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----------------------- Page 1-----------------------
Les anémies hémolytiques
congénitales
----------------------- Page 2-----------------------
Généralités
• Congénitale: se manifeste des le plus jeune
âge
• Anémies hémolytiques congénitales :
anomalies génétiques de type
Homozygote ou hétérozygote
Dominant ou récessif,
Gonosomique ou autosomique
----------------------- Page 3-----------------------
• Structure du GR : membrane
L’Hb
enzymes: PK, G6PD…
eau et électrolytes
L’Hb : Héme: 1atome fer + biliverdine
Globine: 4u 2alpha+2B (Hb A à 95%) Adulte
2alpha+2delta (HbA2 à 3,3%)
2alpha+2gamma (HbF Traces )
----------------------- Page 4-----------------------
L’Hémolyse :
• Physiologique : Apres 120j (diminution capital
enzymatique et des nutriments)
Nbr GR détruits= nbr re synthétisés
• Pathologique = hyper hémolyse : inf a 120j
Peut être due au
GR lui-même : corpusculaire
Environnement du GR: extra corpusculaire
----------------------- Page 5-----------------------
Hyper hémolyse corpusculaire :
• Due a une anomalie de :
La membrane : sphérocytose
L’enzyme : PK, G6PD
L’Hb : Hémoglobinopathies
• Destruction GR +++ tissulaire +++ rate (SPM)
• Tableau Chronique, triade : SPM/ Pâleur/Ictère
(exception faite pour DG6PD)
----------------------- Page 6-----------------------
Hyper hémolyse extra corpusculaire:
• Choc transfusionnel/septique…
• Destruction GR en intra vasculaire
• Tableau Aigu :
Dlr lombaire / urine sélecto/ signes de choc/
oligurie/hémoblobinemie/hémoglobinurie/
Haptoglobuline
(Exception faite pour les AH auto immune)
----------------------- Page 7-----------------------
• Biologie :
toute Anémie Hémolytique est :
Régénérative (tx réticulocytes sup 100 000)
Bilirubine libre augmentée
Haptoglobine diminuée si aigue
----------------------- Page 8-----------------------
AHC:
par anomalie de Hb / Mb/ Enzymatique
• Anomalie congénitale de l’Hb:
Qualitative (hémoglobines C et S)
Quantitative (B thalassémie+++/alpha
thalassémie)
• Anomalie de la membrane du GR :
la microspherocytose héréditaire (mdie de
Minkowski chauffard)
• Anomalies Enzymatiques (déficit G6PD/PK)
----------------------- Page 9-----------------------
AHC par déficit G6PD (Favisme) :
• Gonosomique liée au sexe :
garçon atteint/fille porteuse
(hétérozygote)+++/ atteinte (homozygote) ,rare
• Tableau AH aigue
• Hyper hémolyse lors de la consommation de
fèves, de certains médicaments
(ex : anti paludiques)
----------------------- Page 10-----------------------
LA ß THALASSEMIE
----------------------- Page 11-----------------------
DEFINITION:
La ß thalassémie est une anémie
hémolytique héréditaire à transmission
autosomique récessive appartenant au
groupe des hémoglobinopathies
caractérisées par l'absence ou la diminution
de la synthèse de la chaîne ß globine.
----------------------- Page 12-----------------------
Structure de l’Hb
Hb est une métalloprotéine globulaire composée de 4
sous unîtes identiques 2 à 2 et unies entre elles par des
liaisons de faible énergie .
chaque s/unité comprend un polypeptide associe à
l’hème.
----------------------- Page 13-----------------------
• HbA:2 chaînes alpha + 2 chaînes bêta + 4 molécules
d’hème
• HbF:2 chaînes alpha + 2 chaînes gamma +4 molécules
d’hème
• HbA2: 2chaines alpha +2 chaînes delta+4 molécules
d’hème
----------------------- Page 14-----------------------
Gênes codant pour les Hb
Chr11 gènes bêta .
gènes gamma.
gène delta.
gène ipsilone.
Chr16 gènes alpha.
----------------------- Page 15-----------------------
HEMOGLOBINOGENESE
HB résulte de la synthèse équilibrée de
l’hème et des chaînes de globines par action
d’ érythropoïétine sur l’érythroblaste.
----------------------- Page 16-----------------------
Commutation des HB
Pendant la vie fœtale : HbF est majoritaire.
A la fin de la vie fœtale : augmente HbA
progressivement
A la naissance : HbF=85%
HbA=15%
HbA2=0%
Age de 6 à 12 mois :HbA =adulte
1ere année de vie :HbA2=adulte
----------------------- Page 17-----------------------
DIAGNOSTIC CLINIQUE ET
BIOLOGIQUE
On distingue :
A) ß thalassémie homozygote :
1 - Anémie de Cooley.
2 - Forme intermédiaire.
B) ß thalassémie hétérozygote.
----------------------- Page 18-----------------------
ß THALASSEMIE HOMOZYGOTE
----------------------- Page 19-----------------------
1- Anémie de Cooley:
A- Clinique:
- Date de début :A partir de 6 mois.
-Triade d’hémolyse chronique: - PCM
- ictère
- HPM / SPM (Gros ventre)
- Faciès particulier < mongoloïde> = asiatique.
-Au niveau du crane « aspect en tour ».
- Anomalie d’ implantation dentaire .
- Retard staturo – pondéral.
