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II- PHYSIOPATHOLOGIE:
Mastopathies bénignes
Dr .ALILECHE • Une tumeur bénigne se constitue dans un contexte
d’hyper-oestrogénie , évolue en tissu fibreux, en kystes
I- INTRODUCTION : (par une prolifération galactophorique) ou en mastodynie
Définition: (douloureux).
• Le sein est la glande mammaire. Elle est sous influence • Parmi ces tumeurs, existent les papillomes, les adéno-
hormonale et évolue avec l’âge et la vie de la femme. fibromes ou les pseudotumeurs et les tumeurs phyllodes.
• Les tumeurs bénignes du sein sont des dystrophies du Ces dernières sont particulièrement à risque de cancer.
tissu mammaire, de petits kystes ou nodules fibreux, qui ne Elles surviennent à l’âge adulte et sont très volumineuses.
sont ni inflammatoires ni cancéreux. Le grade 1 est bénin, le grade 2 est questionnant, le grade
• Ces tumeurs peuvent évoluer vers un cancer et sont à ne 3 correspond au sarcome phyllode et est donc un cancer.
pas négliger.
Rappel anatomique: III- SIGNES ET SYMPTOMES:
15 à 25 lobes drainés par un canal galactophore de gros - La palpation montre une zone délimitée molle mais plus
calibre s'abouchant au mamelon dure que le sein, indolore ,superficielle, constamment
canaux galactophores présente (quel que soit le moment du cycle).
c'est au niveau de l'UTDL que la majorité des lésions va se (Le mamelon peut parfois laisser échapper un léger
développer. écoulement clair et sanglant, à surveiller : biopsie,
cytologie).
Cette masse peut devenir inflammatoire, éventuellement
infectieuse (abcès).
- La surveillance de l’évolution de cette tumeur bénigne est
importante.
- Le médecin s’intéressera aux antécédents
gynécologiques, obstétriques et aux traitements
hormonaux de la personne.
- Autopalpation +++
Rappel histologique:
variations physiologiques : IV- LES LESIONS BENIGNES DU SEIN:
-cycle menstruel A – Mastites
-grossesse et lactation B - Lésions “dystrophiques”
-ménopause 1- kyste:
-apparait svt en période pré menstruelle
-formation liquidienne à point de départ galactophorique
*macroscopie : Tm ronde, bien limtée, rénitente
*radiologie:
Mammographie : opacité arrondie bien limitée
Échographie : lacune anéchogène , bien limitée , avec
renforcement post des échos
Rappel physiologique: *cat:
Estrogènes : responsable des modifications majeures de la Cytoponction : si gênant
glande mammaire: Diagnostic (étude cytologique du liquide)
-Croissance et ramification canalaire trt (affaissement du kyste)
-Croissance du tissu conjonctif et vasculaire, accumulation
du tissu adipeux
Progestérone : développement ductulo-lobulaire
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2- Mastose fibro-kystique +++ C - Tumeurs bénignes
-pathologie fréquente 1 - Fibro-adénome: +++
-femme jeune, 35 - 50 ans - fréquent,
-mais plus svt en péri ménopause(hyper œstrogènie - tout âge, plutôt la femme jeune
relative par insuffisance lutéale) - uni ou bilatéral, parfois multiple
-mastodynies cycliques prémenstruelles *Macroscopie : tumeur bien limitée , ferme , non dur
*macroscopie : *microscopie : prolifération bénigne épithéliale et conj
- placard mal limité, sensible *l'exploration radiologique :
- disparition du tissu adipeux, aspect blanchâtre - mammographie (opacité homogène bien limité)
- ± kystes de taille variable - échographie mammaire (lacune hypo-échogène
- ferme mais non dure homogène bien limitée sans cône d’ombre post)
*microscopie : >> confirme le diagnostic.
développée au dépend de l'UTDL *Le traitement:
-Fibrose : fibrose péri et intra lobulaire - soit une abstention chirurgicale (pas d'opération) au cas
-Kyste : cavité bordée par un épithélium où le nodule ne serait pas gênant et de petit volume
-Adénose : augmentation du nombre de ramification (inférieur à 3 cm), et que la femme est de moins de 30 ans
-Hyperplasie épithéliale : multiplication des cellules sauf doute dc (histologie) ou gêne esthétique.
