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Les urgences médicales du
nouveau-né
Dr Messous Nora
Service de néonatologie
EPH KOUBA
----------------------- Page 2-----------------------
INTRODUCTION
- Les urgences médicales néonatales
constituent l’ensemble des états
morbides menaçant la vie d’un NNE dans
une échéance plus au moins brève,
nécessitant une prise en charge rapide et
adéquate.
----------------------- Page 3-----------------------
Dans le monde, plus de 04 millions
d’enfants de moins d’un mois meurent
chaque année,
environs 40 % des décès d’enfants de
moins de cinq ans surviennent pendant la
période néonatale.
En Afrique, la mortalité néonatale est
estimée à 44 pour mille naissance.
----------------------- Page 4-----------------------
La prise en charge optimale des nouveau-nés
en salle de naissance et dans le service de
néonatologie nécessite les conditions
suivantes :
● anticipation,
● rapidité et réactivité,
● organisation et travail en équipe,
----------------------- Page 5-----------------------
anticipation
Anticiper les situations à risque Dans la
plupart des cas, les nouveau-nés qui
nécessitent une prise en charge spécifique
peuvent être identifiés avant la naissance en
considérant les éléments anténataux et
prénataux
----------------------- Page 6-----------------------
Facteurs de risque maternel :
● Age maternel.
● Diabète gestationnel.
● HTA gravidique.
● Infection maternelle.
● Hémorragie anténatale / Placenta prævia.
● Métrorragies du 2ème et 3ème trimestre.
● Antécédents de MFIU ou mort néonatale.
----------------------- Page 7-----------------------
Grossesse non ou mal suivie.
● Toxicomanie.
● Traitements maternels : bêta bloquants,
sulfate de magnésium, lithium…
● Iso immunisation.
● Maladies chroniques : HTA, diabète,
anémie, cardiopathie…
----------------------- Page 8-----------------------
Facteurs de risque fœtaux
● Grossesse multiple et syndrome transfuseur-
transfusé.
● Prématurité < 35 SA. ● Post maturité >42 SA.
● RCIU.
● Macrosomie.
● Hydramnios / Oligoamnios.
● Diminution des mouvements actifs avant
travail.
● Anomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail.
----------------------- Page 9-----------------------
Facteurs de risque obstétricaux
● Hyperthermie pendant le travail.
● Chorioamniotite.
● Liquide méconial.
● Rupture prolongée des membranes.
● Présentation atypique.
● Dystocie mécanique et/ou dynamique.
● Travail rapide ou prolongé.
● Expulsion rapide ou prolongée.
● Extraction instrumentale (ventouse, forceps...).
● Césarienne.
● Anomalies funiculaires, procidence.
● Hématome rétro placentaire. ● Hémorragie
● Administration de narcotique < 4h avant la naissance. ----------------------- Page 10----------------------- Rapidité et réactivité - Nécessité un personnel qualifié ,formé et entraîné. - La prise en charge d’un nouveau né est un travail d’équipe qui nécessite la présence d’au moins deux personnes pour pouvoir assurer les gestes techniques dans de bonnes conditions. ----------------------- Page 11----------------------- * Il est préférable de répartir les rôles de chacun avant l’arrivée de l’enfant pour gagner en réactivité et éviter la désorganisation qui fait perdre des secondes précieuses • Le matériel doit être prêt et en état de marche. ----------------------- Page 12----------------------- différentes pathologies néonatales mais surtout : - l’infection néonatale. - La prématurité - Le retard de croissance - L’anoxie néonatale - La convulsion / troubles métaboliques - L’ictère grave. - La maladie hémorragique - Détresse respiratoire ----------------------- Page 13----------------------- A) L’infection néonatal : Les infections néonatales représentent le problème le plus important en néonatalogie, car elles sont fréquentes et graves. - Incidences : 1 à 2 % des naissances vivantes. -Mortalité est importante: - 10 à20 % pour les infections postnatales. - 50 % pour les infections materno- fœtales. ----------------------- Page 14----------------------- , Le diagnostic positif : * Anamnestiques : rechercher les facteurs le risque +++ (RPM, Fièvre chez la mère 48 h avant ou pendants l’accouchement, infection urinaire……………..) * Tableau clinique : variable, le NNE peut être asymptomatique