----------------------- Page 20-----------------------
B- signes hématologiques :
1-hémogramme
-Anémie (4-7g/dl) microcytaire(VGM<60-80fl) hypochrome (CCMH<26) régénérative (2-6%) - Hyperleucocytose (d’entraînement peut se voir) parfois leucopénie et /ou thrombopénie 2-Frottis sanguin: -Hypochromie -Poikilocytose et /ou anisocytose 3-Eléctrophorèse d’HB: -HB F :50-90% -HB A =5-45%(B+) ou absente (B°) -HB A2 : normal ou élevée. ----------------------- Page 21----------------------- C- Signes radiologiques : Téléthorax : cardiomégalie Radio du crâne :aspect en « poils de brosse ». Radio des membres :ostéoporose généralisée; Trabéculations grossières corticales minces parfois fractures pathologiques N.B : toutes ces anomalies peuvent ne pas apparaître si le diagnostic est fait précocement avec des transfusions correctes . ----------------------- Page 22----------------------- ----------------------- Page 23----------------------- 2- forme intermédiaire C’est une définition clinique s’appliquant à des formes de β thalassémie homozygote atténuée. A- clinique : - Bonne tolérance de l’anémie. - Activité ludique et scolaire normale. - Croissance staturo -pondérale normale. - Puberté retardée mais souvent complète. - Anomalies morphologiques peuvent se voir . - Splénomégalie . ----------------------- Page 24----------------------- B- signes hématologiques : 1- Hémogramme : -Anémie microcytaire hypochrome régénérative mais moins importante avec taux d’HB souvent >7g/dl.
RQ :l’augmentation des besoins transfusionnels ou
l’apparition d’une leucopénie ou thrombopénie associée à
une SPM attirent l’attention vers l’existence d’un
hypersplénisme splénectomie.
2-l’électrophorèse de l’HB:
HBF= 30-60%.
HBA2= 2-5 %
HB A= 35- 68 %.
----------------------- Page 25-----------------------
B THALASSEMIE
HETEROZYGOTE
----------------------- Page 26-----------------------
b-thalassemie hétérozygote =
trait thalassemique =
forme mineure
1-Clinique:
- Généralement asymptomatique, latente de découverte
fortuite lors d’un bilan systématique.
Rarement pâleur, asthénie avec à l’examen physique une
splénomégalie palpable sous le gril costal.
2-Signes hématologiques :
A- hémogramme:
-Hb normale ou discrètement (10-13g/dl) ; parfois
pseudopolyglobulie
- Microcytose :VGM<75fl (+++) ----------------------- Page 27----------------------- -Hypochromie peut se voir. -Taux de réticulocytes normal. RQ:Une pseudo -polyglobulie avec microcytose doit conduire à une étude de l’HB à l’électrophorèse car très évocatrice dans un contexte géographique précis. B - frottis sanguin: Hypochromie ;anisocytose , poikilocytose , peu ou pas cellules cibles parfois érythroblastose 1-2%. C - Medulogramme: pas nécessaire. D - Électrophorèse de l’HB: - HBA2(>3.5%) cette augmentation peut être masquée
par une carence en fer d’où la nécessité d’un contrôle après
TRT martial de quelques semaines .
- HBF ou non (1-5%).
----------------------- Page 28-----------------------
PRISE EN CHARGE DE LA
ß THALASSEMIE
----------------------- Page 29-----------------------
BUTS :
1- Augmenter l’espérance de vie des enfants.
2- Etablir un régime transfusionnel adéquat afin
d’éviter les déformations morphologiques.
3- Prévention de la surcharge en fer par une
chélation précoce.
----------------------- Page 30-----------------------
MODALITES:
A) TRAITEMENT CONVENTIONEL:
1- TRANSFUSION SANGUINE.
2- CHELATION DU FER.
3- SPLENECTOMIE.
B) TRANSPLANTATION MEDULLAIRE ET AUTRES
THERAPEUTIQUES D’AVENIR
----------------------- Page 31-----------------------
1- TRANSFUSION SANGUINE:
- OBJECTIFS: Taux d’hémoglobine 09-11 gr / dl.
-PRODUIT SANGUIN IDEAL:
- Concentré érythrocytaire déleucocyté.
-Concentré de globules rouges humains( CGR ).
- CARACTERES:
- Volume minimal ( 200 ml ).
- Le contenu minimal en Hb = 45 gr.
----------------------- Page 32-----------------------
-INDICATIONS :
-Forme majeure de thalassémie dès que le diagnostic a été
établi avec HB < 7 gr / dl ( FORME INTERMEDIARE ECARTEE ). - Trouble de la croissance manifeste même si la taux d’Hb > 7 gr / dl.
- MODALITES:
- Patients phénotypes : ABO, Rh, KELL ,KIDD et DUFFY.
- Transfusion par du sang compatible en ABO , Rh
et KELL après la recherche d’agglutinines irrégulières
( afin d’éviter l’immunisation transfusionnelle).
----------------------- Page 33-----------------------
MESURES D’HEMOVIGILANCE :
- Recherche d’agglutinines irrégulières ( RAI ).
- Epreuve de compatibilité au laboratoire.
- Contrôle immunologique au lit du malade ( Test sur lame ).
QUANTITE ET RYTHME DES TRANSFUSIONS :
- ( 4,5 ml X Kg ) X ( Hb souhaité – Hb du malade )
toute les 3 – 4 Semaines
- Durée : en 2-3 heures.
COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS
Sérologie de l’hépatite B et C et HIV
----------------------- Page 34-----------------------
CHELATION DU FER
----------------------- Page 35-----------------------
• En pratique le traitement est mis en route
après une année de transfusion
> voies d’administrations :
- Sous cutanée de longue durée.
- Intraveineuse.
- Intramusculaire ( proscrite ). Car risque d’abcès
> Voie recommandée:
Voie sous cutanée pendant 8-10 h
à l’aide d’un système portable à domicile
(plusieurs systèmes disponibles).
----------------------- Page 36-----------------------
Modalités:
Nombreux produits capables de chélater le fer ferrique.
DEFEROXAMINE (DESFERAL)
- Forme un chélate stable et hydrosoluble
( Ferrioxamine ) Urines.
