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La délivrance normale
----------------------- Page 2-----------------------
Généralités
définition:
La délivrance est l expulsion des annexes;
placenta et membranes hors des voies
génitales maternelles.
Elle représente le 3eme et le derniers temps
de l’accouchement, et s’étende du moment
qui suit l’expulsion du fœtus jusqu’à la 24eme
heures.
----------------------- Page 3-----------------------
• Intérêt
C’ est la période la plus dangereuse pour la mère en raison
du risque hémorragique.
A-Etude physiologique:
• La délivrance évolue en trois phases commandées par
la dynamique utérine
1- phase de décollement du placenta:
Se déroule en deux temps:
----------------------- Page 4-----------------------
TEMPS PASSIF:LE PREMIER
L’accouchement du fœtus est suivi d’une période
dite de repos physiologique qui dure 10a 15
minutes ; il ne s’agit en fait qu’un repos
apparent durant lequel l intensité des
contraction utérine diminue.
Ce premier temps est sous la dépendance de la
rétraction utérine secondaire à l’expulsion du
fœtus et s’accompagne d’une augmentation de
----------------------- Page 5-----------------------
• De l’épaisseur des parois utérines respectant la
zone d’insertion placentaire qui reste mince; il
en résulte:
• Un enchatonnement physiologique du placenta,
celui-ci tassé, plissé, tiré sur les villosités
crampons qui l’amarrent a la caduque, dont le
clivage est ainsi préparé.
• Une diminution de la hauteur utérine, le fond
utérin descend à l’ombilic
----------------------- Page 6-----------------------
Le 2eme temps actif
Il est sous la dépendance du phénomène actif: la
contraction utérine qui augmente d’intensité,
sont alors cliniquement perceptible à la
palpation et parfois douloureusement
ressenties par la patiente.
Celles-ci accentuent l’effet de la rétraction et
provoque le clivage qui siège dans l’épaisseur
de l’endomètre entre les couches compacte et
spongieuse
----------------------- Page 7-----------------------
• Ce clivage provoque l’ouverture des sinus
veineux utero placentaire avec formation d’ un
hématome rétro placentaire physiologique,
l’extension progressive de l’HRP aide à parfaire le
décollement.
• Une fois ce décollement terminé; la rétraction
gagne la zone d’insertion placentaire.
----------------------- Page 8-----------------------
2-phase d’expulsion:
• Une fois le décollement terminé; le placenta est
entièrement situé dans la cavité utérine
• Sous l’influence des contractions utérines et de
son propre poids il tombe alors dans le segment
inférieur puis dans le vagin.
• Lorsque le placenta s’insère dans le fond utérin, il
est expulsé fœtale première; les membranes se
décollent et se retournent en doigt de gant: c’est
la délivrance mode Baudelocque.
----------------------- Page 9-----------------------
• Lorsque le placenta est bas inséré, il est
expulsé ; face maternelle première; la
migration s’effectue sans retournement par un
mécanisme de glissement
• Une fois le placenta situé dans le vagin le rôle
actif de l’utérus est terminé.
----------------------- Page 10-----------------------
3-Phase d’hémostase
Dans la zone de décollement; cette hémostase sera
assurée par 2phénomenes:
1. La rétraction utérine: qui est étendue a
l’ancienne zone d’insertion placentaire; puis la
contraction utérine des fibres myometriales de
la couche plexiforme permettent l’écrasement
des vaisseaux utero placentaires qui sont
obturée par de véritable annaux musculaires;
c’est la ligature vivante De pinard
Cette rétraction utérine n’est possible qu’après
évacuation totale de l’utérus.
----------------------- Page 11-----------------------
2-la coagulation sanguine: ou thrombose
physiologique permet l’obturation définitive
des orifices vasculaires.
----------------------- Page 12-----------------------
B- Etude clinique
1-phase de repos ou de rémission clinique:
• Elle dure en moyenne 10-30minutes
• Après expulsion du fœtus, une sensation de bien
être et de calme remplace les contraction utérine.
• A l’examen:
Le pouls et la tension artérielle sont normaux.
