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Dr ayad
----------------------- Page 2-----------------------
I- Introduction
Définition
C’est la disparition définitive du cycle menstruel,
secondaire à l’épuisement du capital folliculaire
ovarien. C’est une étape physiologique du
vieillissement normal de la femme. L’âge médian de la
ménopause est en Europe compris entre 50 ans et 52
ans. En France, 10 millions de femme sont concernées.
----------------------- Page 3-----------------------
le diagnostic définitif de « ménopause » ne peut-il être
que rétrospectif, devant la constatation, a posteriori,
d’une aménorrhée de durée supérieure ou égale à 12
mois.
Le mot périménopause désigne la période de
quelques mois à quelques années qui précède la
ménopause, et se termine 1 an après les dernières
règles.
L’insuffisance ovarienne prématurée « Ménopause
précoce » est une ménopause survenant avant l’age de
40ans
----------------------- Page 4-----------------------
II- L’age de survenue
La ménopause survient en moyenne vers 50 ans
Cet âge, génétiquement déterminé , peut être influencé par
:
tabagisme : les fumeuses étant ménopausées en moyenne
18 mois plus tôt que les non fumeuses.
La malnutrition avance également l’âge de la ménopause.
La multiparité (au delà de trois enfants) pourrait différer
légèrement l’âge d’apparition de la ménopause
Cet âge n’est pas influencé par la prise de contraceptifs
oraux.
----------------------- Page 5-----------------------
III- Physiologie de la ménopause
L’acquisition du capital folliculaire se déroule pendant la
vie fœtale, si bien qu’à la naissance, le nombre de follicules
est de 2 millions. Ensuite lors de chaque cycle, les follicules
disparaissent
La périménopause se caractérise par La diminution du
capital folliculaire entraîne un déclin progressif du taux des
hormones entraîne soit une insuffisance en progestérone
seule entrainant une hyperoestrogénie relative soit
accompagnée d'une insuffisance en œstrogènes
Par conséquent, la ménopause est caractérisée par une
insuffisance oestrogénique , elle-même responsable des
symptômes de la ménopause : le syndrome climatérique.
----------------------- Page 6-----------------------
VI- Le diagnostic de ménopause
A- Clinique:
Chez une femme de la cinquantaine en aménorrhée
L’aménorrhée constitue le signe clinique essentiel de la
ménopause.
Il est nécessaire d’attendre 12 mois d’aménorrhée pour parler
de ménopause
Il peut alors être utile de pratiquer au préalable un test au
progestatif : l’administration d’un progestatif pendant 10
jours ne déclenchera pas d’hémorragie de privation,
confirmant ainsi l’état d’hypoestrogénie profonde.
----------------------- Page 7-----------------------
le syndrome climatérique :lié a lacarence œstrogénique
des bouffées de chaleur qui surviennent typiquement la
nuit : avec une sensation de chaleur au niveau de la face et
du cou puis du thorax avec des palpitaions et enfin des
tremblements et frissons.
des sueurs nocturnes
des troubles génito-urinaire : sécheresse vulvo-vaginale,
troubles mictionnels, infections urinaires
des troubles du sommeil
aussi une fatigue, une irritabilité, une tendance dépressive
----------------------- Page 8-----------------------
B- Examens complémentaires
Le diagnostique de la ménopause est clinique
La pratique de dosages hormonaux (FSH, oestradiol ) se
justifie en cas de difficultés diagnostiques:
ménopause précoce actuellement appelé insuffisance
ovarienne prématurée
éventuellement chez une femme prenant encore une
contraception orale (prélèvement au 7ème jour après la
dernière prise).