- Demi-vie = 20 MIN ++
- Effets secondaire:
Locales si administrer par voie SC
Neurosensoriels,
Croissance ,
Infection à Yersinia
----------------------- Page 37-----------------------
Chélation orale: DEFERIPRONE
- Intéressante;susceptible de faire diminuer la
ferritinemie chez patients
- Arthralgie,Arthrite,Agranulocytose
- Inconvénient majeur : incapacité à enrayer
le développement de la fibrose hépatique
même lorsque la teneur hépatique en fer
diminue et administrer 3 fois par jour
- Utilisée depuis 1999, réservée aux patients
ayant développé une intolérance ou une
----------------------- Page 38-----------------------
Le déférasirox (Exjade)
• le déférasirox (DFX) chélateur oral pour lequel
les essais cliniques chez l’homme ont débuté il
y a 10 ans.
• Avantage : administrer 1 fois/jour
• Effets indésirables, peu fréquents, ont été
rapportes : tubulopathies rénales, cytolyses
hépatiques sévères, ulcérations et
hémorragies gastro-intestinales.
----------------------- Page 39-----------------------
Surveillance:
> Estimation de la surcharge:= FERRITINEMIE:
- Tous les 03 mois
- Maintenue au dessous 1000mg/ml
- Interpréter en tenant compte de:
1) Etat hépatique.
2 ) Etat inflammatoire.
3 ) Proximité de la dernière transfusion
sanguine.
----------------------- Page 40-----------------------
----------------------- Page 41-----------------------
SPLENECTOMIE
----------------------- Page 42-----------------------
Splénectomie:
>> INDIQUEE:
Hypersplénisme = consommation en concentre
globulaire > 200-220 ml/kg/an
Hémoglobine moyenne :9- 11 gr /dl .
L’hypersplénisme :
- Apparaît en 06-08 ans d’évolution.
- Dépisté: des besoins transfusionnels
d’année en année .
- leucopénie , thrombopénie
----------------------- Page 43-----------------------
> Splénectomie totale est recommandée
>> Une pénicillinotherapie quotidienne et une
vaccination anti-pneumococcique doivent
être prescrites à tous les malades
splénectomisés.
> une supplémentation systématique en
acide folique à raison de 05mg/j indéfiniment
poursuivie.
----------------------- Page 44-----------------------
Drépanocytose
----------------------- Page 45-----------------------
Définition
• Anémie hémolytique chronique congénitale
• Héréditaire autosomale récessive
• Anomalie qualitative de la structure de la
chaine β de la globine
• Déformation des globules rouges qui
prennent la forme en croissant ou en
faucille
----------------------- Page 46-----------------------
----------------------- Page 47-----------------------
Epidémiologie
•La drépanocytose est l’anomalie de
l'hémoglobine la plus fréquente.
•Elle est surtout répandue :continent africain,
en Inde, en Arabie saoudite et au bord de la
Méditerranée.
----------------------- Page 48-----------------------
Physiopathologie
• La drépanocytose est une maladie autosomale récessive
due à une mutation génique unique, ponctuelle, du gène β
globine situé sur le chromosome 11.
• La mutation du 6 ème codon entraîne le remplacement de
l'acide glutamique en position 6 par de la valine (Glu 6
Val).
• Hémoglobine qui en résulte appelée HbS
• HbS a comme caractéristique majeure de polymériser
en situation désoxygénée, conduisant à la formation
de fibres rigides déformant ( en faucille ), rigidifiant
( hémolyse ).
----------------------- Page 49-----------------------
Clinique
• Triade d’ ANEMIE HEMOLYTIQUE CHRONIQUE :
1. PALEUR constante
2. ICTERE CONJONCTIVAL inconstant
3. SPLENOMEGALIE.
apparaît vers l’ âge de 6 mois.
reste palpable:6-8ans
disparait par involution splénique.
5-10% persiste > 10ANS
----------------------- Page 50-----------------------
Biologie
• NFS:
Anémie normocytaire, normochrome
Hb 7- 9gr/dl
Hyperleucocytose est constante entrainement
Plaquettes : nles ou élevées medullaire
• Frottis sanguin: hématies falciformes
• Test d’Emmel et test d’Itano :test de
falciformation
----------------------- Page 51-----------------------
Electrophorèse de l’HB
% Sujet Nl SS AS
HbS 0 80 - 96 35 - 45
HbA 97 - 98 0 55 - 60
HbF <2 2 –20 0 HbA2 2-3 2-3 2-3 ----------------------- Page 52----------------------- Signes radiologiques • Transparence des os des membres est diminuée. • Amincissement des corticales diaphysaires • Métaphyses, métatarsiens et métacarpiens élargies les os de la voute du crane sont épaissies ( en poils de brosse ----------------------- Page 53----------------------- Complications Les principales complications aiguës sont : Aggravation de l’anémie Crises vaso-occlusives . Infections. ----------------------- Page 54----------------------- Aggravation de l’anémie Aggravation aiguë de l’anémie peut être fatale Peut survenir lors : 1-Séquestration splénique aiguë Définie par : • Augmentation de la taille de la rate de 2 cm. • Chute d’au moins 2 points de l’Hb. • Diminution des plaquettes. Complications fréquentes et graves de l’enfant. ----------------------- Page 55----------------------- 2-Erythroblastopénie Due à une infection par le Parvovirus B19 : - Avec un tropisme pour la lignée érythroïde - Donnant Anémie arégénérative . 