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Cancer du sein
Pr Afri Belfort 2015
• il est la première cause de morbidité et de la mortalité par cancer de la femme
• le dépistage systématique permet de réduire la mortalité
HISTOIRE NATURELLE
La maladie locale
L'adénocarcinome mammaire est une maladie diffuse de l'épithélium glandulaire
avec passage de l'hyperplasie atypique au carcinome in situ puis à la tumeur
invasive avec rupture de la membrane basale.
L'atteinte régionale
• L'envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique.
- L'extension pour les tumeurs externes se fait vers les ganglions axillaires
puis vers le creux sus-claviculaire.
-Pour les tumeurs internes et centrales, l'envahissement se fait vers la chaîne
axillaire et mammaire interne.
La maladie générale
• le cancer du sein est souvent une maladie d'emblée généralisée ,d’où l’intérêt
d'un traitement médical adjuvant
• Les sites métastatiques les plus fréquents : le foie , l'os, les poumons et la plèvre ,
les glandes surrénales , la peau , le cerveau .
ANATOMOPATHOLOGIE
Epithélioma glandulaire
Epithélioma galactophorique :80% des cancers du sein.
• l'épithélioma :
in situ (carcinome intracanalaire) :
- il n'a pas franchi la basale. Il ne donne pas d'envahissement ganglionnaire ;
- son pronostic est excellent (il est traité par mastectomie simple, mastectomie
sous-cutanée) ou, pour les carcinomes canalaires in situ localisés, par l'exérèse de la
zone suspectée, suivie d'irradiation au sein ;
invasif :
- carcinome canalaire infiltrant de forme commune (75% des
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adénocarcinomes) ;
- carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominante
;
- carcinome médullaire à stroma lymphoïde ;
- carcinome colloïde ;
- carcinome tubulaire ;
- cylindrome ;
- squirrhe atrophique ;
inflammatoire,
Epithélioma lobulaire : 5 à 15% des cancers du sein.
In situ, volontiers bilatéral ; le risque d'évolution vers un cancer invasif
est faible, mais il s'agit d'un facteur de haut risque.
Invasif, fréquemment bilatéral et multicentrique.
Maladie de Paget du mamelon se manifeste comme un " eczéma " du
mamelon et est associée à une prolifération intragalactophorique ou
invasive. Elle est en rapport avec la localisation intraépidermique du
carcinome.
Grade histopronostique de Scarff et Bloom est fondé sur le degré de
différenciation de la tumeur
EPIDEMIOLOGIE
• fréquence augmente avec l'âge.
• Rare avant 40 ans
Facteurs de risque
• puberté précoce ;
• ménopause tardive.
• nulliparité ;
• absence d'allaitement ;
• première grossesse tardive
( l'exposition prolongée aux estrogènes de la glande mammaire n'ayant pas
subi les épisodes de différenciation liés à la grossesse) l'irradiation .
• une alimentation riche en graisse animale, souvent source d'une obésité,
• mastopathie fibrokystique
• Facteurs familiaux
Il existe des formes familiales de cancer du sein lié à la transmission héréditaire
d'un gène muté, le gène BRCA1 et le gène BRCA2
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Diagnostic
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Une tuméfaction
• Une anomalie du mamelon ( deviation ,retraction ,écoulement
sérosanglant, maladie de Paget).
• Une adénopathie
• une métastase faisant rechercher le cancer primitif.
• Un sein inflammatoire.
• Une mastodynie
• une mammographie de dépistage.
EXAMEN CLINIQUE
Interrogatoire Il recherche :
• les antécédents gynécologiques (facteurs de risque du cancer,
ménopause ou non)
• la date d'apparition du nodule ;
• les signes d'évolutivité récents (augmentation rapide de la taille de la
tumeur) ;
Examen clinique
• Bilatéral et comparatif,
• il précise
• L’aspect de la peau , du mamelon
• la taille , la mobilité , la consistante, la régularité ,le siège de la
masse au niveau de quel quadrant du sein
• La palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-
claviculaires à la recherche d’une adenopathie ;
• il est consigné sur un schéma daté avec mensurations.
• Les arguments en faveur de la malignité sont :
o le caractère mal limité ;
o la dureté ;
o l'adhérence à la peau : spontanée, réalisant une fossette ou
lors du pincement avec signe du capiton ;
o une peau d'orange ;
o l'adhérence au plan profond muscle pectoral (manœuvre
d’adduction contrarié de tillaux) apprécie la mobilité de la
tumeur sur le plan profond est elle la mobilité est diminuée
lorsqu’on fait contracter le grand pectoral
o la palpation du creux axillaire à la recherche d'adénopathies
dures petites indolores, voire fixées est suspecte .