tableau de septicémie ( DR, hypo ou hyperthermie, irritabilité, refus de tête,... * Examens para clinique : FNS, prélèvement peripheriques surtout CRP après 12 H de vie, calcitonine. ----------------------- Page 15----------------------- B) La prématurité : C’est toutes naissances qui surviennent avant 37 SA soit avant les 259 jours. * Fréquence variable : dans les pays en voie de développement : 12-14%. * Le diagnostic positif : se base sur la connaissance de l’AG gestationnel : - DDR - Echographie précoce - Scores : dubowitz, FARR. ----------------------- Page 16----------------------- Le diagnostic étiologique : Les causes peuvent être déterminées dans 60% des cas liées aux facteurs de risques : - Pathologie obstétricale - Pathologie maternelle - Anomalie fœtale - Condition sociaux économiques défavorable - Décision médicale de déclenche prématurément l’accouchement (30 – 40% ) ----------------------- Page 17----------------------- Intérêt de la prévention de l’accouchement en prévenant les facteurs de risques, et la prévention des complications liées a la prématurité notamment lutter contre l’hypothermie et les troubles métaboliques. ----------------------- Page 18----------------------- C) Le retard de croissance : Le RCIU est définie par une insuffisance de poids par rapport a son âge gestationnel, soit inférieur au 10 ème percentile sur les courbes de LUBCHENCO, on distingue deux types: - Les RCIU harmonieux : précoce /anomalie génétique. - Les RCIU dysharmonieux : tardive /origine vasculaire. ----------------------- Page 19----------------------- Les éthologies sont variables : Peut être due : - Des échanges fœto-maternels / diminution du débit utéro placentaire - Anomalies fœtales/ infection (rubéole, toxoplasmose, CMV….) ou un malformation ou grossesse multiple. - Pathologie maternelle chronique / syndrome vasculeux-rénal, tabagisme, alcool….. ----------------------- Page 20----------------------- Intérêt de la prise en charge anténatal pour prévenir les facteurs de risques, et en postnatal, prévenir les complications liés aux retard de la croissance. ----------------------- Page 21----------------------- D) L’anoxie néonatale : L’asphyxie périnatale touche 2 à 4% des naissances vivantes à terme. Sa détection repose sur l’analyse du rythme cardiaque fœtal. Dans la majorité des cas, elle n’a pas de retentissement néfaste du fait de l’efficacité des mécanismes de compensation physiologique. ----------------------- Page 22----------------------- Mais elle peut entrainer une souffrance cérébrale appelée encéphalopathie anoxo-ischémique dont la définition : Clinique : - anomalie du rythme cardiaque fœtale (ERCF altéré), - +ou - liquide amniotique méconial, - score d’Apgar bas inférieur a 7 prolongé de plus de 5 min. Biologique : - acidose métabolique à la naissance avec un PH inférieur à 7, - déficit de base supérieur ou égal à 12 m mol/L. ----------------------- Page 23----------------------- L’asphyxie peut être responsable d’une défaillance multi organique et d’une encéphalopathie néonatale. Les complications les plus sévères sont le décès et les handicaps neurosensensoriels, d’où l’intérêt d’une réanimation immédiat et bien codifiée. ----------------------- Page 24----------------------- SYNDROME HEMORRAGIQUE DU NOUVEAU NE : Le syndrome hémorragique du nouveau né représentent un problème fréquent et grave. Ça fréquence est liée à : - Déficit transitoire physiologique quantitative et qualitative de plusieurs facteurs de la coagulation. - Immaturité vasculaire (prématuré). - Traumatisme obstétrical. ----------------------- Page 25----------------------- Ce sont des affections graves car le pronostic vital est souvent mis en jeu par: -l’anémie aigue sévère qui peut entrainer un collapsus, - une anoxie - et par certaines localisations en particulier Cérébro- méningées. ----------------------- Page 26----------------------- LE DIAGNOSTIC : • Facile en cas : - d’hémorragies apparentes : Hématome s/cutané, Céphale hématome, Hémorragie cutané. - Hémorragie extériorisées : digestives, hématurie, hémorragies ombilicales ----------------------- Page 27----------------------- • Difficile : si hémorragie non extériorisés. Une crasse sanguin serai nécessaire notamment