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Définition
Protéinurie > 50mg/kg/j
Albuminémie < 30g/l Protidémie < 60g/l Syndrome néphrotique primitif ou secondaire PR , SHU – LUPUS - Amylose – Hbs ----------------------- Page 3----------------------- Rappel anatomo-physiologique ----------------------- Page 4----------------------- Rappel anatomo-physiologique ----------------------- Page 5----------------------- Pathogénie du SNI L’hypothèse actuellement admise postule que le syndrome néphrotique idiopathique corticosensible résulte d’une anomalie d’une ou de plusieurs populations de cellules immunes (lymphocytes, cellules dendritiques ou monocytes), entrainant le relargage dans le sang d’un facteur inconnu qui alterne le fonctionnement de la barrière de filtration glomérulaire. Le dysfonctionnement du podocyte pourrait résulter de l’induction de molécules qui sont habituellement non exprimées par ces cellules comme la molécule B7, sous l’effet du facteur circulant ou d’une activation inapproprié de l’immunité inné via les toll-like récepteurs (TLR). ----------------------- Page 6----------------------- Etiopathogénie ----------------------- Page 7----------------------- Normal Syndrome néphrotique (Effacement des pédicelles) ----------------------- Page 8----------------------- Syndrome Néphrotique Idiopathique Physiopathologie LGM : Maladie dysimmunitaire Activation anormale du système lymphocytaire T dont le rein est la cible Hypothèse du mécanisme de l’atteinte rénale : - Pas de processus auto-immun classique : aucun dépôt d’immunoglobuline ou de complément retrouvé au niveau des lésions glomérulaires - Cause possible : . Sécrétion d’un facteur de perméabilité par les lymphocytes T, non encore isolé . Interaction de ce facteur avec la cellule épithéliale glomérulaire et rupture de l’intégrité fonctionnelle glomérulaire ----------------------- Page 9----------------------- Syndrome Néphrotique Idiopathique Physiopathologie HSF : Base physiopathologique probablement semblable Des observations suggèrent que les deux syndromes LGM et HSF, répondent à une même base physiopathologique ----------------------- Page 10----------------------- Séquence probable des évènements immuno- pathologéniques Stimulation antigénique (virose, vaccination, piqure d’insecte, terrain atopique…) Activation lymphocytaire T Activation des voies - Expansion de type Th2 Prépondérante de régluation contrôlant la production de cytokines - Production accrue de cytokines (Voie NF cB, voie du protéasome) Production d’un facteur de perméabilité glomérulaire Interaction avec (nature et mécanisme d’action inconnus ) les podocytes Désorganisation du cytosquelette Podocytaire et rupture de l’intégrité fonctionnelle de la barrière de filtration Protéinurie > 3g/24 ( ou > 50 mgkg24h.)
Albuminémie < 30g/l Signes cliniques (syndrome œdémateux +++) et autres signes biologiques d’un SYNDROME NEPHROTIQUE ----------------------- Page 11----------------------- E t i o p a t h o g é n i e . Encore mystérieuse . Allergie ? . Anomalies des lymphocytes T ? Pertes des charges anioniques (charges négatives) de la MBG alors que les glomérules apparaissent normaux en MO Substance sécrétée par les lymphocytes Lymphokine ----------------------- Page 12----------------------- Conséquences de l’hypopotidemie A. Baisse de la pression oncotique du plasma : - Baisse du volume intra vasculaire - Hyper aldostéronisme - Sécrétion inappropriée d’ADH Rétention inappropriée d’eau et de sel Volume interstitiel œdèmes ----------------------- Page 13----------------------- Conséquences de l’hypopotidemie B. Perturbations plasmatiques : - Electrophorèse des protides Alb Gamma Alpha 2 - Hyperlipémie – Cholestérol - Triglycérides - Anomalies des protéines de la coagulation: . Fibrinogène - V - VIII - II - VII - VII X IX XI + Hyper plaquettose ----------------------- Page 14----------------------- Conséquences de l’hypopotidemie B. Perturbations plasmatiques : - Etat d’hypercoagulatbilité + fibrinolyse diminuée Thromboses - Natrémie souvent normale en cas d’hémodilution - Kéliémie en cas d’insuffisance rénale avec oligurie - Calcémie toujours basse - Calcémie ionisée basse en raison d’une fuite urinaire de 25 OH D3 - Créatinémie normale - Hb – HT si hypovolémie - Anémie microcytaire – Fuite urinaire de sidéroophiline - Taux de plaquettes ----------------------- Page 15----------------------- - Natrémie souvent normale en cas d’hémodilution - Kaliémie en cas d’insuffisance rénale avec oligurie - Calcémie toujours basse - Calcémie ionisée basse en raison d’une fuite urinaire de 25 OH D3 - Créatinémie normale - Hb – HT si hypo volémie - Anémie microcytaire – Fuite urinaire de sidérophiline - Taux de plaquettes ----------------------- Page 16----------------------- Tableau clinique Les œdèmes : Blancs , mous , indolores , gardant le godet Localisés au niveau du visage (paupières), jambes, chevilles, lombaire Anasarque, épanchement des séreuses Les complications Lors d’un examen d’urines systématique ----------------------- Page 17----------------------- Tableau biologique Protéinurie massiveProtéinurie massive:: Bandelettes urinaires:Bandelettes urinaires: Trace: 10 Trace: 10 --20 mg/dl20 mg/dl + : 30 mg/dl+ : 30 mg/dl ++ : 100 mg/dl++ : 100 mg/dl +++: 300 mg/dl+++: 300 mg/dl ++++: 1g /dl++++: 1g /dl Dosage quantitatifDosage quantitatif;; Sur les urines de 24 h: plus de 50 mg/kg/jSur les urines de 24 h: plus de 50 mg/kg/j Sur échantillon d’urines: le rapport Sur échantillon d’urines: le rapport protprot/ / creatcreat entre entre 200 et 400 mg/200 et 400 mg/mmolmmol ----------------------- Page 18----------------------- Complications Insuffisance rénale aigueInsuffisance rénale aigue:: Hypo volémie, accident septique ou Hypo volémie, accident septique ou thromboemboliquethromboembolique Les infectionsLes infections:: Les infections bactériennes sont fréquentes, Ces Les infections bactériennes sont fréquentes, Ces infections peuvent survenir au début de la maladie. infections peuvent survenir au début de la maladie. La plus fréquente des infections est la péritonite, le La plus fréquente des infections est la péritonite, le plus souvent à pneumocoque. D’autres microplus souvent à pneumocoque. D’autres micro-- organismes peuvent être en cause : organismes peuvent être en cause : Escherichia coli Escherichia coli (E. coli) les pneumonies, méningites, cellulites(E. coli) les pneumonies, méningites, cellulites ----------------------- Page 19----------------------- Complications Les accidents thromboemboliquesLes accidents thromboemboliques:: Etat d’hypercoagulabilité, hypo volémie,Etat d’hypercoagulabilité, hypo volémie, l’immobilisation, les infectionsl’immobilisation, les infections l’embolie pulmonaire: signes respiratoires, l’embolie pulmonaire: signes respiratoires, anomalies cardiaques, douleurs abdominalesanomalies cardiaques, douleurs abdominales inexpliquées (scintigraphie pulmonaire)inexpliquées (scintigraphie pulmonaire) Thrombose des veines rénales: hématurie Thrombose des veines rénales: hématurie macroscopique d’installation brusque, IRAmacroscopique d’installation brusque, IRA Thrombose cérébrale : signes neurologiquesThrombose cérébrale : signes neurologiques Thromboses artérielles périphériquesThromboses artérielles périphériques ----------------------- Page 20----------------------- A n a t o m o p a t h o l o g i e Formes anatomo-Cliniques : - 3 Aspects : A. LGM : (3/4 des cas ) MO : glomérules normaux ME : fusion des podocytes I.F. : Pas de dépôts d’IgM B. HSF : MO : dépôts hyalins Sous endothéliaux des parois capillaires dans certaines anses et dans certains glomérules I.F. : dépôts d’IgM et C3 C. Prolifération mésangiale modérée : Isolée - Rare ----------------------- Page 21----------------------- Trois lésions glomérulaires possibles A. Lésions glomérulaires minimes (coloration PAS) : la structure glomérulaire est normale en microscopie optique. Seule une microscopie électronique permettrait de distinguer l’effacement de l’arborisation podocytaire et l’accumulation de vésicules intracytoplasmiques. B. Hyalinose segmentaire et focale (coloration PAS) : c’est une lésion qui affecte les anses capillaires périphériques. Elle est caractérisée par une oblitération capillaire secondaire à une dépôt amorphe (hyalin), une rétractation des parois capillaires, une adhésion des anses capillaires et une synéchie floculocapsulaire. C. Prolifération mésangiale diffuse (coloration PAS) : par comparaison avec la microphotographie A, les axes mésangiaux sont le siège d’une prolifération ----------------------- Page 22----------------------- Prise en charge Traitement symptomatique Traitement spécifique ----------------------- Page 23----------------------- Traitement symptomatique Limiter les œdèmes et corriger l’Limiter les œdèmes et corriger l’hypovolémiehypovolémie Perfusion d’albumine: 1g/kg en perfusion de 6 heursPerfusion d’albumine: 1g/kg en perfusion de 6 heurs Diurétiques: si Diurétiques: si sdsd œdémateux important mal toléré après œdémateux important mal toléré après correction de l’correction de l’hypovolémiehypovolémie Furosémide : 1Furosémide : 1-- 10 mg/kg 10 mg/kg AldactoneAldactone : 1à 4 mg /kg/j: 1à 4 mg /kg/j Restriction hydrique Restriction hydrique , et régime , et régime normoprotidiquenormoprotidique Pauvre en sucres rapides Pauvre en sucres rapides pdtpdt la la ctcctc à forte doseà forte dose Prévention des thrombosesPrévention des