Femme hystérectomisée
Dans ces cas : FSH : > 20 UI/l et E2 < 30pg/l. ----------------------- Page 9----------------------- V- Les conséquences à moyen terme de la ménopause Elles prédominent au niveau des organes cibles des œstrogènes : Vulve et vagin L’atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement après la ménopause. La flore de protection vaginale diminue entraînant une sensibilité plus grande de l’épithélium (aminci) aux infections ----------------------- Page 10----------------------- Sein Le tissu mammaire tend à s’atrophier à la ménopause , cela est lié à une résorption du tissu graisseux sous- cutané ----------------------- Page 11----------------------- •Peau, phanères La ménopause s’accompagne d’un amincissement; sécheresse cutanée, d’une accentuation des rides. Les poils et cheveux tendent à se clairsemer dans les zones dépendantes des œstrogènes ; Au contraire, peuvent apparaître une pilosité de type androgénique (lèvre supérieure, joues). Alopécie, le plus souvent de type androgénique, ----------------------- Page 12----------------------- Poids L’index de masse corporel augmente après 50 ans avec: augmentation de la masse grasse et diminution de la masse maigre. redistribution des graisses au niveau de l’abdomen ----------------------- Page 13----------------------- VI- Les conséquences à long terme de la ménopause L'ostéoporose est une maladie osseuse qui associe à la fois une diminution de la densité de l'os et des modifications de son architecture interne. L'os est plus fragile et, par conséquent, le risque de fractures est important. ----------------------- Page 14----------------------- Définitions Les définitions actuelles selon(OMS) publié en 1994 reposent sur l’importance de la diminution de la densité minérale osseuse (DMO) mesurée par absorptiométrie biphotonique à rayons X : - l’ostéopénie - l’ostéoporose - L’ostéoporose avérée ----------------------- Page 15----------------------- Elle constitue un réel problème de santé publique. Elle atteint une femme sur quatre. L’ostéoporose post-ménopausique constitue la complication la plus grave de la carence oestrogénique responsable d’une accélération brutale de la perte osseuse. En cas d’ostéoporose, peuvent survenir des fractures au niveau des vertèbres et des poignets et enfin du col fémoral (mortalité de 25 %). Le risque fracturaire est apprécié par un examen : la densitométrie osseuse ----------------------- Page 16----------------------- Principaux facteurs cliniques du risque fracturaire o Âge o Antécédent personnel de fracture par fragilité o Antécédent maternel de fracture vertébrale ou de hanche o Faible BMI (! 19 kg/m2) o Antécédent d’hypogonadisme prolongé et/ou précoce o Tabagisme o Corticothérapie prolongée ----------------------- Page 17----------------------- •Appareil cardiovasculaire La ménopause s’accompagne d’une augmentation d’un certain nombre de facteurs de risque, essentiellement augmentation de la tension artérielle ; augmentation du rapport taille/hanches ; augmentation de la résistance à l’insuline ; augmentation du cholestérol et de ses fractions LDL et VLDL ; diminution du HDL cholestérol ; augmentation des triglycérides. ----------------------- Page 18----------------------- Troubles cognitifs et qualité de vie L’impact favorable des œstrogènes sur la maladie d’Alzheimer ainsi que sur les fonctions cognitives des patientes âgées ----------------------- Page 19----------------------- Risque des cancers La fréquence des cancers augmente nettement à partir de la cinquantaine (endometre ,ovaire ,colon…) ----------------------- Page 20----------------------- VII- Prise en charge de la ménopause A-Traitement médical de la ménopause(THM) Principe: consiste a compenser l'insuffisance des secrétions ovariennes d'estrogenes et de progestérone responsable de troubles a court et a long terme. ----------------------- Page 21----------------------- Qui traiter ?Il doit être proposé à toutes les femmes présentant un syndrome climatérique et systématiquement en cas d’insuffisance ovarienne prématurée après une information précise et adaptée sur les avantages, les inconvénients et les risques éventuels (balance bénéfices/risques). ----------------------- Page 22----------------------- La patiente doit recevoir Une information sur les conséquences de la ménopause et sur THM ----------------------- Page 23----------------------- ----------------------- Page 24----------------------- Bilan préthérapeutique Interrogatoire : antécédents familiaux et personnels (phlébite, cancers, fractures) Apprécie l’importance des troubles