À l'inspection: l’utérus est globuleux, arrondi visible
sous forme d’une masse sus pubienne dont le fond
avoisine l’ombilic
----------------------- Page 13-----------------------
À la palpation : l’utérus est ferme, régulier.
À l’examen de la vulve : le cordon et du liquide
amniotique mais pas du sang.
2-phase de migration placentaire : après cette
période de rémission ,surviennent des
contractions utérines souvent indolores,
parfois ressenties par la patiente.
À l'examen:
----------------------- Page 14-----------------------
- Inspection: le fond utérin remonte à3- 4cm au dessus
de l’ombilic; souvent latero dévié à droite; ce
phénomène d’ascension correspond au
déplissement du segment inferieur par le passage du
placenta chassé de l’utérus.
- Palpation: masse dure oblongue a grand axe vertical.
- À l’examen de la vulve: écoulement d’une petite
quantité de sang correspondant à l’évacuation
partielle de l’HRP physiologique
----------------------- Page 15-----------------------
le diagnostique de décollement peut être affirmé
de façon fiable grâce à:
1-l’allongement de la portion du cordon qui pond
hors de la vulve
2-la manœuvre de refoulement de bas en haut du
corps utérin à l’aide d’une main appliquée à plat
au dessus du pubis:
Si le placenta est décollé; le cordon ne remonte pas.
Si le placenta n’est pas décollé, le cordon remonte.
----------------------- Page 16-----------------------
3- Phase d’expulsion:
1- LA DELIVRANCE NORMALE: le décollement et
la migration se font sous l’influence de la
rétraction et des contraction utérines
spontanées; elle peut être :
A/spontanée l'expulsion du placenta se fait sous
le simple effet de la gravité, des contraction
musculaire reflexes du périnée et des efforts
maternels
----------------------- Page 17-----------------------
-En l’absence d’hémorragie on peut attendre
l’expulsion spontanée du placenta hors des
vois génitales , mais cette expulsion est
généralement lente, demande souvent à la
parturiente d’y participer par des efforts
expulsives avec risque de déchirure des
membranes dont une partie risque de rester
retenue in utéro.
----------------------- Page 18-----------------------
B/naturelle : fait intervenir de façon active
l’accoucheur
La quantité du sang perdue pendant la
délivrance est en moyenne300cc ,
maximum500cc.
Après la délivrance persiste un léger suintement
de sang , l’utérus vide forme un globe
dur(globe de sécurité de pinard).Le pouls et la
TA sont normaux.
----------------------- Page 19-----------------------
Conduite a tenir
A/PENDANT LA DELIVRANCE
_Il faut respecter la phase de rémission clinique;
toute manœuvre doit être proscrite et se
contenter de surveiller:
.L’état général : pouls , TA , l’état de conscience.
.L’état local : saignement , rétraction utérine.
_L’accoucheur ne doit intervenir que lorsque le
placenta est décollé ; la délivrance peut être:
1-spontanée
----------------------- Page 20-----------------------
2-Naturelle : la mais droite met le cordon en légère
tension , la main gauche empaume le fond utérin
et le refoule vers le bas refoulant ainsi le placenta
vers l’orifice vulvaire
3-Dirigée : injection de méthergin a la sortie des
épaules si présentation céphalique et de la tète
dernière en cas de présentation de siège.
Cette injection réduit la phase de rémission clinique
et accélère le décollement et la chute du placenta
dans le vagin.
----------------------- Page 21-----------------------
• 4-Artificielle : certes on ne doit jamais hâter la
délivrance normale , mais après un délai maximum de
30min il faut procéder a la délivrance artificielle.
• B/EXAMEN DU DELIVRE
En l’absence de pathologie maternelle urgente cet
examen doit etre immédiatement réalisé afin de
s’assurer qu’il est complet;
Il est alors nettoyé de ses caillots , pesé(1/6du poids du
nouveau né),il peut etre hypotrophique en de RCIU ou
d’HTA , hypertrophique en cas de macrosomie ou
d’IFM
----------------------- Page 22-----------------------
1_face maternelle : reconnaissable par des
cotylédons rouge vif réguliers au nombre de
3Oa40 qui se juxtapose sans solution de
continuité.