thromboses: aspirine , éviter : aspirine , éviter l’immobilisationl’immobilisation Pas d’indication d’antibiothérapie prophylactiquePas d’indication d’antibiothérapie prophylactique Les vaccins vivants contre indiqué tant que le malade Les vaccins vivants contre indiqué tant que le malade sous CTC ou immunosuppresseurssous CTC ou immunosuppresseurs ----------------------- Page 24----------------------- Traitement spécifique Schéma de ROYER Schéma de ROYER : : corticothérapiecorticothérapie PrédnisonePrédnisone ( ( cortancylcortancyl) : ) : cpcp 5mg5mg La posologieLa posologie: : 2 mg/kg/j , en 2prises , 2 mg/kg/j , en 2prises , pdtpdt 30 jours (dose max 60 mg/j)30 jours (dose max 60 mg/j) 2 mg/kg/J ,1j sur 2, en une seul prise, 2 mg/kg/J ,1j sur 2, en une seul prise, pdtpdt 2 mois2 mois 1,5 mg//kg/j , 1j /2 , 1,5 mg//kg/j , 1j /2 , pdtpdt 15 jours15 jours 1 mg/kg/j , 1j /2 , 1 mg/kg/j , 1j /2 , pdtpdt 15 jours15 jours 0,5 mg/kg/j , 1j /2, 0,5 mg/kg/j , 1j /2, pdtpdt 15 jours15 jours Les adjuvants Les adjuvants ( ( calcialcalcial, pansement gastrique), pansement gastrique) Avec un régime Avec un régime hyposodiquehyposodique ----------------------- Page 25----------------------- Surveillance Poids , chimie urinaire, TA 1 fois / semaine le premier mois 1 fois / 2 semaines le 2ème mois 1fois / 2 à 4 semaines pdt 6 mois 1 fois / mois pdt le reste du TRT 1 fois / 3 mois en cas de rémission ----------------------- Page 26----------------------- Evolution ----------------------- Page 27----------------------- À 1 moisÀ 1 mois:: Bonne réponse: continuer le schéma de ROYERBonne réponse: continuer le schéma de ROYER corticosensibilitécorticosensibilité Persistance de protéinurie: Persistance de protéinurie: 3 3 bolusbolus de de méthylprédnisoloneméthylprédnisolone ( ( solumédrolsolumédrol): 1 g/1,73m2/j): 1 g/1,73m2/j 1 jour sur 21 jour sur 2 Et continuer la Et continuer la ctcctc per per os,entreos,entre les les bolusbolus et et pdtpdt 8 jours 8 jours aprésaprés Si réponse : continuer la dégression des CTCSi réponse : continuer la dégression des CTC Non réponse: (après 8 jours)Non réponse: (après 8 jours) Syndrome néphrotique Syndrome néphrotique corticorésistantcorticorésistant BiopsieBiopsie Immunosuppresseurs Immunosuppresseurs ----------------------- Page 28----------------------- La rechute La rechute : l’augmentation de la protéinurie : l’augmentation de la protéinurie chez un patient en rémission complète ou chez un patient en rémission complète ou partiellepartielle Rechute peu fréquenteRechute peu fréquente: moins de 2 rechutes en 6mois: moins de 2 rechutes en 6mois Reprise le schéma se ROYERReprise le schéma se ROYER Rechute fréquentesRechute fréquentes: : Plus de 2 rechutes en 6 mois Plus de 2 rechutes en 6 mois Ou lors de la dégression des CTC Ou lors de la dégression des CTC corticodépendancecorticodépendance ----------------------- Page 29----------------------- S N I C D 1. Corticothérapie discontinue 1. Corticothérapie discontinue : : Attendre 10 jours Attendre 10 jours pour une éventuelle rémission :pour une éventuelle rémission : 2mg/kg/j de CTC jusqu’à négativation2mg/kg/j de CTC jusqu’à négativation Maintenir Maintenir pdtpdt 5jours5jours Passer en discontinu 2mg/kg en 1moisPasser en discontinu 2mg/kg en 1mois Dégression progressive (10 mg/ mois)Dégression progressive (10 mg/ mois) Maintenir la dose minimale efficace 12 à 18 moisMaintenir la dose minimale efficace 12 à 18 mois Si la dose minimale est jugée trop élevée Si la dose minimale est jugée trop élevée : ( 0,7mg/kg): ( 0,7mg/kg) PBRPBR Autres thérapie alternativeAutres thérapie alternative ----------------------- Page 30----------------------- S N I C D 2.2. LévamisoleLévamisole :: AActivité immunostimulantectivité immunostimulante ((antihelmintiqueantihelmintique) ) Dose : 2,5 mg /kg 1jour / 2 Dose : 2,5 mg /kg 1jour / 2 pdtpdt 24 mois24 mois Surveillance de l’ NFS (neutropénie)Surveillance de l’ NFS (neutropénie) ArretArret progressive de CTC ( 2 mois)progressive de CTC ( 2 mois) ----------------------- Page 31----------------------- S N I C D 3.3.ImmunosupresseursImmunosupresseurs : : CyclophosphamideCyclophosphamide : : 2 mg /kg/j per 2.pdt 8 à12 S2 mg /kg/j per 2.pdt 8 à12 S 500mg/m2 500mg/m2 bolusbolus pdtpdt 6 mois6 mois surveillance de leucopénie ,cystite hémorragique, alopécie, surveillance de leucopénie ,cystite hémorragique, alopécie, toxicité gonadique (dose cumulative 180 mg/kg)toxicité gonadique (dose cumulative 180 mg/kg) Ciclosporine : Ciclosporine : 5 à 6 mg /kg/j 5 à 6 mg /kg/j pdtpdt 18 à 24 mois18 à 24 mois surveillance de la fonction rénale et TA (surveillance de la fonction rénale et TA (néphrotoxiciténéphrotoxicité)) risque de rechuterisque de rechute