34-----------------------
À retenir !!!
• Dysplasie du col Frqte chez la jeune femme
• Ce sont des lésions Asymptomatiques
• Zone cible = jonction pavimento-squameuse
• HPV est le principal facteur de risque
• Dépistage systématique par frottis cervico
vaginal
« il est impératif de sensibiliser les patientes à
l’importance du dépistage »
----------------------- Page 35-----------------------
Bibiographie
• Recommandations 2007 COLLÈGE NATIONAL DES GYNÉCOLOGUES ET
OBSTÉTRICIENS FRANÇAIS
Président : Professeur J. Lansac
• Histologie du col normal et des néoplasies intra épithéliales Francine Walker et
Annie Cortez
Hôpital Bichat-Claude Bernard et Hôpital Tenon Services d’anatomie pathologique
• Réseau D.E.S France
• Journée nationale de medecine generale octobre 2009 :
http://www.jnmg.org/content/le-frottis-cervical
• article : Le Médecin du Québec, volume 41, numéro 4, avril 2006
• ENC gynéco obstétrique 2004
• Cours d’externat dépistage du cancer du col CHU Belfort 2011
Le dépistage du cancer du col
utérin
Faire le tour du col …..
Fait par : soualhi mohamed islem
interne en médecine
----------------------- Page 2-----------------------
Epidemio
• 2 éme cancer de la femme a l’échelle
mondiale
• 80 % des cancer du col => pays en voie de
DVPT
• Diminution Incidence dans les pays Dvpé
grâce au dépistage
----------------------- Page 3-----------------------
Cas clinique
• Mme Taouss .M, 56 ans, qui a subi une
hystérectomie en raison de léiomyomes, vient
vous voir pour son examen gynécologique.
Que faites-vous?
Sa petite-fille de 17 ans, vierge, vient aussi vous
consulter pour renouveler le contraceptif oral
qu’elle prend pour traiter sa dysménorrhée.
Faites-vous une cytologie du col ?
----------------------- Page 4-----------------------
Qui dépister ? (indications)
Col très accessible , dépistage facile
*dépistage systématique : toute femme en
activité génitale à partir du premier rapport.
* existence de facteurs de risques
1 frottis par an !!
----------------------- Page 5-----------------------
Les facteurs de risque du cancer du col
exposition aux Human Papilloma Virus (HPV) :
• 1ers rapports sexuels précoces ,
• nombreux partenaires,
• 1re grossesse précoce ,
• Multiparité> 5 surtout si 1ier avant 20ans,
• MST.
Immunodépression : VIH ?
Distilbène => adénoK du col et du vagin
----------------------- Page 6-----------------------
Les facteurs de risque du cancer du col
• tabagisme (cofacteur par accumulation des
toxiques du tabac dans la glaire cervicale),
• contraception œstroprogestative retrouvée dans
les cancers malpighiens et surtout glandulaires.
• Tous Ces facteurs désignent une population
« défavorisée » :
qui se prête mal au dépistage,
que les médecins généralistes voient et soignent.
----------------------- Page 7-----------------------
Principe du dépistage
3ans 13 ans
5-6%
Dysplasie Carcinome in Cancer
CIN1-CIN2-CIN3 situ invasif
* HISTOIRE NATURELLE DU CANCER *
----------------------- Page 8-----------------------
Frottis cervico-vaginal
• Moment idéal :
-en dehors : régles , metrorragies, saignement
provoqué .
- En dehors : infections genitales .
----------------------- Page 9-----------------------
Technique de réalisation
Matériel :
• Speculum ;
• spatule à pointe allongée(différente de la spatule
d’Ayre traditionnelle) et de la cytobrosse
• d’un coton-tige pour le prélèvement endocervical
est déconseillée. Si le coton-tige est tout de
même utilisé, on recommande de le mouiller
avec une solution saline avant le prélèvement .
