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CHU MUSTAPHA
Service Gynéco-obstetrique
Chef de service Pr ADDAD
Dr BENKOUSSA
----------------------- Page 2-----------------------
PLAN
I. Introduction-Definition
II. Modifications hématologiques de la grossesse
III. Besoins en fer durant la grossesse
IV. Différents types d’anémie
V. Facteurs de risques
VI. Diagnostic clinique
VII. Biologie
VIII. Répercussions de l’anémie ( conséquences)
IX. Traitement
----------------------- Page 3-----------------------
INTRODUCTION
• Pathologie fréquente
• Importance dépistage et traitement précoce
• Eviter mauvaise tolérance clinique, décompensation
pathologie sous-jacente
• Taux hémoglobine correcte en fin de grossesse, fréquence
hémorragie de la délivrance 2 à 9% (risque vital +++)
----------------------- Page 4-----------------------
• Anémie= baisse de l’hémoglobine circulante
(transport d’oxygène dans le globule rouge)
• Hématies: durée de vie de 120j
• Dénombrement des réticulocytes
(précurseurs des GR), caractère régénératif
ou non de l’anémie (>120 G/L)
• Augmentation (destruction)
• Diminution (production)
----------------------- Page 5-----------------------
Définitions (selon OMS et CNGOF)
• Complication fréquente de la grossesse
Taux Hb < 11g/dl 1er et 3ème trimestre < 10,5g/dl 2ème trimestre Hb < 10g/100mL en post-partum • Touche 10 à 30% des femmes enceintes • Hémodilution physiologique (diminution du nb de GR et baisse physiologique de l’Hb 11,5g/dl) • Carence martiale cause la plus fréquente ----------------------- Page 6----------------------- • Il est nécessaire de faire le diagnostic de l’anémie au plus tôt dans la grossesse afin de pouvoir anticiper les attitudes thérapeutiques. • Une numération formule plaquette devrait être réalisée systématiquement : au premier trimestre et durant le 6ème mois ----------------------- Page 7----------------------- Modifications hématologiques de la grossesse La grossesse entraine de profondes modifications de l’hémogramme . En effet, il se manifeste une augmentation du volume plasmatique et ceci dès le 1er trimestre pour atteindre 30 à 50% en fin de grossesse. Néanmoins, l’augmentation de la masse plasmatique, (150% du volume initiale) est supérieure à celle de la masse globulaire (120% du volume initiale ). ----------------------- Page 8----------------------- • Il en ressort une diminution du taux d’hémoglobine de l’ordre de 5 à 10%. Parallèlement, à partir du deuxième trimestre de la grossesse le taux d’hémoglobine peut être diminué sans qu’il y ait anémie ; il s’agit d’une augmentation du volume plasmatique sans élévation du volume globulaire ce qui est appelée : fausse anémie par hémodilution. Cette augmentation de la volémie est nécessaire pour subvenir aux besoins du foetus ----------------------- Page 9----------------------- • Et pour la définition de l’anémie ferriprive : un taux de ferritine sérique < 12 mg/l, traduisant un épuisement des réserves. • Une ferritine inférieure à 30 μg/L est un indicateur de réserves diminuées chez les femmes enceintes avec une sensibilité de 90% et une spécificité de 90%. • La numération formule sanguine (NFS) effectuée durant la grossesse est à interprétée en fonction de l’hémogramme de la femme enceinte. ----------------------- Page 10----------------------- Besoins en fer durant la grossesse Les besoins en fer varient de façon importante au cours des trois trimestres de la grossesse. Durant le premier trimestre les besoins diminuent dus à l’arrêt des pertes menstruelles et en sachant que l’augmentation de la masse globulaire ne débute qu’à la fin du premier trimestre. Au cours du deuxième trimestre les besoins vont augmenter de manière plus importante jusqu’à la fin de la grossesse. ----------------------- Page 11----------------------- ----------------------- Page 12----------------------- Différents types d’anémie -L’anémie hypochromique microcytaire : évoque une carence martiale - L’anémie macrocytaire normochrome : évoque une anémie par déficit en acide folique, diagnostiquée par l’abaissement du taux de folates. - L’anémie macrocytaire mégaloblastique arégnérative : évoque une anémie par carence en vitamine B12 - L’anémie normochrome, normocytaire ou hypochrome microcytaire : évoque une anémie des processus inflammatoires chroniques. ----------------------- Page 13----------------------- Un deuxième type d’anémie survenant pendant la grossesse est associé à une hémoglobinopathie. Ce type de pathologie ne touche que certains types de populations. Il s’agit ici de la drépanocytose et de la thalassémie. La drépanocytose est une maladie héréditaire due à une particularité structurelle de l’hémoglobine et pouvant avoir des conséquences lors de l’hémolyse des globules rouges. La thalassémie quant à elle est également une pathologie héréditaire qui se définie par un trouble de la synthèse de l’hémoglobine. ----------------------- Page 14----------------------- Facteurs de risques - la multiparité - l’allaitement prolongé - les saignements antérieurs à la grossesse - les régimes alimentaires carencés (femmes végétariennes, d’Afrique du nord) - les âges extrêmes (< 18 ans ou > 40 ans), l’adolescence notamment
