Les vomissements de l’enfant Pr K.Berkouk Dr N.Benfares

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CHU Bab El Oued

Service de Pédiatrie

Pr K.Berkouk



Dr N.Benfares


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1.définition:



Les vomissements sont

*des rejets alimentaires, ou non, de moyenne ou

grande quantité, provenant du tractus digestif

supérieur (œsophage exclu).

*Rejets actifs de tout ou d’une partie du contenu

gastrique ou intestinal par la bouche


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2. Intérêt:



 Fréquence élevée surtout chez le

nourrisson.

 Reconnaitre les urgences médicales et

chirurgicales


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3. Diagnostic différentiel:



Régurgitations

Pseudo-vomissements d’origine

œsophagienne

Mérycisme


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II. Analyse sémiologique:



• Comment sont les vomissements?

• Rechercher un contexte

• Existe-il des signes associés?



Anamnèse policière !!!!!!


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Caractère des vomissements:



 Evolution: aigue ou chronique



 Volume: petits rejets ou vomissements massifs



 Nature: alimentaire, sanglant, bilieux, purement

sécrétoire fécaloïde



 Horaire: par rapport aux repas


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Contexte:



Antécédents personnels : notion d’hydramnios

Date d’apparition par rapport à la naissance

Condition de survenue:

sevrage, diversification, infection

Mode d’alimentation


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Signes associés :



• Fièvre

• Toux chronique

• Troubles du transit: diarrhée ,constipation

• Agitation, douleur lors de la prise du repas


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Examen somatique:



Retentissement nutritionnel, signes de déshydratation

Recherche d’un foyer infectieux

Examen de l’abdomen

Examen des organes génitaux externes

Examen neurologique


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Place des examens complémentaires



Contexte Orientation

clinique diagnostique Retentissement


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Diagnostic étiologique

Fonction de l’âge


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Nouveau- né



Vomissements

accompagnant

Vomissements

Vomissements

un syndrome alimentaires sanglants

digestif aigu +++



Occlusions



Entérocolite ulcéro -

nécrosante



Péritonite néonatale


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1* Vomissements accompagnant un syndrome

digestif aigu



A. Occlusions:



Vomissements bilieux = Urgence chirurgicale

Siège : Duodénale , ou du Grêle



Notion d’hydramnios

Météorisme

Absence ou retard d’émission du méconium


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Occlusion duodénale: Occlusion du grêle:

Vomissements bilieux Jéjunum/ iléon

Ventre plat Vomissements bilieux

Obstacle complet: Ballonnement abdominal

Atrésie duodénale ASP: Niveaux avec absence d’air

Obstacle incomplet: en aval

*Sténose duodénale,

*Pancréas annulaire

ASP: Image en double

estomacs



Malrotation intestinale



Maladie d’HIRSCHPRUNG


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« Image en double estomac »

Sténose duodénale


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Diaphragme Sténose Atrésie

duodénal duodénale duodénale



Sténose duodénale complète



Pancréas annulaire , sténose duodénale


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Occlusion iléale complète


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Tableau d’occlusion intestinale basse

maladie de’ Hirschprung


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1* Vomissements accompagnant un syndrome

digestif aigu



B. Entérocolite ulcéro-

nécrosante:



Grave , Morbidité , mortalité

+++

Facteur favorisant:

Anoxie, Prématurité



Clinique : Urgence médicale

Tableau de Septicémie

Iléus paralytique

ASP: Pneumatose intestinale


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Pneumatose intestinale , entérocolite ulcéro-nécrosante


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Pneumatose intestinale , entérocolite ulcéro-nécrosante


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1* Vomissements accompagnant un syndrome

digestif aigu



C . péritonites néonatales:



Primitive.

Péritonite par perforation.