3-La carence aigue en folates 4-Hémolyse post-transfusionnelle 5-Nécrose médullaire : - Crise vaso-occlusive hyperalgique généralisée. - Pancytopénie . - Augmentation des LDH . ----------------------- Page 56----------------------- Crises vaso-oclusives • Dominent La symptomatologie. • Douleurs +++ • La fièvre est inconstante. • Spontanées (50%) • Provoquées par un facteur entraînant une hypoxémie: (infections, le froid, la fatigue , la fièvre , la déshydratation …) • Peuvent survenir au niveau de nombreux organes ----------------------- Page 57----------------------- 1- OSTÉOARTICULAIRES Syndrome pieds-mains/ Dactylite: Nourrisson: 06mois-2ans Tuméfaction douloureuse de la face dorsale des pieds et/ou des mains Crises douloureuses des os longs: Infarctus touchent préférentiellement le fémur et l’humérus Enfant plus de 03 ans ++ Le gonflement et limitation de mobilité sont habituels mais rougeur et chaleur sont rares cvo des os plats Sont exceptionnelles ----------------------- Page 58----------------------- 2-Crises abdominales: • Par des infarctus de la rate ou du mésentère. • Tableau d’iléus paralytique 3-Thoraciques: SYNDROME THORACIQUE AIGU • Association :douleur, dyspnée, image pulmonaire radiographique anormale. • Symptomatologie variable selon l’âge: Avant 10 ans: la Fièvre et toux sont courantes. Après 10ans: la douleur thoracique est plus fréquente. ----------------------- Page 59----------------------- 4-Priapisme Rare chez l’enfant ,et fréquent à partir de l’adolescence. Peut être intermittent spontanément résolutif , mais invalidant par sa répétition . CPC : fibrose définitive des corps caverneux , impuissance. 5- Cérébrales: les plus graves 6 à 10 % des malades drépanocytaires Age : tout âge Hémiplégie, monoplégie et convulsion sont les manifestations les plus fréquentes ----------------------- Page 60----------------------- Infections Age : Tout âge Fréquence : diminue avec l’âge Causes de morbidité et mortalité +++ La sensibilité à l’infection est d’origine multifactorielle :asplénie, anomalies du complément… ----------------------- Page 61----------------------- 1.Les pneumopathies: plus fréquentes Touchent surtout les petits enfants (1ere années de vie). Germes: Pneumo ,Haemophilus … 2.Les méningites et les septicémies: les plus graves Germes: Pneumo ,Salmonelles, BGN 3.Les ostéomyélites: à tout âge Germes: Staph , Salmonelles. ----------------------- Page 62----------------------- Complications chroniques Les complications chroniques sont plus volontiers observées chez les adolescents et les adultes que chez l’enfant. ----------------------- Page 63----------------------- 1- Ulcères de jambe: • Touchent les chevilles, et favorisés par les traumatismes • Responsables de douleurs et de gêne fonctionnelle . • peuvent se compliquer d’infections et d’ankylose articulaire. ----------------------- Page 64----------------------- 2-Nécroses osseuses: • les hanches et les épaules ++++ • Responsables de douleurs et de gêne fonctionnelle (ex: boiterie..) • Une ostéonécrose de la tête fémorale est rarement diagnostiquée chez l’enfant. • IRM précise l’étendue de la nécrose. ----------------------- Page 65----------------------- 4-Complications rénales • 10% des patients évoluent vers l’insuffisance rénale chronique secondaire: - Ischémie chronique - Infections. 5-Complications pulmonaires: Poumon drépanocytaire • Insuffisance Respiratoire chronique et HTAP secondaire à l’infarctus et aux infections pulmonaires répétées ----------------------- Page 66----------------------- 6- La lithiase biliaire: • Fréquence: ++ • Suspectée devant une douleur de l’HCD. • Dgc : échographie abdominale. • TRT: cholécystectomie de toute lithiase symptomatique. ----------------------- Page 67----------------------- DIAGNOSTIC PRENATAL Biopsie de trophoblaste : • Prélèvement des villosités choriales par voie transabdominale. • Au 1ier trimestre de la Grossesse à partir e de la 11 SA. Amniocentèse: • réalisée à partir du 2ème trimestre de la grossesse, après 15 SA ----------------------- Page 68----------------------- Traitement de la drépanocytose • Traitement spécifique • Traitement des complications • Mesures préventives ----------------------- Page 69----------------------- Traitement spécifique ----------------------- Page 70----------------------- 1/ Transfusion sanguine: Anemie est bien tolérée Le taux moyen de l’Hb des drépanocytaires est de 9g/dl Transfusion ponctuelle par culots globulaires phénotypés, filtrés en respectant les règles de transfusion Indications : toutes les situations ou il existe une diminution du taux d’Hb ( 6g/l ) Accentuation de hémolyse lors d’un épisode infectieux ou crise douloureuse Séquestration splénique aigue Infection à parvovirusB19: érythroblastopénie + réticulocytopénique. 2/ Echange transfusionnel ----------------------- Page 71----------------------- 3/ Hydroxyurée (hydréa) Entraîne une myélosuppression, ce qui favorise la réactivation de la production de HbF l’HbF érythrocytaire inhibe la polymérisation de l’HbS . Surveillance hématologique stricte. Risque d’infertilité chez le garçon et risque leucéminogene. ----------------------- Page 72----------------------- 4/Transplantation médullaire allogénique Seul traitement curatif de la drépanocytose. But : remplacer de façon définitive les cellules hématopoïétiques par celles d’un donneur dans la fratrie HLA compatible Taux de survie:94% ,guérison: 84%, échec:10% ----------------------- Page 73----------------------- Traitement des complications ----------------------- Page 74----------------------- 1/Crises vaso-occlusives - Hyperhydratation : 3 l/m2/j - Oxygénothérapie - Transfusion sanguine: n’est pas systématique - Antalgiques: Paracétamol , Ibuprophène , Codéine Si persistance ou d’emblée intense (hospitalisation) Si la douleur ne céde pas :morphine 2/Traitement de l’infection: Antibiothérapie ----------------------- Page 75----------------------- Mesures préventives ----------------------- Page 76----------------------- Hyperhydratation Prévention du risque infectieux: Antibioprophylaxie Peni V Phenoxyméthylpénicilline :50000 UI/kg/j 2 à 3 prises vaccination Anti-pneumococcique, anti-haemophilus , anti-hepatite Antiméningococcique et anti grippal est conseillée Supplémentation en acide folique: Tout au long de l’évolution de la maladie 1- 2 cp 5mg 15jours/ mois
