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LESIONS BENINES DU SEINS
DR.S.KEDJOUR
SECTEUR SANIAIRE HASSEN BADI
JANVIER2010
----------------------- Page 2-----------------------
INTRODUCTION
• Le développement des nombreuses méthodes
d'imagerie et l'extension des programmes de dépistage
du cancer du sein font découvrir des anomalies de plus
en plus nombreuses .Bénignes pour la plupart, elles sont
alors inutilement surveillées ou opérées.
• Ces exérèses sont alors pratiquées en excès chez des
patientes qui pour la plupart ne perçoivent aucune
anomalie particulière ou qui souffrent simplement d'un
inconfort fonctionnel que n'explique pas l'anomalie
radiologique ou échographique découverte.
----------------------- Page 3-----------------------
– Les lésions bénignes du sein recouvrent de multiples
affections différentes dont le lien éventuel
avec un risque de cancer est d’une grande
importance.
Ce sont essentiellement les hyperplasies atypiques qui
augmentent ce risque. Une légère élévation du risque a
également été retrouvée par certains pour les
adénofibromes complexes et le nodule d’Aschoff.
Concernant les traitements hormonaux, globalement, la
contraception orale n’augmente pas le risque de
développer une maladie bénigne du sein et le traitement
hormonal, s’il facilite la survenue des kystes, ne semble
pas augmenter la survenue de pathologies à risque.
----------------------- Page 4-----------------------
Adénofibrome
Les AF sont des tumeurs solides bénignes, à double composante
épithéliale et conjonctive, fréquentes chez les femmes de moins de
40 ans, dont l’évolution est habituellement lente.
• Classiquement, les AF n’exposent pas particulièrement au risque
ultérieur de survenue de cancer du sein . Cependant, cette
affirmation doit être nuancée.
• Déjà, en 1940, Harrington décrivait le cas de cancers développés
dans un AF. Il est vrai que cela est rare, mais il convient de
distinguer :
– la survenue de cancers à l’intérieur d’un AF ;
– l’envahissement d’un AF par un carcinome de voisinage ;
– le risque de survenue à plus long terme après AF d’un cancer du
sein.
----------------------- Page 5-----------------------
ADENOFIBROME
Clinique
- Tuméfaction unique (ou multiple soit d'emblée soit plus tard)
- chez une patiente jeune (20 à 30 ans)
- ayant tous les critères de la bénignité :
o bien limitée
o élastique
o mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire
o isolée : sans adénopathie ni signes cutanés.
Radiologiquement :
- opacité homogène à bords réguliers refoulant le tissu
mammaire voisin (avec liseret clair de sécurité),
- des macrocalcifications témoignent d'un adénofibrome
vieilli.
Echographie :
- lacune hypoéchogène régulière,
- bien limitée,
- homogène,
- à grand axe parallèle à la peau refoulant doucement les
tissus voisins.
L'échographie est très utile chez la femme jeune dont les Echo adénofibrome
88
seins sont denses.
----------------------- Page 6-----------------------
Conduite à tenir
¤ Les traitements médicaux sont décevants (TRT progestatifs voire même chimiothérapie),
¤ Les indications opératoires se limitent avec les progrès du diagnostic non sanglant :
- adénofibrome qui ne fait pas sa preuve,
- douleur,
- préjudice esthétique,
- souhait de la patiente.
¤ En l'absence d'intervention : surveillance clinique annuelle en s'aidant d'une échographie
chez la femme jeune.
¤ On proposera d'autant plus facilement un cytoponction voire une microbiopsie que le
diagnostic est à confirmer (+++ femme > 30 ans, contexte à risque).
Le risque de dégénérescence des AF est faible (1/10 000) mais certains AF constituent
des marqueurs de risque de cancer du sein et imposent une surveillance mammaire :
-"AF complexes" contenant des plages hyperplasiques atypiques,
- AF au sein d'un sein à risque (HEA +++),
- AF avec des ATCD familiaux de cancer du sein.
89
----------------------- Page 7-----------------------
TUMEURS PHYLLODES
Entité à part, elles sont constituées d’une double prolifération
épithéliale et conjonctive, et caractérisées par une plus grande
cellularité de la composante conjonctive.
Leur particularité est d’une part leur histologie, et d’autre part leur
évolution qui peut être bénigne, récidivante, maligne et
métastatique.
Elles ont été remarquablement clarifiées par Contesso en 1978 [13],
qui a introduit la notion de tumeur phyllode à potentiel malin à partir
de critères histologiques précis en distinguant deux grands groupes
de tumeurs :
1. les tumeurs bénignes
2. les tumeurs à potentiel malin.