MycophélonateMycophélonate mofétilmofétil (MMF(MMF) ) cellceptcellcept : 600 mg/ m2 , per os: 600 mg/ m2 , per os surveillance de leucopénie; surveillance de leucopénie; trbltrbl digestives maintenir digestives maintenir 1an sans CTC et sans rechute1an sans CTC et sans rechute ----------------------- Page 32----------------------- ----------------------- Page 33----------------------- ----------------------- Page 34----------------------- Le syndrome néphrotique ICR 10% de SNI, entité hétérogène 10% de SNI, entité hétérogène Facteurs prédictifs: hématurie, protéinurie massive persistante, Facteurs prédictifs: hématurie, protéinurie massive persistante, lésions glomérulaires( HSF ++) lésions glomérulaires( HSF ++) Deux formes : sporadique (immunologique) génétique Deux formes : sporadique (immunologique) génétique ( familiale) (IRT)( familiale) (IRT) Problème thérapeutique :Problème thérapeutique : 2.2. Ciclosporine 5 à 6 mg /kg/ j Ciclosporine 5 à 6 mg /kg/ j pdtpdt 2 ans2 ans 3.3. MMF: 1 à 1,5 mg x 2 / j MMF: 1 à 1,5 mg x 2 / j pdtpdt 6 à 24 mois6 à 24 mois 4.4. RituximabRituximab 5.5. IEC : effet anti IEC : effet anti proteiqueproteique ----------------------- Page 35----------------------- L’ aspect génétique du SNCR ----------------------- Page 36----------------------- Pronostic Lié à la sensibilité aux corticoïde Rechutes fréquentes L’ insuffisance rénale chronique ----------------------- Page 37----------------------- Conclusion Le syndrome néphrotique idiopathique est la Le syndrome néphrotique idiopathique est la traduction traduction clinicoclinico--biologique d’ une fuite urinaire des biologique d’ une fuite urinaire des protéines, secondaire à une lésion glomérulaire, protéines, secondaire à une lésion glomérulaire, souvent une lésion minimesouvent une lésion minime èreère La corticothérapie reste le TRT de 1La corticothérapie reste le TRT de 1 intentionintention Problème de rechutes fréquentes et de résistance Problème de rechutes fréquentes et de résistance aux CTCaux CTC Traitement alternatif en cas de Traitement alternatif en cas de corticodépendancecorticodépendance (immunosuppresseurs, (immunosuppresseurs, lévamisolelévamisole, MMF …..), MMF …..) Intérêt d’étude génétique en cas de SNCRIntérêt d’étude génétique en cas de SNCR ----------------------- Page 38----------------------- P r i s e e n c h a r g e A. traitement symptomatique : - Régime - Restriction sodée - Diurétiques - Pas d’immobulisation - Anticoagulant si Alb < 16 g/l ----------------------- Page 39----------------------- P r i s e e n c h a r g e B. Traitement étiologique : - Corticothérapie : . Prédnisone . Bolus de methyl prednisolone . CS – CR – CD - Immunosuppresseurs : . Agent aslkylants = - Endoxan - Chlorambucil . Ciclosporine A : Production de lymphokine par les lymphocytes activés Rémission des 75 à 90 % des cas ----------------------- Page 40----------------------- N E P H R O S E C O R T I C O S E N S I B L E Pas de rechute Rechutes espacées Cortico dépendance 30 % des cas 10 % 60 % - Agents allkylants Corticothérapie prolongée - Ciclosporine associée à la discontinue CDP 12 – 18 mois corticothérapie discontinue ----------------------- Page 41----------------------- Intérêt de la ciclosporine Propriétés pharmacologiques . Une action immunosuppressive sur l’immunité cellulaire - Inhibition précoce et réversible de la prolifération des lymphocytes - Inhibition de la synthèse et de la libération de plusieurs cytokines, notamment l’II-2 . Une probable inhibition indirecte (action immunosuppressive) de la production du facteur de perméabilité glomérulaire d’origine lymphocytaire, démontrée in vitro. Néoral® ----------------------- Page 42----------------------- Intérêt de la ciclosporine Posologie et mode d’administration voie orale 2 prises /j Syndromes néphrotique corticodépendants et corticorésistants Dose initiale : 5 mg/kg/j 2,5 mg/kg/j en cas d’insuffisance rénale préexistante Dose maximale : Enfant : 200 mg/m²/j ----------------------- Page 43----------------------- Intérêt de la Ciclosporine Lorsque l’efficicatié de la ciclosporine en monothérapie est insuffisante, l’association ciclosporine faible dose de corticoides est possible et recommandée chez les patients corticorésistants. Ces doses seront ajustées en fonction de l’efficacité (protéinurie) et de la tolérance rénale (créatinémie), à la recherche de la dose minimale efficace. Arrêt en cas d’inefficacité après 03 mois ----------------------- Page 44----------------------- Récidive du SN après transplantation rénale - 25 % récidivent après transplantation - La survie des greffes à 4 ans et en nette progression avec les nouveaux immunosuppresseurs ----------------------- Page 45----------------------- Conclusion