Les anémies hémolytiques
congénitales
----------------------- Page 2-----------------------
Généralités
• Congénitale: se manifeste des le plus jeune
âge
• Anémies hémolytiques congénitales :
anomalies génétiques de type
Homozygote ou hétérozygote
Dominant ou récessif,
Gonosomique ou autosomique
----------------------- Page 3-----------------------
• Structure du GR : membrane
L’Hb
enzymes: PK, G6PD…
eau et électrolytes
L’Hb : Héme: 1atome fer + biliverdine
Globine: 4u 2alpha+2B (Hb A à 95%) Adulte
2alpha+2delta (HbA2 à 3,3%)
2alpha+2gamma (HbF Traces )
----------------------- Page 4-----------------------
L’Hémolyse :
• Physiologique : Apres 120j (diminution capital
enzymatique et des nutriments)
Nbr GR détruits= nbr re synthétisés
• Pathologique = hyper hémolyse : inf a 120j
Peut être due au
GR lui-même : corpusculaire
Environnement du GR: extra corpusculaire
----------------------- Page 5-----------------------
Hyper hémolyse corpusculaire :
• Due a une anomalie de :
La membrane : sphérocytose
L’enzyme : PK, G6PD
L’Hb : Hémoglobinopathies
• Destruction GR +++ tissulaire +++ rate (SPM)
• Tableau Chronique, triade : SPM/ Pâleur/Ictère
(exception faite pour DG6PD)
----------------------- Page 6-----------------------
Hyper hémolyse extra corpusculaire:
• Choc transfusionnel/septique…
• Destruction GR en intra vasculaire
• Tableau Aigu :
Dlr lombaire / urine sélecto/ signes de choc/
oligurie/hémoblobinemie/hémoglobinurie/
Haptoglobuline
(Exception faite pour les AH auto immune)
----------------------- Page 7-----------------------
• Biologie :
toute Anémie Hémolytique est :
Régénérative (tx réticulocytes sup 100 000)
Bilirubine libre augmentée
Haptoglobine diminuée si aigue
----------------------- Page 8-----------------------
AHC:
par anomalie de Hb / Mb/ Enzymatique
• Anomalie congénitale de l’Hb:
Qualitative (hémoglobines C et S)
Quantitative (B thalassémie+++/alpha
thalassémie)
• Anomalie de la membrane du GR :
la microspherocytose héréditaire (mdie de
Minkowski chauffard)
• Anomalies Enzymatiques (déficit G6PD/PK)
----------------------- Page 9-----------------------
AHC par déficit G6PD (Favisme) :
• Gonosomique liée au sexe :
garçon atteint/fille porteuse
(hétérozygote)+++/ atteinte (homozygote) ,rare
• Tableau AH aigue
• Hyper hémolyse lors de la consommation de
fèves, de certains médicaments
(ex : anti paludiques)
----------------------- Page 10-----------------------
LA ß THALASSEMIE
----------------------- Page 11-----------------------
DEFINITION:
La ß thalassémie est une anémie
hémolytique héréditaire à transmission
autosomique récessive appartenant au
groupe des hémoglobinopathies
caractérisées par l'absence ou la diminution
de la synthèse de la chaîne ß globine.
----------------------- Page 12-----------------------
Structure de l’Hb
Hb est une métalloprotéine globulaire composée de 4
sous unîtes identiques 2 à 2 et unies entre elles par des
liaisons de faible énergie .
chaque s/unité comprend un polypeptide associe à
l’hème.
----------------------- Page 13-----------------------
• HbA:2 chaînes alpha + 2 chaînes bêta + 4 molécules
d’hème
• HbF:2 chaînes alpha + 2 chaînes gamma +4 molécules
d’hème
• HbA2: 2chaines alpha +2 chaînes delta+4 molécules
d’hème
----------------------- Page 14-----------------------
Gênes codant pour les Hb
Chr11 gènes bêta .
gènes gamma.
gène delta.
gène ipsilone.
Chr16 gènes alpha.
----------------------- Page 15-----------------------
HEMOGLOBINOGENESE
HB résulte de la synthèse équilibrée de
l’hème et des chaînes de globines par action
d’ érythropoïétine sur l’érythroblaste.
----------------------- Page 16-----------------------
Commutation des HB
Pendant la vie fœtale : HbF est majoritaire.
A la fin de la vie fœtale : augmente HbA
progressivement
A la naissance : HbF=85%
HbA=15%
HbA2=0%
Age de 6 à 12 mois :HbA =adulte
1ere année de vie :HbA2=adulte
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DIAGNOSTIC CLINIQUE ET
BIOLOGIQUE
On distingue :
A) ß thalassémie homozygote :
1 - Anémie de Cooley.
2 - Forme intermédiaire.
B) ß thalassémie hétérozygote.
----------------------- Page 18-----------------------
ß THALASSEMIE HOMOZYGOTE
----------------------- Page 19-----------------------
1- Anémie de Cooley:
A- Clinique:
- Date de début :A partir de 6 mois.
-Triade d’hémolyse chronique: - PCM
- ictère
- HPM / SPM (Gros ventre)
- Faciès particulier < mongoloïde> = asiatique.
-Au niveau du crane « aspect en tour ».
- Anomalie d’ implantation dentaire .
- Retard staturo – pondéral.
