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Pr Cherfi . Maternité CHU MustaPha
5è'" année de médecine 2oL4-2Ot5
LA PRÉSENTATION DU SOMMET
DEFINITIONS
La présentation du sommet est une présentation longitudinale de la tête bien fléchie de sorte
que la partie de la tête qui descend la première est I'occiput. C'est la présentation la plus
fréquente (95%), et la plus eutocique.
Le repère de la présentation est I'occiput. Il est reconnu gràce à la fontanelle postérieur ou
lambda ou petite fontanelle.
Variétés de position du sommet :
L'orientation de l'occiput par rapport au bassin matemel définit la variété de la présentation.
On en distingue PrinciPalemerrt 4 :
. OIGA (Occipito-Iliaque Gauche Antérieure) 57%
. OIDP (occipito-iliaque droite postérieure) 33%
. OIGP (occipito-iliaque gauche postérieur 6%
. OIDA (occipito-iliaque droite antérieure) 3% à5%
t
DIAGNOSTIC
Clinique:
Inspection: L'utérus est à grand axe longitudinal.
La palpation, en dehors des contractions, permet d'affirmer qu'il s'agit d'une présentation
céphalique. Dans le fond utérin se trouve le siège. Latéralement on palpe le dos et du côté
controlatérale les membres.
L'auscultation desbruits du cæur fætal (BCF) en dessous de I'ombilic, du côté du dos fætal
apprécie la vitalité fætale.
Le toucher vaginal: Le diagnostic de la présentation du sommet, de sa flexion et de sa variété
de position repose sur le TV. La parturiente est examinée en décubitus dorsal, vessie vide.
Le TV sera d'autant plus informatif que le col est dilaté et la poche des eaux rompue'
Les doigts repèrent les sutures et les fontanelles de la voûte du crâne fætal :
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la situation de la fontanelle lambda permet de reconnaitre la variété de position (OIGA, OIDP,
OIGP, OIDA).
plus le sommet est bien fléchi plus la petite fontanelle occupe le centre de la présentation.
Le TV permet par ailleurs de préciser le niveau de descente de la présentation et de faire le
diagnostic de l'engagement. La formation d'une bosse séro-sanguine rend cette appréciation
plus diffrcile.
Diagnostic de I'engagement : Le signe essentiel est le signe de FARABEUF : deux doigts
intra-vaginaux dirigés vers la concavité sacrée trouvent place entre le pole fætal et le plan
sacro-coccyglen.
s€EôFÆf O,æ6ûryF] slpeFSÈU(F*deqâg SaDùFffii@rffiry*'
Laperméabrlité du bassin peut être évaluée par la pelvimétrie interne lors du toucher vaginal'
Elle est peu precise mais suffrsante dans la très grande majorité des cas.
Examens paracliniques :
- place de l'échdgaphie en salle naissance : Permet d'apprécier le niveau de la présentation
dans I'excavation, et sa rotation.
- Radiopelvimétrie, scanner ou IRM. Ils permettent des mesures précises des diamèfes du
bassin.
L'ACCOUC NT:
Du fait de la dextro-rotation de I'utérus gravide, le diamètre oblique gauche (variétés OIGA et
OIDP) est beauooup plus souvent emprunte que le droit.
phénomènes mécaniques : La descente du fætus comprend trois étapes successives :
- L'engagement,
- La descente et la rotation dans I'excavation pelvienne,
- Le dégagement.
Nous décrirons le mécanisme de l'accouchement du somment en variété OIGA
Engagement : il est Précédé Par
J'orientation de la tête fætale suivant le diamètre obtique gauche du bassin et l'occiput' est
situé à l,extrémité antérieure du diamètre oblique gauche (éminence ilio-pectinée gauche) en
OIGA
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-et par un amoindrissement de ses diamètres par accentuation de sa flexion: au diamètre
occipito-frontal de 11,5 à 12 cm se substitue le sous-occipito-bregmatique de 9,5cm.