Ces tumeurs se rencontrent à tout âge et les femmes sont concernées
de manière quasi exclusive mais, en 1931, Lee et Pack [43]
rapportent trois cas chez les hommes parmi 111 cas.
----------------------- Page 8-----------------------
TUMEUR PHYLLODE
Tumeurs mixtes fibro-épithéliales particulières par le déséquilibre des 2
composants en faveur du tissu conjonctif.
Clinique
- Survenue plus tardive que les AF : 45
ans
- Croissance plus rapide
- Tumeur de taille parfois importante,
avec certaines zones molles (par
nécrose tumorale)
Mammographie : aspect superposable aux AF
Echographie :
- masse ovoïde
- hypoéchogène
- avec possibilité de contenu hétérogène
91
----------------------- Page 9-----------------------
Cyto/histologie :
- Cytologie difficile pouvant parfois permettre de
suspecter le diagnostic.
- Histologie : diagnostic et pronostic apprécié sur :
* la fréquence des mitoses,
* le caractère infiltrant en périphérie des lésions,
* les atypies cellulaires, Tumeur phyllode bénigne
* le degré de cellularité de la composante fibreuse.
- Ainsi on décrit des T phyllodes de grade I à IV (=
sarcome phyllode).
Évolution : 2 risques majeurs :
¤ RECIDIVE : 14% des cas
- corrélée au grade initial de la tumeur et au caractère incomplet de la résection,
- tendance à se faire sur un mode histologique plus agressif,
- surtout les 3 premières années. Sarcome
¤ METASTASES :
- par voie hématogène,
- surtout poumons (60%),
- d'autant plus que la tumeur initiale est agressive et récidivante.
Traitement :
¤ Repose sur l'exérèse large en se donnant une marge de sécurité,
¤ Surveillance clinique, mammographique et échographique,
90
¤ Nécessaire pendant 5 ans.
----------------------- Page 10-----------------------
LIPOME, HAMARTOME,
CYTOSTÉATONÉCROSE
• Ils ne semblent pas des lésions à risque
ultérieur de cancer du sein.
----------------------- Page 11-----------------------
HAMARTOME
Cliniquement :
lésion mollasse parfois de fort volume sans signes associés.
Mammographie et échographie :
lésion régulière bien limitée
de même aspect / tonalité que le reste du
sein
Anatomie pathologie :
il s'agit d'un sein dans le sein
CYTOSTEATONECROSE
Cliniquement :
Lésion apparaissant après un traumatisme du sein (accident ou
chirurgie radiothérapie) :
- masse ± dure
- avec possibilité de signes inflammatoires en regard
- dans un contexte étiologique de traumatisme (chirurgie, choc)
Radiologiquement : opacité mal systématisée avec microcalcifications,
Souvent diagnostic opératoire :
- coque fibreuse
- contenant à l'ouverture un liquide butyreux
92
- par nécrose traumatique des tissus fibreux et adipeux mammaires.
----------------------- Page 12-----------------------
Quelle est la conduite à tenir en cas de mastopathie fibrokystique ?
Rappel histologiques succints
Le sein : glande sudoripare qui s'est spécialisée, sensible à l'action des hormones.
Schéma macroscopique d'un sein.
L'unité fonctionnelle du sein est la "Terminal Ductulo-Lobular Unit" : base de tout le
raisonnement physio-pathologique sur le sein.
Anatomopathologie
La Mastopathie Fibro Kystique (MFK) : il s'agit d'un ensemble hétérogène de lésions bénignes souvent
associées en proportion variable.
Elle est classiquement constituée de plusieurs éléments :
¤ Les kystes provenant de la dilatation des acini des UTDL (ce sont des cavités liquidiennes),
¤ L'hyperplasie épithéliale de type canalaire :iIl s'agit d'une hyperplasie des cellules épithéliales :
- soit simple,
- soit atypique (MFK à risque).
¤ L'adénose : il s'agit d'une hyperplasie de tous les constituants de l'UTDL (cellules épithéliales, myo- 96
épithéliales et tissu conjonctif) réalisant une augmentation en taille et en nombre des lobules.
----------------------- Page 13-----------------------
Physiopathologie
Clinique
Signes fonctionnels :
- Mastodynies cycliques :
¤ A partir de l'ovulation, parfois avant,
¤ Sédation lors des règles +/- complète,
¤ Quadrant supéro-externe du sein avec irradiation vers le membre supérieur,
- A part : Mastodynies non cycliques :
¤ stase veino-lymphatique => drainage + veinotoniques,
¤ ectasie galactophorique : brûlure péri-mamelonnaire qui augmente au froid,
¤ hypermastie : étirement des nerfs sensitifs
¤ pathologie organique : localisée
¤ extramammaires : paroi thoracique avec douleur provoquée à la palpation
Examen physique : idéalement en période post-menstruelle
- Seins : placards ambigus.