----------------------- Page 20-----------------------
B- signes hématologiques :
1-hémogramme
-Anémie (4-7g/dl) microcytaire(VGM<60-80fl) hypochrome (CCMH<26) régénérative (2-6%) - Hyperleucocytose (d’entraînement peut se voir) parfois leucopénie et /ou thrombopénie 2-Frottis sanguin: -Hypochromie -Poikilocytose et /ou anisocytose 3-Eléctrophorèse d’HB: -HB F :50-90% -HB A =5-45%(B+) ou absente (B°) -HB A2 : normal ou élevée. ----------------------- Page 21----------------------- C- Signes radiologiques : Téléthorax : cardiomégalie Radio du crâne :aspect en « poils de brosse ». Radio des membres :ostéoporose généralisée; Trabéculations grossières corticales minces parfois fractures pathologiques N.B : toutes ces anomalies peuvent ne pas apparaître si le diagnostic est fait précocement avec des transfusions correctes . ----------------------- Page 22----------------------- ----------------------- Page 23----------------------- 2- forme intermédiaire C’est une définition clinique s’appliquant à des formes de β thalassémie homozygote atténuée. A- clinique : - Bonne tolérance de l’anémie. - Activité ludique et scolaire normale. - Croissance staturo -pondérale normale. - Puberté retardée mais souvent complète. - Anomalies morphologiques peuvent se voir . - Splénomégalie . ----------------------- Page 24----------------------- B- signes hématologiques : 1- Hémogramme : -Anémie microcytaire hypochrome régénérative mais moins importante avec taux d’HB souvent >7g/dl.
RQ :l’augmentation des besoins transfusionnels ou
l’apparition d’une leucopénie ou thrombopénie associée à
une SPM attirent l’attention vers l’existence d’un
hypersplénisme splénectomie.
2-l’électrophorèse de l’HB:
HBF= 30-60%.
HBA2= 2-5 %
HB A= 35- 68 %.
----------------------- Page 25-----------------------
B THALASSEMIE
HETEROZYGOTE
----------------------- Page 26-----------------------
b-thalassemie hétérozygote =
trait thalassemique =
forme mineure
1-Clinique:
- Généralement asymptomatique, latente de découverte
fortuite lors d’un bilan systématique.
Rarement pâleur, asthénie avec à l’examen physique une
splénomégalie palpable sous le gril costal.
2-Signes hématologiques :
A- hémogramme:
-Hb normale ou discrètement (10-13g/dl) ; parfois
pseudopolyglobulie
- Microcytose :VGM<75fl (+++) ----------------------- Page 27----------------------- -Hypochromie peut se voir. -Taux de réticulocytes normal. RQ:Une pseudo -polyglobulie avec microcytose doit conduire à une étude de l’HB à l’électrophorèse car très évocatrice dans un contexte géographique précis. B - frottis sanguin: Hypochromie ;anisocytose , poikilocytose , peu ou pas cellules cibles parfois érythroblastose 1-2%. C - Medulogramme: pas nécessaire. D - Électrophorèse de l’HB: - HBA2(>3.5%) cette augmentation peut être masquée
par une carence en fer d’où la nécessité d’un contrôle après
TRT martial de quelques semaines .
- HBF ou non (1-5%).
----------------------- Page 28-----------------------
PRISE EN CHARGE DE LA
ß THALASSEMIE
----------------------- Page 29-----------------------
BUTS :
1- Augmenter l’espérance de vie des enfants.
2- Etablir un régime transfusionnel adéquat afin
d’éviter les déformations morphologiques.
3- Prévention de la surcharge en fer par une
chélation précoce.
----------------------- Page 30-----------------------
MODALITES:
A) TRAITEMENT CONVENTIONEL:
1- TRANSFUSION SANGUINE.
2- CHELATION DU FER.
3- SPLENECTOMIE.
B) TRANSPLANTATION MEDULLAIRE ET AUTRES
THERAPEUTIQUES D’AVENIR
----------------------- Page 31-----------------------
1- TRANSFUSION SANGUINE:
- OBJECTIFS: Taux d’hémoglobine 09-11 gr / dl.
-PRODUIT SANGUIN IDEAL:
- Concentré érythrocytaire déleucocyté.
-Concentré de globules rouges humains( CGR ).
- CARACTERES:
- Volume minimal ( 200 ml ).
- Le contenu minimal en Hb = 45 gr.
----------------------- Page 32-----------------------
-INDICATIONS :
-Forme majeure de thalassémie dès que le diagnostic a été
établi avec HB < 7 gr / dl ( FORME INTERMEDIARE ECARTEE ). - Trouble de la croissance manifeste même si la taux d’Hb > 7 gr / dl.
- MODALITES:
- Patients phénotypes : ABO, Rh, KELL ,KIDD et DUFFY.
- Transfusion par du sang compatible en ABO , Rh
et KELL après la recherche d’agglutinines irrégulières
( afin d’éviter l’immunisation transfusionnelle).
----------------------- Page 33-----------------------
MESURES D’HEMOVIGILANCE :
- Recherche d’agglutinines irrégulières ( RAI ).
- Epreuve de compatibilité au laboratoire.
- Contrôle immunologique au lit du malade ( Test sur lame ).
QUANTITE ET RYTHME DES TRANSFUSIONS :
- ( 4,5 ml X Kg ) X ( Hb souhaité – Hb du malade )
toute les 3 – 4 Semaines
- Durée : en 2-3 heures.
COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS
Sérologie de l’hépatite B et C et HIV
----------------------- Page 34-----------------------
CHELATION DU FER
----------------------- Page 35-----------------------
• En pratique le traitement est mis en route
après une année de transfusion
> voies d’administrations :
- Sous cutanée de longue durée.
- Intraveineuse.
- Intramusculaire ( proscrite ). Car risque d’abcès
> Voie recommandée:
Voie sous cutanée pendant 8-10 h
à l’aide d’un système portable à domicile
(plusieurs systèmes disponibles).
----------------------- Page 36-----------------------
Modalités:
Nombreux produits capables de chélater le fer ferrique.
DEFEROXAMINE (DESFERAL)
- Forme un chélate stable et hydrosoluble
( Ferrioxamine ) Urines.
