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Urgences viscérales
en pédiatrie
Dr A. KHATI
CHU BENI MESSOUS
PEDIATRIE A
----------------------- Page 2-----------------------
Urgences viscérales
Nouveau né: Nourrisson et petit
Atrésie de l ’oesophage. enfant:
Hernie diaphragmatique. Hernie inguinale
Sténose étranglée.
hypertrophique du
Torsion de testicule.
pylore.
Anomalies de rotation et Invagination
volvulus du grêle. intestinale aiguë.
Omphalocèle et Appendicite aiguë.
laparoschisis.
Entérocolite ulcéro-
nécrosante.
----------------------- Page 3-----------------------
Urgences chirurgicales
néonatales
Atrésie de l ’œsophage.
Hernie diaphragmatique.
Sténose hypertrophique du pylore.
Omphalocèle et laparoschisis.
Entérocolite ulcéro-nécrosante.
Anomalies de rotation et volvulus du grêle.
----------------------- Page 4-----------------------
----------------------- Page 5-----------------------
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----------------------- Page 9-----------------------
----------------------- Page 10-----------------------
ATRESIE DE L’OESOPHAGE
----------------------- Page 11-----------------------
Atrésie de l’oesophage
Interruption de la continuité œsophagienne.
Communication anormale entre l’œsophage et
la trachée.
Etiologie ?
----------------------- Page 12-----------------------
Atrésie de l’oesophage
Fréquence 1/3000 à 1/4500 naissances.
Diagnostic anténatal (hydramnios, cul de sac
œsophagien à l ’échographie) ou à la naissance
(butée sonde gastrique, ASP-RP).
Transport de l ’enfant en position assise,
aspiration régulière du cul de sac
supérieur(sonde de Salem).
----------------------- Page 13-----------------------
Atrésie de l’oesophage
----------------------- Page 14-----------------------
Atrésie de l’oesophage
Physiopathologie
----------------------- Page 15-----------------------
Atrésie de l’oesophage
MALFORMATIONS ASSOCIEES
-Trachéo œsophagiennes.
-Cardiaques.
-Gros vaisseaux.
-Digestives.
-Urinaires.
-Autres: hernie diaphragmatique , omphalocèle…
----------------------- Page 16-----------------------
Atrésie de l’oesophage
Diagnostic prénatal: suspecté à l’échographie.
Signes indirects:
-Hydramnios , estomac non vu.
-Œsophage cervical dilaté.
-Autres malformations : sensibilité 24 à 42%.
----------------------- Page 17-----------------------
Atrésie de l’oesophage
Diagnostic à la naissance:
-Rechercher systématiquement à la naissance.
-Sonde radio opaque.
-Radiographie thoraco abdominale.
----------------------- Page 18-----------------------
Atrésie de l’œsophage
Diagnostic retardé:
-Salivation.
-Toux avec suffocation à la première tétée.
-Encombrement, cyanose, SDR.
----------------------- Page 19-----------------------
Atrésie de l’oesophage
PRISE EN CHARGE IMMEDIATE
-Protéger les poumons.
-Position proclive à 45°.
-Aspiration continue : sonde de Salem.
-Assurer une bonne hématose.
-Chirurgie dans les 48 h.
----------------------- Page 20-----------------------
Atrésie de l’oesophage
----------------------- Page 21-----------------------
Atrésie de l’oesophage
----------------------- Page 22-----------------------
Atrésie de l’oesophage
Thoracotomie postéro-latérale en DLG.
Drain thoracique laissé 24 h.
Sonde gastrique posée sous contrôle chirurgical
(contrôle RX anastomose J6-J8).
Nutrition parentérale jusqu’au contrôle de
l ’anastomose.
----------------------- Page 23-----------------------
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE
----------------------- Page 24-----------------------
Hernie diaphragmatique
1/5000 naissances vivantes.
Hernie postéro-latérale gauche++.
Poumon dysplasique.
Malformations associées.
Pronostic = fonction pulmonaire ++
----------------------- Page 25-----------------------
DIAGNOSTIC
Détresse respiratoire.
Hémi thorax globuleux.
Abdomen plat et rétracté.
A l’auscultation : refoulement des bruits du cœur
en général à droite , bruits hydro aériques .
----------------------- Page 26-----------------------
Hernie diaphragmatique : radiologie
----------------------- Page 27-----------------------
Avant Après
----------------------- Page 28-----------------------
Hernie diaphragmatique : C.A.T
Prise en charge en salle de naissance.
Pas de ventilation au masque+++++
Intubation, ventilation.
Voie veineuse.
Vidange gastrique.