• Le siège de la tumeur, sa taille, sa mobilité sont notés.
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
La mammographie
• Elle est caractéristique devant :
o une opacité dense , hétérogène stellaire ;
o à contours irréguliers , spiculés ;
o dont le volume est inférieur à la masse palpée à cause d'un halo
d'œdème péritumoral ;
o une rétraction cutanée ;
o un épaississement cutané en regard.
o contenant des microcalcifications punctiformes groupés en foyers
irregulieres
o
L'échographie
• Elle complète la mammographie dans les cas douteux. Elle est
indiquée chez la femme jeune aux seins denses.
• Elle objective une image échogène, hétérogène, à grand axe
oblique ou vertical, à limites floues, de taille irrégulière, sans
renforcement postérieur.
La galactographie est pratiquée devant un écoulement mamelonnaire
La cytologie
• Réalisées par ponction à l'aiguille , sa spécificité est excellente.
• Mais la négativité n'élimine pas le diagnostic.
Microbiopsie au pistolet ( tumeurs palpables ou repérables à l’echo )
Macro biopsie au mammotome ( pour les lésions non palpables et non repérables
en echo c'est-à-dire les foyers de micro calcifications)
L'anatomopathologie
• permet seul d'affirmer le diagnostic ;
• il permet le grading histopronostique de Scarff et Bloom ;
• dosage des récepteurs hormonaux aux estrogènes et à la
progestérone ;
• étude en cytométrie de flux.
.
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Devant une tumeur se pose avec :
• l’adenofibrome :
• le kyste :
• un hématome :;
• un abcès du sein, dans les formes inflammatoires ;
Toute tumeur doit être considérée a priori comme un cancer et le doute impose la
tumorectomie pour examen histologique, notamment extemporanée.
Devant un écoulement unilatéral de mamelon
L'examen histologique du galactophore et du tissu glandulaire correspondant
éliminera définitivement une ectasie, un papillome.
BILAN PRONOSTIQUE
Le pronostic ne peut être précisé qu'après un bilan.
Le terrain
• l'état général
• le statut hormonal ( en activité génitale ou ménopausée ) ;
• pathologie contre-indiquant un traitement
Extension locale
la classification TNM
Extension à distance
• Clinique : douleur osseuse, palpation hépatique
examen neurologique .
• telethorax
• échographie abdominale
• scintigraphie osseuse
• marqueurs tumoraux : CA 15.3 ( utile pour la surveillance )
Classification TNM
* Tumeur T :
- T0 : tumeur non palpable ;
- T1 : tumeur inférieure à 2cm ;
- T2 : tumeur de 2 à 5cm ;
- T3 : tumeur strictement supérieure à 5cm ;
- T4 : tumeur avec extension à la paroi ou/et à la peau et les tumeurs
----------------------- Page 6-----------------------
inflammatoires.
* Ganglions N :
- N0 : absence de ganglion lymphatique axillaire homolatéral palpable ;
- N1 : adénopathies axillaires homolatérales mobiles considérées comme
envahies (N1b) ou non (N1a) ;
- N2 : ganglions homolatéraux fixés en bloc ;
- N3 : adénopathies mammaires internes.
- Métastases M :
- M0 : pas de métastase retrouvée ;
- M1 : métastases (adénopathies sus-claviculaires incluses).
Il faut noter que, en l'absence de précisions suffisantes pour les classer, ils seront
cotés : Mx.
FACTEURS PRONOSTIQUES :
• l’age inferieure à 35 ans ( mauvais pronostic)
• la grossesse ( mauvais pronostic)
• la taille de la tumeur ;
• tumeur inflammatoire ( mauvais pronostic)
• l'envahissement cutané ou pariétal ;
• l'envahissement ganglionnaire axillaire si 3 ganglions positifs ou
plus ; la rupture capsulaire
• le grade histologique de la tumeur (Scarff, Bloom et Richardson)
plus une tumeur est indifferncié plus son pronostic est mauvais ;
• la présence d'emboles peritumoraux vasculaires ;
• le taux des récepteurs hormonaux intratumoraux, surtout de
récepteurs à estradiol , l’absence de recepteurs hormonaux signe une
tumeur indifferencié de mauvais pronostic
• la surexpression tumorale de HER2 (3+) est de mauvais pronostic
----------------------- Page 7-----------------------
Traitement
METHODES
Chirurgie
• Mammectomie radicale modifiée avec curage axillaire conservant le
pectoral (Patey) pour les tumeurs supérieures ou égales à 3cm ou
multifocale ou résection non in sana.
