LES VOMISSEMENTS Dr. A.MEKKI

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CLINIQUE MEDICALE DES ENFANTS

SERVICE Pr. A. LEBIED





LES VOMISSEMENTS Dr. A.MEKKI 2002



I. INTRODUCTION

1. Définition

Le vomissement est le rejet actif par la bouche de la totalité où d’une partie du contenu gastrique,

solide ou liquide, volontaire ou non, s’accompagnant de contractions musculaires abdominales.

2. Intérêt

- Fréquence : motif de consultation digestif le plus couramment observé en pédiatrie.

- Etiologies multiples : les vomissements peuvent être révélateurs d’affections médicales ou chirurgicales.

- Gravité : en dehors du risque de fausse route cause de mort subite chez le nourrisson il importe toutefois d’en

faire une analyse sémiologique rigoureuse car leur banalité n’exclut pas qu’il puissent avoir éventuellement

une signification grave.



II. DIAGNOSTIC POSITIF : Facile



III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Les caractères des vomissements les opposent :

- Aux régurgitations : simples rejets alimentaires post prandiaux sans effort accompagnant l’éructation

physiologique.

- Au mérycisme : remontée volontaire où automatique des aliments dans la bouche suivie de leur redéglutition

où de nouveaux rejets (Rumination).

- A la vomique : expectoration brutale et abondante de liquide hydatique, de pus, de sang, ou de sérosités

provenant d’une cavité du thorax après effraction de celle ci dans une grosse bronche.



IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

A. DEMARCHE ETIOLOGIQUE

1. L’interrogatoire : précisera

1.1. Les caractères des vomissements :

. Le type des rejets :

- importance : petits ou massifs

- aspect : alimentaires, sanglants ou bilieux

. Leur horaire : post prandiaux immédiats ou retardés, nocturnes

. Leur modalité de provocation : changement de position

. Leur date d’apparition et leur évolution : vomissements récents où au contraire habituels, récidivants,

notion d’intervalle libre.

1.2. Le régime alimentaire :

Un bilan précis de l’alimentation depuis la naissance, doit être établi.

Il précisera

- la date d’introduction du L.A. et des farines

- la composition, la quantité et la fréquence des repas

1.3. le contexte clinique

Déterminant pour la recherche étiologique

- L’âge de l’enfant

- Association des vomissements à d’autres symptômes :

. Signes infectieux : fièvre – A.E.G.

. Signes digestifs : diarrhée – douleurs abdominales

. Signes neuroméningés : céphalées – convulsions – troubles visuels

. Signes respirations : toux – dyspnée – signes de lutte

. Une odeur cetonémique de l’haleine

. Une hépatomégalie avec syndrome hémorragique

. En période néonatale : rechercher la notion d’hydramnios

2. l’examen clinique

. Doit être systématique et complet

. Appréciera le retentissement : état nutritionnel, d’hydratation et respiratoire


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3. les examens complémentaires Une orientation diagnostic est souvent acquise sans l’aide des

examens complémentaires. Dans d’autres cas, des investigations paracliniques sont nécessaires pour

confirmer où rechercher une étiologie orientées par les données de l’anamnèse et de l’examen physique.

- Pour apprécier le retentissement : d’autant que les vomissements sont chroniques c’est à dire déjà présents

depuis plus de 15 jours

. Ionogramme sanguin : hypokaliémie – Hypochlorémie

. Equilibre acidobasique : alcalore métabolique

. Rechercher une cétose, doser la glycémie

. Données hématimétriques : NFS – Fer sérique – TIBC (anémie ferriprive)

. Protides totaux – Electrophorèse des protides : Hypoprotidémie –  albuminémie

. Radiographie du thorax : Pneumonie d’inhalation

- En fonction des groupements symptomatiques :

. Bilan infectieux : Bactériologique (Hémocultures-ECBU-Coproculture-PL)