Stabilisation pré-opératoire.
----------------------- Page 29-----------------------
STENOSE HYPERTROPHIQUE DU
PYLORE
----------------------- Page 30-----------------------
Sténose hypertrophique du pylore
Hypertrophie concentrique
de la musculeuse du pylore
----------------------- Page 31-----------------------
Epidémiologie
Fréquence : 3/1000.
Sexe ratio M/F : 4/1.
Déterminisme génétique.
Étiologie ?
Urgence médicale !
----------------------- Page 32-----------------------
Diagnostic clinique
Garçon, 1 mois
Vomissements
◦ alimentaires, postprandiaux, en jet.
◦ Appétit conservé.
Examen clinique
◦ Palpation olive pylorique para ombilicale à droite.
◦ Ondulation péristaltique.
◦ Signes de déshydratation.
----------------------- Page 33-----------------------
Examens complémentaires
Evaluation de la déshydratation:
◦ Bilan sanguin et urinaire.
Échographie abdominale:
◦ Examen de référence:
sensibilité 97%, spécificité 100%
Godbole P Arch Dis Child 1996
◦ Épaisseur du pylore > 4 mm sténose.
Transit baryté
◦ en cas de doute diagnostic.
----------------------- Page 34-----------------------
échographie
----------------------- Page 35-----------------------
Mise en condition
Sonde naso-gastrique en aspiration
VVP (s)
Réanimation hydro-électrolytique
expansion volémique
----------------------- Page 36-----------------------
Transit
baryté
----------------------- Page 37-----------------------
Traitement chirurgical
Pylorotomie extra muqueuse de
Ramsted
• Voie historique sous costale
droite
• Voie élective péri-ombilicale
• Chirurgie laparoscopique
----------------------- Page 38-----------------------
Olive
pylorique
----------------------- Page 39-----------------------
Réalimentation postopératoire
Reprise précoce Reprise tardive
début < 4ème h à la 12ème heure risque de vomissement moins de vomissements sortie plus précoce sortie retardée Perfusion : stop à la reprise de l’alimentation normale Cas de la brèche muqueuse • SNG laissée en place 24-48 h • rien PO 48 h • surveiller T°, abdomen ----------------------- Page 40----------------------- OMPHALOCELE Et LAPAROSCHISIS ----------------------- Page 41----------------------- Omphalocèle • Défect médian de la paroi abdominale , de taille variable. • Anomalies associées fréquentes : Sd Wiedemann-Beckwith: -Organomégalie intubation difficile. -Hypoglycémie. ----------------------- Page 42----------------------- ----------------------- Page 43----------------------- ----------------------- Page 44----------------------- Technique de Schuster : deux feuilles de Silastic permettant réintégration progressive ----------------------- Page 45----------------------- Laparoschisis • Fréquence 1/10000 naissances. • Anses digestives extériorisées dans le liquide amniotique : aspect épaissi. • Cordon ombilical implanté latéralement par rapport au défect. • Association fréquente à une prématurité et/ou hypotrophie. ----------------------- Page 46----------------------- ----------------------- Page 47----------------------- Mise en condition: REA • Sac à grêle • Déperditions hydro électrolytiques et thermiques. • Réintégration des anses : tolérance ventilatoire et hémodynamique. • Alimentation parentérale. • Bon pronostic à long terme : 93% omphalocèle vs 88% laparoschisis. ----------------------- Page 48----------------------- ----------------------- Page 49----------------------- Les occlusions néonatales Limites du sujet: -Diagnostic néonatal. -Diagnostic anténatal. Hors sujets: -Atrésie de l’œsophage. -Malformation ano rectale. ----------------------- Page 50----------------------- DIAGNOSTIC ANTENATAL Signes d’appel: -Hydramnios. -Grêle distendu. -Méconium hyperéchogéne. -Malformations associées. ----------------------- Page 51----------------------- CLINIQUE -Vomissements: Précoces ou tardifs. Bilieux, alimentaires ou fécaloïdes. Résidu gastrique sale. -Méconium: Spontané ou absent. Précoce<24h ou retardé>48h.
----------------------- Page 52-----------------------
Les repères cliniques:
- Abdomen plat ou ballonné.
-Avec ou sans masses palpables.
----------------------- Page 53-----------------------
Examens complémentaires
-Radiographie simple:
Répartition; niveaux; calcifications.
-Echographie.
-Lavement aux hydrosolubles.
-Transit du grêle.
----------------------- Page 54-----------------------
Occlusions mécaniques
-Atrésies:
Duodénale.
Grêle.
Colon.
-Vices de rotation de l’anse ombilicale.