• Chirurgie limitée (quadrantectomie, tumorectomie) associée à un
curage limité axillaire qui nécessite une radiothérapie complémentaire.
Radiothérapie
• utilisée pour diminuer les récidives locorégionales (répartie sur 5 à 6
semaines).
• Le traitement après mammectomie irradie la paroi thoracique, et les aires
ganglionnaires mammaires internes, sus-claviculaires, à des doses entre 45
et 50 grays.
• Le traitement conservateur du sein après la tumorectomie doit de plus
irradier l'ensemble du sein (45-50 grays) avec complément d'irradiation sur
le lit tumoral (+ 15-20 grays).
• Les complications sont :
- le lymphœdème surtout après curage étendu ;
- la radiodermite.
L'hormonothérapie
Chez la femme non ménopausée
• La sécrétion d'estrogènes est diminuée par la castration chirurgicale, ou
radiothérapique, ou analogues de LH-RH.
• Les antiestrogènes tels le tamoxifène (Nolvadex*) inhibant leur
fixation sur les récepteurs (RO).
Chez la femme ménopausée
• Le tamoxifène est le traitement adjuvant de référence chez la femme
ménopausée, d'autant plus efficace que les RE sont positifs
• Les inhibiteurs non stéroïdiens de l'aromatase (anastrozole
(Arimidex*), létrozole (Fémara*)
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La chimiothérapie
On utilise une polychimiotherapie contenant une anthracycline : 6 cures de FEC
( 5-FU, epirubicine , la cyclophosphamide) ou FAC ou un protocole associant les
taxanes
ATTITUDES THERAPEUTIQUES
• pour les petites tumeurs : association tumorectomie-radiothérapie
• pour les plus grosses tumeurs, la chimiothérapie néoadjuvante est
proposée afin de diminuer le volume de la tumeur, qui deviendra alors
accessible à un traitement conservateur ;
• Le curage ganglionnaire a un intérêt pronostique
• La chimiothérapie adjuvante augmente le taux de survie globale des
patientes non ménopausées ayant un envahissement ganglionnaire.
• L'hormonothérapie par tamoxifène augmente le taux de survie sans
récidive et de survie globale chez les femmes ménopausées ayant un
envahissement ganglionnaire et/ou des récepteurs hormonaux présents
dans la tumeur.
Cancer du sein
Pr Afri Belfort 2015
• il est la première cause de morbidité et de la mortalité par cancer de la femme
• le dépistage systématique permet de réduire la mortalité
HISTOIRE NATURELLE
La maladie locale
L'adénocarcinome mammaire est une maladie diffuse de l'épithélium glandulaire
avec passage de l'hyperplasie atypique au carcinome in situ puis à la tumeur
invasive avec rupture de la membrane basale.
L'atteinte régionale
• L'envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique.
- L'extension pour les tumeurs externes se fait vers les ganglions axillaires
puis vers le creux sus-claviculaire.
-Pour les tumeurs internes et centrales, l'envahissement se fait vers la chaîne
axillaire et mammaire interne.
La maladie générale
• le cancer du sein est souvent une maladie d'emblée généralisée ,d’où l’intérêt
d'un traitement médical adjuvant
• Les sites métastatiques les plus fréquents : le foie , l'os, les poumons et la plèvre ,
les glandes surrénales , la peau , le cerveau .
ANATOMOPATHOLOGIE
Epithélioma glandulaire
Epithélioma galactophorique :80% des cancers du sein.
• l'épithélioma :
in situ (carcinome intracanalaire) :
- il n'a pas franchi la basale. Il ne donne pas d'envahissement ganglionnaire ;
- son pronostic est excellent (il est traité par mastectomie simple, mastectomie
sous-cutanée) ou, pour les carcinomes canalaires in situ localisés, par l'exérèse de la
zone suspectée, suivie d'irradiation au sein ;
invasif :
- carcinome canalaire infiltrant de forme commune (75% des
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adénocarcinomes) ;
- carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominante
;
- carcinome médullaire à stroma lymphoïde ;
- carcinome colloïde ;
- carcinome tubulaire ;
- cylindrome ;
- squirrhe atrophique ;
inflammatoire,
Epithélioma lobulaire : 5 à 15% des cancers du sein.
In situ, volontiers bilatéral ; le risque d'évolution vers un cancer invasif
est faible, mais il s'agit d'un facteur de haut risque.
Invasif, fréquemment bilatéral et multicentrique.
Maladie de Paget du mamelon se manifeste comme un " eczéma " du
mamelon et est associée à une prolifération intragalactophorique ou
invasive. Elle est en rapport avec la localisation intraépidermique du
carcinome.