- Ecoulement mamelonnaire.
- Adénopathies axillaires.
Examens complémentaires majeurs
Mammographie difficile => clichés comparatifs :
- opacités kystiques : rondes régulières avec liseret de sécurité
homogènes,
- placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe,
- microcalcifications : arrondies réparties en rosace de type
lobulaire.
97
Liquide de ponction + Kystographie
----------------------- Page 14-----------------------
Echographie intérêt particulier dans la MFK :
- visualiser les kystes,
- complément de la mammo dans les placards fibreux.
formation kystique contenant 2 papillomes
Cytologie histologie :
- réalisation de prélèvements,
- sous guidage écho/mammo si cible définie,
- seulement si lésion tumorale ou microcalcifications
suspectes.
Pièce anatomique d'un kyste
Traitement
Des conseils généraux
¤ informer et dédramatiser : lutter contre anxiété et cancérophobie.
¤ hygiène mammaire :
¤ "bon" soutien gorge (+++ lors du sport),
¤ diminuer les excitants : tabac, café, alcool,
¤ sommeil,
¤ régime hypocalorique,
99
----------------------- Page 15-----------------------
Les traitements anti-estrogéniques :
¤ Contraception estro-progestative : possible au début de la MFK avec faibles doses d'Ethinyl
oestradiol,
¤ Progestogel ® (progestérone naturelle en gel) : 1 application par jour sur les seins de J16 à J25
¤ progestatifs anti-estrogéniques +++ : prescription possible (J1 étant le premier jour des régles ) :
J16 J25 / J11 J25 / J6 J25
Effets des progestatifs Mastodynies Nodules Kystes Fibrose
Succès 95% 85% 50% 10%
¤ Autres traitements (plus exceptionnels) :
- Veinotoniques : cure de 20 jours par mois.
- Parlodel® : en continu durant 3 mois à 2 cp par jour.
- Danatrol® : effets androgéniques+++
- Analogues de LH RH : ménopause devant être < 6 mois (=> association avec Tibolone ?).
- SERMs : Tamoxifene associés à un progestatif nor-pregnane.
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LESIONS BENINES DU SEINS
DR.S.KEDJOUR
SECTEUR SANIAIRE HASSEN BADI
JANVIER2010
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INTRODUCTION
• Le développement des nombreuses méthodes
d'imagerie et l'extension des programmes de dépistage
du cancer du sein font découvrir des anomalies de plus
en plus nombreuses .Bénignes pour la plupart, elles sont
alors inutilement surveillées ou opérées.
• Ces exérèses sont alors pratiquées en excès chez des
patientes qui pour la plupart ne perçoivent aucune
anomalie particulière ou qui souffrent simplement d'un
inconfort fonctionnel que n'explique pas l'anomalie
radiologique ou échographique découverte.
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– Les lésions bénignes du sein recouvrent de multiples
affections différentes dont le lien éventuel
avec un risque de cancer est d’une grande
importance.
Ce sont essentiellement les hyperplasies atypiques qui
augmentent ce risque. Une légère élévation du risque a
également été retrouvée par certains pour les
adénofibromes complexes et le nodule d’Aschoff.
Concernant les traitements hormonaux, globalement, la
contraception orale n’augmente pas le risque de
développer une maladie bénigne du sein et le traitement
hormonal, s’il facilite la survenue des kystes, ne semble
pas augmenter la survenue de pathologies à risque.
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Adénofibrome
Les AF sont des tumeurs solides bénignes, à double composante
épithéliale et conjonctive, fréquentes chez les femmes de moins de
40 ans, dont l’évolution est habituellement lente.
• Classiquement, les AF n’exposent pas particulièrement au risque
ultérieur de survenue de cancer du sein . Cependant, cette
affirmation doit être nuancée.
• Déjà, en 1940, Harrington décrivait le cas de cancers développés
dans un AF. Il est vrai que cela est rare, mais il convient de
distinguer :
– la survenue de cancers à l’intérieur d’un AF ;
– l’envahissement d’un AF par un carcinome de voisinage ;
– le risque de survenue à plus long terme après AF d’un cancer du
sein.
