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LA MENACE D’ACCOUCHEMENT
PREMATURE
DR MEKHNACHE A.MALEK
----------------------- Page 2-----------------------
I. Introduction :
1) Définition :
On appelle accouchement prématuré
toute naissance survenant avant la
37 me SA.
La menace d'accouchement prématuré
est donc définie par l'apparition
d'un état clinique qui aboutit en
dehors de toute thérapeutique à un
accouchement prématuré il s'agit
donc d’un diagnostics de
probabilité.
----------------------- Page 3-----------------------
2) La fréquence :
on distingue en fonction du terme :
-La prématurité moyenne lorsque la
naissance survient entre 32 et 37
semaines d'aménorrhée représente
environ 80 % de la prématurité
----------------------- Page 4-----------------------
-la grande prématurité comprise entre
28 et 32 SA présentes 20 % des
accouchements prématurés
-la très grande prématurité
inférieure à 28 semaines
d'aménorrhée représente moins de 1
% et dont le pronostic est encore mal
connue.
----------------------- Page 5-----------------------
3) La mortalité :
l'accouchement prématuré est la
première cause de mortalité et de
morbidité néonatale dans les pays
industrialisés malgré les progrès
fantastique de la réanimation
néonatale plus de 80 % de la mortalité
périnatale est liée à la prématurité
le prématuré. est particulièrement
exposés aux risques suivants :
----------------------- Page 6-----------------------
1- la détresse respiratoire et la maladie.
Des membranes hyalines
2- souffrance cérébrale est hémorragique
intraventriculaire.
3- entérocolite ulcéro-nécrosante
4- les infections
5- l’ictère néonatal sévère
6- hypoglycémie.
7-Hypothermie
8-complication liée à la réanimation
----------------------- Page 7-----------------------
4) La morbidité :
la prématurité est génératrice des
séquelles un tiers des prématurés
nés avant 32SA présenteront. A
long terme des séquelles
essentiellement neurosensorielles
----------------------- Page 8-----------------------
II. Les étiologies :
----------------------- Page 9-----------------------
A. Causes maternelles générales
Causes infectieuses
La pathologie infectieuse vient au
premier rang. Elle favorise la survenue
de contractions utérines et le
déclenchement du travail, souvent du
fait de l'agent pathogène, mais aussi
par l'hyperthermie.
* L'hyperthermie, à elle seule, peut
être responsable d'une augmentation
de la contractilité utérine.
----------------------- Page 10-----------------------
* La plupart des maladies bactériennes,
virales ou parasitaires peuvent être en
cause.
* L’infection urinaire, qu'elle soit
haute (pyélonéphrite) ou basse, mérite
une place à part.
- C'est un facteur considérable
d'accouchement prématuré par sa
fréquence et par son rôle déclenchant
en particulier lors de récidives.
----------------------- Page 11-----------------------
• - Dans 15% des cas cette infection
urinaire est asymptomatique, c'est
dire l'importance de sa recherche
systématique lors de toute grossesse.
• * On insistera sur la listériose
qu'il faudra rechercher lors de toute
fièvre pendant la grossesse.
----------------------- Page 12-----------------------
• Autres causes
* Certaines pathologies maternelles
peuvent être responsables soit de
prématurité spontanée, soit de
prématurité médicalement induite et en
particulier :
- l'hypertension artérielle
- le diabète
- l'anémie
- la toxémie
- le tabac
----------------------- Page 13-----------------------
• * Tous ces éléments peuvent induire
une prématurité.
• * Enfin toute pathologie
intercurrente ou altération de l'état
général maternel, quelle que soit son
étiologie, favorise la prématurité.
----------------------- Page 14-----------------------
B. Causes maternelles locales
• Malformations utérines
* Congénitales : retrouvées dans moins de
5% des menaces d'accouchement prématuré,
mais leur présence porte le risque de
prématurité à 40%. Il peut s'agir d'utérus
bicorne, unicorne, hypoplasique ou cloisonné.