Grade histopronostique de Scarff et Bloom est fondé sur le degré de
différenciation de la tumeur
EPIDEMIOLOGIE
• fréquence augmente avec l'âge.
• Rare avant 40 ans
Facteurs de risque
• puberté précoce ;
• ménopause tardive.
• nulliparité ;
• absence d'allaitement ;
• première grossesse tardive
( l'exposition prolongée aux estrogènes de la glande mammaire n'ayant pas
subi les épisodes de différenciation liés à la grossesse) l'irradiation .
• une alimentation riche en graisse animale, souvent source d'une obésité,
• mastopathie fibrokystique
• Facteurs familiaux
Il existe des formes familiales de cancer du sein lié à la transmission héréditaire
d'un gène muté, le gène BRCA1 et le gène BRCA2
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Diagnostic
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Une tuméfaction
• Une anomalie du mamelon ( deviation ,retraction ,écoulement
sérosanglant, maladie de Paget).
• Une adénopathie
• une métastase faisant rechercher le cancer primitif.
• Un sein inflammatoire.
• Une mastodynie
• une mammographie de dépistage.
EXAMEN CLINIQUE
Interrogatoire Il recherche :
• les antécédents gynécologiques (facteurs de risque du cancer,
ménopause ou non)
• la date d'apparition du nodule ;
• les signes d'évolutivité récents (augmentation rapide de la taille de la
tumeur) ;
Examen clinique
• Bilatéral et comparatif,
• il précise
• L’aspect de la peau , du mamelon
• la taille , la mobilité , la consistante, la régularité ,le siège de la
masse au niveau de quel quadrant du sein
• La palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-
claviculaires à la recherche d’une adenopathie ;
• il est consigné sur un schéma daté avec mensurations.
• Les arguments en faveur de la malignité sont :
o le caractère mal limité ;
o la dureté ;
o l'adhérence à la peau : spontanée, réalisant une fossette ou
lors du pincement avec signe du capiton ;
o une peau d'orange ;
o l'adhérence au plan profond muscle pectoral (manœuvre
d’adduction contrarié de tillaux) apprécie la mobilité de la
tumeur sur le plan profond est elle la mobilité est diminuée
lorsqu’on fait contracter le grand pectoral
o la palpation du creux axillaire à la recherche d'adénopathies
dures petites indolores, voire fixées est suspecte .
• Le siège de la tumeur, sa taille, sa mobilité sont notés.
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
La mammographie
• Elle est caractéristique devant :
o une opacité dense , hétérogène stellaire ;
o à contours irréguliers , spiculés ;
o dont le volume est inférieur à la masse palpée à cause d'un halo
d'œdème péritumoral ;
o une rétraction cutanée ;
o un épaississement cutané en regard.
o contenant des microcalcifications punctiformes groupés en foyers
irregulieres
o
L'échographie
• Elle complète la mammographie dans les cas douteux. Elle est
indiquée chez la femme jeune aux seins denses.
• Elle objective une image échogène, hétérogène, à grand axe
oblique ou vertical, à limites floues, de taille irrégulière, sans
renforcement postérieur.
La galactographie est pratiquée devant un écoulement mamelonnaire
La cytologie
• Réalisées par ponction à l'aiguille , sa spécificité est excellente.
• Mais la négativité n'élimine pas le diagnostic.
Microbiopsie au pistolet ( tumeurs palpables ou repérables à l’echo )
Macro biopsie au mammotome ( pour les lésions non palpables et non repérables
en echo c'est-à-dire les foyers de micro calcifications)
L'anatomopathologie
• permet seul d'affirmer le diagnostic ;
• il permet le grading histopronostique de Scarff et Bloom ;
• dosage des récepteurs hormonaux aux estrogènes et à la
progestérone ;
• étude en cytométrie de flux.
.
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Devant une tumeur se pose avec :
• l’adenofibrome :
• le kyste :
• un hématome :;
• un abcès du sein, dans les formes inflammatoires ;
Toute tumeur doit être considérée a priori comme un cancer et le doute impose la
tumorectomie pour examen histologique, notamment extemporanée.
Devant un écoulement unilatéral de mamelon
L'examen histologique du galactophore et du tissu glandulaire correspondant
éliminera définitivement une ectasie, un papillome.
BILAN PRONOSTIQUE
Le pronostic ne peut être précisé qu'après un bilan.
Le terrain
• l'état général
• le statut hormonal ( en activité génitale ou ménopausée ) ;
• pathologie contre-indiquant un traitement
Extension locale
la classification TNM
Extension à distance
• Clinique : douleur osseuse, palpation hépatique
examen neurologique .