Les bords du placenta sont examinés a la
recherche d’une encoche qui fais penser à un
cotylédon retenu in utéro
Le placenta peut être bi ou multilobé
Porteur d’un cotylédon aberrant.
----------------------- Page 23-----------------------
2/face fœtale : qui donne sur la cavité du sac
amniotique , lisse , luisante laissant apparaitre
par transparence les vx allantoïdo-choriaux.
On note l’insertion du cordon qui est
habituellement centrale , parfois excentrée ou
en raquette lorsque celui-ci s’insére sur le
bord du placenta , rarement vélamenteuse sur
les membranes à plus de 2cm du bord
placentaire.
----------------------- Page 24-----------------------
3/le cordon ombilicale : constitué d’une veine
et2artéres , de 50à70cm de long et1,5cm de
diamètre , il est dit long si sup a 70 cm , court
si inf. a 30cm
Il peut être le siège de nœuds, tumeur
(chorioangiome , kyste) ou présentant des
anomalies de vascularisation (artère
ombilicale unique ou un hématome ).
----------------------- Page 25-----------------------
4/examen des membranes : constitue la parois du
sac amniotique qui contient l’embryon baignant
dans le liquide amniotique , formé de 2couches:
A-l’amnios : membrane interne au contacte du
liquide amniotique
B- le chorion : membrane externe qui tapisse la
muqueuse utérine
La main est introduite dans le sac qu’elle deplisse et
vérifie ainsi son intégrité
----------------------- Page 26-----------------------
Les membranes sont normalement lisse ,
transparentes et avasculaires
La localisation du point de rupture du sac
membraneux permet de localiser le niveau
d’insertion placentaire ; si le petit coté des
membranes inf. à 10cm , le placenta était bas
inséré.
5/placenta en cas de grossesse gémellaire:
A-GG dizygote : la gsse est toujours bichoriale
biamniotique , les 2placenta peuvent etre
séparés ou former une seul masse placentaire.
----------------------- Page 27-----------------------
b/GG monozygote : peut être
-bichoriale biamniotique : division inf. à2jours.
-monochoriale biamniotique : division entre 3
et7jours
-monochoriale monoamniotique : division plus
de 7jours.
----------------------- Page 28-----------------------
----------------------- Page 29-----------------------
----------------------- Page 30-----------------------
----------------------- Page 31-----------------------
----------------------- Page 32-----------------------
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La délivrance normale
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Généralités
définition:
La délivrance est l expulsion des annexes;
placenta et membranes hors des voies
génitales maternelles.
Elle représente le 3eme et le derniers temps
de l’accouchement, et s’étende du moment
qui suit l’expulsion du fœtus jusqu’à la 24eme
heures.
----------------------- Page 3-----------------------
• Intérêt
C’ est la période la plus dangereuse pour la mère en raison
du risque hémorragique.
A-Etude physiologique:
• La délivrance évolue en trois phases commandées par
la dynamique utérine
1- phase de décollement du placenta:
Se déroule en deux temps:
----------------------- Page 4-----------------------
TEMPS PASSIF:LE PREMIER
L’accouchement du fœtus est suivi d’une période
dite de repos physiologique qui dure 10a 15
minutes ; il ne s’agit en fait qu’un repos
apparent durant lequel l intensité des
contraction utérine diminue.
Ce premier temps est sous la dépendance de la
rétraction utérine secondaire à l’expulsion du
fœtus et s’accompagne d’une augmentation de
----------------------- Page 5-----------------------
• De l’épaisseur des parois utérines respectant la
zone d’insertion placentaire qui reste mince; il
en résulte:
• Un enchatonnement physiologique du placenta,
celui-ci tassé, plissé, tiré sur les villosités
crampons qui l’amarrent a la caduque, dont le
clivage est ainsi préparé.
• Une diminution de la hauteur utérine, le fond
utérin descend à l’ombilic
----------------------- Page 6-----------------------
Le 2eme temps actif
Il est sous la dépendance du phénomène actif: la
contraction utérine qui augmente d’intensité,
sont alors cliniquement perceptible à la
palpation et parfois douloureusement
ressenties par la patiente.