. Bilan radiologique : ASP – Echographie abdominale – TOGD – Fibroscopie

. Bilan toxicologique : recherche de toxiques dans les urines et le sang

. Bilan enzymologique : parfois

B. ETIOLOGIES

 Chez le nouveau né En période néonatale l’existence d’un vomissement doit d’emblée faire

évoquer 02 étiologies avant d’envisager les autres diagnostics : il s’agit des malformations digestives

et de l’infection néonatale.

a) L’atrésie de l’œsophage : doit toujours être découverte en salle d’accouchement par le passage

d’une sonde avant toute tentative d’alimentation, et en cas de doute test à la seringue. La notion

d’hydramnios est souvent retrouvée

Et en fonction de l’aspect du liquide vomi on distingue :

b) Vomissements sanglants :

- Sang maternel dégluti

- La maladie hémorragique du nouveau né par hypovitaminose K

- Ulcère de stress : anoxie sévère – infection

- Septicémie avec CIVD

c) Vomissements bilieux : doivent être considérés comme une urgence

chirurgicale jusqu’à preuve du contraire

- Occlusions duodénales : Notion d’hydramnios – R* image en « double bulle »

. Atrésie duodénale, sténose duodénale

. Pancréas annulaire

- Atrésie du grêle : iléal ou jéjunal

- Imperforation anale

- Iléus méconial : et dans ce cas rechercher une mucoviscidose

- Maladie d’Hirschprung

- Entérocolite ulcéro-nécrosante : Prématuré et/ou nouveau né en situation d’anoxie

d) Vomissements alimentaires

- Erreurs diététiques

- Allergies alimentaires : APLV ++ (Allergie aux protéines de lait de vache)

- Causes digestives : SHP – reflux gastro-œsophagien

- Infections néonatales

- Maladies métaboliques : troubles innés du métabolisme des hydrates de carbone

. Galactosémie congénitale : par déficit en galactose 1 phosphate uridyl transférase

- Associe des vomissements, une hépatomégalie et des signes hémorragiques

- Evolution (en l’absence de traitement) : cirrhose hépatique, cataracte, détérioration

psychomotrice avec comitialité

- Diagnostic : clinitest des urines (+), hypoglycémie, dosage enzymatique

. Fructosémie congénitale : par déficit en fructose 1 Phosphate aldolase

- Associe : vomissements rebelles, anorexie, dégoût pour les aliments sucrés et une

hépatomégalie

- Diagnostic : Hypoglycémie post prandiale, épreuve de charge en fructose et dosage de l’activité

aldolasique (foie)

- Syndromes avec perte de sel :

. Hyperplasie congénitale des surrénales (Bloc en 21 Hydroxylase) :

- C’est la plus fréquente des hyperplasies des surrénales.

- A évoquer dans tous les cas de déshydratation aiguë du nouveau né (où du nourrisson)

avec ambiguïté sexuelle

- Diagnostic : Hypo natrémie, hyper kaliémie avec hyper natriurèse, dosage 17 OH

progestérone plasmatique très élevé et cortisol bas.

. Hypoplasie surrénale congénitale


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 Chez le nourrisson

On distingue deux groupes de vomissements :

- Vomissements occasionnels : survenant de façon aiguë ou récente

- Vomissements chroniques : présent depuis 15 jours ou plus

A. Vomissements occasionnels :

1. Causes médicales

- Causes toxiques :

. Intoxications médicamenteuses : Théophylline – Aspirine – Digoxine – Vit A, et D

. Intoxications non médicamenteuses : produits ménagers - C.O.

- Infections aigues :

. Entérales : gastro entérites quelles soient virales (Rotavirus),

Bactériennes (germes entéro invasifs : E.coli – Salmonelle - schigelle ),

parasitaires (amibiase), ou mycosiques (Candida Albicans)

. Parentérales :

Infections ORL, respiratoires : angines, rhinopharyngite, otites ou pneumonie, les méningites

purulentes, infections urinaires et les hépatites virales

- Causes neurologiques

. H. I. C. : Processus tumoral - Hydrocéphalie active – intoxication médicamenteuse – sevrage

corticoîde

. Hémorragie cérébro-méningée, Hématome sous dural .