-Duplication et autres causes mécaniques.
----------------------- Page 55-----------------------
----------------------- Page 56-----------------------
Les anomalies de rotation et volvulus
Rappel embryologique
◦ Entre 5 et 12 semaines, rotation antihoraire du tube
digestif de 270°.
◦ Anomalie de rotation, si arrêt avant 270°
A 90°, le duodénum reste à droite, pas d’angle duodéno-
jéjunal. Le colon droit reste à gauche.
A 180°,duodénum à droite, mais le colon droit fait une
rotation de 180° et vient se fixer devant le duodénum
( bride de Ladd). Risque de volvulus du grêle autour de
l’axe de la mésentérique supérieure.
----------------------- Page 57-----------------------
----------------------- Page 58-----------------------
----------------------- Page 59-----------------------
----------------------- Page 60-----------------------
----------------------- Page 61-----------------------
----------------------- Page 62-----------------------
OCCLUSION FONCTIONNELLE
- Iléus méconial.
- Maladie d’HIRSCHSPRUNG.
----------------------- Page 63-----------------------
----------------------- Page 64-----------------------
----------------------- Page 65-----------------------
----------------------- Page 66-----------------------
Occlusions inflammatoires:
-Péritonite méconiale.
-Péritonite post infectieuse : ECUN.
----------------------- Page 67-----------------------
----------------------- Page 68-----------------------
Entérocolite ulcéro-nécrosante
• FDR : prématurité ++
• Signes digestifs + signes généraux.
• TRT médical : Atb, mise au repos du TD,
• alimentation parentérale.
• TRT chirurgical : dérivation digestive en
amont d ’une éventuelle perforation.
Rétablissement secondaire de la continuité.
----------------------- Page 69-----------------------
Urgences chirurgicales du
nourrisson et du petit enfant
Hernie inguinale étranglée
Torsion de testicule
Invagination intestinale aiguë
Appendicite aiguë
----------------------- Page 70-----------------------
HERNIE INGUINALE
----------------------- Page 71-----------------------
Pathologies la plus fréquente du nourrisson
(5% à 30% ).
Persistance du canal péritonéo-vaginal.
90% de garçon, 60% à droite, 15% bilat.
Incarcération de gonades et/anses intestinales.
84% de réduction manuelle initiale chirurgie
dans les 24-48h
Urgence: ischémie gonadique et/ou
digestive sepsis.
----------------------- Page 72-----------------------
Chez le garçon
Chez la fille
----------------------- Page 73-----------------------
Manœuvre de réintégration: valium IR
(0.5mg/kg) ou MDZ (0.3 mg/kg) dans le
calme, après un bain chaud: « TAXIS »
Chirurgie à FROID : AG + ALR
----------------------- Page 74-----------------------
Site chirurgicale
----------------------- Page 75-----------------------
Hernie étranglée= Urgences CHIR
1. Souffrances DIGESTIVES
2. Souffrances des GONADES +++
----------------------- Page 76-----------------------
Syndrome occlusif chez un nourrisson
avec hernie étranglée depuis 24h
----------------------- Page 77-----------------------
Ischémie digestives
et gonadiques
----------------------- Page 78-----------------------
TORSION DE TESTICULE
----------------------- Page 79-----------------------
Urgence chirurgicale = diagnostique
clinique
Douleur scrotale aiguë, testicule ascensionné,
abolition du réflexe crémastérien.