----------------------- Page 10-----------------------
Technique de prélèvement de la
cytologie cervicale
• 1-frottis conventionnel par étalement sur lame
• 2-frottis en phase liquide « permet la recherche directe
de HPV (papillomavirus humain) sur le surnageant »
• IMPORTANT : Frotti cervical = Prélèvement à la jontion
cylindrique et malpighien ;
1 : épithélium malpighien
2 : zone de jonction
3 : muqueuse glandulaire
----------------------- Page 11-----------------------
Technique de prélèvement de la
cytologie cervicale
. Qualité des pvts
*cellules de la zone
Grande influence sur le
de transformation résultat
(jonction) et
glandulaire ! pvt inadéquat 2/3 des erreurs
*Jeune femme : habituellement près de l’ostium externe du col
*femmes plus âgées: cette zone remonte progressivement dans
le canal cervical et peut devenir plus difficile à atteindre
----------------------- Page 12-----------------------
Technique de prélèvement
Spatule (préférablement à
pointe allongée) : rotation de
Insérer le spéculum 360 -> exocol
visualiser le col + Zone Cytobrush:
de TRANSITION si Rot 1cm profondeur
possible !
->endocol
Vaporiser le fixatif le
Envoyer au labo pour plus rapidement Étendre côte à côte sur
analyse possible une seule lame
----------------------- Page 13-----------------------
Technique de réalisation
----------------------- Page 14-----------------------
Nettoyage du col
• Certains experts recommandent donc un
nettoyage, surtout lorsqu’il y a beaucoup de
sécrétions, mais il ne s’agit pas d’une pratique
courante.
----------------------- Page 15-----------------------
Conseils préalables à la patiente
• autant que possible, ne pas fixer le rendez-vous
durant la période menstruelle (ne pas retarder le
prélèvement dans un contexte de saignement
dans les 48 heures avant l’examen, éviter :
• les douches vaginales ;
• les relations sexuelles vaginales ;
• l’usage de tampons, de mousses spermicides,
de crèmes vaginales anormaux non évalués)
----------------------- Page 16-----------------------
Périodicité du FCV
• dépistage individuel, il faut débuter dans
l'année qui suit le début de la vie sexuelle et
prévoir un contrôle à 1 an. Si ces deux frottis
sont normaux, répéter un FCV tous les 3 ans.
• Un dépistage organisé pourrait proposer un
dépistage par FCV ou HPV de 30 à 65 ans tous
les 3 ans
----------------------- Page 17-----------------------
Périodicité du FCV
• ACS* , il n’y a pas d’augmentation significative
du risque en espaçant le dépistage aux trois
ans. Le risque augmente par contre au-delà de
cet intervalle .
*American cancer society
----------------------- Page 18-----------------------
Quand peut-on arrêter le dépistage ?
• arrêter le dépistage Chez les femmes de plus
de 60 ans ayant subi un dépistage Régulier ‘
• l’incidence de la néoplasie cervicale chez les
femmes plus âgées sont présentes presque
exclusivement chez celles qui n’ont pas eu de
dépistage préalable.
----------------------- Page 19-----------------------
Les recommandations
« JNMG octobre 2009 »
.
frottis
NL
Autre
Qualité + 2éme
FCV à ASCUS* anomalie
CIN1,CIN2,
6mois
CIN3
3éme Test HPV
FCV à 18
mois
Colpo
Biopsie
FCV ROUTINE
* ASCUS : Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
----------------------- Page 20-----------------------
Histologie
Membrane basale
----------------------- Page 21-----------------------
Prise en charge des CIN
• CIN1 CIN2 CIN3
• localisé moins localisé
Surveillance
LASER Conisation
cyto
2-3ans surveillance attentive et prolongée
----------------------- Page 22-----------------------
Conisation chirurgicale
----------------------- Page 23-----------------------
Faut-il effectuer un dépistage chez la
patiente ayant subi une hystérectomie?
• Pas de dépistage si l’indication de
l’hystérectomie est de nature bénigne
• Le dépistage peut être indiqué si l’indication
chirurgicale est inconnue.
• les lésions CIN II-III ne sont pas considérées
comme bénignes.
----------------------- Page 24-----------------------
Et nos patientes…
Pour Taous.M, qui a subi une hystérectomie pour
léiomyomes,
• il s’agit d’abord de confirmer la présence ou
l’absence du col utérin.