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ADENOFIBROME
Clinique
- Tuméfaction unique (ou multiple soit d'emblée soit plus tard)
- chez une patiente jeune (20 à 30 ans)
- ayant tous les critères de la bénignité :
o bien limitée
o élastique
o mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire
o isolée : sans adénopathie ni signes cutanés.
Radiologiquement :
- opacité homogène à bords réguliers refoulant le tissu
mammaire voisin (avec liseret clair de sécurité),
- des macrocalcifications témoignent d'un adénofibrome
vieilli.
Echographie :
- lacune hypoéchogène régulière,
- bien limitée,
- homogène,
- à grand axe parallèle à la peau refoulant doucement les
tissus voisins.
L'échographie est très utile chez la femme jeune dont les Echo adénofibrome
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seins sont denses.
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Conduite à tenir
¤ Les traitements médicaux sont décevants (TRT progestatifs voire même chimiothérapie),
¤ Les indications opératoires se limitent avec les progrès du diagnostic non sanglant :
- adénofibrome qui ne fait pas sa preuve,
- douleur,
- préjudice esthétique,
- souhait de la patiente.
¤ En l'absence d'intervention : surveillance clinique annuelle en s'aidant d'une échographie
chez la femme jeune.
¤ On proposera d'autant plus facilement un cytoponction voire une microbiopsie que le
diagnostic est à confirmer (+++ femme > 30 ans, contexte à risque).
Le risque de dégénérescence des AF est faible (1/10 000) mais certains AF constituent
des marqueurs de risque de cancer du sein et imposent une surveillance mammaire :
-"AF complexes" contenant des plages hyperplasiques atypiques,
- AF au sein d'un sein à risque (HEA +++),
- AF avec des ATCD familiaux de cancer du sein.
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TUMEURS PHYLLODES
Entité à part, elles sont constituées d’une double prolifération
épithéliale et conjonctive, et caractérisées par une plus grande
cellularité de la composante conjonctive.
Leur particularité est d’une part leur histologie, et d’autre part leur
évolution qui peut être bénigne, récidivante, maligne et
métastatique.
Elles ont été remarquablement clarifiées par Contesso en 1978 [13],
qui a introduit la notion de tumeur phyllode à potentiel malin à partir
de critères histologiques précis en distinguant deux grands groupes
de tumeurs :
1. les tumeurs bénignes
2. les tumeurs à potentiel malin.
Ces tumeurs se rencontrent à tout âge et les femmes sont concernées
de manière quasi exclusive mais, en 1931, Lee et Pack [43]
rapportent trois cas chez les hommes parmi 111 cas.
----------------------- Page 8-----------------------
TUMEUR PHYLLODE
Tumeurs mixtes fibro-épithéliales particulières par le déséquilibre des 2
composants en faveur du tissu conjonctif.
Clinique
- Survenue plus tardive que les AF : 45
ans
- Croissance plus rapide
- Tumeur de taille parfois importante,
avec certaines zones molles (par
nécrose tumorale)
Mammographie : aspect superposable aux AF
Echographie :
- masse ovoïde
- hypoéchogène
- avec possibilité de contenu hétérogène
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Cyto/histologie :
- Cytologie difficile pouvant parfois permettre de
suspecter le diagnostic.
- Histologie : diagnostic et pronostic apprécié sur :
* la fréquence des mitoses,
* le caractère infiltrant en périphérie des lésions,
* les atypies cellulaires, Tumeur phyllode bénigne
* le degré de cellularité de la composante fibreuse.
- Ainsi on décrit des T phyllodes de grade I à IV (=
sarcome phyllode).
Évolution : 2 risques majeurs :
¤ RECIDIVE : 14% des cas
- corrélée au grade initial de la tumeur et au caractère incomplet de la résection,
- tendance à se faire sur un mode histologique plus agressif,
- surtout les 3 premières années. Sarcome
¤ METASTASES :
- par voie hématogène,
- surtout poumons (60%),
- d'autant plus que la tumeur initiale est agressive et récidivante.
Traitement :
¤ Repose sur l'exérèse large en se donnant une marge de sécurité,
¤ Surveillance clinique, mammographique et échographique,
90
¤ Nécessaire pendant 5 ans.
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LIPOME, HAMARTOME,
CYTOSTÉATONÉCROSE
• Ils ne semblent pas des lésions à risque
ultérieur de cancer du sein.
----------------------- Page 11-----------------------
HAMARTOME
Cliniquement :
lésion mollasse parfois de fort volume sans signes associés.