Intervention < 6h nécrose. ----------------------- Page 80----------------------- ----------------------- Page 81----------------------- ----------------------- Page 82----------------------- LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSON Invagination intestinale aiguë et Volvulus sur malrotation. La rapidité du diagnostic et du traitement permet de diminuer le risque de nécrose digestive. ----------------------- Page 83----------------------- L’invagination intestinale aiguë Définition ◦ Pénétration d’un segment intestinal dans le segment immédiatement en aval. ◦ L’ensemble formant le boudin d’invagination. ----------------------- Page 84----------------------- L’invagination intestinale aiguë Physiopathologie ◦ Compression des nerfs végétatifs: Pâleur. Premiers vomissements. ◦ Compression lymphatique et veineuse: Œdème du boudin qui complète l’occlusion. ◦ Compression des artères: Ischémie puis nécrose de la paroi. Rectorragie. ----------------------- Page 85----------------------- L’invagination intestinale aiguë Les formes anatomiques: ◦ 90 % des IIA sont localisées au niveau du carrefour iléo-cæcal. ◦ IIA mixte: Grêle et colon 90 % ◦ IIA pures: 10 % iléo-iléales Colo-coliques exceptionnelles ----------------------- Page 86----------------------- L’invagination intestinale aiguë IIA Iléo-caeco-appendiculaire IIA iléo-colique (trans.valvulaire) ----------------------- Page 87----------------------- Invagination intestinale Passage d’un segment intestinal d’aval dans le segment d’amont ----------------------- Page 88----------------------- Invagination intestinale aiguë Formes ◦ Idiopathiques: hyper péristaltisme, GG mésentériques, ◦ hyperplasie des plaques de Peyer. ◦ Secondaires: Meckel, tumeur, purpura rhumatoïde. ----------------------- Page 89----------------------- L’invagination intestinale aiguë Épidémiologie ◦ Avant l’âge de 2 ans ◦ Pic de fréquence entre 4 et 6 mois Idiopathiques +++ ◦ 2 garçons / 1 fille ◦ > 2 ans
Plus rares
Souvent secondaires
----------------------- Page 90-----------------------
L’invagination intestinale aiguë
Clinique
◦ Forme typique:
Nourrisson de 4 à 6 mois
Triade symptomatique:
Crises douloureuses paroxystiques
Vomissements alimentaires et refus du biberon
Rectorragies
----------------------- Page 91-----------------------
L’invagination intestinale aiguë
Clinique ( forme typique)
Douleur abdominale
80 % des cas
Pleurs, pâleur
Notion d’intervalle libre et de répétitions paroxystiques
Vomissements
Alimentaires puis bilieux
Refus du biberon quasi constant
Rectorragie
Inconstante ( 35 à 45 % des cas)
----------------------- Page 92-----------------------
L’invagination intestinale aiguë
Clinique (Forme typique)
◦ Palpation du boudin d’IIA dans 50 % des cas
◦ TR : sang sur le doigtier
◦ Les signes généraux
Peuvent manquer ( période d’accalmie)
Fièvre ( 35 % des cas), liée à l’affection causale
Signes de choc, déshydratation et vomissements bilieux
= installation de lésions intestinales irréversibles.
----------------------- Page 93-----------------------
L’invagination intestinale aiguë
Les formes cliniques
◦ Dgc difficile dans 15 à 20 % des cas
Pleurs ou accès de pâleur isolés surtout chez le tout petit
Formes hémorragiques pures
Diarrhée isolée
Formes neurologiques avec parfois des convulsions
◦ Toute suspicion clinique doit conduire à la réalisation
d’une échographie abdominale.
----------------------- Page 94-----------------------
Examens Radiologiques
Cliché abdomen sans préparation
◦ Boudin d ’invagination : opacité allongée (50 à 60 %)
◦ Contenu aérique et fécal colique pauvre
◦ Disparition du granité cæcal, niveaux HA
Échographie abdominale
◦ Examen diagnostic de référence
◦ boudin = coupe transversale: aspect de “cible”, coupe
longitudinale: aspect en “ pince de crabes”
Lavement opaque (baryte, iode, air)
= diagnostic et traitement
----------------------- Page 95-----------------------
L’invagination intestinale aiguë
----------------------- Page 96-----------------------
L’invagination intestinale aiguë
Le lavement opaque (1)
◦ Ttt de l’invagination
◦ Contre indiqué
Pneumopéritoine
Si possibilité de nécrose digestive
◦ AEG
◦ État de choc
◦ Défense abdominale
◦ Occlusion du grêle majeure
----------------------- Page 97-----------------------
L’invagination intestinale aiguë
Le lavement opaque (3)
◦ Aspect de pince de homard ou de cocarde
◦ Critères de réduction
Colon droit rempli
Valvule de Bauhin franchie
Dernières anses grêles opacifiées
◦ Échographie de contrôle
Réduction par insufflation gazeuse (lavement
pneumostatique)
◦ Identique
◦ Mêmes images en négatif
----------------------- Page 98-----------------------
L’invagination intestinale aiguë
Traitement
◦ IIA réduite par le lavement (83 %)
Hospitalisation en milieu chir.
Repos digestif de 24 à 48 heures
Si suspicion de récidive = échographie
◦ Si IIA non réduite ou lavement contre indiqué
Traitement chirurgical
Appendicectomie associée
----------------------- Page 99-----------------------
L’invagination intestinale aiguë
----------------------- Page 100-----------------------
L’invagination intestinale aiguë
Urgence chirurgicale
Le diagnostic rapide améliore le pronostic et
diminue l’incidence de la nécrose digestive
Bien connaître les manifestations cliniques de
l’IIA mais surtout celles des formes frustres ou
trompeuses
----------------------- Page 101-----------------------
APPENDICITE AIGUE
----------------------- Page 102-----------------------
Appendicite aiguë
Enfant > 2 ans, pic de fréquence 9 -12 ans.