Celles-ci accentuent l’effet de la rétraction et
provoque le clivage qui siège dans l’épaisseur
de l’endomètre entre les couches compacte et
spongieuse
----------------------- Page 7-----------------------
• Ce clivage provoque l’ouverture des sinus
veineux utero placentaire avec formation d’ un
hématome rétro placentaire physiologique,
l’extension progressive de l’HRP aide à parfaire le
décollement.
• Une fois ce décollement terminé; la rétraction
gagne la zone d’insertion placentaire.
----------------------- Page 8-----------------------
2-phase d’expulsion:
• Une fois le décollement terminé; le placenta est
entièrement situé dans la cavité utérine
• Sous l’influence des contractions utérines et de
son propre poids il tombe alors dans le segment
inférieur puis dans le vagin.
• Lorsque le placenta s’insère dans le fond utérin, il
est expulsé fœtale première; les membranes se
décollent et se retournent en doigt de gant: c’est
la délivrance mode Baudelocque.
----------------------- Page 9-----------------------
• Lorsque le placenta est bas inséré, il est
expulsé ; face maternelle première; la
migration s’effectue sans retournement par un
mécanisme de glissement
• Une fois le placenta situé dans le vagin le rôle
actif de l’utérus est terminé.
----------------------- Page 10-----------------------
3-Phase d’hémostase
Dans la zone de décollement; cette hémostase sera
assurée par 2phénomenes:
1. La rétraction utérine: qui est étendue a
l’ancienne zone d’insertion placentaire; puis la
contraction utérine des fibres myometriales de
la couche plexiforme permettent l’écrasement
des vaisseaux utero placentaires qui sont
obturée par de véritable annaux musculaires;
c’est la ligature vivante De pinard
Cette rétraction utérine n’est possible qu’après
évacuation totale de l’utérus.
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2-la coagulation sanguine: ou thrombose
physiologique permet l’obturation définitive
des orifices vasculaires.
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B- Etude clinique
1-phase de repos ou de rémission clinique:
• Elle dure en moyenne 10-30minutes
• Après expulsion du fœtus, une sensation de bien
être et de calme remplace les contraction utérine.
• A l’examen:
Le pouls et la tension artérielle sont normaux.
À l'inspection: l’utérus est globuleux, arrondi visible
sous forme d’une masse sus pubienne dont le fond
avoisine l’ombilic
----------------------- Page 13-----------------------
À la palpation : l’utérus est ferme, régulier.
À l’examen de la vulve : le cordon et du liquide
amniotique mais pas du sang.
2-phase de migration placentaire : après cette
période de rémission ,surviennent des
contractions utérines souvent indolores,
parfois ressenties par la patiente.
À l'examen:
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- Inspection: le fond utérin remonte à3- 4cm au dessus
de l’ombilic; souvent latero dévié à droite; ce
phénomène d’ascension correspond au
déplissement du segment inferieur par le passage du
placenta chassé de l’utérus.
- Palpation: masse dure oblongue a grand axe vertical.
- À l’examen de la vulve: écoulement d’une petite
quantité de sang correspondant à l’évacuation
partielle de l’HRP physiologique
----------------------- Page 15-----------------------
le diagnostique de décollement peut être affirmé
de façon fiable grâce à:
1-l’allongement de la portion du cordon qui pond
hors de la vulve
2-la manœuvre de refoulement de bas en haut du
corps utérin à l’aide d’une main appliquée à plat
au dessus du pubis:
Si le placenta est décollé; le cordon ne remonte pas.
Si le placenta n’est pas décollé, le cordon remonte.
----------------------- Page 16-----------------------
3- Phase d’expulsion:
1- LA DELIVRANCE NORMALE: le décollement et
la migration se font sous l’influence de la
rétraction et des contraction utérines
spontanées; elle peut être :
A/spontanée l'expulsion du placenta se fait sous
le simple effet de la gravité, des contraction
musculaire reflexes du périnée et des efforts
maternels
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-En l’absence d’hémorragie on peut attendre
l’expulsion spontanée du placenta hors des
vois génitales , mais cette expulsion est
généralement lente, demande souvent à la
parturiente d’y participer par des efforts
expulsives avec risque de déchirure des
membranes dont une partie risque de rester
retenue in utéro.