climatériques Examen clinique ¤ Général (poids, taille , TA, état veineux,…) ¤ Gynécologique - seins - Vulve (trophicité) - Col utérin : la présence de glaire témoigne de l'imprégnation estrogénique (vérification des FCV). - Touchers pelviens : recherche de pathologies utérines et annexielles ----------------------- Page 25----------------------- examens complémentaires pour évaluer les risques et les bénéfices du traitement éventuel : - Biologique : cholestérol, triglycérides, glycémie - Mammographie (si non réalisée depuis moins de 2 ans) - Frottis à faire si non réalisés depuis 3 ans - La Densitométrie minérale osseuse par technique biphotonique est demandée devant des facteurs de risque d'ostéoporose ou systématiquement pour évaluer la DMO pour certains. - L'échographie pelvienne devant des signes d'appel. ----------------------- Page 26----------------------- Contre-indications Hémorragie génitale non diagnostiquée Accident thromboembolique veineux confirmé (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) durant les 2 dernières années Cancer du sein connu ou suspecté , ou autres tumeurs oestrogénodépendantes connues ou suspectées Insuffisance hépatique aiguë ou chronique, ou antécédent de maladie hépatique jusqu’à normalisation des tests biologiques Hypersensibilité connue à l’un des constituant ----------------------- Page 27----------------------- Les principales molécules sont : ¤ Des œstrogènes : naturels ou de synthèse Par voie orale ,cutanée (patch ou gel ) La voie d’administration transdermique pourrait avoir un intérêt dans la mesure où elle permet d’éviter le premier passage hépatique , et diminue le risque d’accidents thromboemboliques , les dernières recommandation contre-indique la voie orale ¤ Des progestatifs : naturelle ou de synthèse Le progestatif est ajouté au traitement estrogénique pour éviter le risque de cancer de l'endomètre ainsi Chez la femme hystérectomisées , il n'est pas nécessaire d'ajouter au traitement estrogénique de la progestérone ----------------------- Page 28----------------------- Un consensus existe actuellement sur la nécessité de prescrire les posologies les plus faibles pendant la durée la plus courte Possible(Dose minimale efficace) La durée d’administration du THM doit être ajustée aux objectifs du traitement. Il est cependant recommandé de le limiter à 3 ans et d’évaluer tous les ans la balance bénéfices/risques. ----------------------- Page 29----------------------- Surveillance Un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois. La pratique des frottis des dosages de cholestérol, TG, glycémie peuvent être réalisés tous les 3 ans en l'absence de risque particulier. Le dépistage organisée recommande une mammographie tous les 2ans. La DMO ne doit pas êtrerépétée avant 2 à 3 ans. ----------------------- Page 30----------------------- B- Les alternatives thérapeutiques une bonne hygiène de vie : - Activités physiques (30 à 45 mn de marche rapide par jour) pour la prévention des risques cardiovasculaires et osseux - Hygiène alimentaire : calcium 1200 à 1500 mg/jour et vitamine D Les Phytoestrogènes (ex : isoflavone) Œstrogènes à action locale pour traiter la sécheresse vaginale Traitements pour les bouffées de chaleur (Abufène®) Les SERM (modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes) : Evista®, (raloxiféne) D'autres traitements sont disponibles pour l'ostéoporose le ranelate de stromtium (Protelos®) Biphosphonates (Actonel) Le Livial (tibolone) est un stéroïde actif sur l'ostéoporose, le vagin, les bouffées de chaleur et dontles actions sur les seins et l'endomètre sont en cours d'évaluation ----------------------- Page 31----------------------- VIII- Conclusion La ménopause est une période physiologique de la vie des femmes Les conséquences à long terme sont les coronaropathies et l'ostéoporose La prescription d’oestrogènes corrige les troubles climatériques et Les effets bénéfiques sont supérieurs aux effets secondaires en terme de qualité de vie et de survie. Les contre-indications absolues sont réduites (cancer du sein et maladies thrombo-emboliques) L’information est essentielle dans ce domaine où doivent se mettre en balance les avantages et les risques
Dr ayad
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I- Introduction
Définition
C’est la disparition définitive du cycle menstruel,
secondaire à l’épuisement du capital folliculaire
ovarien. C’est une étape physiologique du
vieillissement normal de la femme. L’âge médian de la
ménopause est en Europe compris entre 50 ans et 52
ans. En France, 10 millions de femme sont concernées.