- Demi-vie = 20 MIN ++
- Effets secondaire:
Locales si administrer par voie SC
Neurosensoriels,
Croissance ,
Infection à Yersinia
----------------------- Page 37-----------------------
Chélation orale: DEFERIPRONE
- Intéressante;susceptible de faire diminuer la
ferritinemie chez patients
- Arthralgie,Arthrite,Agranulocytose
- Inconvénient majeur : incapacité à enrayer
le développement de la fibrose hépatique
même lorsque la teneur hépatique en fer
diminue et administrer 3 fois par jour
- Utilisée depuis 1999, réservée aux patients
ayant développé une intolérance ou une
----------------------- Page 38-----------------------
Le déférasirox (Exjade)
• le déférasirox (DFX) chélateur oral pour lequel
les essais cliniques chez l’homme ont débuté il
y a 10 ans.
• Avantage : administrer 1 fois/jour
• Effets indésirables, peu fréquents, ont été
rapportes : tubulopathies rénales, cytolyses
hépatiques sévères, ulcérations et
hémorragies gastro-intestinales.
----------------------- Page 39-----------------------
Surveillance:
> Estimation de la surcharge:= FERRITINEMIE:
- Tous les 03 mois
- Maintenue au dessous 1000mg/ml
- Interpréter en tenant compte de:
1) Etat hépatique.
2 ) Etat inflammatoire.
3 ) Proximité de la dernière transfusion
sanguine.
----------------------- Page 40-----------------------
----------------------- Page 41-----------------------
SPLENECTOMIE
----------------------- Page 42-----------------------
Splénectomie:
>> INDIQUEE:
Hypersplénisme = consommation en concentre
globulaire > 200-220 ml/kg/an
Hémoglobine moyenne :9- 11 gr /dl .
L’hypersplénisme :
- Apparaît en 06-08 ans d’évolution.
- Dépisté: des besoins transfusionnels
d’année en année .
- leucopénie , thrombopénie
----------------------- Page 43-----------------------
> Splénectomie totale est recommandée
>> Une pénicillinotherapie quotidienne et une
vaccination anti-pneumococcique doivent
être prescrites à tous les malades
splénectomisés.
> une supplémentation systématique en
acide folique à raison de 05mg/j indéfiniment
poursuivie.
----------------------- Page 44-----------------------
Drépanocytose
----------------------- Page 45-----------------------
Définition
• Anémie hémolytique chronique congénitale
• Héréditaire autosomale récessive
• Anomalie qualitative de la structure de la
chaine β de la globine
• Déformation des globules rouges qui
prennent la forme en croissant ou en
faucille
----------------------- Page 46-----------------------
----------------------- Page 47-----------------------
Epidémiologie
•La drépanocytose est l’anomalie de
l'hémoglobine la plus fréquente.
•Elle est surtout répandue :continent africain,
en Inde, en Arabie saoudite et au bord de la
Méditerranée.
----------------------- Page 48-----------------------
Physiopathologie
• La drépanocytose est une maladie autosomale récessive
due à une mutation génique unique, ponctuelle, du gène β
globine situé sur le chromosome 11.
• La mutation du 6 ème codon entraîne le remplacement de
l'acide glutamique en position 6 par de la valine (Glu 6
Val).
• Hémoglobine qui en résulte appelée HbS
• HbS a comme caractéristique majeure de polymériser
en situation désoxygénée, conduisant à la formation
de fibres rigides déformant ( en faucille ), rigidifiant
( hémolyse ).
----------------------- Page 49-----------------------
Clinique
• Triade d’ ANEMIE HEMOLYTIQUE CHRONIQUE :
1. PALEUR constante
2. ICTERE CONJONCTIVAL inconstant
3. SPLENOMEGALIE.
apparaît vers l’ âge de 6 mois.
reste palpable:6-8ans
disparait par involution splénique.
5-10% persiste > 10ANS
----------------------- Page 50-----------------------
Biologie
• NFS:
Anémie normocytaire, normochrome
Hb 7- 9gr/dl
Hyperleucocytose est constante entrainement
Plaquettes : nles ou élevées medullaire
• Frottis sanguin: hématies falciformes
• Test d’Emmel et test d’Itano :test de
falciformation
----------------------- Page 51-----------------------
Electrophorèse de l’HB
% Sujet Nl SS AS
HbS 0 80 - 96 35 - 45
HbA 97 - 98 0 55 - 60
HbF <2 2 –20 0 HbA2 2-3 2-3 2-3 ----------------------- Page 52----------------------- Signes radiologiques • Transparence des os des membres est diminuée. • Amincissement des corticales diaphysaires • Métaphyses, métatarsiens et métacarpiens élargies les os de la voute du crane sont épaissies ( en poils de brosse ----------------------- Page 53----------------------- Complications Les principales complications aiguës sont : Aggravation de l’anémie Crises vaso-occlusives . Infections. ----------------------- Page 54----------------------- Aggravation de l’anémie Aggravation aiguë de l’anémie peut être fatale Peut survenir lors : 1-Séquestration splénique aiguë Définie par : • Augmentation de la taille de la rate de 2 cm. • Chute d’au moins 2 points de l’Hb. • Diminution des plaquettes. Complications fréquentes et graves de l’enfant. ----------------------- Page 55----------------------- 2-Erythroblastopénie Due à une infection par le Parvovirus B19 : - Avec un tropisme pour la lignée érythroïde - Donnant Anémie arégénérative . 