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Définition
Protéinurie > 50mg/kg/j
Albuminémie < 30g/l Protidémie < 60g/l Syndrome néphrotique primitif ou secondaire PR , SHU – LUPUS - Amylose – Hbs ----------------------- Page 3----------------------- Rappel anatomo-physiologique ----------------------- Page 4----------------------- Rappel anatomo-physiologique ----------------------- Page 5----------------------- Pathogénie du SNI L’hypothèse actuellement admise postule que le syndrome néphrotique idiopathique corticosensible résulte d’une anomalie d’une ou de plusieurs populations de cellules immunes (lymphocytes, cellules dendritiques ou monocytes), entrainant le relargage dans le sang d’un facteur inconnu qui alterne le fonctionnement de la barrière de filtration glomérulaire. Le dysfonctionnement du podocyte pourrait résulter de l’induction de molécules qui sont habituellement non exprimées par ces cellules comme la molécule B7, sous l’effet du facteur circulant ou d’une activation inapproprié de l’immunité inné via les toll-like récepteurs (TLR). ----------------------- Page 6----------------------- Etiopathogénie ----------------------- Page 7----------------------- Normal Syndrome néphrotique (Effacement des pédicelles) ----------------------- Page 8----------------------- Syndrome Néphrotique Idiopathique Physiopathologie LGM : Maladie dysimmunitaire Activation anormale du système lymphocytaire T dont le rein est la cible Hypothèse du mécanisme de l’atteinte rénale : - Pas de processus auto-immun classique : aucun dépôt d’immunoglobuline ou de complément retrouvé au niveau des lésions glomérulaires - Cause possible : . Sécrétion d’un facteur de perméabilité par les lymphocytes T, non encore isolé . Interaction de ce facteur avec la cellule épithéliale glomérulaire et rupture de l’intégrité fonctionnelle glomérulaire ----------------------- Page 9----------------------- Syndrome Néphrotique Idiopathique Physiopathologie HSF : Base physiopathologique probablement semblable Des observations suggèrent que les deux syndromes LGM et HSF, répondent à une même base physiopathologique ----------------------- Page 10----------------------- Séquence probable des évènements immuno- pathologéniques Stimulation antigénique (virose, vaccination, piqure d’insecte, terrain atopique…) Activation lymphocytaire T Activation des voies - Expansion de type Th2 Prépondérante de régluation contrôlant la production de cytokines - Production accrue de cytokines (Voie NF cB, voie du protéasome) Production d’un facteur de perméabilité glomérulaire Interaction avec (nature et mécanisme d’action inconnus ) les podocytes Désorganisation du cytosquelette Podocytaire et rupture de l’intégrité fonctionnelle de la barrière de filtration Protéinurie > 3g/24 ( ou > 50 mgkg24h.)
Albuminémie < 30g/l Signes cliniques (syndrome œdémateux +++) et autres signes biologiques d’un SYNDROME NEPHROTIQUE ----------------------- Page 11----------------------- E t i o p a t h o g é n i e . Encore mystérieuse . Allergie ? . Anomalies des lymphocytes T ? Pertes des charges anioniques (charges négatives) de la MBG alors que les glomérules apparaissent normaux en MO Substance sécrétée par les lymphocytes Lymphokine ----------------------- Page 12----------------------- Conséquences de l’hypopotidemie A. Baisse de la pression oncotique du plasma : - Baisse du volume intra vasculaire - Hyper aldostéronisme - Sécrétion inappropriée d’ADH Rétention inappropriée d’eau et de sel Volume interstitiel œdèmes ----------------------- Page 13----------------------- Conséquences de l’hypopotidemie B. Perturbations plasmatiques : - Electrophorèse des protides Alb Gamma Alpha 2 - Hyperlipémie – Cholestérol - Triglycérides - Anomalies des protéines de la coagulation: . Fibrinogène - V - VIII - II - VII - VII X IX XI + Hyper plaquettose ----------------------- Page 14----------------------- Conséquences de l’hypopotidemie B. Perturbations plasmatiques : - Etat d’hypercoagulatbilité + fibrinolyse diminuée Thromboses - Natrémie souvent normale en cas d’hémodilution - Kéliémie en cas d’insuffisance rénale avec oligurie - Calcémie toujours basse - Calcémie ionisée basse en raison d’une fuite urinaire de 25 OH D3 - Créatinémie normale - Hb – HT si hypovolémie - Anémie microcytaire – Fuite urinaire de sidéroophiline - Taux de plaquettes ----------------------- Page 15----------------------- - Natrémie souvent normale en cas d’hémodilution - Kaliémie en cas d’insuffisance rénale avec oligurie - Calcémie toujours basse - Calcémie ionisée basse en raison d’une fuite urinaire de 25 OH D3 - Créatinémie normale - Hb – HT si hypo volémie - Anémie microcytaire – Fuite urinaire de sidérophiline - Taux de plaquettes ----------------------- Page 16----------------------- Tableau clinique Les œdèmes : Blancs , mous , indolores , gardant le godet Localisés au niveau du visage (paupières), jambes, chevilles, lombaire Anasarque, épanchement des séreuses Les complications Lors d’un examen d’urines systématique ----------------------- Page 17----------------------- Tableau biologique Protéinurie massiveProtéinurie massive:: Bandelettes urinaires:Bandelettes urinaires: Trace: 10 Trace: 10 --20 mg/dl20 mg/dl + : 30 mg/dl+ : 30 mg/dl ++ : 100 mg/dl++ : 100 mg/dl +++: 300 mg/dl+++: 300 mg/dl ++++: 1g /dl++++: 1g /dl Dosage quantitatifDosage quantitatif;; Sur les urines de 24 h: plus de 50 mg/kg/jSur les urines de 24 h: plus de 50 mg/kg/j Sur échantillon d’urines: le rapport Sur échantillon d’urines: le rapport protprot/ / creatcreat entre entre 200 et 400 mg/200 et 400 mg/mmolmmol ----------------------- Page 18----------------------- Complications Insuffisance rénale aigueInsuffisance rénale aigue:: Hypo volémie, accident septique ou Hypo volémie, accident septique ou thromboemboliquethromboembolique Les infectionsLes infections:: Les infections bactériennes sont fréquentes, Ces Les infections bactériennes sont fréquentes, Ces infections peuvent survenir au début de la maladie. infections peuvent survenir au début de la maladie. La plus fréquente des infections est la péritonite, le La plus fréquente des infections est la péritonite, le plus souvent à pneumocoque. D’autres microplus souvent à pneumocoque. D’autres micro-- organismes peuvent être en cause : organismes peuvent être en cause : Escherichia coli Escherichia coli (E. coli) les pneumonies, méningites, cellulites(E. coli) les pneumonies, méningites, cellulites ----------------------- Page 19----------------------- Complications Les accidents thromboemboliquesLes accidents thromboemboliques:: Etat d’hypercoagulabilité, hypo volémie,Etat d’hypercoagulabilité, hypo volémie, l’immobilisation, les infectionsl’immobilisation, les infections l’embolie pulmonaire: signes respiratoires, l’embolie pulmonaire: signes respiratoires, anomalies cardiaques, douleurs abdominalesanomalies cardiaques, douleurs abdominales inexpliquées (scintigraphie pulmonaire)inexpliquées (scintigraphie pulmonaire) Thrombose des veines rénales: hématurie Thrombose des veines rénales: hématurie macroscopique d’installation brusque, IRAmacroscopique d’installation brusque, IRA Thrombose cérébrale : signes neurologiquesThrombose cérébrale : signes neurologiques Thromboses artérielles périphériquesThromboses artérielles périphériques ----------------------- Page 20----------------------- A n a t o m o p a t h o l o g i e Formes anatomo-Cliniques : - 3 Aspects : A. LGM : (3/4 des cas ) MO : glomérules normaux ME : fusion des podocytes I.F. : Pas de dépôts d’IgM B. HSF : MO : dépôts hyalins Sous endothéliaux des parois capillaires dans certaines anses et dans certains glomérules I.F. : dépôts d’IgM et C3 C. Prolifération mésangiale modérée : Isolée - Rare ----------------------- Page 21----------------------- Trois lésions glomérulaires possibles A. Lésions glomérulaires minimes (coloration PAS) : la structure glomérulaire est normale en microscopie optique. Seule une microscopie électronique permettrait de distinguer l’effacement de l’arborisation podocytaire et l’accumulation de vésicules intracytoplasmiques. B. Hyalinose segmentaire et focale (coloration PAS) : c’est une lésion qui affecte les anses capillaires périphériques. Elle est caractérisée par une oblitération capillaire secondaire à une dépôt amorphe (hyalin), une rétractation des parois capillaires, une adhésion des anses capillaires et une synéchie floculocapsulaire. C. Prolifération mésangiale diffuse (coloration PAS) : par comparaison avec la microphotographie A, les axes mésangiaux sont le siège d’une prolifération ----------------------- Page 22----------------------- Prise en charge Traitement symptomatique Traitement spécifique ----------------------- Page 23----------------------- Traitement symptomatique Limiter les œdèmes et corriger l’Limiter les œdèmes et corriger l’hypovolémiehypovolémie Perfusion d’albumine: 1g/kg en perfusion de 6 heursPerfusion d’albumine: 1g/kg en perfusion de 6 heurs Diurétiques: si Diurétiques: si sdsd œdémateux important mal toléré après œdémateux important mal toléré après correction de l’correction de l’hypovolémiehypovolémie Furosémide : 1Furosémide : 1-- 10 mg/kg 10 mg/kg AldactoneAldactone : 1à 4 mg /kg/j: 1à 4 mg /kg/j Restriction hydrique Restriction hydrique , et régime , et régime normoprotidiquenormoprotidique Pauvre en sucres rapides Pauvre en sucres rapides pdtpdt la la ctcctc à forte doseà forte dose Prévention des thrombosesPrévention des