Mammographie et échographie :
lésion régulière bien limitée
de même aspect / tonalité que le reste du
sein
Anatomie pathologie :
il s'agit d'un sein dans le sein
CYTOSTEATONECROSE
Cliniquement :
Lésion apparaissant après un traumatisme du sein (accident ou
chirurgie radiothérapie) :
- masse ± dure
- avec possibilité de signes inflammatoires en regard
- dans un contexte étiologique de traumatisme (chirurgie, choc)
Radiologiquement : opacité mal systématisée avec microcalcifications,
Souvent diagnostic opératoire :
- coque fibreuse
- contenant à l'ouverture un liquide butyreux
92
- par nécrose traumatique des tissus fibreux et adipeux mammaires.
----------------------- Page 12-----------------------
Quelle est la conduite à tenir en cas de mastopathie fibrokystique ?
Rappel histologiques succints
Le sein : glande sudoripare qui s'est spécialisée, sensible à l'action des hormones.
Schéma macroscopique d'un sein.
L'unité fonctionnelle du sein est la "Terminal Ductulo-Lobular Unit" : base de tout le
raisonnement physio-pathologique sur le sein.
Anatomopathologie
La Mastopathie Fibro Kystique (MFK) : il s'agit d'un ensemble hétérogène de lésions bénignes souvent
associées en proportion variable.
Elle est classiquement constituée de plusieurs éléments :
¤ Les kystes provenant de la dilatation des acini des UTDL (ce sont des cavités liquidiennes),
¤ L'hyperplasie épithéliale de type canalaire :iIl s'agit d'une hyperplasie des cellules épithéliales :
- soit simple,
- soit atypique (MFK à risque).
¤ L'adénose : il s'agit d'une hyperplasie de tous les constituants de l'UTDL (cellules épithéliales, myo- 96
épithéliales et tissu conjonctif) réalisant une augmentation en taille et en nombre des lobules.
----------------------- Page 13-----------------------
Physiopathologie
Clinique
Signes fonctionnels :
- Mastodynies cycliques :
¤ A partir de l'ovulation, parfois avant,
¤ Sédation lors des règles +/- complète,
¤ Quadrant supéro-externe du sein avec irradiation vers le membre supérieur,
- A part : Mastodynies non cycliques :
¤ stase veino-lymphatique => drainage + veinotoniques,
¤ ectasie galactophorique : brûlure péri-mamelonnaire qui augmente au froid,
¤ hypermastie : étirement des nerfs sensitifs
¤ pathologie organique : localisée
¤ extramammaires : paroi thoracique avec douleur provoquée à la palpation
Examen physique : idéalement en période post-menstruelle
- Seins : placards ambigus.
- Ecoulement mamelonnaire.
- Adénopathies axillaires.
Examens complémentaires majeurs
Mammographie difficile => clichés comparatifs :
- opacités kystiques : rondes régulières avec liseret de sécurité
homogènes,
- placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe,
- microcalcifications : arrondies réparties en rosace de type
lobulaire.
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Liquide de ponction + Kystographie
----------------------- Page 14-----------------------
Echographie intérêt particulier dans la MFK :
- visualiser les kystes,
- complément de la mammo dans les placards fibreux.
formation kystique contenant 2 papillomes
Cytologie histologie :
- réalisation de prélèvements,
- sous guidage écho/mammo si cible définie,
- seulement si lésion tumorale ou microcalcifications
suspectes.
Pièce anatomique d'un kyste
Traitement
Des conseils généraux
¤ informer et dédramatiser : lutter contre anxiété et cancérophobie.
¤ hygiène mammaire :
¤ "bon" soutien gorge (+++ lors du sport),
¤ diminuer les excitants : tabac, café, alcool,
¤ sommeil,
¤ régime hypocalorique,
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Les traitements anti-estrogéniques :
¤ Contraception estro-progestative : possible au début de la MFK avec faibles doses d'Ethinyl
oestradiol,
¤ Progestogel ® (progestérone naturelle en gel) : 1 application par jour sur les seins de J16 à J25
¤ progestatifs anti-estrogéniques +++ : prescription possible (J1 étant le premier jour des régles ) :
J16 J25 / J11 J25 / J6 J25
Effets des progestatifs Mastodynies Nodules Kystes Fibrose
Succès 95% 85% 50% 10%
¤ Autres traitements (plus exceptionnels) :
- Veinotoniques : cure de 20 jours par mois.
- Parlodel® : en continu durant 3 mois à 2 cp par jour.
- Danatrol® : effets androgéniques+++
- Analogues de LH RH : ménopause devant être < 6 mois (=> association avec Tibolone ?).
- SERMs : Tamoxifene associés à un progestatif nor-pregnane.
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