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Nouveau- né



Vomissements

accompagnant Vomissements

alimentaires Vomissements

un syndrome sanglants



digestif aigu +++



Occlusions



Entérocolite ulcéro -

nécrosante



Péritonite néonatale


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2* Vomissements alimentaires:



Erreur diététique

Intolérance aux protéines bovines

RGO

SHP

Infections néonatales.

Maladies métaboliques:

Galactosémie

Fructosémie

 phénylcétonurie

Hyperplasie congénitale surrénales

(déficit en 21 hydroxylase)


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Nouveau- né



Vomissements

accompagnant Vomissements

alimentaires Vomissements

un syndrome sanglants



digestif aigu +++



Occlusions



Entérocolite ulcéro -

nécrosante



Péritonite néonatale


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3* Vomissements sanglants:



Maladies hémorragique du nouveau né

Ulcère de stress

CIVD

RGO avec œsophagite peptique

Sang maternel dégluti : Crevasses!!!!


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Nourrisson



Vomissements Vomissements

aigus chroniques



Causes Causes Causes Autres

médicales chirurgicales médicales Causes


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1.Vomissements aigus :

A. Causes médicales



 Infections aigues:  Intoxications aigues:

DIGESTIVES

ORL Médicaments:

MENINGEES DIGOXINE-THEOPHILINE, VITAMINE D, ATB

URINAIRES Intoxication au CO

PULMONAIRES Ingestion de produits ménagers,

Plomb

Intoxications alimentaires:

 Causes métaboliques:

Salmonellose, staphylococcie, botulisme

Hypercalcémie

Insuffisance

surrénalienne aigue  Erreur diététique :

Cétose

suralimentation

Intoxication à l’eau


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Nourrisson



Vomissements Vomissements

aigus chroniques



*

Causes Causes Causes Autres

médicales chirurgicales médicales Causes



Infections

Intoxications

Métaboliques

Erreur diététique


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1.Vomissements aigus :

A. Causes chirurgicales



 Invagination intestinale aigue  Occlusion:

 Appendicite aigue volvulus du grêle sur bride

mal rotation (mésentère commun)

 Péritonite aigue diverticule de MECKEL

 Etranglement herniaire Maladie de HIRSCHPRUNG

 Torsion testiculaire



 tumeurs intestinale, mésentérique

 hernies diaphragmatiques


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1.Vomissements aigus :

B. Causes chirurgicales



 Causes neurologiques:



HSD(traumatisme, DHA)

Hémorragies cérébroméningées



(MH Nné dans sa forme tardive)



Hydrocéphalie aigue (Stade HIC )

Tumeur , Abcès cérébral

Thrombophlébite


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Invagination intestinale aigue



 Urgence chirurgicale la plus fréquente

chez le NRS



 3 - 8 mois, rare après 2 ans.



 Clinique: Rhinopharyngite



Douleurs abdominales paroxystiques ,

Cris , agitation , accalmie.

NRS pâle, anxieux entre les crises.

Intolérance digestive absolue

Rectorragies tardives(TR)

Boudin d’invagination +/- FID vide



ASP : Niveaux hydro-

aériques


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*ECHOGRAPHIE:+++

*Lavement baryté:

Double visée : Dgc + TRT



*Face: image en cocarde



*Profil: image en cupule ou en pince de

homard


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Lavement baryté , aspect « en pince de homard », « en cupule »


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Nourrisson



Vomissements Vomissements

aigus chroniques



*

Causes Causes Causes Autres

*

médicales chirurgicales médicales Causes



Infections

Intoxications

Métaboliques

Erreur diététique


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2.Vomissements chroniques:

A. Causes médicales:



 Causes digestives:  Autres causes:



RGO+/- hernie hiatale IRC

Sténose hypertrophique du Pylore Encéphalopathie chronique

Plicature gastrique « image en double poche Causes psychoaffectives:

à air gastrique » Conflit mère enfant

Intolérance alimentaire Séparation mère enfant

APLV

Intolérance au gluten

Allergie aux œufs

Erreur diététique



 Causes endocriniennes :