thromboses: aspirine , éviter : aspirine , éviter l’immobilisationl’immobilisation Pas d’indication d’antibiothérapie prophylactiquePas d’indication d’antibiothérapie prophylactique Les vaccins vivants contre indiqué tant que le malade Les vaccins vivants contre indiqué tant que le malade sous CTC ou immunosuppresseurssous CTC ou immunosuppresseurs ----------------------- Page 24----------------------- Traitement spécifique Schéma de ROYER Schéma de ROYER : : corticothérapiecorticothérapie PrédnisonePrédnisone ( ( cortancylcortancyl) : ) : cpcp 5mg5mg La posologieLa posologie: : 2 mg/kg/j , en 2prises , 2 mg/kg/j , en 2prises , pdtpdt 30 jours (dose max 60 mg/j)30 jours (dose max 60 mg/j) 2 mg/kg/J ,1j sur 2, en une seul prise, 2 mg/kg/J ,1j sur 2, en une seul prise, pdtpdt 2 mois2 mois 1,5 mg//kg/j , 1j /2 , 1,5 mg//kg/j , 1j /2 , pdtpdt 15 jours15 jours 1 mg/kg/j , 1j /2 , 1 mg/kg/j , 1j /2 , pdtpdt 15 jours15 jours 0,5 mg/kg/j , 1j /2, 0,5 mg/kg/j , 1j /2, pdtpdt 15 jours15 jours Les adjuvants Les adjuvants ( ( calcialcalcial, pansement gastrique), pansement gastrique) Avec un régime Avec un régime hyposodiquehyposodique ----------------------- Page 25----------------------- Surveillance Poids , chimie urinaire, TA 1 fois / semaine le premier mois 1 fois / 2 semaines le 2ème mois 1fois / 2 à 4 semaines pdt 6 mois 1 fois / mois pdt le reste du TRT 1 fois / 3 mois en cas de rémission ----------------------- Page 26----------------------- Evolution ----------------------- Page 27----------------------- À 1 moisÀ 1 mois:: Bonne réponse: continuer le schéma de ROYERBonne réponse: continuer le schéma de ROYER corticosensibilitécorticosensibilité Persistance de protéinurie: Persistance de protéinurie: 3 3 bolusbolus de de méthylprédnisoloneméthylprédnisolone ( ( solumédrolsolumédrol): 1 g/1,73m2/j): 1 g/1,73m2/j 1 jour sur 21 jour sur 2 Et continuer la Et continuer la ctcctc per per os,entreos,entre les les bolusbolus et et pdtpdt 8 jours 8 jours aprésaprés Si réponse : continuer la dégression des CTCSi réponse : continuer la dégression des CTC Non réponse: (après 8 jours)Non réponse: (après 8 jours) Syndrome néphrotique Syndrome néphrotique corticorésistantcorticorésistant BiopsieBiopsie Immunosuppresseurs Immunosuppresseurs ----------------------- Page 28----------------------- La rechute La rechute : l’augmentation de la protéinurie : l’augmentation de la protéinurie chez un patient en rémission complète ou chez un patient en rémission complète ou partiellepartielle Rechute peu fréquenteRechute peu fréquente: moins de 2 rechutes en 6mois: moins de 2 rechutes en 6mois Reprise le schéma se ROYERReprise le schéma se ROYER Rechute fréquentesRechute fréquentes: : Plus de 2 rechutes en 6 mois Plus de 2 rechutes en 6 mois Ou lors de la dégression des CTC Ou lors de la dégression des CTC corticodépendancecorticodépendance ----------------------- Page 29----------------------- S N I C D 1. Corticothérapie discontinue 1. Corticothérapie discontinue : : Attendre 10 jours Attendre 10 jours pour une éventuelle rémission :pour une éventuelle rémission : 2mg/kg/j de CTC jusqu’à négativation2mg/kg/j de CTC jusqu’à négativation Maintenir Maintenir pdtpdt 5jours5jours Passer en discontinu 2mg/kg en 1moisPasser en discontinu 2mg/kg en 1mois Dégression progressive (10 mg/ mois)Dégression progressive (10 mg/ mois) Maintenir la dose minimale efficace 12 à 18 moisMaintenir la dose minimale efficace 12 à 18 mois Si la dose minimale est jugée trop élevée Si la dose minimale est jugée trop élevée : ( 0,7mg/kg): ( 0,7mg/kg) PBRPBR Autres thérapie alternativeAutres thérapie alternative ----------------------- Page 30----------------------- S N I C D 2.2. LévamisoleLévamisole :: AActivité immunostimulantectivité immunostimulante ((antihelmintiqueantihelmintique) ) Dose : 2,5 mg /kg 1jour / 2 Dose : 2,5 mg /kg 1jour / 2 pdtpdt 24 mois24 mois Surveillance de l’ NFS (neutropénie)Surveillance de l’ NFS (neutropénie) ArretArret progressive de CTC ( 2 mois)progressive de CTC ( 2 mois) ----------------------- Page 31----------------------- S N I C D 3.3.ImmunosupresseursImmunosupresseurs : : CyclophosphamideCyclophosphamide : : 2 mg /kg/j per 2.pdt 8 à12 S2 mg /kg/j per 2.pdt 8 à12 S 500mg/m2 500mg/m2 bolusbolus pdtpdt 6 mois6 mois surveillance de leucopénie ,cystite hémorragique, alopécie, surveillance de leucopénie ,cystite hémorragique, alopécie, toxicité gonadique (dose cumulative 180 mg/kg)toxicité gonadique (dose cumulative 180 mg/kg) Ciclosporine : Ciclosporine : 5 à 6 mg /kg/j 5 à 6 mg /kg/j pdtpdt 18 à 24 mois18 à 24 mois surveillance de la fonction rénale et TA (surveillance de la fonction rénale et TA (néphrotoxiciténéphrotoxicité)) risque de rechuterisque de rechute