- Erreurs diététiques

. Sur alimentation : lait très concentré, introduction précoce de légumes et de farines

. Sous alimentation : lait trop dilué

. Mauvaise technique de la tétée ou du biberon

2. Causes chirurgicales :

- Invagination intestinale aigue : c’est la pénétration d’un segment intestinal

dans le segment d’aval. Le plus souvent primitive, exceptionnellement secondaire

. Elle provoque une occlusion brutale avec parfois ischémie de l’anse invaginée

. Maximum de fréquence entre le 6ème et le 9ème mois,

. Début brutal – crises douloureuses abdominales paroxystiques traduites par des pleurs et des

accès de pâleur

. Constipation – parfois rectorragies

. Diagnostic :

- Echographie abdominales +++ = image en cocarde

- Lavement baryté

. Traitement : desinvagination par lavement baryté sous pression contrôlée si non intervention

chirurgicale, parfois nécessité d’une résection intestinale.

- Autres causes chirurgicales : . Appendicite aiguë

. Péritonite aiguë

. Etranglement herniaire

. Torsion du testicule

B. Vomissements chroniques

1. Les causes digestives

- Sténose hypertrophique du pylore

. NRS 3 à 5 semaines - prédominance masculine

. Vomissement facile, alimentaire, post prandial tardif

. Nourrisson affamé et constipé

. Examen : ondulations péristaltiques au niveau épigastrique, la palpation

permet parfois de sentir l’olive pylorique, là où aboutissent les ondulations. Dénutrition, parfois

signes de déshydratation

. Conséquences ioniques : alcalose métabolique, Cl-diminué

. Diagnostic : échographie abdominale +++ : (image en cocarde ) – TOGD (défilé pylorique )

- Reflux gastro oesophagien

. Vomissements ou régurgitations post prandiaux survenant aux changements de position ou au

coucher

. Manifestations respiratoires (bronchiolites) ou malaises parfois

. Association fréquente avec hernie hiatale

. Diagnostic affirmé par la pH métrie oesophagienne

- Troubles fonctionnels

. Plicature gastrique

. Dyskinésie antrale


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- Maladie d’HIRSCHPRUNG

Le mégacolon congénital est du à l’absence du plexus nerveux sous muqueux de Meissner

et intra musculaire d’Auerbach, associe un tableau de subocclusion colique chronique avec

vomissements, ballonnement abdominal et débâcles diarrhéiques

Diagnostic : - Lavement baryté (image en entonnoir)

- Manométrie, biopsies (certitude)

- Allergies alimentaires

. Allergies aux protéines de lait de vache ( APLV)

- Diarrhée associée aux vomissements entraînant parfois des conséquences nutritionnelles

- Manifestations extra digestives :

. Cutanées : Rash, poussée d’eczéma,

. Respiratoires : bronchiolites à répétition, œdème de Quincke

. Choc anaphylactique

- Diagnostic : faisceaux d’arguments

. Cliniques

. Immunologiques : IgE, rast et TTL aux PLV

. Histologiques : atrophie virositaire partielle

. Evolutif : épreuve de tolérance

. Intolérance primitif au gluten : maladie cœliaque

2. Causes infectieuses recurrentes

. Infections urinaires avec ou sans uropathies malformatives

. Infections chroniques ORL : Sinusites, mastoïdites

3. Causes viscérales extra digestives

. Cardiopathies congénitales mal tolérées

. Insuffisance rénale chronique

. Hématome sous dural

. Encéphalopathies

4. Causes métaboliques et endocriniennes

. Hyperplasie congénitale des surrénales

. Erreurs innées du métabolisme des hydrates de carbone

. Aminoacidopathies : phénylcétonurie – déficit cycle urée

5. Causes psycho affectives

Souvent conflit mère – enfant

Parfois anxiété parentale

 Enfant (plus de 02 ans)