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le diagnostic définitif de « ménopause » ne peut-il être
que rétrospectif, devant la constatation, a posteriori,
d’une aménorrhée de durée supérieure ou égale à 12
mois.
Le mot périménopause désigne la période de
quelques mois à quelques années qui précède la
ménopause, et se termine 1 an après les dernières
règles.
L’insuffisance ovarienne prématurée « Ménopause
précoce » est une ménopause survenant avant l’age de
40ans
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II- L’age de survenue
La ménopause survient en moyenne vers 50 ans
Cet âge, génétiquement déterminé , peut être influencé par
:
tabagisme : les fumeuses étant ménopausées en moyenne
18 mois plus tôt que les non fumeuses.
La malnutrition avance également l’âge de la ménopause.
La multiparité (au delà de trois enfants) pourrait différer
légèrement l’âge d’apparition de la ménopause
Cet âge n’est pas influencé par la prise de contraceptifs
oraux.
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III- Physiologie de la ménopause
L’acquisition du capital folliculaire se déroule pendant la
vie fœtale, si bien qu’à la naissance, le nombre de follicules
est de 2 millions. Ensuite lors de chaque cycle, les follicules
disparaissent
La périménopause se caractérise par La diminution du
capital folliculaire entraîne un déclin progressif du taux des
hormones entraîne soit une insuffisance en progestérone
seule entrainant une hyperoestrogénie relative soit
accompagnée d'une insuffisance en œstrogènes
Par conséquent, la ménopause est caractérisée par une
insuffisance oestrogénique , elle-même responsable des
symptômes de la ménopause : le syndrome climatérique.
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VI- Le diagnostic de ménopause
A- Clinique:
Chez une femme de la cinquantaine en aménorrhée
L’aménorrhée constitue le signe clinique essentiel de la
ménopause.
Il est nécessaire d’attendre 12 mois d’aménorrhée pour parler
de ménopause
Il peut alors être utile de pratiquer au préalable un test au
progestatif : l’administration d’un progestatif pendant 10
jours ne déclenchera pas d’hémorragie de privation,
confirmant ainsi l’état d’hypoestrogénie profonde.
----------------------- Page 7-----------------------
le syndrome climatérique :lié a lacarence œstrogénique
des bouffées de chaleur qui surviennent typiquement la
nuit : avec une sensation de chaleur au niveau de la face et
du cou puis du thorax avec des palpitaions et enfin des
tremblements et frissons.
des sueurs nocturnes
des troubles génito-urinaire : sécheresse vulvo-vaginale,
troubles mictionnels, infections urinaires
des troubles du sommeil
aussi une fatigue, une irritabilité, une tendance dépressive
----------------------- Page 8-----------------------
B- Examens complémentaires
Le diagnostique de la ménopause est clinique
La pratique de dosages hormonaux (FSH, oestradiol ) se
justifie en cas de difficultés diagnostiques:
ménopause précoce actuellement appelé insuffisance
ovarienne prématurée
éventuellement chez une femme prenant encore une
contraception orale (prélèvement au 7ème jour après la
dernière prise).