MycophélonateMycophélonate mofétilmofétil (MMF(MMF) ) cellceptcellcept : 600 mg/ m2 , per os: 600 mg/ m2 , per os surveillance de leucopénie; surveillance de leucopénie; trbltrbl digestives maintenir digestives maintenir 1an sans CTC et sans rechute1an sans CTC et sans rechute ----------------------- Page 32----------------------- ----------------------- Page 33----------------------- ----------------------- Page 34----------------------- Le syndrome néphrotique ICR 10% de SNI, entité hétérogène 10% de SNI, entité hétérogène Facteurs prédictifs: hématurie, protéinurie massive persistante, Facteurs prédictifs: hématurie, protéinurie massive persistante, lésions glomérulaires( HSF ++) lésions glomérulaires( HSF ++) Deux formes : sporadique (immunologique) génétique Deux formes : sporadique (immunologique) génétique ( familiale) (IRT)( familiale) (IRT) Problème thérapeutique :Problème thérapeutique : 2.2. Ciclosporine 5 à 6 mg /kg/ j Ciclosporine 5 à 6 mg /kg/ j pdtpdt 2 ans2 ans 3.3. MMF: 1 à 1,5 mg x 2 / j MMF: 1 à 1,5 mg x 2 / j pdtpdt 6 à 24 mois6 à 24 mois 4.4. RituximabRituximab 5.5. IEC : effet anti IEC : effet anti proteiqueproteique ----------------------- Page 35----------------------- L’ aspect génétique du SNCR ----------------------- Page 36----------------------- Pronostic Lié à la sensibilité aux corticoïde Rechutes fréquentes L’ insuffisance rénale chronique ----------------------- Page 37----------------------- Conclusion Le syndrome néphrotique idiopathique est la Le syndrome néphrotique idiopathique est la traduction traduction clinicoclinico--biologique d’ une fuite urinaire des biologique d’ une fuite urinaire des protéines, secondaire à une lésion glomérulaire, protéines, secondaire à une lésion glomérulaire, souvent une lésion minimesouvent une lésion minime èreère La corticothérapie reste le TRT de 1La corticothérapie reste le TRT de 1 intentionintention Problème de rechutes fréquentes et de résistance Problème de rechutes fréquentes et de résistance aux CTCaux CTC Traitement alternatif en cas de Traitement alternatif en cas de corticodépendancecorticodépendance (immunosuppresseurs, (immunosuppresseurs, lévamisolelévamisole, MMF …..), MMF …..) Intérêt d’étude génétique en cas de SNCRIntérêt d’étude génétique en cas de SNCR ----------------------- Page 38----------------------- P r i s e e n c h a r g e A. traitement symptomatique : - Régime - Restriction sodée - Diurétiques - Pas d’immobulisation - Anticoagulant si Alb < 16 g/l ----------------------- Page 39----------------------- P r i s e e n c h a r g e B. Traitement étiologique : - Corticothérapie : . Prédnisone . Bolus de methyl prednisolone . CS – CR – CD - Immunosuppresseurs : . Agent aslkylants = - Endoxan - Chlorambucil . Ciclosporine A : Production de lymphokine par les lymphocytes activés Rémission des 75 à 90 % des cas ----------------------- Page 40----------------------- N E P H R O S E C O R T I C O S E N S I B L E Pas de rechute Rechutes espacées Cortico dépendance 30 % des cas 10 % 60 % - Agents allkylants Corticothérapie prolongée - Ciclosporine associée à la discontinue CDP 12 – 18 mois corticothérapie discontinue ----------------------- Page 41----------------------- Intérêt de la ciclosporine Propriétés pharmacologiques . Une action immunosuppressive sur l’immunité cellulaire - Inhibition précoce et réversible de la prolifération des lymphocytes - Inhibition de la synthèse et de la libération de plusieurs cytokines, notamment l’II-2 . Une probable inhibition indirecte (action immunosuppressive) de la production du facteur de perméabilité glomérulaire d’origine lymphocytaire, démontrée in vitro. Néoral® ----------------------- Page 42----------------------- Intérêt de la ciclosporine Posologie et mode d’administration voie orale 2 prises /j Syndromes néphrotique corticodépendants et corticorésistants Dose initiale : 5 mg/kg/j 2,5 mg/kg/j en cas d’insuffisance rénale préexistante Dose maximale : Enfant : 200 mg/m²/j ----------------------- Page 43----------------------- Intérêt de la Ciclosporine Lorsque l’efficicatié de la ciclosporine en monothérapie est insuffisante, l’association ciclosporine faible dose de corticoides est possible et recommandée chez les patients corticorésistants. Ces doses seront ajustées en fonction de l’efficacité (protéinurie) et de la tolérance rénale (créatinémie), à la recherche de la dose minimale efficace. Arrêt en cas d’inefficacité après 03 mois ----------------------- Page 44----------------------- Récidive du SN après transplantation rénale - 25 % récidivent après transplantation - La survie des greffes à 4 ans et en nette progression avec les nouveaux immunosuppresseurs ----------------------- Page 45----------------------- Conclusion