le TP qui sera corriger après l’administration de la vitamine K. La prévention de la maladie hémorragique est facile par la supplémentations systématique des nouveaux nés en vitamine K . ----------------------- Page 28----------------------- ICTERE NEONATALE • C’est la coloration jaune des téguments et/ou des muqueuses en rapport avec augmentation du taux de Bilirubine dans le sang. • Ictère précoce : inférieur de 36 heures. • Ictère tardive : 07ème jours. • Ictère persistant : au dela du 14 ème jour. • Ictère grave : lorsque le taux de bilirubine indirecte (non conjuguée) est supérieur à 200 mg/l car risque d’ictère nucléaire. ----------------------- Page 29----------------------- • Tout ictère précoce, tardif, ou persistant dont le taux de Bilirubine indirect dépasse 150 mg n’est pas un ictère physiologique. ----------------------- Page 30----------------------- • Plusieurs étiologies : 1/ Ictère hémolytique :- Immunologiques : Incompatibilité RH, ABO et S/groupes. - Non mmunologique : Hémolyses constitutionnelles Causes infections Causes toxiques 2/Ictères non hémolytiques : -Ictère physiologique -Ictère du prématuré -Maladie de criggler Najjar - Hypothyroïdie - Obstruction digestive -Ictère médicamenteux ----------------------- Page 31----------------------- Les convulsions néonatales • Les convulsions néonatales sont des décharges électriques anormales du SNC des nouveau-nés qui se manifestent généralement par une activité musculaire stéréotypée ou des modifications végétatives. • Les convulsions concernent jusqu’à 1.4 % des nouveau-nés a terme et 20 % des prématurés ----------------------- Page 32----------------------- • La plus part des convulsions néonatales sont focales due a un développement incomplet de la myéline, des dendrites et des synapses. ----------------------- Page 33----------------------- • Le tableau clinique est variable • Les convulsion sont habituellement focales et peuvent être de diagnostic difficile ; le plus souvent sont des secousses cloniques migrantes des extrémités , des convulsion hemicorporelles basculant d’un coté a l’autre, et des convulsion d’origine sous-corticales ( arrêt respiratoire, mâchonnement, nystagmus, déviation oculaire persistante, brusque changement du tonus). Les convulsions tonicoclonique généralisé sont rares ----------------------- Page 34----------------------- Les étiologies sont également variables : • L’hypoxie ischémique, • les AVC ischémique, • infections (méningite ou sepsis), • les troubles métaboliques (hypoglycémie, hypo ou hyernatrémie, hypocalcemie, hypomagnésémie,….) Le pronostic dépend de l’étiologie et la qualité de la prise en charge. ----------------------- Page 35----------------------- Détresse respiratoire • La DR est dangereuse/ hypoximie + acidose mixte TRB hémodynamique • Urgence diagnostique et thérapeutique • FR= 3 – 10 % • 1 prémat /2 développe une DR ----------------------- Page 36----------------------- diagnostic • Inspection 4 paramètres capitaux +++ • Anomalies du rythme – Polypnée >60/min
– Pauses respiratoire
– Apnées
• Cyanose
• Signes de lutte (score de Silvermann)
• Amplitude des mouvements respiratoires
• ± Troubles hémodynamiques
– Pouls>160/mn
– TRC > 3 secondes
– TAM < 40-50 mmHg (< AG) ----------------------- Page 37----------------------- • La prise en charge doit étre immédiate • La mise en condition est la même • La prise en charge spécifique dépendra des étiologies ----------------------- Page 38----------------------- VI - CONCLUSION : La bonne surveillance, la bonne prise en charge des grossesses, l'accouchement en milieu assisté, et une réanimation néonatale correcte permettent : + une réduction de la morbidité néonatale. + une réduction de la mortalité néonatale. + une réduction du handicap psychomoteur lié à l’encéphalopathie anoxo- ischémique. ----------------------- Page 39----------------------- merci Merci
Les urgences médicales du
nouveau-né
Dr Messous Nora
Service de néonatologie
EPH KOUBA
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INTRODUCTION
- Les urgences médicales néonatales
constituent l’ensemble des états
morbides menaçant la vie d’un NNE dans
une échéance plus au moins brève,
nécessitant une prise en charge rapide et
adéquate.