----------------------- Page 15-----------------------
* Acquises (synéchies, fibromes, utérus
cicatriciel...) : elles peuvent
également induire une menace
d'accouchement prématuré.
Ces malformations sont le plus
souvent diagnostiquées par une
hystérosalpingographie pratiquée en
dehors de la grossesse.
----------------------- Page 16-----------------------
*La béance cervico-isthmique
- Elle représente une des causes les
mieux connues de la prématurité.
- Elle est responsable d'avortements
tardifs ou de prématurité dans près de
100% des cas si elle existe et n'est pas
traitée.
- Elle est suspectée sur l'anamnèse :
----------------------- Page 17-----------------------
- antécédents de fausse couche tardive,
avec expulsion sans contractions d'un
fœtus vivant
- antécédents de travail très rapide.
----------------------- Page 18-----------------------
- hors de la grossesse, on peut diagnostiquer
une béance anatomique par le calibrage du col
à la bougie de Hegar n° 8, faisant poser le
diagnostic si celle-ci passe l'orifice interne
sans difficulté
- on peut d'autre part s'aider de
l'hystérographie, aspect en cheminée de la
zone cervico-isthmique sur les clichés de
face et de profil
----------------------- Page 19-----------------------
C. Causes ovulaires
• Chaque élément du contenu utérin peut
intervenir pour déclencher le travail
prématuré.
* La gémellarité ou les grossesses
multiples sont responsables de 10 à 20%
de la prématurité du fait de la
distension utérine.
----------------------- Page 20-----------------------
• Le placenta prævia est responsable
de prématurité par irritation du
segment cervico-isthmique
----------------------- Page 21-----------------------
* L'hydramnios est une cause plus rare
de prématurité qui est due à la
surdistension utérine.
----------------------- Page 22-----------------------
III.Le diagnostic positif
----------------------- Page 23-----------------------
A. La clinique :
Les signes fonctionnels :
-les contractions utérine c’est le premier
motif de consultation.
Les contractions utérines pathologie de la
menace d'accouchement prématuré
sont le plus souvent ressenties
douloureuses et réguliers survenant a
la fréquence d’au moins une toutes les
10mn
----------------------- Page 24-----------------------
Les métrorragies. Dont l'origine doit
être précisée.
L'écoulement du liquide amniotique
dont l'existence de modifie la prise
en charge et les indications
thérapeutiques.
----------------------- Page 25-----------------------
Les signes physiques :
(L'examen gynécologique doit être
pratiqué sur table gynécologique vessie
et rectum Vide.)
-L'examen ou au spéculum : recherche :
Un écoulement de
liquide amniotique
Un saignement
-le toucher vaginal. Comparé aux examens
antérieurs permettra de mettre en
évidence des modifications cervicales,
----------------------- Page 26-----------------------
Il conviendra de d'apprécier :
1- Le raccourcissement.
2- La dilatation
3- La position
4- La consistance
5- L’ampliation du segment
intérieur
6- La descente de la
présentation
----------------------- Page 27-----------------------
B. Les examens
paracliniques :
– La tococardiographie :
La tocométrie a l'aide d’un capteurs
externe placés au niveau du fond
utérin évaluera la
fréquence l'intensité des contractions
utérines ressenties le moins et
souvent. de découvrir des
contractions utérines infracliniques
non ressenties par la gestante,
----------------------- Page 28-----------------------
en effet les contractions utérines ne sont pas
ressenties que dans 15 % des cas.
l’enregistrement du rythme cardiaque foetale
associé à la tocométrie Permettra de
s'assurer de la bonne vitalité fatale.
----------------------- Page 29-----------------------
– L’échographie cervicale par voie
endovaginale permettra de
visualiser :
Une diminution de la longueur du col
Une dilatation de l'orifice interne avec
un aspect en entonnoir associé le plus
souvent à une protrusion des
membranes amniotiques dans le canal
cervical.