A. Vomissements occasionnels

1. Les intoxications médicamenteuses

2. Causes chirurgicales

. Appendicite aiguë

. Péritonite aiguë

. Occlusion intestinale aiguë

. Hernie étranglée

. Invagination intestinale aiguë (lymphome, purpura rhumatoïde, polypes,

diverticule de meckel)

3. Causes infectieuses

. Gastro-entérites

. Méningites – infections urinaires

. Infections ORL et respiratoires

. Hépatites aiguës

4. Causes neurologiques

. Hypertension intra crânienne

. Tumeurs cérébrales – HSD

5. Autres

. DID : cétose diabétique

. HTA : maligne

. Causes rénales : I.R.A. – G.N.A.

. Syndrome de Reye : Encéphalopathie aiguë avec stéatose hépatique. Précédé d’infection

virale, notion de prise d’aspirine. Associe : vomissements, hépatomégalie - coma - Biologie :

hyper amoniémie, hypoglycémie, troubles de l’hémostase, augmentation des transaminases


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B . Vomissements chroniques

1. Causes digestives

- Reflux gastro-oesophagien avec ou sans hernie hiatale

- Ulcère gastro duodénal

- Mal rotations digestives

2. Parasitoses intestinales

3. Causes rénales : IRC

4. Causes neurologiques

5. Causes psycho affectives : diagnostic d’élimination

6. Vomissements périodiques dits « Acétonémiques » :

Diagnostic d’élimination, il s’agit probablement d’un trouble métabolique périodique

Associe : vomissements répétés, torpeur et odeur acétonémique de l’haleine avec hypoglycémie,

cétonémie et cétonurie

V . TRAITEMENT : 02 Volets

Traitement symptomatique

Traitement étiologique

1. Traitement symptomatique : déstiné aux vomissements rebelles et tenaces, associe le

traitement médicamenteux, le traitement postural et la diététique

A. Traitement médicamenteux : c’est les modificateurs de la pression du sphincter inférieur de

l’œsophage (PSID)

- Metoclopromide (Primpéran®) : augmente la PSIO de façon indiscutable. Incident

ou accidents : methemeglobinémie chez le nouveau né, syndrome extra pyramidal avec

tremblements et spasmes musculaires qui cèdent à l’arrêt du traitement.

* Posologie : 0,5 à 1 mg/kg/j. avant les repas

- Domperidone (Motilium) : action analogue, moins d’effets secondaires (action

périphérique).

* Posologie : 0,5 0 1 mg/mg/j.

- Prépulsid (Cisapride) : augmente de façon plus puissante la PSID

B. Traitement positionnel : Enfant en décubitus dorsal avec inclinaison de 30 – 40° (position

permanente)

C. Mesures hygieno-diététiques - Le fractionnement des repas : environ 08 repas /jour

- Epaississement des repas : par de la gelopectose où avec des farines

- Diminution des graisses du chocolat

2. Traitement Etiologique

 Traitement du Reflux Gastro-oesophagien :

 Traitement médical :

- TRT positionnel

- Mesures hygienodiététique

- Traitement médical :

. Modificateurs de la PSIO

. Protecteurs de la muqueuse oesophagienne = anti acides

. Inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique : en cas d’œsophagite peptique

 Indications du traitement chirurgical

- Echec d’un traitement médical bien conduit

- Complications peptiques non contrôlées par les médicaments

- Reflux compliqué de sténose peptique

- L’existence d’une hernie hiatale volumineuse associée

- Et en cas de malaises anoxiques sévères et répétés

* L’intervention la plus utilisée est la Fundolicatue de Nissen

 APLV : Exclusion des PLV à l’aide de substituts contenant des

hydrolysats de caséine (Nutramigen ® - Pregestimil ®)

 Traitement de la sténose hypertrophique du pylore :

Pyloratomie longitudinale extra muqueuse



VI. CONCLUSION Le vomissement est un symptôme très fréquent d’étiologies multiples qui

peuvent être médicales mais aussi chirurgicales. Il faut toujours ramener

les vomissements à leur cause et ne pas traiter seulement le symptôme.