épithéliales bordant les canaux et/ou les lobules. - soit une exérèse chirurgicale qui est la règle chez les
Ces 4 éléments peuvent s’associer dans des proportions femmes de > 30 ans ; elle consiste en l'ablation du nodule.
variables: - La confirmation histologique est de règle: cytoponction,
=>Mastopathie bénigne non proliférante : fibrose, kyste micro ou macro biopsies.
=>Mastopathie bénigne proliférante sans atypies : 2 - Tumeur phyllode :
Hyperplasie épithéliale régulière - Femme plus âgée
=>Mastopathie bénigne proliférante avec atypies : *Macroscopie : tumeur plus volumineuse, parfois mal
Hyperplasie épithéliale atypique limitée
*Radiologie: *Microscopie : idem fibro-adénome mais avec composante
Mammographie : larges opacités floues (fibrose) +opacités conjonctive plus cellulaire
kystiques *Radiologie: idem ADF
Echographie: ++++ kystes au sein de la fibrose * 3 types:
*cat: >> formes bénignes: grade I, risque de récidive
Doute dc >> micro-biopsies pour confirmation histologique >> formes malignes : grade III: sarcome phyllode
Si non: trt progestatif (anti oestrogénique) en phase lutéale (métastase ++ surtout poumon +++)
*évolution: >> formes intermédiaires : grade II, borderline ,
Disparait svt après la ménopause. d’évolutivité incertaine
3 – Gynécomastie : *Traitement: exérèse large passant en tissu sain
Equivalent chez l'homme de la mastose fibro kystique. 3- Hamartome : SEIN DANS LE SEIN:
La plupart des cancers du sein chez l'homme sont - à tous âges , - lésion encapsulée reproduisant du tissu
développés sur une gynécomastie. mammaire normal
4- Lésions des canaux galactophores: *Macroscopie : Tm bien limitée, parfois volumineuse,
* Ectasie canalaire : d’autant plus molle qu’elle contient du tissu adipeux
- Femme ménopausée *Radiologie : Echographie : opacité de même tonalité que
- Galactophores dilatés le sein mais bien limitée
- Réaction inflammatoire *cat: exérèse
* Papillomes intra canalaires : D - Mastopathies bénignes à risque:
- Femme en pré ménopause - Augmentation du risque de survenue d'un carcinome
- Ecoulement mamelonnaire séreux ou sanglant infiltrant associé à ces lésion est variable :
- Prolifération épithéliale avec axe conjonctivo vasculaire * Pas d'augmentation du risque :
(papille au sein du canal galactophorique) . Mastopathie bénigne non proliférante
* papillome solitaire : gros galactophore bénin . fibroadénome
* papillomes multiples : arbre galactophorique souvent . papillome solitaire
associé à une mastopathie bénigne proliférante (forme * Légère augmentation du risque :
maligne) . Mastopathie bénigne proliférante sans atypies
*cat: Exérèse du canal galactophorique pathologique . papillomes multiples
(pyramidectomie) à double but: * Augmentation modérée du risque :
- dc: différencier d’un carcinome intra canalaire . Mastopathie bénigne proliférante avec atypies
-TRT: arrêt de l’écoulement ! adapter la surveillance
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V-EXAMENS COMPLEMENTAIRES: * Lésions à risque nécessitant une décision chirurgicale et
A - Aspiration à l’aiguille fine : une surveillance:
orientation diagnostique - Lorsque les prélèvements percutanés posent le diagnostic
B - Ponction à l’aiguille tournante (drill biopsie) ou de lésion à risque, une zonectomie diagnostique est
tranchante (trucut) réalisée, permettant un bilan morphologique complet de la
C - Tumorectomie pièce opératoire à la recherche d’une éventuelle
- examen macroscopique : multifocalité lésionnelle, de la quantification de la charge
* taille de la tumeur néoplasique ou de l’association des territoires de
* limites d'exérèse carcinome in situ ou infiltrant.