----------------------- Page 30-----------------------
IV. Le traitement
----------------------- Page 31-----------------------
Le traitement préventif
Le meilleur traitement de la menace
d'accouchement prématuré et préventif les
mesures apprendras seront les suivantes :
- amélioration des conditions de travail.
- limitation des longs trajets
- aide ménagère à domicile
- traitement précoce des infection urinaire.
- cerclage en cas de béance cervico-
isthmique.
----------------------- Page 32-----------------------
Le traitement curatif :
1) Le traitement étiologique :
- Antibiothérapie en
cas d'infection
- ponction
évacuatrice en cas d'hydramnios
----------------------- Page 33-----------------------
2) Le traitement symptomatique la
tocolyse
Les contre-indications de la
tocolyse :
* la chorioamniotite .
----------------------- Page 34-----------------------
* la mort in utero
* toute pathologie maternelle
contre-indiquant la prolongation de la
grossesse
* le placenta prævia hémorragique
----------------------- Page 35-----------------------
Les indications de la tocolyse
→ si les membranes sont
intactes :
En cas de menace d'accouchement
prématuré légère c'est le traitement à
domicile
si la menace d'accouchement prématuré
est plus importante le traitement se
fait dans un milieu hospitalier.
→si les membranes sont
rompues : la tocolyse sera mise en
place à partir du terme pour lequel la
prise en charge pédiatrique est
possible .
----------------------- Page 36-----------------------
les tocolytiques
usuels :
• -Les bêtamimétiques : sont des
substances sont sympathomimétiques
possédant parmi leurs effets une l
propriété utéro-relaxante
• c’est le traitement de choix et permet
d'obtenir une sédation des contractions
utérines dans 90 % des cas il s'agit du
salbutamol
----------------------- Page 37-----------------------
- la voie d'administration :
D’abord par voie intraveineuse à l’aide
d’un pousse seringue électrique
pendant 24 à 48 heures après
sédation des contractions utérines
----------------------- Page 38-----------------------
- Les effets secondaires maternels :
1- Cardio-vasculaires
Tachycardie
Augmentation du
débit cardiaque
A l'ECG sus décalage
mineur. Le du segment ST
2-Métabolique
Hyperglycémie
----------------------- Page 39-----------------------
- Les accidents et complications cardio-
vasculaires :
L’OAP
L’ischémie
myocardique
Les accidents
cérébro-vasculaires
Les effets secondaires fœtaux :
Tachycardies
Hypoglycémie néonatale
----------------------- Page 40-----------------------
3- Neuropsychiatrique :
tremblement (excellents signes d'imprégnation
excessive)
Anxiété
Nervosité
----------------------- Page 41-----------------------
*les anti-inflammatoires non stéroïdiens :
Par leur action anti-prostaglandine les
anti-inflammatoires non stéroïdiens sont
les plus puissants des tocolytiques
les effets secondaires :- fermetures
prématurés du canal artériel,
-le insuffisance
rénale fonctionnelle source d’oligoamnios
----------------------- Page 42-----------------------
les autre tocolytiques les inhibiteurs
calciques et le sulfate de magnésium.
Semblent aussi efficaces que les
bêtamimétiques
-les progestatifs
----------------------- Page 43-----------------------
• Les autres moyens thérapeutiques
• -la transfert in utero transfert
médicalisé d'une patiente présentant
une menace d'accouchement prématuré
sévère vers un établissement spécialisé
doté d'une réanimation néonatale
----------------------- Page 44-----------------------
-la maturation foetale pulmonaire :
Réalisé avant 34 semaines d'aménorrhée
les produits les plus utilisés sont les
suivantes:
- Bétaméthasone Célestène® 12 mg
en une injection IM renouveler 24
heures plus tard.