Cela permet l'engagement : franchissement du détroit supérieur par les plus grands diamètres
de la présentation : le bipariétal (9,5 cm) et le sous occipito-bregmatique (9,5 cm). Ce
franchissement se fait parfois par un mouvement d'asynclitisme.
Le diagnostic d'engagement est fondamental, car une présentation non engagée impose une
césarienne.
Descente et rotation intra-pelvienne: La présentation progtesse selon I'axe d'engagement
(axe ombilico- coccygien) et change de direction au fur et à mesure qu'elle descend passant à
un axe horizontal, par un mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne'
En même temps, ou seulement une fois arrivée au plancher pelvien la tête tourne de 45 degrés
vers l'avant en Occipito-Pubien (OP).
Dégagement : sous I'effet des contractions utérines et des efforts expulsifs le dégagement
correspond au franchissement du détroit inférieur et du diaphragme pelvien.
Il se fait en Op. La région sous-occipitale se fixe sous la symphyse pubienne (1) et la têÛe se
dégage par gn mouvement de défleion: le sous-occiput reste sous la symphyse tandis que le
front amplie le pennée posterieur et
monte vers la vulve (2).
- Le périnée postérieur est distendu,la
distance ano-vulvaire augmente.
- Au fur et à mesure que la tête se
défléchit, elle distend I'orifice vulvaire
puis successivement apparaissent
I'occiput, le front, les arcades
sourcilières, le îez, la bouche et enfin
le menton (3 et 4).
Après le dégagement de la tête
La tête opère un mouvement de restitution : I'occiput se
tourne vers le dos du fætus pour permettre aux épaules
de s'engager (A et B).
Les autres parties du corps fætal suivent les mêmes
temps:
-Accouchement des épaules : les épaules s'engagent
lorsque la tête se dégage dans le diamètre oblique opposé à celui où s'est engagée la tête. Le
diamèfie biacromial de 12 cm se réduit par tassement
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-Descente et rotation : se font de façon synchrone. Le diamètre biacromial effectue une
rotation intrapelvienne de façon à se présenter dans le diamètre antéro-post pour le
dégagement.
-Oégagement des épaules : l'épaule antérieure se fixe sous la symphyse pubienne, les efforts
de poussées entraînent une flexion latérale du tronc. L'épaule postérieure se dégage en
premier, puis l'épaule antérieure termine son dégagement'
L'accouchement du siège : Ne pose aucun problème, ses diamètres sont compatibles avec le
bassin osseux. Le siège suit les mêmes mouvements que l'épaule. Le diamètre bitrochantérien
de 9 cm s'engage facilement. La hanche antérieure se fixe sous la SP, la hanche post se
dégage,puis I'antérieure termine son dégagement, les jambes sortent aisément et
l'accouchement se termine.
Phénomènes physiologiques
Cette présentation dans sa variété antérieure OIGA se déroule de manière très eutocique :
contractions régulières et efficaces, bonne ampliation du segment inférieur et dilatation
cervicale régulière.
Phénomènes plastiques
Peuvent survenir une bosse sérosangUine, ou des déformations osseuses'
Cas particulier de l,engagement de lavariétépostérieure OIDPr l2è'" en fréquence).
L,occiput est en arrière en regard du sinus sacro-iliaque droit, la tête doit faire une grande
rotation de 135" vers l'avant, souvent plus laborieuse pour pouvoir se dégagé en OP.
Dans 3% des cas la rotation se fait vers l'arrière et le dégagement en Occipio-Sacré (OS). La
courbure du front ne s'adapte pas à celle du bassin en avant et le sommet ne peut se fléchir
comme dans les variétes antérieures. Selon le degré de flexion, le bregma ou la racine du nez
pivote autour de la symphyse pubienne. Dans le premier cas où la flexion est la plus
importante, c'est le diamètre sus-occipito-frontal (11 cm) qui se dégage. Dans le second, c'est
le diamètre occipito-frontal (>12 cm). Ainsi le front (dans le second cas), le bregma, le vertex,
le lambda puis I'occiput apparaissent à la wlve. Puis le sous-occiput pivote autour de la
fourchette vulvaire ce qui permet le dégagement de la face. Le dégagement de la tête décnt un
( S D. Les étapes suivantes sont les mêmes (restitution, épaules, siège... ).