- les grossesses rapprochées (écart entre deux grossesses de moins
d’un an)
- les grossesses multiples
----------------------- Page 15-----------------------
- une mauvaise situation socio-économique
- les antécédents d’anémie ferriprive, gravidique ou pas
- la géophagie : l’argile absorbée par certaines ethnies (africaines…)
empêchant l’absorption intestinale du fer et pouvant être
responsable de carences martiales sévères
- un contexte hémorragique durant la grossesse (placenta
prævia,métrorragies…)
----------------------- Page 16-----------------------
Diagnostic clinique
Signes généraux :
- pâleur cutanéo-muqueuse
- pâleur des conjonctives
- asthénie physique et morale
- défaut de concentration, difficultés de mémorisation
- tendance dépressive
----------------------- Page 17-----------------------
Conséquences de l’hypoxémie :
- réduction des performances musculaires
- crampes
- Dyspnée
- Tachycardie, angor d’effort
- fatigue excessive pour un effort modéré
----------------------- Page 18-----------------------
Signes neurologiques : (par hypoxémie)
- Céphalées, vertiges
- Acouphènes
Autres signes associés :
- glossite
- dysphagie
- gastrite superficielle
----------------------- Page 19-----------------------
Biologie
Examens complémentaires de première intention
o VGM
o Ferritenémie
o Réticulocytes
o + /- électrophorèse de l’hémoglobine selon origine si VGM <75 ou en seconde intention en l’absence de carence martiale ----------------------- Page 20----------------------- Résultats: • taux hémoglobine <11g/dl, • VGM <80, • hématocrite abaissée • Fer sérique et Ferritine abaissées ----------------------- Page 21----------------------- Fer Transferrine Ferritine Syndrome ↓ ↓ ou Normal ↑ inflammatoire Thalassémie ↑ou Normal Normal Normal ----------------------- Page 22----------------------- Les signes évocateurs d’une anémie non ferriprive - Antécédents personnels ou familiaux d’hémopathie. - Syndrome tumoral hématologique : hépato-splénomégalie, adénomégalies. - Ictère. - Syndrome inflammatoire (fièvre, amaigrissement), signes d’hypothyroïdie. - Macrocytose (VGM > 100 μ3).
- Anomalies associées des autres lignées : cytopénie ou
cytoprolifération (en tenant compte de la thrombopénie et de
l’hyperleucocytose physiologiques).
- Anémie sévère d’emblée (Hb < 9 g/dl). ----------------------- Page 23----------------------- Répercussions de l’anémie ( conséquences) 1. Le retentissement maternel Une mauvaise tolérance à l'hémorragie de la délivrance Diminue les moyens de défense contre l’infection Un risque thromboembolique ----------------------- Page 24----------------------- 2. Le retentissement fœtal un taux élevé de naissances prématurées un RCIU une augmentation de la mortalité périnatale une augmentation du risque de prématurité une hypotrophie foetale ----------------------- Page 25----------------------- Traitement • Le but du traitement est double, d’une part il s’agit de corriger l’anémie et d’autre part il s’agit de rétablir les réserves en fer. 1. Traitement martial: • L’anémie ferriprive modérée : 9 g/dL < Hb < 11 g/dL fer per os . La dose recommandée est de 150 à 200 mg de fer élément par jour et doit être poursuivie trois mois après la correction de l’anémie pour reconstituer les réserves ----------------------- Page 26----------------------- Il en existe plusieurs types: • Fumafer ® (Fumarate ferreux) : comprimé à 200 mg soit 2 ou 3 comprimés par jour • · Ferrostrane® (Férédétate de sodium) : sirop flacon de 125 ml : 3 à 6 cuillères à café par jour • · Tardyferon® 80 mg (Sulfate ferreux) : comprimé à 8O mg 1 à 2 comprimé par jour • · Tardyferon® B9 (Sulfate ferreux + acide folique) : Comprimé de 160 mg soit 1 à 2 comprimé par jour ----------------------- Page 27----------------------- 8g/ dL < Hb réserver aux anémies très sévères à partir de 36 semaines et plus tôt s’il existe un risque d’accouchement prématuré. 