Diagnostic clinique difficile.
Intervention de courte durée.
Place de la cœlioscopie (chez la fille, péritonite,
obèse): diagnostic, traitement.
----------------------- Page 103-----------------------
----------------------- Page 104-----------------------
CONCLUSION
Urgences viscérales « vraies » rares chez le nourrisson.
Mise en condition rapide.
L’urgence de la sténose du pylore est la réanimation
hydro électrolytique et non chirurgicale.
> 90% des invaginations intestinales sont réduites par
la lavement hydrostatique.
Hernie inguinale fréquente mais souvent les
manœuvres de réintégration manuelle permettent de
différer l’intervention.
Rarement appendicite chez la nourrisson mais
péritonite.
Urgences viscérales
en pédiatrie
Dr A. KHATI
CHU BENI MESSOUS
PEDIATRIE A
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Urgences viscérales
Nouveau né: Nourrisson et petit
Atrésie de l ’oesophage. enfant:
Hernie diaphragmatique. Hernie inguinale
Sténose étranglée.
hypertrophique du
Torsion de testicule.
pylore.
Anomalies de rotation et Invagination
volvulus du grêle. intestinale aiguë.
Omphalocèle et Appendicite aiguë.
laparoschisis.
Entérocolite ulcéro-
nécrosante.
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Urgences chirurgicales
néonatales
Atrésie de l ’œsophage.
Hernie diaphragmatique.
Sténose hypertrophique du pylore.
Omphalocèle et laparoschisis.
Entérocolite ulcéro-nécrosante.
Anomalies de rotation et volvulus du grêle.
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ATRESIE DE L’OESOPHAGE
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Atrésie de l’oesophage
Interruption de la continuité œsophagienne.
Communication anormale entre l’œsophage et
la trachée.
Etiologie ?
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Atrésie de l’oesophage
Fréquence 1/3000 à 1/4500 naissances.
Diagnostic anténatal (hydramnios, cul de sac
œsophagien à l ’échographie) ou à la naissance
(butée sonde gastrique, ASP-RP).
Transport de l ’enfant en position assise,
aspiration régulière du cul de sac
supérieur(sonde de Salem).
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Atrésie de l’oesophage
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Atrésie de l’oesophage
Physiopathologie
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Atrésie de l’oesophage
MALFORMATIONS ASSOCIEES
-Trachéo œsophagiennes.
-Cardiaques.
-Gros vaisseaux.
-Digestives.
-Urinaires.
-Autres: hernie diaphragmatique , omphalocèle…
----------------------- Page 16-----------------------
Atrésie de l’oesophage
Diagnostic prénatal: suspecté à l’échographie.
Signes indirects:
-Hydramnios , estomac non vu.
-Œsophage cervical dilaté.
-Autres malformations : sensibilité 24 à 42%.
----------------------- Page 17-----------------------
Atrésie de l’oesophage
Diagnostic à la naissance:
-Rechercher systématiquement à la naissance.
-Sonde radio opaque.
-Radiographie thoraco abdominale.
----------------------- Page 18-----------------------
Atrésie de l’œsophage
Diagnostic retardé:
-Salivation.
-Toux avec suffocation à la première tétée.
-Encombrement, cyanose, SDR.
----------------------- Page 19-----------------------
Atrésie de l’oesophage
PRISE EN CHARGE IMMEDIATE
-Protéger les poumons.
-Position proclive à 45°.
-Aspiration continue : sonde de Salem.
-Assurer une bonne hématose.
-Chirurgie dans les 48 h.
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Atrésie de l’oesophage
----------------------- Page 21-----------------------
Atrésie de l’oesophage
----------------------- Page 22-----------------------
Atrésie de l’oesophage
Thoracotomie postéro-latérale en DLG.
Drain thoracique laissé 24 h.
Sonde gastrique posée sous contrôle chirurgical
(contrôle RX anastomose J6-J8).
Nutrition parentérale jusqu’au contrôle de
l ’anastomose.
----------------------- Page 23-----------------------
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE
----------------------- Page 24-----------------------
Hernie diaphragmatique
1/5000 naissances vivantes.
Hernie postéro-latérale gauche++.
Poumon dysplasique.
Malformations associées.
Pronostic = fonction pulmonaire ++
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DIAGNOSTIC
Détresse respiratoire.
Hémi thorax globuleux.
Abdomen plat et rétracté.
A l’auscultation : refoulement des bruits du cœur
en général à droite , bruits hydro aériques .