1..
û
t\--È
Le mouvement de dégagement est plus diffrcile entrainant rfuu.nt 0., déchirures du périnée
(intérêt d' une épisiotomie).
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CONDTTITE DE L'ACCOUCIIEMENT
Eviter tout épuisement matemel : ne pas faire pousser la femme trop tôt, laisser le temps à la
descente et rotation de s'achever.
La vessie doit être vide
Le dégagement de la tête : Accentuer la flexion de la tête avec la main gauche, la main
droite refoule le menton à travers le périnée.
Une épisiotomie doit être réalisee pour soulager un périnée distendu lorsqu'il menace de se
déchirer.
Le dégagement des épaules : La tête saisie des deux mains (1) est abaissée vers le plan du lit
pour fixer l'épaule antérieure sous la symphyse (2) ce qui permet d'amorcer le dégagement de
l'épaule anterieure. Puis la tête est ramenée vers le haut afin de dégagement de l'épaule
postérieure (3). Le reste du corps suit.
CONCLUSION
La présentation du sommet est à la fois la plus fréquente (plus de 95 %) et la plus favorable à
un accouchement normal. Pour la bonne pratique de l'accouchement il est nécessaire de bien
connaitre les mécanismes de l'accouchement et la maitrise des phénomènes de I'expulsion.
Pr Cherfi . Maternité CHU MustaPha
5è'" année de médecine 2oL4-2Ot5
LA PRÉSENTATION DU SOMMET
DEFINITIONS
La présentation du sommet est une présentation longitudinale de la tête bien fléchie de sorte
que la partie de la tête qui descend la première est I'occiput. C'est la présentation la plus
fréquente (95%), et la plus eutocique.
Le repère de la présentation est I'occiput. Il est reconnu gràce à la fontanelle postérieur ou
lambda ou petite fontanelle.
Variétés de position du sommet :
L'orientation de l'occiput par rapport au bassin matemel définit la variété de la présentation.
On en distingue PrinciPalemerrt 4 :
. OIGA (Occipito-Iliaque Gauche Antérieure) 57%
. OIDP (occipito-iliaque droite postérieure) 33%
. OIGP (occipito-iliaque gauche postérieur 6%
. OIDA (occipito-iliaque droite antérieure) 3% à5%
t
DIAGNOSTIC
Clinique:
Inspection: L'utérus est à grand axe longitudinal.
La palpation, en dehors des contractions, permet d'affirmer qu'il s'agit d'une présentation
céphalique. Dans le fond utérin se trouve le siège. Latéralement on palpe le dos et du côté
controlatérale les membres.
L'auscultation desbruits du cæur fætal (BCF) en dessous de I'ombilic, du côté du dos fætal
apprécie la vitalité fætale.
Le toucher vaginal: Le diagnostic de la présentation du sommet, de sa flexion et de sa variété
de position repose sur le TV. La parturiente est examinée en décubitus dorsal, vessie vide.
Le TV sera d'autant plus informatif que le col est dilaté et la poche des eaux rompue'
Les doigts repèrent les sutures et les fontanelles de la voûte du crâne fætal :
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la situation de la fontanelle lambda permet de reconnaitre la variété de position (OIGA, OIDP,
OIGP, OIDA).
plus le sommet est bien fléchi plus la petite fontanelle occupe le centre de la présentation.
Le TV permet par ailleurs de préciser le niveau de descente de la présentation et de faire le
diagnostic de l'engagement. La formation d'une bosse séro-sanguine rend cette appréciation
plus diffrcile.
Diagnostic de I'engagement : Le signe essentiel est le signe de FARABEUF : deux doigts
intra-vaginaux dirigés vers la concavité sacrée trouvent place entre le pole fætal et le plan
sacro-coccyglen.
s€EôFÆf O,æ6ûryF] slpeFSÈU(F*deqâg SaDùFffii@rffiry*'
Laperméabrlité du bassin peut être évaluée par la pelvimétrie interne lors du toucher vaginal'
Elle est peu precise mais suffrsante dans la très grande majorité des cas.