9 g/dL et en cas de mauvaise observance ou en cas d’intolérance aux traitements en fer oraux: le traitement en fer par voie intraveineuse le plus utilisé est le Venofer® (Complexe de saccharate de fer III). Il se présente sous la forme d’ampoule de 200 mg à renouveler une à deux fois ----------------------- Page 28----------------------- 2. Traitement par les folates 5 à 15 mg par jour pendant 1 mois OU Tardyferon® B9 : 1 comprimé par jour Contrôle de la NFS, ferritinémie à 4 semaines si traitement martial. Si fer injectable: - pas de traitement par fer per os pendant 15 jours après la cure - Contrôle NFS et réticulocytes 4 semaines après la cure ----------------------- Page 29----------------------- 3. Traitement par Transfusion Sanguine A adapter à la clinique et à discuter avec le médecin réanimateur. • réserver aux anémies très sévères(Hb< 8 g/dL) à partir de 36 semaines et plus tôt s’il existe un risque d’accouchement prématuré. • anémie par spoliation sanguine au cours de la grossesse (métrorragies, placenta prævia hémorragique…) • avant le terme si l’accouchement ou la césarienne peuvent aggraver une situation déjà fragile (9 g/dL en cas de grossesse geméllaire) ----------------------- Page 30----------------------- • En post-partum : Hb post-opératoire < 7 g/dL • En cours d’hémorragie : Hb < 10 g/dL 4.Traitement préventif Dépistage précoce Règles hygiéno-diététiques: alimentation équilibrée ;riche en vit C Limiter caféine Repérer les situations a haut risque : Délivrance dirigée forceps lésions périnéales travail rapide ou lent grossesse multiple ----------------------- Page 31----------------------- TRAITEMENT PER OS TRAITEMENT TRANSFUSION SCHEMA DE LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE PARENTERAL (Fer IV) Au 1er trimestre Hb< 11 g/dl Supplémenter en fer per os Au 6ème mois Hb > 11 g/dl : ferB9 1cp/jour 8g/dL
CHU MUSTAPHA
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PLAN
I. Introduction-Definition
II. Modifications hématologiques de la grossesse
III. Besoins en fer durant la grossesse
IV. Différents types d’anémie
V. Facteurs de risques
VI. Diagnostic clinique
VII. Biologie
VIII. Répercussions de l’anémie ( conséquences)
IX. Traitement
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INTRODUCTION
• Pathologie fréquente
• Importance dépistage et traitement précoce
• Eviter mauvaise tolérance clinique, décompensation
pathologie sous-jacente
• Taux hémoglobine correcte en fin de grossesse, fréquence
hémorragie de la délivrance 2 à 9% (risque vital +++)
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• Anémie= baisse de l’hémoglobine circulante
(transport d’oxygène dans le globule rouge)
• Hématies: durée de vie de 120j
• Dénombrement des réticulocytes
(précurseurs des GR), caractère régénératif
ou non de l’anémie (>120 G/L)
• Augmentation (destruction)
• Diminution (production)
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Définitions (selon OMS et CNGOF)
• Complication fréquente de la grossesse
Taux Hb < 11g/dl 1er et 3ème trimestre < 10,5g/dl 2ème trimestre Hb < 10g/100mL en post-partum • Touche 10 à 30% des femmes enceintes • Hémodilution physiologique (diminution du nb de GR et baisse physiologique de l’Hb 11,5g/dl) • Carence martiale cause la plus fréquente ----------------------- Page 6----------------------- • Il est nécessaire de faire le diagnostic de l’anémie au plus tôt dans la grossesse afin de pouvoir anticiper les attitudes thérapeutiques. • Une numération formule plaquette devrait être réalisée systématiquement : au premier trimestre et durant le 6ème mois ----------------------- Page 7----------------------- Modifications hématologiques de la grossesse La grossesse entraine de profondes modifications de l’hémogramme . En effet, il se manifeste une augmentation du volume plasmatique et ceci dès le 1er trimestre pour atteindre 30 à 50% en fin de grossesse. Néanmoins, l’augmentation de la masse plasmatique, (150% du volume initiale) est supérieure à celle de la masse globulaire (120% du volume initiale ). ----------------------- Page 8----------------------- • Il en ressort une diminution du taux d’hémoglobine de l’ordre de 5 à 10%. Parallèlement, à partir du deuxième trimestre de la grossesse le taux d’hémoglobine peut être diminué sans qu’il y ait anémie ; il s’agit d’une augmentation du volume plasmatique sans élévation du volume globulaire ce qui est appelée : fausse anémie par hémodilution. Cette augmentation de la volémie est nécessaire pour subvenir aux besoins du