----------------------- Page 3-----------------------
Dans le monde, plus de 04 millions
d’enfants de moins d’un mois meurent
chaque année,
environs 40 % des décès d’enfants de
moins de cinq ans surviennent pendant la
période néonatale.
En Afrique, la mortalité néonatale est
estimée à 44 pour mille naissance.
----------------------- Page 4-----------------------
La prise en charge optimale des nouveau-nés
en salle de naissance et dans le service de
néonatologie nécessite les conditions
suivantes :
● anticipation,
● rapidité et réactivité,
● organisation et travail en équipe,
----------------------- Page 5-----------------------
anticipation
Anticiper les situations à risque Dans la
plupart des cas, les nouveau-nés qui
nécessitent une prise en charge spécifique
peuvent être identifiés avant la naissance en
considérant les éléments anténataux et
prénataux
----------------------- Page 6-----------------------
Facteurs de risque maternel :
● Age maternel.
● Diabète gestationnel.
● HTA gravidique.
● Infection maternelle.
● Hémorragie anténatale / Placenta prævia.
● Métrorragies du 2ème et 3ème trimestre.
● Antécédents de MFIU ou mort néonatale.
----------------------- Page 7-----------------------
Grossesse non ou mal suivie.
● Toxicomanie.
● Traitements maternels : bêta bloquants,
sulfate de magnésium, lithium…
● Iso immunisation.
● Maladies chroniques : HTA, diabète,
anémie, cardiopathie…
----------------------- Page 8-----------------------
Facteurs de risque fœtaux
● Grossesse multiple et syndrome transfuseur-
transfusé.
● Prématurité < 35 SA. ● Post maturité >42 SA.
● RCIU.
● Macrosomie.
● Hydramnios / Oligoamnios.
● Diminution des mouvements actifs avant
travail.
● Anomalie du rythme cardiaque fœtal pendant
le travail.
----------------------- Page 9-----------------------
Facteurs de risque obstétricaux
● Hyperthermie pendant le travail.
● Chorioamniotite.
● Liquide méconial.
● Rupture prolongée des membranes.
● Présentation atypique.
● Dystocie mécanique et/ou dynamique.
● Travail rapide ou prolongé.
● Expulsion rapide ou prolongée.
● Extraction instrumentale (ventouse, forceps...).
● Césarienne.
● Anomalies funiculaires, procidence.
● Hématome rétro placentaire. ● Hémorragie
● Administration de narcotique < 4h avant la naissance. ----------------------- Page 10----------------------- Rapidité et réactivité - Nécessité un personnel qualifié ,formé et entraîné. - La prise en charge d’un nouveau né est un travail d’équipe qui nécessite la présence d’au moins deux personnes pour pouvoir assurer les gestes techniques dans de bonnes conditions. ----------------------- Page 11----------------------- * Il est préférable de répartir les rôles de chacun avant l’arrivée de l’enfant pour gagner en réactivité et éviter la désorganisation qui fait perdre des secondes précieuses • Le matériel doit être prêt et en état de marche. ----------------------- Page 12----------------------- différentes pathologies néonatales mais surtout : - l’infection néonatale. - La prématurité - Le retard de croissance - L’anoxie néonatale - La convulsion / troubles métaboliques - L’ictère grave. - La maladie hémorragique - Détresse respiratoire ----------------------- Page 13----------------------- A) L’infection néonatal : Les infections néonatales représentent le problème le plus important en néonatalogie, car elles sont fréquentes et graves. - Incidences : 1 à 2 % des naissances vivantes. -Mortalité est importante: - 10 à20 % pour les infections postnatales. - 50 % pour les infections materno- fœtales. ----------------------- Page 14----------------------- , Le diagnostic positif : * Anamnestiques : rechercher les facteurs le risque +++ (RPM, Fièvre chez la mère 48 h avant ou pendants l’accouchement, infection urinaire……………..) * Tableau clinique : variable, le NNE peut être asymptomatique tableau de septicémie ( DR, hypo ou hyperthermie, irritabilité, refus de tête,... * Examens para clinique : FNS, prélèvement peripheriques surtout CRP après 