----------------------- Page 45-----------------------
-Dexaméthasone solu-Décadron® 12mg
en 2 injections IM espacées de 12H a
renouveler 24H plus tard
ces cures sont a répéter tous les 07j
en fonction de l’évolution clinique
----------------------- Page 46-----------------------
LA MENACE D’ACCOUCHEMENT
PREMATURE
DR MEKHNACHE A.MALEK
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I. Introduction :
1) Définition :
On appelle accouchement prématuré
toute naissance survenant avant la
37 me SA.
La menace d'accouchement prématuré
est donc définie par l'apparition
d'un état clinique qui aboutit en
dehors de toute thérapeutique à un
accouchement prématuré il s'agit
donc d’un diagnostics de
probabilité.
----------------------- Page 3-----------------------
2) La fréquence :
on distingue en fonction du terme :
-La prématurité moyenne lorsque la
naissance survient entre 32 et 37
semaines d'aménorrhée représente
environ 80 % de la prématurité
----------------------- Page 4-----------------------
-la grande prématurité comprise entre
28 et 32 SA présentes 20 % des
accouchements prématurés
-la très grande prématurité
inférieure à 28 semaines
d'aménorrhée représente moins de 1
% et dont le pronostic est encore mal
connue.
----------------------- Page 5-----------------------
3) La mortalité :
l'accouchement prématuré est la
première cause de mortalité et de
morbidité néonatale dans les pays
industrialisés malgré les progrès
fantastique de la réanimation
néonatale plus de 80 % de la mortalité
périnatale est liée à la prématurité
le prématuré. est particulièrement
exposés aux risques suivants :
----------------------- Page 6-----------------------
1- la détresse respiratoire et la maladie.
Des membranes hyalines
2- souffrance cérébrale est hémorragique
intraventriculaire.
3- entérocolite ulcéro-nécrosante
4- les infections
5- l’ictère néonatal sévère
6- hypoglycémie.
7-Hypothermie
8-complication liée à la réanimation
----------------------- Page 7-----------------------
4) La morbidité :
la prématurité est génératrice des
séquelles un tiers des prématurés
nés avant 32SA présenteront. A
long terme des séquelles
essentiellement neurosensorielles
----------------------- Page 8-----------------------
II. Les étiologies :
----------------------- Page 9-----------------------
A. Causes maternelles générales
Causes infectieuses
La pathologie infectieuse vient au
premier rang. Elle favorise la survenue
de contractions utérines et le
déclenchement du travail, souvent du
fait de l'agent pathogène, mais aussi
par l'hyperthermie.
* L'hyperthermie, à elle seule, peut
être responsable d'une augmentation
de la contractilité utérine.
----------------------- Page 10-----------------------
* La plupart des maladies bactériennes,
virales ou parasitaires peuvent être en
cause.
* L’infection urinaire, qu'elle soit
haute (pyélonéphrite) ou basse, mérite
une place à part.
- C'est un facteur considérable
d'accouchement prématuré par sa
fréquence et par son rôle déclenchant
en particulier lors de récidives.
----------------------- Page 11-----------------------
• - Dans 15% des cas cette infection
urinaire est asymptomatique, c'est
dire l'importance de sa recherche
systématique lors de toute grossesse.
• * On insistera sur la listériose
qu'il faudra rechercher lors de toute
fièvre pendant la grossesse.
----------------------- Page 12-----------------------
• Autres causes
* Certaines pathologies maternelles
peuvent être responsables soit de
prématurité spontanée, soit de
prématurité médicalement induite et en
particulier :
- l'hypertension artérielle
- le diabète
- l'anémie
- la toxémie
- le tabac
----------------------- Page 13-----------------------
• * Tous ces éléments peuvent induire
une prématurité.
• * Enfin toute pathologie
intercurrente ou altération de l'état
général maternel, quelle que soit son
étiologie, favorise la prématurité.
----------------------- Page 14-----------------------
B. Causes maternelles locales
• Malformations utérines
* Congénitales : retrouvées dans moins de
5% des menaces d'accouchement prématuré,
mais leur présence porte le risque de
prématurité à 40%. Il peut s'agir d'utérus
bicorne, unicorne, hypoplasique ou cloisonné.