foetus ----------------------- Page 9----------------------- • Et pour la définition de l’anémie ferriprive : un taux de ferritine sérique < 12 mg/l, traduisant un épuisement des réserves. • Une ferritine inférieure à 30 μg/L est un indicateur de réserves diminuées chez les femmes enceintes avec une sensibilité de 90% et une spécificité de 90%. • La numération formule sanguine (NFS) effectuée durant la grossesse est à interprétée en fonction de l’hémogramme de la femme enceinte. ----------------------- Page 10----------------------- Besoins en fer durant la grossesse Les besoins en fer varient de façon importante au cours des trois trimestres de la grossesse. Durant le premier trimestre les besoins diminuent dus à l’arrêt des pertes menstruelles et en sachant que l’augmentation de la masse globulaire ne débute qu’à la fin du premier trimestre. Au cours du deuxième trimestre les besoins vont augmenter de manière plus importante jusqu’à la fin de la grossesse. ----------------------- Page 11----------------------- ----------------------- Page 12----------------------- Différents types d’anémie -L’anémie hypochromique microcytaire : évoque une carence martiale - L’anémie macrocytaire normochrome : évoque une anémie par déficit en acide folique, diagnostiquée par l’abaissement du taux de folates. - L’anémie macrocytaire mégaloblastique arégnérative : évoque une anémie par carence en vitamine B12 - L’anémie normochrome, normocytaire ou hypochrome microcytaire : évoque une anémie des processus inflammatoires chroniques. ----------------------- Page 13----------------------- Un deuxième type d’anémie survenant pendant la grossesse est associé à une hémoglobinopathie. Ce type de pathologie ne touche que certains types de populations. Il s’agit ici de la drépanocytose et de la thalassémie. La drépanocytose est une maladie héréditaire due à une particularité structurelle de l’hémoglobine et pouvant avoir des conséquences lors de l’hémolyse des globules rouges. La thalassémie quant à elle est également une pathologie héréditaire qui se définie par un trouble de la synthèse de l’hémoglobine. ----------------------- Page 14----------------------- Facteurs de risques - la multiparité - l’allaitement prolongé - les saignements antérieurs à la grossesse - les régimes alimentaires carencés (femmes végétariennes, d’Afrique du nord) - les âges extrêmes (< 18 ans ou > 40 ans), l’adolescence notamment
- les grossesses rapprochées (écart entre deux grossesses de moins
d’un an)
- les grossesses multiples
----------------------- Page 15-----------------------
- une mauvaise situation socio-économique
- les antécédents d’anémie ferriprive, gravidique ou pas
- la géophagie : l’argile absorbée par certaines ethnies (africaines…)
empêchant l’absorption intestinale du fer et pouvant être
responsable de carences martiales sévères
- un contexte hémorragique durant la grossesse (placenta
prævia,métrorragies…)
----------------------- Page 16-----------------------
Diagnostic clinique
Signes généraux :
- pâleur cutanéo-muqueuse
- pâleur des conjonctives
- asthénie physique et morale
- défaut de concentration, difficultés de mémorisation
- tendance dépressive
----------------------- Page 17-----------------------
Conséquences de l’hypoxémie :
- réduction des performances musculaires
- crampes
- Dyspnée
- Tachycardie, angor d’effort
- fatigue excessive pour un effort modéré
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Signes neurologiques : (par hypoxémie)
- Céphalées, vertiges
- Acouphènes
Autres signes associés :
- glossite
- dysphagie
- gastrite superficielle
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Biologie
Examens complémentaires de première intention
o VGM
o Ferritenémie
o Réticulocytes
o + /- électrophorèse de l’hémoglobine selon origine si VGM <75 ou en seconde intention en l’absence de carence martiale ----------------------- Page 20----------------------- Résultats: • taux hémoglobine <11g/dl, • VGM <80, • hématocrite abaissée • Fer sérique et Ferritine abaissées ----------------------- Page 21----------------------- Fer Transferrine Ferritine Syndrome ↓ ↓ ou Normal ↑ inflammatoire Thalassémie ↑ou Normal Normal Normal ----------------------- Page 22----------------------- Les signes évocateurs d’une anémie non ferriprive - Antécédents personnels ou familiaux d’hémopathie. - Syndrome tumoral hématologique : hépato-splénomégalie, adénomégalies. - Ictère. - Syndrome inflammatoire (fièvre, amaigrissement), signes d’hypothyroïdie. - Macrocytose (VGM > 100 μ3).