* choix du (des) prélèvement(s) pour l'ex microscopique
(± prélèvements pour les techniques spéciales)
- ± examen extemporané :
* permet d'adapter en cours d'intervention le geste
chirurgical
* technique rapide mais grossière
* résultats limités :
=> caractère bénin ou malin
=> limites d'exérèse
D - Pièce d’exérèse pour microcalcifications sans nodule
palpable: fréquentes en pathologie mammaire :
=> au cours de certaines mastopathies bénignes
=> au cours de certains cancers
E – Mastectomie
F - Curage ganglionnaire: nombre de ganglions
I-Mammographie
J-Echographie mammaire
VI- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET SURVEILLANCE:
* Pathologies bénignes ne nécessitant ni exérèse
chirurgicale ni surveillance:
- Elles correspondent aux fibroadénomes chez les femmes
jeunes, kystes, hamartomes, ectasie canalaire,
macrocalcifications isolées, microcalcifications annulaires
ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, et aux
calcifications vasculaires.
- Aucun geste chirurgical, ni aucune surveillance
particulière ne doivent être proposés à ces femmes
porteuses d’une telle anomalie bénigne sans risque.
* Pathologies bénignes avec chirurgie d’exérèse
recommandée, sans surveillance particulière :
- Lorsque les prélèvements percutanés posent le diagnostic
de papillome, cicatrice radiaire ou adénose sclérosante
complexe: l’exérèse chirurgicale de l’image radiologique,
visée par ces prélèvements, est recommandée.
- La pièce opératoire doit être parfaitement orientée,
radiographiée avec analyse anatomopathologique
- A l’issue de la chirurgie, ces patientes ne nécessitent
aucune surveillance particulière si le bilan morphologique
complet de la pièce op n’a pas révélé de foyers atypiques
ou carcinomateux.
- Les patientes bénéficiant d’un dépistage organisé ne
doivent pas modifier le rythme de leurs examens.
II- PHYSIOPATHOLOGIE:
Mastopathies bénignes
Dr .ALILECHE • Une tumeur bénigne se constitue dans un contexte
d’hyper-oestrogénie , évolue en tissu fibreux, en kystes
I- INTRODUCTION : (par une prolifération galactophorique) ou en mastodynie
Définition: (douloureux).
• Le sein est la glande mammaire. Elle est sous influence • Parmi ces tumeurs, existent les papillomes, les adéno-
hormonale et évolue avec l’âge et la vie de la femme. fibromes ou les pseudotumeurs et les tumeurs phyllodes.
• Les tumeurs bénignes du sein sont des dystrophies du Ces dernières sont particulièrement à risque de cancer.
tissu mammaire, de petits kystes ou nodules fibreux, qui ne Elles surviennent à l’âge adulte et sont très volumineuses.
sont ni inflammatoires ni cancéreux. Le grade 1 est bénin, le grade 2 est questionnant, le grade
• Ces tumeurs peuvent évoluer vers un cancer et sont à ne 3 correspond au sarcome phyllode et est donc un cancer.
pas négliger.
Rappel anatomique: III- SIGNES ET SYMPTOMES:
15 à 25 lobes drainés par un canal galactophore de gros - La palpation montre une zone délimitée molle mais plus
calibre s'abouchant au mamelon dure que le sein, indolore ,superficielle, constamment
canaux galactophores présente (quel que soit le moment du cycle).
c'est au niveau de l'UTDL que la majorité des lésions va se (Le mamelon peut parfois laisser échapper un léger
développer. écoulement clair et sanglant, à surveiller : biopsie,
cytologie).
Cette masse peut devenir inflammatoire, éventuellement
infectieuse (abcès).
- La surveillance de l’évolution de cette tumeur bénigne est
importante.
- Le médecin s’intéressera aux antécédents
gynécologiques, obstétriques et aux traitements
hormonaux de la personne.