----------------------- Page 15-----------------------
* Acquises (synéchies, fibromes, utérus
cicatriciel...) : elles peuvent
également induire une menace
d'accouchement prématuré.
Ces malformations sont le plus
souvent diagnostiquées par une
hystérosalpingographie pratiquée en
dehors de la grossesse.
----------------------- Page 16-----------------------
*La béance cervico-isthmique
- Elle représente une des causes les
mieux connues de la prématurité.
- Elle est responsable d'avortements
tardifs ou de prématurité dans près de
100% des cas si elle existe et n'est pas
traitée.
- Elle est suspectée sur l'anamnèse :
----------------------- Page 17-----------------------
- antécédents de fausse couche tardive,
avec expulsion sans contractions d'un
fœtus vivant
- antécédents de travail très rapide.
----------------------- Page 18-----------------------
- hors de la grossesse, on peut diagnostiquer
une béance anatomique par le calibrage du col
à la bougie de Hegar n° 8, faisant poser le
diagnostic si celle-ci passe l'orifice interne
sans difficulté
- on peut d'autre part s'aider de
l'hystérographie, aspect en cheminée de la
zone cervico-isthmique sur les clichés de
face et de profil
----------------------- Page 19-----------------------
C. Causes ovulaires
• Chaque élément du contenu utérin peut
intervenir pour déclencher le travail
prématuré.
* La gémellarité ou les grossesses
multiples sont responsables de 10 à 20%
de la prématurité du fait de la
distension utérine.
----------------------- Page 20-----------------------
• Le placenta prævia est responsable
de prématurité par irritation du
segment cervico-isthmique
----------------------- Page 21-----------------------
* L'hydramnios est une cause plus rare
de prématurité qui est due à la
surdistension utérine.
----------------------- Page 22-----------------------
III.Le diagnostic positif
----------------------- Page 23-----------------------
A. La clinique :
Les signes fonctionnels :
-les contractions utérine c’est le premier
motif de consultation.
Les contractions utérines pathologie de la
menace d'accouchement prématuré
sont le plus souvent ressenties
douloureuses et réguliers survenant a
la fréquence d’au moins une toutes les
10mn
----------------------- Page 24-----------------------
Les métrorragies. Dont l'origine doit
être précisée.
L'écoulement du liquide amniotique
dont l'existence de modifie la prise
en charge et les indications
thérapeutiques.
----------------------- Page 25-----------------------
Les signes physiques :
(L'examen gynécologique doit être
pratiqué sur table gynécologique vessie
et rectum Vide.)
-L'examen ou au spéculum : recherche :
Un écoulement de
liquide amniotique
Un saignement
-le toucher vaginal. Comparé aux examens
antérieurs permettra de mettre en
évidence des modifications cervicales,
----------------------- Page 26-----------------------
Il conviendra de d'apprécier :
1- Le raccourcissement.
2- La dilatation
3- La position
4- La consistance
5- L’ampliation du segment
intérieur
6- La descente de la
présentation
----------------------- Page 27-----------------------
B. Les examens
paracliniques :
– La tococardiographie :
La tocométrie a l'aide d’un capteurs
externe placés au niveau du fond
utérin évaluera la
fréquence l'intensité des contractions
utérines ressenties le moins et
souvent. de découvrir des
contractions utérines infracliniques
non ressenties par la gestante,
----------------------- Page 28-----------------------
en effet les contractions utérines ne sont pas
ressenties que dans 15 % des cas.
l’enregistrement du rythme cardiaque foetale
associé à la tocométrie Permettra de
s'assurer de la bonne vitalité fatale.
----------------------- Page 29-----------------------
– L’échographie cervicale par voie
endovaginale permettra de
visualiser :
Une diminution de la longueur du col
Une dilatation de l'orifice interne avec
un aspect en entonnoir associé le plus
souvent à une protrusion des
membranes amniotiques dans le canal
cervical.