 Causes métaboliques:

Galactosémie Hyperplasie congénitale

Fructosémie des surrénales



Phénylcétonurie


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Enfant



Vomissements Vomissements

aigus chroniques



Causes Causes

médicales chirurgicales


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1-vomissement aigus:  Causes infectieuses:

A. causes médicales: Infections ORL, pneumonies

Hépatites aigues

 Intoxication:

Médicamenteuses : Méningites

Salicylés, Digitaliques, … GEA infectieuses

Iatrogènes: Adénolymphite mésentérique

CTC , ATB, chimiothérapie,…



Produits ménagers  Neurologique:

HIC

 Causes rénales: Hémorragie cérébroméningée

IRA Syndrome de REYE:

Précédée par IFC virale

GNA hypertensive

Encéphalopathie aigue et

Insuffisance hépato-cellulaire

 Causes métaboliques: Transaminases , hypoglécémie

DID : Coma acidocétosique, Notion de Prise des salicylés

hyperglycémie

Hypercalcémie

Insuffisance Surrénalienne aigue  Digestives:

Pancréatite aigue

Cholécystite aigue+lithiase biliaire.


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1-vomissement aigus:

B. causes chirurgicales:



*Appendicite aigue:

Rare avant 3 ans, T°: 38-38.5

Douleur de la FID au point MAC BURNEY « Dgc clinique »

DG tardif : Défence FID,

FNS : Hyperleucocytose

Echographie intêret dans les cas difficile (topographie)

DG différentiel: Adénolymphite mésentérique

*Péritonite aigue:

Appendicite aigue, Perforation d’ulcère, Fièvre typhoïde

Purpura rhumatoide

*Occlusion intestinale, hernie étranglée

*Invagination intestinale aigue: Lymphome malin non hodgkinien

Purpura rhumatoïde

Diverticule de MECKEL


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2-vomissement chroniques:



 Causes digestives: Vomissements ACÉTONÉMIQUES:

RGO+/- HERNIE HIATALE Age 2-10 ans

VMTS/CRISES

Ulcère gastroduodénal

DSHA aigue

Circonstance de survenue:

 Causes neurologiques Infections rhinopharyngées

Tumeurs cérébrales Excès de graisse

Jeune

Migraine Biologie: Acétonémie-acétonurie

Epilepsie Durée 2-5 jours

TRT réhydratation

Rechutes fréquentes

 Insuffisance rénale chronique


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REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN



Définition:

Remontée anormale (quantité/fréquence) d’une partie du contenu gastrique.

Dysfonctionnement de l’œsophage distal,(sans anomalie de la jonction

cardiotuberositaire).



Intérêt:



Fréquence :élevée (1/500 naissance).

Retentissement sur la croissance.

Complications: Œsophagite peptique++++.

Respiratoires : Asthme ?!


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« Barrière anti reflux »



 Piliers du diaphragme

 Ligaments phréno-œsophagiens &

gastrophéniques

 Angle de Hiss :joue le rôle passif

de valve .

 Œsophage abdominale très court à

la naissance.



 Facteurs fonctionnels: S.I.O

(virtuel) zone de haute pression.



Physiopathologie de l’oesophagite

Qualité du reflux

 Acide: lésions modérées.

 Acide+pepsine+sels biliaires: lésions

étendues.


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CLINIQUE



A. Formes digestives B. Formes extra -digestives



Vomissements:90%des cas  Manifestations respiratoires:



Post prandiaux ,volontiers tardifs. Toux(prédominance nocturne)

Déclenchés par changements de positions. Broncho-pneumopathies

récidivantes

Favorisés par l’alimentation liquide. Asthme: RGO (cause ou

Symptomatologie d’œsophagite:30% conséquence)!!!!



Vomissements douloureux ,parfois sanglants.  O.R.L

Pleurs. sinusite, otite,R.pharyngite.