- Autopalpation +++
Rappel histologique:
variations physiologiques : IV- LES LESIONS BENIGNES DU SEIN:
-cycle menstruel A – Mastites
-grossesse et lactation B - Lésions “dystrophiques”
-ménopause 1- kyste:
-apparait svt en période pré menstruelle
-formation liquidienne à point de départ galactophorique
*macroscopie : Tm ronde, bien limtée, rénitente
*radiologie:
Mammographie : opacité arrondie bien limitée
Échographie : lacune anéchogène , bien limitée , avec
renforcement post des échos
Rappel physiologique: *cat:
Estrogènes : responsable des modifications majeures de la Cytoponction : si gênant
glande mammaire: Diagnostic (étude cytologique du liquide)
-Croissance et ramification canalaire trt (affaissement du kyste)
-Croissance du tissu conjonctif et vasculaire, accumulation
du tissu adipeux
Progestérone : développement ductulo-lobulaire
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2- Mastose fibro-kystique +++ C - Tumeurs bénignes
-pathologie fréquente 1 - Fibro-adénome: +++
-femme jeune, 35 - 50 ans - fréquent,
-mais plus svt en péri ménopause(hyper œstrogènie - tout âge, plutôt la femme jeune
relative par insuffisance lutéale) - uni ou bilatéral, parfois multiple
-mastodynies cycliques prémenstruelles *Macroscopie : tumeur bien limitée , ferme , non dur
*macroscopie : *microscopie : prolifération bénigne épithéliale et conj
- placard mal limité, sensible *l'exploration radiologique :
- disparition du tissu adipeux, aspect blanchâtre - mammographie (opacité homogène bien limité)
- ± kystes de taille variable - échographie mammaire (lacune hypo-échogène
- ferme mais non dure homogène bien limitée sans cône d’ombre post)
*microscopie : >> confirme le diagnostic.
développée au dépend de l'UTDL *Le traitement:
-Fibrose : fibrose péri et intra lobulaire - soit une abstention chirurgicale (pas d'opération) au cas
-Kyste : cavité bordée par un épithélium où le nodule ne serait pas gênant et de petit volume
-Adénose : augmentation du nombre de ramification (inférieur à 3 cm), et que la femme est de moins de 30 ans
-Hyperplasie épithéliale : multiplication des cellules sauf doute dc (histologie) ou gêne esthétique.
épithéliales bordant les canaux et/ou les lobules. - soit une exérèse chirurgicale qui est la règle chez les
Ces 4 éléments peuvent s’associer dans des proportions femmes de > 30 ans ; elle consiste en l'ablation du nodule.
variables: - La confirmation histologique est de règle: cytoponction,
=>Mastopathie bénigne non proliférante : fibrose, kyste micro ou macro biopsies.
=>Mastopathie bénigne proliférante sans atypies : 2 - Tumeur phyllode :
Hyperplasie épithéliale régulière - Femme plus âgée
=>Mastopathie bénigne proliférante avec atypies : *Macroscopie : tumeur plus volumineuse, parfois mal
Hyperplasie épithéliale atypique limitée
*Radiologie: *Microscopie : idem fibro-adénome mais avec composante
Mammographie : larges opacités floues (fibrose) +opacités conjonctive plus cellulaire
kystiques *Radiologie: idem ADF
Echographie: ++++ kystes au sein de la fibrose * 3 types:
*cat: >> formes bénignes: grade I, risque de récidive
Doute dc >> micro-biopsies pour confirmation histologique >> formes malignes : grade III: sarcome phyllode
Si non: trt progestatif (anti oestrogénique) en phase lutéale (métastase ++ surtout poumon +++)
*évolution: >> formes intermédiaires : grade II, borderline ,
Disparait svt après la ménopause. d’évolutivité incertaine
3 – Gynécomastie : *Traitement: exérèse large passant en tissu sain
Equivalent chez l'homme de la mastose fibro kystique. 3- Hamartome : SEIN DANS LE SEIN:
La plupart des cancers du sein chez l'homme sont - à tous âges , - lésion encapsulée reproduisant du tissu
développés sur une gynécomastie. mammaire normal
4- Lésions des canaux galactophores: *Macroscopie : Tm bien limitée, parfois volumineuse,