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Hernie diaphragmatique : radiologie
----------------------- Page 27-----------------------
Avant Après
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Hernie diaphragmatique : C.A.T
Prise en charge en salle de naissance.
Pas de ventilation au masque+++++
Intubation, ventilation.
Voie veineuse.
Vidange gastrique.
Stabilisation pré-opératoire.
----------------------- Page 29-----------------------
STENOSE HYPERTROPHIQUE DU
PYLORE
----------------------- Page 30-----------------------
Sténose hypertrophique du pylore
Hypertrophie concentrique
de la musculeuse du pylore
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Epidémiologie
Fréquence : 3/1000.
Sexe ratio M/F : 4/1.
Déterminisme génétique.
Étiologie ?
Urgence médicale !
----------------------- Page 32-----------------------
Diagnostic clinique
Garçon, 1 mois
Vomissements
◦ alimentaires, postprandiaux, en jet.
◦ Appétit conservé.
Examen clinique
◦ Palpation olive pylorique para ombilicale à droite.
◦ Ondulation péristaltique.
◦ Signes de déshydratation.
----------------------- Page 33-----------------------
Examens complémentaires
Evaluation de la déshydratation:
◦ Bilan sanguin et urinaire.
Échographie abdominale:
◦ Examen de référence:
sensibilité 97%, spécificité 100%
Godbole P Arch Dis Child 1996
◦ Épaisseur du pylore > 4 mm sténose.
Transit baryté
◦ en cas de doute diagnostic.
----------------------- Page 34-----------------------
échographie
----------------------- Page 35-----------------------
Mise en condition
Sonde naso-gastrique en aspiration
VVP (s)
Réanimation hydro-électrolytique
expansion volémique
----------------------- Page 36-----------------------
Transit
baryté
----------------------- Page 37-----------------------
Traitement chirurgical
Pylorotomie extra muqueuse de
Ramsted
• Voie historique sous costale
droite
• Voie élective péri-ombilicale
• Chirurgie laparoscopique
----------------------- Page 38-----------------------
Olive
pylorique
----------------------- Page 39-----------------------
Réalimentation postopératoire
Reprise précoce Reprise tardive
début < 4ème h à la 12ème heure risque de vomissement moins de vomissements sortie plus précoce sortie retardée Perfusion : stop à la reprise de l’alimentation normale Cas de la brèche muqueuse • SNG laissée en place 24-48 h • rien PO 48 h • surveiller T°, abdomen ----------------------- Page 40----------------------- OMPHALOCELE Et LAPAROSCHISIS ----------------------- Page 41----------------------- Omphalocèle • Défect médian de la paroi abdominale , de taille variable. • Anomalies associées fréquentes : Sd Wiedemann-Beckwith: -Organomégalie intubation difficile. -Hypoglycémie. ----------------------- Page 42----------------------- ----------------------- Page 43----------------------- ----------------------- Page 44----------------------- Technique de Schuster : deux feuilles de Silastic permettant réintégration progressive ----------------------- Page 45----------------------- Laparoschisis • Fréquence 1/10000 naissances. • Anses digestives extériorisées dans le liquide amniotique : aspect épaissi. • Cordon ombilical implanté latéralement par rapport au défect. • Association fréquente à une prématurité et/ou hypotrophie. ----------------------- Page 46----------------------- ----------------------- Page 47----------------------- Mise en condition: REA • Sac à grêle • Déperditions hydro électrolytiques et thermiques. • Réintégration des anses : tolérance ventilatoire et hémodynamique. • Alimentation parentérale. • Bon pronostic à long terme : 93% omphalocèle vs 88% laparoschisis. ----------------------- Page 48----------------------- ----------------------- Page 49----------------------- Les occlusions néonatales Limites du sujet: -Diagnostic néonatal. -Diagnostic anténatal. Hors sujets: -Atrésie de l’œsophage. -Malformation ano rectale. ----------------------- Page 50----------------------- DIAGNOSTIC ANTENATAL Signes d’appel: -Hydramnios. -Grêle distendu. -Méconium hyperéchogéne. -Malformations associées. ----------------------- Page 51----------------------- CLINIQUE -Vomissements: Précoces ou tardifs. Bilieux, alimentaires ou fécaloïdes. Résidu gastrique sale. -Méconium: Spontané ou absent. Précoce<24h ou retardé>48h.
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Les repères cliniques:
- Abdomen plat ou ballonné.
-Avec ou sans masses palpables.
----------------------- Page 53-----------------------
Examens complémentaires
-Radiographie simple:
Répartition; niveaux; calcifications.