----------------------- Page 30-----------------------
IV. Le traitement
----------------------- Page 31-----------------------
Le traitement préventif
Le meilleur traitement de la menace
d'accouchement prématuré et préventif les
mesures apprendras seront les suivantes :
- amélioration des conditions de travail.
- limitation des longs trajets
- aide ménagère à domicile
- traitement précoce des infection urinaire.
- cerclage en cas de béance cervico-
isthmique.
----------------------- Page 32-----------------------
Le traitement curatif :
1) Le traitement étiologique :
- Antibiothérapie en
cas d'infection
- ponction
évacuatrice en cas d'hydramnios
----------------------- Page 33-----------------------
2) Le traitement symptomatique la
tocolyse
Les contre-indications de la
tocolyse :
* la chorioamniotite .
----------------------- Page 34-----------------------
* la mort in utero
* toute pathologie maternelle
contre-indiquant la prolongation de la
grossesse
* le placenta prævia hémorragique
----------------------- Page 35-----------------------
Les indications de la tocolyse
→ si les membranes sont
intactes :
En cas de menace d'accouchement
prématuré légère c'est le traitement à
domicile
si la menace d'accouchement prématuré
est plus importante le traitement se
fait dans un milieu hospitalier.
→si les membranes sont
rompues : la tocolyse sera mise en
place à partir du terme pour lequel la
prise en charge pédiatrique est
possible .
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les tocolytiques
usuels :
• -Les bêtamimétiques : sont des
substances sont sympathomimétiques
possédant parmi leurs effets une l
propriété utéro-relaxante
• c’est le traitement de choix et permet
d'obtenir une sédation des contractions
utérines dans 90 % des cas il s'agit du
salbutamol
----------------------- Page 37-----------------------
- la voie d'administration :
D’abord par voie intraveineuse à l’aide
d’un pousse seringue électrique
pendant 24 à 48 heures après
sédation des contractions utérines
----------------------- Page 38-----------------------
- Les effets secondaires maternels :
1- Cardio-vasculaires
Tachycardie
Augmentation du
débit cardiaque
A l'ECG sus décalage
mineur. Le du segment ST
2-Métabolique
Hyperglycémie
----------------------- Page 39-----------------------
- Les accidents et complications cardio-
vasculaires :
L’OAP
L’ischémie
myocardique
Les accidents
cérébro-vasculaires
Les effets secondaires fœtaux :
Tachycardies
Hypoglycémie néonatale
----------------------- Page 40-----------------------
3- Neuropsychiatrique :
tremblement (excellents signes d'imprégnation
excessive)
Anxiété
Nervosité
----------------------- Page 41-----------------------
*les anti-inflammatoires non stéroïdiens :
Par leur action anti-prostaglandine les
anti-inflammatoires non stéroïdiens sont
les plus puissants des tocolytiques
les effets secondaires :- fermetures
prématurés du canal artériel,
-le insuffisance
rénale fonctionnelle source d’oligoamnios
----------------------- Page 42-----------------------
les autre tocolytiques les inhibiteurs
calciques et le sulfate de magnésium.
Semblent aussi efficaces que les
bêtamimétiques
-les progestatifs
----------------------- Page 43-----------------------
• Les autres moyens thérapeutiques
• -la transfert in utero transfert
médicalisé d'une patiente présentant
une menace d'accouchement prématuré
sévère vers un établissement spécialisé
doté d'une réanimation néonatale
----------------------- Page 44-----------------------
-la maturation foetale pulmonaire :
Réalisé avant 34 semaines d'aménorrhée
les produits les plus utilisés sont les
suivantes:
- Bétaméthasone Célestène® 12 mg
en une injection IM renouveler 24
heures plus tard.
----------------------- Page 45-----------------------
-Dexaméthasone solu-Décadron® 12mg
en 2 injections IM espacées de 12H a
renouveler 24H plus tard
ces cures sont a répéter tous les 07j
en fonction de l’évolution clinique
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