* Ectasie canalaire : d’autant plus molle qu’elle contient du tissu adipeux
- Femme ménopausée *Radiologie : Echographie : opacité de même tonalité que
- Galactophores dilatés le sein mais bien limitée
- Réaction inflammatoire *cat: exérèse
* Papillomes intra canalaires : D - Mastopathies bénignes à risque:
- Femme en pré ménopause - Augmentation du risque de survenue d'un carcinome
- Ecoulement mamelonnaire séreux ou sanglant infiltrant associé à ces lésion est variable :
- Prolifération épithéliale avec axe conjonctivo vasculaire * Pas d'augmentation du risque :
(papille au sein du canal galactophorique) . Mastopathie bénigne non proliférante
* papillome solitaire : gros galactophore bénin . fibroadénome
* papillomes multiples : arbre galactophorique souvent . papillome solitaire
associé à une mastopathie bénigne proliférante (forme * Légère augmentation du risque :
maligne) . Mastopathie bénigne proliférante sans atypies
*cat: Exérèse du canal galactophorique pathologique . papillomes multiples
(pyramidectomie) à double but: * Augmentation modérée du risque :
- dc: différencier d’un carcinome intra canalaire . Mastopathie bénigne proliférante avec atypies
-TRT: arrêt de l’écoulement ! adapter la surveillance
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V-EXAMENS COMPLEMENTAIRES: * Lésions à risque nécessitant une décision chirurgicale et
A - Aspiration à l’aiguille fine : une surveillance:
orientation diagnostique - Lorsque les prélèvements percutanés posent le diagnostic
B - Ponction à l’aiguille tournante (drill biopsie) ou de lésion à risque, une zonectomie diagnostique est
tranchante (trucut) réalisée, permettant un bilan morphologique complet de la
C - Tumorectomie pièce opératoire à la recherche d’une éventuelle
- examen macroscopique : multifocalité lésionnelle, de la quantification de la charge
* taille de la tumeur néoplasique ou de l’association des territoires de
* limites d'exérèse carcinome in situ ou infiltrant.
* choix du (des) prélèvement(s) pour l'ex microscopique
(± prélèvements pour les techniques spéciales)
- ± examen extemporané :
* permet d'adapter en cours d'intervention le geste
chirurgical
* technique rapide mais grossière
* résultats limités :
=> caractère bénin ou malin
=> limites d'exérèse
D - Pièce d’exérèse pour microcalcifications sans nodule
palpable: fréquentes en pathologie mammaire :
=> au cours de certaines mastopathies bénignes
=> au cours de certains cancers
E – Mastectomie
F - Curage ganglionnaire: nombre de ganglions
I-Mammographie
J-Echographie mammaire
VI- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ET SURVEILLANCE:
* Pathologies bénignes ne nécessitant ni exérèse
chirurgicale ni surveillance:
- Elles correspondent aux fibroadénomes chez les femmes
jeunes, kystes, hamartomes, ectasie canalaire,
macrocalcifications isolées, microcalcifications annulaires
ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, et aux
calcifications vasculaires.
- Aucun geste chirurgical, ni aucune surveillance
particulière ne doivent être proposés à ces femmes
porteuses d’une telle anomalie bénigne sans risque.
* Pathologies bénignes avec chirurgie d’exérèse
recommandée, sans surveillance particulière :
- Lorsque les prélèvements percutanés posent le diagnostic
de papillome, cicatrice radiaire ou adénose sclérosante
complexe: l’exérèse chirurgicale de l’image radiologique,
visée par ces prélèvements, est recommandée.
- La pièce opératoire doit être parfaitement orientée,
radiographiée avec analyse anatomopathologique
- A l’issue de la chirurgie, ces patientes ne nécessitent
aucune surveillance particulière si le bilan morphologique
complet de la pièce op n’a pas révélé de foyers atypiques
ou carcinomateux.
- Les patientes bénéficiant d’un dépistage organisé ne
doivent pas modifier le rythme de leurs examens.