12 H de vie, calcitonine. ----------------------- Page 15----------------------- B) La prématurité : C’est toutes naissances qui surviennent avant 37 SA soit avant les 259 jours. * Fréquence variable : dans les pays en voie de développement : 12-14%. * Le diagnostic positif : se base sur la connaissance de l’AG gestationnel : - DDR - Echographie précoce - Scores : dubowitz, FARR. ----------------------- Page 16----------------------- Le diagnostic étiologique : Les causes peuvent être déterminées dans 60% des cas liées aux facteurs de risques : - Pathologie obstétricale - Pathologie maternelle - Anomalie fœtale - Condition sociaux économiques défavorable - Décision médicale de déclenche prématurément l’accouchement (30 – 40% ) ----------------------- Page 17----------------------- Intérêt de la prévention de l’accouchement en prévenant les facteurs de risques, et la prévention des complications liées a la prématurité notamment lutter contre l’hypothermie et les troubles métaboliques. ----------------------- Page 18----------------------- C) Le retard de croissance : Le RCIU est définie par une insuffisance de poids par rapport a son âge gestationnel, soit inférieur au 10 ème percentile sur les courbes de LUBCHENCO, on distingue deux types: - Les RCIU harmonieux : précoce /anomalie génétique. - Les RCIU dysharmonieux : tardive /origine vasculaire. ----------------------- Page 19----------------------- Les éthologies sont variables : Peut être due : - Des échanges fœto-maternels / diminution du débit utéro placentaire - Anomalies fœtales/ infection (rubéole, toxoplasmose, CMV….) ou un malformation ou grossesse multiple. - Pathologie maternelle chronique / syndrome vasculeux-rénal, tabagisme, alcool….. ----------------------- Page 20----------------------- Intérêt de la prise en charge anténatal pour prévenir les facteurs de risques, et en postnatal, prévenir les complications liés aux retard de la croissance. ----------------------- Page 21----------------------- D) L’anoxie néonatale : L’asphyxie périnatale touche 2 à 4% des naissances vivantes à terme. Sa détection repose sur l’analyse du rythme cardiaque fœtal. Dans la majorité des cas, elle n’a pas de retentissement néfaste du fait de l’efficacité des mécanismes de compensation physiologique. ----------------------- Page 22----------------------- Mais elle peut entrainer une souffrance cérébrale appelée encéphalopathie anoxo-ischémique dont la définition : Clinique : - anomalie du rythme cardiaque fœtale (ERCF altéré), - +ou - liquide amniotique méconial, - score d’Apgar bas inférieur a 7 prolongé de plus de 5 min. Biologique : - acidose métabolique à la naissance avec un PH inférieur à 7, - déficit de base supérieur ou égal à 12 m mol/L. ----------------------- Page 23----------------------- L’asphyxie peut être responsable d’une défaillance multi organique et d’une encéphalopathie néonatale. Les complications les plus sévères sont le décès et les handicaps neurosensensoriels, d’où l’intérêt d’une réanimation immédiat et bien codifiée. ----------------------- Page 24----------------------- SYNDROME HEMORRAGIQUE DU NOUVEAU NE : Le syndrome hémorragique du nouveau né représentent un problème fréquent et grave. Ça fréquence est liée à : - Déficit transitoire physiologique quantitative et qualitative de plusieurs facteurs de la coagulation. - Immaturité vasculaire (prématuré). - Traumatisme obstétrical. ----------------------- Page 25----------------------- Ce sont des affections graves car le pronostic vital est souvent mis en jeu par: -l’anémie aigue sévère qui peut entrainer un collapsus, - une anoxie - et par certaines localisations en particulier Cérébro- méningées. ----------------------- Page 26----------------------- LE DIAGNOSTIC : • Facile en cas : - d’hémorragies apparentes : Hématome s/cutané, Céphale hématome, Hémorragie cutané. - Hémorragie extériorisées : digestives, hématurie, hémorragies ombilicales ----------------------- Page 