• telethorax
• échographie abdominale
• scintigraphie osseuse
• marqueurs tumoraux : CA 15.3 ( utile pour la surveillance )
Classification TNM
* Tumeur T :
- T0 : tumeur non palpable ;
- T1 : tumeur inférieure à 2cm ;
- T2 : tumeur de 2 à 5cm ;
- T3 : tumeur strictement supérieure à 5cm ;
- T4 : tumeur avec extension à la paroi ou/et à la peau et les tumeurs
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inflammatoires.
* Ganglions N :
- N0 : absence de ganglion lymphatique axillaire homolatéral palpable ;
- N1 : adénopathies axillaires homolatérales mobiles considérées comme
envahies (N1b) ou non (N1a) ;
- N2 : ganglions homolatéraux fixés en bloc ;
- N3 : adénopathies mammaires internes.
- Métastases M :
- M0 : pas de métastase retrouvée ;
- M1 : métastases (adénopathies sus-claviculaires incluses).
Il faut noter que, en l'absence de précisions suffisantes pour les classer, ils seront
cotés : Mx.
FACTEURS PRONOSTIQUES :
• l’age inferieure à 35 ans ( mauvais pronostic)
• la grossesse ( mauvais pronostic)
• la taille de la tumeur ;
• tumeur inflammatoire ( mauvais pronostic)
• l'envahissement cutané ou pariétal ;
• l'envahissement ganglionnaire axillaire si 3 ganglions positifs ou
plus ; la rupture capsulaire
• le grade histologique de la tumeur (Scarff, Bloom et Richardson)
plus une tumeur est indifferncié plus son pronostic est mauvais ;
• la présence d'emboles peritumoraux vasculaires ;
• le taux des récepteurs hormonaux intratumoraux, surtout de
récepteurs à estradiol , l’absence de recepteurs hormonaux signe une
tumeur indifferencié de mauvais pronostic
• la surexpression tumorale de HER2 (3+) est de mauvais pronostic
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Traitement
METHODES
Chirurgie
• Mammectomie radicale modifiée avec curage axillaire conservant le
pectoral (Patey) pour les tumeurs supérieures ou égales à 3cm ou
multifocale ou résection non in sana.
• Chirurgie limitée (quadrantectomie, tumorectomie) associée à un
curage limité axillaire qui nécessite une radiothérapie complémentaire.
Radiothérapie
• utilisée pour diminuer les récidives locorégionales (répartie sur 5 à 6
semaines).
• Le traitement après mammectomie irradie la paroi thoracique, et les aires
ganglionnaires mammaires internes, sus-claviculaires, à des doses entre 45
et 50 grays.
• Le traitement conservateur du sein après la tumorectomie doit de plus
irradier l'ensemble du sein (45-50 grays) avec complément d'irradiation sur
le lit tumoral (+ 15-20 grays).
• Les complications sont :
- le lymphœdème surtout après curage étendu ;
- la radiodermite.
L'hormonothérapie
Chez la femme non ménopausée
• La sécrétion d'estrogènes est diminuée par la castration chirurgicale, ou
radiothérapique, ou analogues de LH-RH.
• Les antiestrogènes tels le tamoxifène (Nolvadex*) inhibant leur
fixation sur les récepteurs (RO).
Chez la femme ménopausée
• Le tamoxifène est le traitement adjuvant de référence chez la femme
ménopausée, d'autant plus efficace que les RE sont positifs
• Les inhibiteurs non stéroïdiens de l'aromatase (anastrozole
(Arimidex*), létrozole (Fémara*)
----------------------- Page 8-----------------------
La chimiothérapie
On utilise une polychimiotherapie contenant une anthracycline : 6 cures de FEC
( 5-FU, epirubicine , la cyclophosphamide) ou FAC ou un protocole associant les
taxanes
ATTITUDES THERAPEUTIQUES
• pour les petites tumeurs : association tumorectomie-radiothérapie
• pour les plus grosses tumeurs, la chimiothérapie néoadjuvante est
proposée afin de diminuer le volume de la tumeur, qui deviendra alors
accessible à un traitement conservateur ;
• Le curage ganglionnaire a un intérêt pronostique
• La chimiothérapie adjuvante augmente le taux de survie globale des
patientes non ménopausées ayant un envahissement ganglionnaire.
• L'hormonothérapie par tamoxifène augmente le taux de survie sans
récidive et de survie globale chez les femmes ménopausées ayant un
envahissement ganglionnaire et/ou des récepteurs hormonaux présents
dans la tumeur.