----------------------- Page 18-----------------------
B/naturelle : fait intervenir de façon active
l’accoucheur
La quantité du sang perdue pendant la
délivrance est en moyenne300cc ,
maximum500cc.
Après la délivrance persiste un léger suintement
de sang , l’utérus vide forme un globe
dur(globe de sécurité de pinard).Le pouls et la
TA sont normaux.
----------------------- Page 19-----------------------
Conduite a tenir
A/PENDANT LA DELIVRANCE
_Il faut respecter la phase de rémission clinique;
toute manœuvre doit être proscrite et se
contenter de surveiller:
.L’état général : pouls , TA , l’état de conscience.
.L’état local : saignement , rétraction utérine.
_L’accoucheur ne doit intervenir que lorsque le
placenta est décollé ; la délivrance peut être:
1-spontanée
----------------------- Page 20-----------------------
2-Naturelle : la mais droite met le cordon en légère
tension , la main gauche empaume le fond utérin
et le refoule vers le bas refoulant ainsi le placenta
vers l’orifice vulvaire
3-Dirigée : injection de méthergin a la sortie des
épaules si présentation céphalique et de la tète
dernière en cas de présentation de siège.
Cette injection réduit la phase de rémission clinique
et accélère le décollement et la chute du placenta
dans le vagin.
----------------------- Page 21-----------------------
• 4-Artificielle : certes on ne doit jamais hâter la
délivrance normale , mais après un délai maximum de
30min il faut procéder a la délivrance artificielle.
• B/EXAMEN DU DELIVRE
En l’absence de pathologie maternelle urgente cet
examen doit etre immédiatement réalisé afin de
s’assurer qu’il est complet;
Il est alors nettoyé de ses caillots , pesé(1/6du poids du
nouveau né),il peut etre hypotrophique en de RCIU ou
d’HTA , hypertrophique en cas de macrosomie ou
d’IFM
----------------------- Page 22-----------------------
1_face maternelle : reconnaissable par des
cotylédons rouge vif réguliers au nombre de
3Oa40 qui se juxtapose sans solution de
continuité.
Les bords du placenta sont examinés a la
recherche d’une encoche qui fais penser à un
cotylédon retenu in utéro
Le placenta peut être bi ou multilobé
Porteur d’un cotylédon aberrant.
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2/face fœtale : qui donne sur la cavité du sac
amniotique , lisse , luisante laissant apparaitre
par transparence les vx allantoïdo-choriaux.
On note l’insertion du cordon qui est
habituellement centrale , parfois excentrée ou
en raquette lorsque celui-ci s’insére sur le
bord du placenta , rarement vélamenteuse sur
les membranes à plus de 2cm du bord
placentaire.
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3/le cordon ombilicale : constitué d’une veine
et2artéres , de 50à70cm de long et1,5cm de
diamètre , il est dit long si sup a 70 cm , court
si inf. a 30cm
Il peut être le siège de nœuds, tumeur
(chorioangiome , kyste) ou présentant des
anomalies de vascularisation (artère
ombilicale unique ou un hématome ).
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4/examen des membranes : constitue la parois du
sac amniotique qui contient l’embryon baignant
dans le liquide amniotique , formé de 2couches:
A-l’amnios : membrane interne au contacte du
liquide amniotique
B- le chorion : membrane externe qui tapisse la
muqueuse utérine
La main est introduite dans le sac qu’elle deplisse et
vérifie ainsi son intégrité
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Les membranes sont normalement lisse ,
transparentes et avasculaires
La localisation du point de rupture du sac
membraneux permet de localiser le niveau
d’insertion placentaire ; si le petit coté des
membranes inf. à 10cm , le placenta était bas
inséré.
5/placenta en cas de grossesse gémellaire:
A-GG dizygote : la gsse est toujours bichoriale
biamniotique , les 2placenta peuvent etre
séparés ou former une seul masse placentaire.
----------------------- Page 27-----------------------
b/GG monozygote : peut être
-bichoriale biamniotique : division inf. à2jours.
-monochoriale biamniotique : division entre 3
et7jours
-monochoriale monoamniotique : division plus
de 7jours.
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