-Echographie.
-Lavement aux hydrosolubles.
-Transit du grêle.
----------------------- Page 54-----------------------
Occlusions mécaniques
-Atrésies:
Duodénale.
Grêle.
Colon.
-Vices de rotation de l’anse ombilicale.
-Duplication et autres causes mécaniques.
----------------------- Page 55-----------------------
----------------------- Page 56-----------------------
Les anomalies de rotation et volvulus
Rappel embryologique
◦ Entre 5 et 12 semaines, rotation antihoraire du tube
digestif de 270°.
◦ Anomalie de rotation, si arrêt avant 270°
A 90°, le duodénum reste à droite, pas d’angle duodéno-
jéjunal. Le colon droit reste à gauche.
A 180°,duodénum à droite, mais le colon droit fait une
rotation de 180° et vient se fixer devant le duodénum
( bride de Ladd). Risque de volvulus du grêle autour de
l’axe de la mésentérique supérieure.
----------------------- Page 57-----------------------
----------------------- Page 58-----------------------
----------------------- Page 59-----------------------
----------------------- Page 60-----------------------
----------------------- Page 61-----------------------
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OCCLUSION FONCTIONNELLE
- Iléus méconial.
- Maladie d’HIRSCHSPRUNG.
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Occlusions inflammatoires:
-Péritonite méconiale.
-Péritonite post infectieuse : ECUN.
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Entérocolite ulcéro-nécrosante
• FDR : prématurité ++
• Signes digestifs + signes généraux.
• TRT médical : Atb, mise au repos du TD,
• alimentation parentérale.
• TRT chirurgical : dérivation digestive en
amont d ’une éventuelle perforation.
Rétablissement secondaire de la continuité.
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Urgences chirurgicales du
nourrisson et du petit enfant
Hernie inguinale étranglée
Torsion de testicule
Invagination intestinale aiguë
Appendicite aiguë
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HERNIE INGUINALE
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Pathologies la plus fréquente du nourrisson
(5% à 30% ).
Persistance du canal péritonéo-vaginal.
90% de garçon, 60% à droite, 15% bilat.
Incarcération de gonades et/anses intestinales.
84% de réduction manuelle initiale chirurgie
dans les 24-48h
Urgence: ischémie gonadique et/ou
digestive sepsis.
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Chez le garçon
Chez la fille
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Manœuvre de réintégration: valium IR
(0.5mg/kg) ou MDZ (0.3 mg/kg) dans le
calme, après un bain chaud: « TAXIS »
Chirurgie à FROID : AG + ALR
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Site chirurgicale
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Hernie étranglée= Urgences CHIR
1. Souffrances DIGESTIVES
2. Souffrances des GONADES +++
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Syndrome occlusif chez un nourrisson
avec hernie étranglée depuis 24h
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Ischémie digestives
et gonadiques
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TORSION DE TESTICULE
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Urgence chirurgicale = diagnostique
clinique
Douleur scrotale aiguë, testicule ascensionné,
abolition du réflexe crémastérien.
Intervention < 6h nécrose. ----------------------- Page 80----------------------- ----------------------- Page 81----------------------- ----------------------- Page 82----------------------- LES URGENCES CHIRURGICALES DU NOURRISSON Invagination intestinale aiguë et Volvulus sur malrotation. La rapidité du diagnostic et du traitement permet de diminuer le risque de nécrose digestive. ----------------------- Page 83----------------------- L’invagination intestinale aiguë Définition ◦ Pénétration d’un segment intestinal dans le segment immédiatement en aval. ◦ L’ensemble formant le boudin d’invagination. ----------------------- Page 84----------------------- L’invagination intestinale aiguë Physiopathologie ◦ Compression des nerfs végétatifs: Pâleur. Premiers vomissements. ◦ Compression lymphatique et veineuse: Œdème du boudin qui complète l’occlusion. ◦ Compression des artères: Ischémie puis nécrose de la paroi. Rectorragie. ----------------------- Page 85----------------------- L’invagination intestinale aiguë Les formes anatomiques: ◦ 90 % des IIA sont localisées au niveau du carrefour iléo-cæcal. ◦ IIA mixte: Grêle et colon 90 % ◦ IIA pures: 10 % iléo-iléales Colo-coliques exceptionnelles ----------------------- Page 86----------------------- L’invagination intestinale aiguë IIA Iléo-caeco-appendiculaire IIA iléo-colique (trans.valvulaire) ----------------------- Page 87----------------------- Invagination intestinale Passage d’un segment intestinal d’aval dans le segment d’amont ----------------------- Page 88----------------------- Invagination intestinale aiguë Formes ◦ Idiopathiques: hyper péristaltisme, GG mésentériques, ◦ hyperplasie des plaques de Peyer. ◦ Secondaires: Meckel, tumeur, purpura rhumatoïde. ----------------------- Page 89----------------------- L’invagination intestinale aiguë Épidémiologie ◦ Avant l’âge de 2 ans ◦ Pic de fréquence entre 4 et 6 mois Idiopathiques +++ ◦ 2 garçons / 1 fille ◦ > 2 ans