3-La carence aigue en folates 4-Hémolyse post-transfusionnelle 5-Nécrose médullaire : - Crise vaso-occlusive hyperalgique généralisée. - Pancytopénie . - Augmentation des LDH . ----------------------- Page 56----------------------- Crises vaso-oclusives • Dominent La symptomatologie. • Douleurs +++ • La fièvre est inconstante. • Spontanées (50%) • Provoquées par un facteur entraînant une hypoxémie: (infections, le froid, la fatigue , la fièvre , la déshydratation …) • Peuvent survenir au niveau de nombreux organes ----------------------- Page 57----------------------- 1- OSTÉOARTICULAIRES Syndrome pieds-mains/ Dactylite: Nourrisson: 06mois-2ans Tuméfaction douloureuse de la face dorsale des pieds et/ou des mains Crises douloureuses des os longs: Infarctus touchent préférentiellement le fémur et l’humérus Enfant plus de 03 ans ++ Le gonflement et limitation de mobilité sont habituels mais rougeur et chaleur sont rares cvo des os plats Sont exceptionnelles ----------------------- Page 58----------------------- 2-Crises abdominales: • Par des infarctus de la rate ou du mésentère. • Tableau d’iléus paralytique 3-Thoraciques: SYNDROME THORACIQUE AIGU • Association :douleur, dyspnée, image pulmonaire radiographique anormale. • Symptomatologie variable selon l’âge: Avant 10 ans: la Fièvre et toux sont courantes. Après 10ans: la douleur thoracique est plus fréquente. ----------------------- Page 59----------------------- 4-Priapisme Rare chez l’enfant ,et fréquent à partir de l’adolescence. Peut être intermittent spontanément résolutif , mais invalidant par sa répétition . CPC : fibrose définitive des corps caverneux , impuissance. 5- Cérébrales: les plus graves 6 à 10 % des malades drépanocytaires Age : tout âge Hémiplégie, monoplégie et convulsion sont les manifestations les plus fréquentes ----------------------- Page 60----------------------- Infections Age : Tout âge Fréquence : diminue avec l’âge Causes de morbidité et mortalité +++ La sensibilité à l’infection est d’origine multifactorielle :asplénie, anomalies du complément… ----------------------- Page 61----------------------- 1.Les pneumopathies: plus fréquentes Touchent surtout les petits enfants (1ere années de vie). Germes: Pneumo ,Haemophilus … 2.Les méningites et les septicémies: les plus graves Germes: Pneumo ,Salmonelles, BGN 3.Les ostéomyélites: à tout âge Germes: Staph , Salmonelles. ----------------------- Page 62----------------------- Complications chroniques Les complications chroniques sont plus volontiers observées chez les adolescents et les adultes que chez l’enfant. ----------------------- Page 63----------------------- 1- Ulcères de jambe: • Touchent les chevilles, et favorisés par les traumatismes • Responsables de douleurs et de gêne fonctionnelle . • peuvent se compliquer d’infections et d’ankylose articulaire. ----------------------- Page 64----------------------- 2-Nécroses osseuses: • les hanches et les épaules ++++ • Responsables de douleurs et de gêne fonctionnelle (ex: boiterie..) • Une ostéonécrose de la tête fémorale est rarement diagnostiquée chez l’enfant. • IRM précise l’étendue de la nécrose. ----------------------- Page 65----------------------- 4-Complications rénales • 10% des patients évoluent vers l’insuffisance rénale chronique secondaire: - Ischémie chronique - Infections. 5-Complications pulmonaires: Poumon drépanocytaire • Insuffisance Respiratoire chronique et HTAP secondaire à l’infarctus et aux infections pulmonaires répétées ----------------------- Page 66----------------------- 6- La lithiase biliaire: • Fréquence: ++ • Suspectée devant une douleur de l’HCD. • Dgc : échographie abdominale. • TRT: cholécystectomie de toute lithiase symptomatique. ----------------------- Page 67----------------------- DIAGNOSTIC PRENATAL Biopsie de trophoblaste : • Prélèvement des villosités choriales par voie transabdominale. • Au 1ier trimestre de la Grossesse à partir e de la 11 SA. Amniocentèse: • réalisée à partir du 2ème trimestre de la grossesse, après 15 SA ----------------------- Page 68----------------------- Traitement de la drépanocytose • Traitement spécifique • Traitement des complications • Mesures préventives ----------------------- Page 69----------------------- Traitement spécifique ----------------------- Page 70----------------------- 1/ Transfusion sanguine: Anemie est bien tolérée Le taux moyen de l’Hb des drépanocytaires est de 9g/dl Transfusion ponctuelle par culots globulaires phénotypés, filtrés en respectant les règles de transfusion Indications : toutes les situations ou il existe une diminution du taux d’Hb ( 6g/l ) Accentuation de hémolyse lors d’un épisode infectieux ou crise douloureuse Séquestration splénique aigue Infection à parvovirusB19: érythroblastopénie + réticulocytopénique. 2/ Echange transfusionnel ----------------------- Page 71----------------------- 3/ Hydroxyurée (hydréa) Entraîne une myélosuppression, ce qui favorise la réactivation de la production de HbF l’HbF érythrocytaire inhibe la polymérisation de l’HbS . Surveillance hématologique stricte. Risque d’infertilité chez le garçon et risque leucéminogene. ----------------------- Page 72----------------------- 4/Transplantation médullaire allogénique Seul traitement curatif de la drépanocytose. But : remplacer de façon définitive les cellules hématopoïétiques par celles d’un donneur dans la fratrie HLA compatible Taux de survie:94% ,guérison: 84%, échec:10% ----------------------- Page 73----------------------- Traitement des complications ----------------------- Page 74----------------------- 1/Crises vaso-occlusives - Hyperhydratation : 3 l/m2/j - Oxygénothérapie - Transfusion sanguine: n’est pas systématique - Antalgiques: Paracétamol , Ibuprophène , Codéine Si persistance ou d’emblée intense (hospitalisation) Si la douleur ne céde pas :morphine 2/Traitement de l’infection: Antibiothérapie ----------------------- Page 75----------------------- Mesures préventives ----------------------- Page 76----------------------- Hyperhydratation Prévention du risque infectieux: Antibioprophylaxie Peni V Phenoxyméthylpénicilline :50000 UI/kg/j 2 à 3 prises vaccination Anti-pneumococcique, anti-haemophilus , anti-hepatite Antiméningococcique et anti grippal est conseillée Supplémentation en acide folique: Tout au long de l’évolution de la maladie 1- 2 cp 5mg 15jours/ mois