Femme hystérectomisée
Dans ces cas : FSH : > 20 UI/l et E2 < 30pg/l. ----------------------- Page 9----------------------- V- Les conséquences à moyen terme de la ménopause Elles prédominent au niveau des organes cibles des œstrogènes : Vulve et vagin L’atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement après la ménopause. La flore de protection vaginale diminue entraînant une sensibilité plus grande de l’épithélium (aminci) aux infections ----------------------- Page 10----------------------- Sein Le tissu mammaire tend à s’atrophier à la ménopause , cela est lié à une résorption du tissu graisseux sous- cutané ----------------------- Page 11----------------------- •Peau, phanères La ménopause s’accompagne d’un amincissement; sécheresse cutanée, d’une accentuation des rides. Les poils et cheveux tendent à se clairsemer dans les zones dépendantes des œstrogènes ; Au contraire, peuvent apparaître une pilosité de type androgénique (lèvre supérieure, joues). Alopécie, le plus souvent de type androgénique, ----------------------- Page 12----------------------- Poids L’index de masse corporel augmente après 50 ans avec: augmentation de la masse grasse et diminution de la masse maigre. redistribution des graisses au niveau de l’abdomen ----------------------- Page 13----------------------- VI- Les conséquences à long terme de la ménopause L'ostéoporose est une maladie osseuse qui associe à la fois une diminution de la densité de l'os et des modifications de son architecture interne. L'os est plus fragile et, par conséquent, le risque de fractures est important. ----------------------- Page 14----------------------- Définitions Les définitions actuelles selon(OMS) publié en 1994 reposent sur l’importance de la diminution de la densité minérale osseuse (DMO) mesurée par absorptiométrie biphotonique à rayons X : - l’ostéopénie - l’ostéoporose - L’ostéoporose avérée ----------------------- Page 15----------------------- Elle constitue un réel problème de santé publique. Elle atteint une femme sur quatre. L’ostéoporose post-ménopausique constitue la complication la plus grave de la carence oestrogénique responsable d’une accélération brutale de la perte osseuse. En cas d’ostéoporose, peuvent survenir des fractures au niveau des vertèbres et des poignets et enfin du col fémoral (mortalité de 25 %). Le risque fracturaire est apprécié par un examen : la densitométrie osseuse ----------------------- Page 16----------------------- Principaux facteurs cliniques du risque fracturaire o Âge o Antécédent personnel de fracture par fragilité o Antécédent maternel de fracture vertébrale ou de hanche o Faible BMI (! 19 kg/m2) o Antécédent d’hypogonadisme prolongé et/ou précoce o Tabagisme o Corticothérapie prolongée ----------------------- Page 17----------------------- •Appareil cardiovasculaire La ménopause s’accompagne d’une augmentation d’un certain nombre de facteurs de risque, essentiellement augmentation de la tension artérielle ; augmentation du rapport taille/hanches ; augmentation de la résistance à l’insuline ; augmentation du cholestérol et de ses fractions LDL et VLDL ; diminution du HDL cholestérol ; augmentation des triglycérides. ----------------------- Page 18----------------------- Troubles cognitifs et qualité de vie L’impact favorable des œstrogènes sur la maladie d’Alzheimer ainsi que sur les fonctions cognitives des patientes âgées ----------------------- Page 19----------------------- Risque des cancers La fréquence des cancers augmente nettement à partir de la cinquantaine (endometre ,ovaire ,colon…) ----------------------- Page 20----------------------- VII- Prise en charge de la ménopause A-Traitement médical de la ménopause(THM) Principe: consiste a compenser l'insuffisance des secrétions ovariennes d'estrogenes et de progestérone responsable de troubles a court et a long terme. ----------------------- Page 21----------------------- Qui traiter ?Il doit être proposé à toutes les femmes présentant un syndrome climatérique et systématiquement en cas d’insuffisance ovarienne prématurée après une information précise et adaptée sur les avantages, les inconvénients et les risques éventuels (balance bénéfices/risques). ----------------------- Page 22----------------------- La patiente doit recevoir Une information sur les conséquences de la ménopause et sur THM ----------------------- Page 23----------------------- ----------------------- Page 