27----------------------- • Difficile : si hémorragie non extériorisés. Une crasse sanguin serai nécessaire notamment le TP qui sera corriger après l’administration de la vitamine K. La prévention de la maladie hémorragique est facile par la supplémentations systématique des nouveaux nés en vitamine K . ----------------------- Page 28----------------------- ICTERE NEONATALE • C’est la coloration jaune des téguments et/ou des muqueuses en rapport avec augmentation du taux de Bilirubine dans le sang. • Ictère précoce : inférieur de 36 heures. • Ictère tardive : 07ème jours. • Ictère persistant : au dela du 14 ème jour. • Ictère grave : lorsque le taux de bilirubine indirecte (non conjuguée) est supérieur à 200 mg/l car risque d’ictère nucléaire. ----------------------- Page 29----------------------- • Tout ictère précoce, tardif, ou persistant dont le taux de Bilirubine indirect dépasse 150 mg n’est pas un ictère physiologique. ----------------------- Page 30----------------------- • Plusieurs étiologies : 1/ Ictère hémolytique :- Immunologiques : Incompatibilité RH, ABO et S/groupes. - Non mmunologique : Hémolyses constitutionnelles Causes infections Causes toxiques 2/Ictères non hémolytiques : -Ictère physiologique -Ictère du prématuré -Maladie de criggler Najjar - Hypothyroïdie - Obstruction digestive -Ictère médicamenteux ----------------------- Page 31----------------------- Les convulsions néonatales • Les convulsions néonatales sont des décharges électriques anormales du SNC des nouveau-nés qui se manifestent généralement par une activité musculaire stéréotypée ou des modifications végétatives. • Les convulsions concernent jusqu’à 1.4 % des nouveau-nés a terme et 20 % des prématurés ----------------------- Page 32----------------------- • La plus part des convulsions néonatales sont focales due a un développement incomplet de la myéline, des dendrites et des synapses. ----------------------- Page 33----------------------- • Le tableau clinique est variable • Les convulsion sont habituellement focales et peuvent être de diagnostic difficile ; le plus souvent sont des secousses cloniques migrantes des extrémités , des convulsion hemicorporelles basculant d’un coté a l’autre, et des convulsion d’origine sous-corticales ( arrêt respiratoire, mâchonnement, nystagmus, déviation oculaire persistante, brusque changement du tonus). Les convulsions tonicoclonique généralisé sont rares ----------------------- Page 34----------------------- Les étiologies sont également variables : • L’hypoxie ischémique, • les AVC ischémique, • infections (méningite ou sepsis), • les troubles métaboliques (hypoglycémie, hypo ou hyernatrémie, hypocalcemie, hypomagnésémie,….) Le pronostic dépend de l’étiologie et la qualité de la prise en charge. ----------------------- Page 35----------------------- Détresse respiratoire • La DR est dangereuse/ hypoximie + acidose mixte TRB hémodynamique • Urgence diagnostique et thérapeutique • FR= 3 – 10 % • 1 prémat /2 développe une DR ----------------------- Page 36----------------------- diagnostic • Inspection 4 paramètres capitaux +++ • Anomalies du rythme – Polypnée >60/min
– Pauses respiratoire
– Apnées
• Cyanose
• Signes de lutte (score de Silvermann)
• Amplitude des mouvements respiratoires
• ± Troubles hémodynamiques
– Pouls>160/mn
– TRC > 3 secondes
– TAM < 40-50 mmHg (< AG) ----------------------- Page 37----------------------- • La prise en charge doit étre immédiate • La mise en condition est la même • La prise en charge spécifique dépendra des étiologies ----------------------- Page 38----------------------- VI - CONCLUSION : La bonne surveillance, la bonne prise en charge des grossesses, l'accouchement en milieu assisté, et une réanimation néonatale correcte permettent : + une réduction de la morbidité néonatale. + une réduction de la mortalité néonatale. + une réduction du handicap psychomoteur lié à l’encéphalopathie anoxo- ischémique. ----------------------- Page 39----------------------- merci Merci