Hémorragies digestives: Anémie  Malaise du NRS:

Sténose peptique: exceptionnelle. Perte de connaissance,

cyanose,apnée.

Hypotrophie



 Mort subite du NRS


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Formes pronostiques



RGO simple RGO compliqué



-Rejets non sanglants -Œsophagite



-Rejets non bilieux -Malaise



-Croissance normale -Retard staturo pondéral


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EXPLORATION FONCTIONNELLE



Biologie????

T.O.G.D :

Jamais indiquée. Anomalies morphologiques

Anémie microcytaire (hernie hiatale ou autre)

hypochrome

Pas de trouble ionique Fibroscopie digestive: suspiscion

d’œsophagite (Dg et stade)

Phmetrie:

Examen de référence.

Formes extra-digestives.

Echographie

Manométrie (S.I.O ,Achalasie)

Scintigraphie


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TOGD mettant en évidence un RGO


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TRAITEMENT



Prise en charge psychologique:

rassurer les parents

Règles Hygiéno-Diététiques :

Fractionnement des repas.

Epaississement de l’alimentation.

TRT postural

Traitement médical:

 Prokinetiques: Domperidone 1-2mg/Kg/j.

Protecteur de la muqueuse gastrique: GAVISCON

• n.né 03mois :1-2mg/Kg/j.

• >03mois :1/2 c à c (après repas).

• >18mois :1c à c (après repas ).


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CONDUITE PRATIQUE



*RGO simple 80% : Traitement médical

Pas d’exploration

*RGO + S. œsophagite : F.O.G.D +TRT médical(IPP)



*Formes atypiques : PH-mètrie des 24h



*RGO rebelle au TRT médical

ou œsophagite sévère récidivant à l’arrêt du TRT:

Traitement chirurgical « Fundoplicature de NISSEN ».


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RGO.Simple RGO.Compliqué



vomissements

Manifestations Resp/ORL répétées Hématémèse dysphagie

Régurgitation

Malaises Cyanose Apnées Anémie Hypotrophie



Diagnostic clinique pH-metrie FIBROSCOPIE



Hernie

hiatale œsophagite

TRT Echec

TRT



Sténose TRT



Guérison TOGD

TOGD

Fibroscopie

Normale de contrôle

pHmetrie de

contrôle

chirurgie Echec



Conduite pratique devant un RGO de l’enfant


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Sténose hypertrophique du pylore



Définition:

Hypertrophie sténosante de la musculature pylorique

(myome)



Intérêt:

Fréquence:1/1000.



Prédominance :masculine.



Etiologie !!!!!!



Traitement chirurgical

guérison rapide.


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CLINIQUE



Examen clinique :

Intervalle libre: 3-5 semaines.

Vomissements: *Ondes péristaltiques

Alimentaires ,jamais bilieux épigastriques, visibles à

Faciles ,explosifs ,en jet . Post jour frisant.

prandiaux. *Olive pylorique : rarement

palpée, masse ferme

Appétit conservé +++

oblongue, roulant sous

Cassure de la courbe pondérale.

le doigt ,sous hépatique.

Signes de D.S.H *Clapotage à jeun.


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BIOLOGIE Examens radiologiques



Gaz du sang Echographie:

Alcalose métabolique 1er examen simple non invasif ,

hypochlorémique suffisant au diagnostic

Troubles ioniques


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Echographie abdominale , coupe transversale d’une sténose

hypertrophique du pylore


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TOGD:

Estomac dilaté , de lutte

Défilé pylorique étroit et

allongé

Empreinte de l’olive sur l’antre

gastrique

Mauvaise vidange gastrique


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TRAITEMENT



« Urgence chirurgicale

différée »

Réhydratation puis

pylorotomie extra

muqueuse de FREDET

Pronostic: excellent.


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Conclusion:



Liste exhaustive d’étiologies

Anamnèse bien dirigée et examen clinique

minutieux

Apprécier le retentissement

Pronostic dépend de l’étiologie