24----------------------- Bilan préthérapeutique Interrogatoire : antécédents familiaux et personnels (phlébite, cancers, fractures) Apprécie l’importance des troubles climatériques Examen clinique ¤ Général (poids, taille , TA, état veineux,…) ¤ Gynécologique - seins - Vulve (trophicité) - Col utérin : la présence de glaire témoigne de l'imprégnation estrogénique (vérification des FCV). - Touchers pelviens : recherche de pathologies utérines et annexielles ----------------------- Page 25----------------------- examens complémentaires pour évaluer les risques et les bénéfices du traitement éventuel : - Biologique : cholestérol, triglycérides, glycémie - Mammographie (si non réalisée depuis moins de 2 ans) - Frottis à faire si non réalisés depuis 3 ans - La Densitométrie minérale osseuse par technique biphotonique est demandée devant des facteurs de risque d'ostéoporose ou systématiquement pour évaluer la DMO pour certains. - L'échographie pelvienne devant des signes d'appel. ----------------------- Page 26----------------------- Contre-indications Hémorragie génitale non diagnostiquée Accident thromboembolique veineux confirmé (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) durant les 2 dernières années Cancer du sein connu ou suspecté , ou autres tumeurs oestrogénodépendantes connues ou suspectées Insuffisance hépatique aiguë ou chronique, ou antécédent de maladie hépatique jusqu’à normalisation des tests biologiques Hypersensibilité connue à l’un des constituant ----------------------- Page 27----------------------- Les principales molécules sont : ¤ Des œstrogènes : naturels ou de synthèse Par voie orale ,cutanée (patch ou gel ) La voie d’administration transdermique pourrait avoir un intérêt dans la mesure où elle permet d’éviter le premier passage hépatique , et diminue le risque d’accidents thromboemboliques , les dernières recommandation contre-indique la voie orale ¤ Des progestatifs : naturelle ou de synthèse Le progestatif est ajouté au traitement estrogénique pour éviter le risque de cancer de l'endomètre ainsi Chez la femme hystérectomisées , il n'est pas nécessaire d'ajouter au traitement estrogénique de la progestérone ----------------------- Page 28----------------------- Un consensus existe actuellement sur la nécessité de prescrire les posologies les plus faibles pendant la durée la plus courte Possible(Dose minimale efficace) La durée d’administration du THM doit être ajustée aux objectifs du traitement. Il est cependant recommandé de le limiter à 3 ans et d’évaluer tous les ans la balance bénéfices/risques. ----------------------- Page 29----------------------- Surveillance Un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois. La pratique des frottis des dosages de cholestérol, TG, glycémie peuvent être réalisés tous les 3 ans en l'absence de risque particulier. Le dépistage organisée recommande une mammographie tous les 2ans. La DMO ne doit pas êtrerépétée avant 2 à 3 ans. ----------------------- Page 30----------------------- B- Les alternatives thérapeutiques une bonne hygiène de vie : - Activités physiques (30 à 45 mn de marche rapide par jour) pour la prévention des risques cardiovasculaires et osseux - Hygiène alimentaire : calcium 1200 à 1500 mg/jour et vitamine D Les Phytoestrogènes (ex : isoflavone) Œstrogènes à action locale pour traiter la sécheresse vaginale Traitements pour les bouffées de chaleur (Abufène®) Les SERM (modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes) : Evista®, (raloxiféne) D'autres traitements sont disponibles pour l'ostéoporose le ranelate de stromtium (Protelos®) Biphosphonates (Actonel) Le Livial (tibolone) est un stéroïde actif sur l'ostéoporose, le vagin, les bouffées de chaleur et dontles actions sur les seins et l'endomètre sont en cours d'évaluation ----------------------- Page 31----------------------- VIII- Conclusion La ménopause est une période physiologique de la vie des femmes Les conséquences à long terme sont les coronaropathies et l'ostéoporose La prescription d’oestrogènes corrige les troubles climatériques et Les effets bénéfiques sont supérieurs aux effets secondaires en terme de qualité de vie et de survie. Les contre-indications absolues sont réduites (cancer du sein et maladies thrombo-emboliques) L’information est essentielle dans ce domaine où doivent se mettre en balance les avantages et les risques