Si le col est absent pas de dépistage
col présent FCV chaque 3ans et
a arrêt a 60 ans
• Quant à sa petite-fille, le dépistage du cancer du
col n’est pas nécessaire tant qu’elle n’est pas
active sexuellement même si elle utilise des
contraceptifs oraux.
----------------------- Page 25-----------------------
Cancer du Col = IST
• koïlocytes
• mutations du génome -> cellules
immortalisées
• aboutissent à la transformation cancéreuse.
----------------------- Page 26-----------------------
Vaccination anti HPV
R
• Gardazil (sanofi) anti HPV 16-18
• Cervarix (GSK)
R
Sujets non infectés :
une efficacité proche de 100% vis-à-vis des lésions
précancéreuses cervicale « épithéliale et
glandulaire » et vulvaire
Gardazil = quadrivalent ! => Condylome acuminés
lié a HPV6 et HPV11
----------------------- Page 27-----------------------
Question existentielle ?
*Pourquoi ne pas vacciner les hommes ?
• prévention cancer du col , en diminuant la
contamination féminine
• Impact sur prévention primaire des cancers
HPV induits :
Anaux , ORL , Péniens , condylomes
acuminés (gardasil R )
----------------------- Page 28-----------------------
Recommandations Françaises 2007
• vaccination jeunes filles avant exposition (14
ans ) au plus tard une année suivant le début
de leurs vies sexuelles .
• Maintien du dépistage cytologique +
information sur contraception et IST .
----------------------- Page 29-----------------------
Stratégie de prévention
100
%
Dépistage
Cancer infra TRT
synergie clinique
Lésions
précancéreuse
!
15 HPV potentiellement
oncogène Vaccin anti
Adolescente pas vaccinées HPV 16 - 18
avant le 1ier rapport
Réduction
incidence du
cancer du col
----------------------- Page 30-----------------------
Statistiques
• France : 1975 22/100 milles
2000 8/100 milles
• Finland : 1 frottis / 5ans !! Pour 93% des
femmes entre 30 et 60 ans
=> baisse incidence à 4,3 / 100 milles
----------------------- Page 31-----------------------
Dépistage et grossesse
majorité des lésions
précancéreuses
Femme 30 – 35 ans FCV
l’Age de survenu max des
grossesses
* 1% des grossesses «lésions précancéreuses »
* Toutes les femmes enceinte consultent en
prénatal .
!
il est préférable d’éviter le FCV au cours du 2éme et 3éme trimestre de grossesse .
----------------------- Page 32-----------------------
Dépistage et grossesse
FCV
anomalie
État Colposcopie + Doute
biopsie invasion !
précancéreux
Risque
hgique
infect
Conisation RPM
TRT différé diagnostique +
bilan ext gg et
en post
locale
partum
----------------------- Page 33-----------------------
Si échec de prévention
----------------------- Page 34-----------------------
À retenir !!!
• Dysplasie du col Frqte chez la jeune femme
• Ce sont des lésions Asymptomatiques
• Zone cible = jonction pavimento-squameuse
• HPV est le principal facteur de risque
• Dépistage systématique par frottis cervico
vaginal
« il est impératif de sensibiliser les patientes à
l’importance du dépistage »
----------------------- Page 35-----------------------
Bibiographie
• Recommandations 2007 COLLÈGE NATIONAL DES GYNÉCOLOGUES ET
OBSTÉTRICIENS FRANÇAIS
Président : Professeur J. Lansac
• Histologie du col normal et des néoplasies intra épithéliales Francine Walker et
Annie Cortez
Hôpital Bichat-Claude Bernard et Hôpital Tenon Services d’anatomie pathologique
• Réseau D.E.S France
• Journée nationale de medecine generale octobre 2009 :
http://www.jnmg.org/content/le-frottis-cervical
• article : Le Médecin du Québec, volume 41, numéro 4, avril 2006
• ENC gynéco obstétrique 2004
• Cours d’externat dépistage du cancer du col CHU Belfort 2011