- Anomalies associées des autres lignées : cytopénie ou
cytoprolifération (en tenant compte de la thrombopénie et de
l’hyperleucocytose physiologiques).
- Anémie sévère d’emblée (Hb < 9 g/dl). ----------------------- Page 23----------------------- Répercussions de l’anémie ( conséquences) 1. Le retentissement maternel Une mauvaise tolérance à l'hémorragie de la délivrance Diminue les moyens de défense contre l’infection Un risque thromboembolique ----------------------- Page 24----------------------- 2. Le retentissement fœtal un taux élevé de naissances prématurées un RCIU une augmentation de la mortalité périnatale une augmentation du risque de prématurité une hypotrophie foetale ----------------------- Page 25----------------------- Traitement • Le but du traitement est double, d’une part il s’agit de corriger l’anémie et d’autre part il s’agit de rétablir les réserves en fer. 1. Traitement martial: • L’anémie ferriprive modérée : 9 g/dL < Hb < 11 g/dL fer per os . La dose recommandée est de 150 à 200 mg de fer élément par jour et doit être poursuivie trois mois après la correction de l’anémie pour reconstituer les réserves ----------------------- Page 26----------------------- Il en existe plusieurs types: • Fumafer ® (Fumarate ferreux) : comprimé à 200 mg soit 2 ou 3 comprimés par jour • · Ferrostrane® (Férédétate de sodium) : sirop flacon de 125 ml : 3 à 6 cuillères à café par jour • · Tardyferon® 80 mg (Sulfate ferreux) : comprimé à 8O mg 1 à 2 comprimé par jour • · Tardyferon® B9 (Sulfate ferreux + acide folique) : Comprimé de 160 mg soit 1 à 2 comprimé par jour ----------------------- Page 27----------------------- 8g/ dL < Hb réserver aux anémies très sévères à partir de 36 semaines et plus tôt s’il existe un risque d’accouchement prématuré. 9 g/dL et en cas de mauvaise observance ou en cas d’intolérance aux traitements en fer oraux: le traitement en fer par voie intraveineuse le plus utilisé est le Venofer® (Complexe de saccharate de fer III). Il se présente sous la forme d’ampoule de 200 mg à renouveler une à deux fois ----------------------- Page 28----------------------- 2. Traitement par les folates 5 à 15 mg par jour pendant 1 mois OU Tardyferon® B9 : 1 comprimé par jour Contrôle de la NFS, ferritinémie à 4 semaines si traitement martial. Si fer injectable: - pas de traitement par fer per os pendant 15 jours après la cure - Contrôle NFS et réticulocytes 4 semaines après la cure ----------------------- Page 29----------------------- 3. Traitement par Transfusion Sanguine A adapter à la clinique et à discuter avec le médecin réanimateur. • réserver aux anémies très sévères(Hb< 8 g/dL) à partir de 36 semaines et plus tôt s’il existe un risque d’accouchement prématuré. • anémie par spoliation sanguine au cours de la grossesse (métrorragies, placenta prævia hémorragique…) • avant le terme si l’accouchement ou la césarienne peuvent aggraver une situation déjà fragile (9 g/dL en cas de grossesse geméllaire) ----------------------- Page 30----------------------- • En post-partum : Hb post-opératoire < 7 g/dL • En cours d’hémorragie : Hb < 10 g/dL 4.Traitement préventif Dépistage précoce Règles hygiéno-diététiques: alimentation équilibrée ;riche en vit C Limiter caféine Repérer les situations a haut risque : Délivrance dirigée forceps lésions périnéales travail rapide ou lent grossesse multiple ----------------------- Page 31----------------------- TRAITEMENT PER OS TRAITEMENT TRANSFUSION SCHEMA DE LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE PARENTERAL (Fer IV) Au 1er trimestre Hb< 11 g/dl Supplémenter en fer per os Au 6ème mois Hb > 11 g/dl : ferB9 1cp/jour 8g/dL