Plus rares
Souvent secondaires
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L’invagination intestinale aiguë
Clinique
◦ Forme typique:
Nourrisson de 4 à 6 mois
Triade symptomatique:
Crises douloureuses paroxystiques
Vomissements alimentaires et refus du biberon
Rectorragies
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L’invagination intestinale aiguë
Clinique ( forme typique)
Douleur abdominale
80 % des cas
Pleurs, pâleur
Notion d’intervalle libre et de répétitions paroxystiques
Vomissements
Alimentaires puis bilieux
Refus du biberon quasi constant
Rectorragie
Inconstante ( 35 à 45 % des cas)
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L’invagination intestinale aiguë
Clinique (Forme typique)
◦ Palpation du boudin d’IIA dans 50 % des cas
◦ TR : sang sur le doigtier
◦ Les signes généraux
Peuvent manquer ( période d’accalmie)
Fièvre ( 35 % des cas), liée à l’affection causale
Signes de choc, déshydratation et vomissements bilieux
= installation de lésions intestinales irréversibles.
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L’invagination intestinale aiguë
Les formes cliniques
◦ Dgc difficile dans 15 à 20 % des cas
Pleurs ou accès de pâleur isolés surtout chez le tout petit
Formes hémorragiques pures
Diarrhée isolée
Formes neurologiques avec parfois des convulsions
◦ Toute suspicion clinique doit conduire à la réalisation
d’une échographie abdominale.
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Examens Radiologiques
Cliché abdomen sans préparation
◦ Boudin d ’invagination : opacité allongée (50 à 60 %)
◦ Contenu aérique et fécal colique pauvre
◦ Disparition du granité cæcal, niveaux HA
Échographie abdominale
◦ Examen diagnostic de référence
◦ boudin = coupe transversale: aspect de “cible”, coupe
longitudinale: aspect en “ pince de crabes”
Lavement opaque (baryte, iode, air)
= diagnostic et traitement
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L’invagination intestinale aiguë
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L’invagination intestinale aiguë
Le lavement opaque (1)
◦ Ttt de l’invagination
◦ Contre indiqué
Pneumopéritoine
Si possibilité de nécrose digestive
◦ AEG
◦ État de choc
◦ Défense abdominale
◦ Occlusion du grêle majeure
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L’invagination intestinale aiguë
Le lavement opaque (3)
◦ Aspect de pince de homard ou de cocarde
◦ Critères de réduction
Colon droit rempli
Valvule de Bauhin franchie
Dernières anses grêles opacifiées
◦ Échographie de contrôle
Réduction par insufflation gazeuse (lavement
pneumostatique)
◦ Identique
◦ Mêmes images en négatif
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L’invagination intestinale aiguë
Traitement
◦ IIA réduite par le lavement (83 %)
Hospitalisation en milieu chir.
Repos digestif de 24 à 48 heures
Si suspicion de récidive = échographie
◦ Si IIA non réduite ou lavement contre indiqué
Traitement chirurgical
Appendicectomie associée
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L’invagination intestinale aiguë
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L’invagination intestinale aiguë
Urgence chirurgicale
Le diagnostic rapide améliore le pronostic et
diminue l’incidence de la nécrose digestive
Bien connaître les manifestations cliniques de
l’IIA mais surtout celles des formes frustres ou
trompeuses
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APPENDICITE AIGUE
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Appendicite aiguë
Enfant > 2 ans, pic de fréquence 9 -12 ans.
Diagnostic clinique difficile.
Intervention de courte durée.
Place de la cœlioscopie (chez la fille, péritonite,
obèse): diagnostic, traitement.
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CONCLUSION
Urgences viscérales « vraies » rares chez le nourrisson.
Mise en condition rapide.
L’urgence de la sténose du pylore est la réanimation
hydro électrolytique et non chirurgicale.
> 90% des invaginations intestinales sont réduites par
la lavement hydrostatique.
Hernie inguinale fréquente mais souvent les
manœuvres de réintégration manuelle permettent de
différer l’intervention.
Rarement appendicite chez la nourrisson mais
péritonite.