Examens paracliniques :
- place de l'échdgaphie en salle naissance : Permet d'apprécier le niveau de la présentation
dans I'excavation, et sa rotation.
- Radiopelvimétrie, scanner ou IRM. Ils permettent des mesures précises des diamèfes du
bassin.
L'ACCOUC NT:
Du fait de la dextro-rotation de I'utérus gravide, le diamètre oblique gauche (variétés OIGA et
OIDP) est beauooup plus souvent emprunte que le droit.
phénomènes mécaniques : La descente du fætus comprend trois étapes successives :
- L'engagement,
- La descente et la rotation dans I'excavation pelvienne,
- Le dégagement.
Nous décrirons le mécanisme de l'accouchement du somment en variété OIGA
Engagement : il est Précédé Par
J'orientation de la tête fætale suivant le diamètre obtique gauche du bassin et l'occiput' est
situé à l,extrémité antérieure du diamètre oblique gauche (éminence ilio-pectinée gauche) en
OIGA
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-et par un amoindrissement de ses diamètres par accentuation de sa flexion: au diamètre
occipito-frontal de 11,5 à 12 cm se substitue le sous-occipito-bregmatique de 9,5cm.
Cela permet l'engagement : franchissement du détroit supérieur par les plus grands diamètres
de la présentation : le bipariétal (9,5 cm) et le sous occipito-bregmatique (9,5 cm). Ce
franchissement se fait parfois par un mouvement d'asynclitisme.
Le diagnostic d'engagement est fondamental, car une présentation non engagée impose une
césarienne.
Descente et rotation intra-pelvienne: La présentation progtesse selon I'axe d'engagement
(axe ombilico- coccygien) et change de direction au fur et à mesure qu'elle descend passant à
un axe horizontal, par un mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne'
En même temps, ou seulement une fois arrivée au plancher pelvien la tête tourne de 45 degrés
vers l'avant en Occipito-Pubien (OP).
Dégagement : sous I'effet des contractions utérines et des efforts expulsifs le dégagement
correspond au franchissement du détroit inférieur et du diaphragme pelvien.
Il se fait en Op. La région sous-occipitale se fixe sous la symphyse pubienne (1) et la têÛe se
dégage par gn mouvement de défleion: le sous-occiput reste sous la symphyse tandis que le
front amplie le pennée posterieur et
monte vers la vulve (2).
- Le périnée postérieur est distendu,la
distance ano-vulvaire augmente.
- Au fur et à mesure que la tête se
défléchit, elle distend I'orifice vulvaire
puis successivement apparaissent
I'occiput, le front, les arcades
sourcilières, le îez, la bouche et enfin
le menton (3 et 4).
Après le dégagement de la tête
La tête opère un mouvement de restitution : I'occiput se
tourne vers le dos du fætus pour permettre aux épaules
de s'engager (A et B).
Les autres parties du corps fætal suivent les mêmes
temps:
-Accouchement des épaules : les épaules s'engagent
lorsque la tête se dégage dans le diamètre oblique opposé à celui où s'est engagée la tête. Le
diamèfie biacromial de 12 cm se réduit par tassement
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-Descente et rotation : se font de façon synchrone. Le diamètre biacromial effectue une
rotation intrapelvienne de façon à se présenter dans le diamètre antéro-post pour le
dégagement.
-Oégagement des épaules : l'épaule antérieure se fixe sous la symphyse pubienne, les efforts
de poussées entraînent une flexion latérale du tronc. L'épaule postérieure se dégage en
premier, puis l'épaule antérieure termine son dégagement'
L'accouchement du siège : Ne pose aucun problème, ses diamètres sont compatibles avec le
bassin osseux. Le siège suit les mêmes mouvements que l'épaule. Le diamètre bitrochantérien
de 9 cm s'engage facilement. La hanche antérieure se fixe sous la SP, la hanche post se
dégage,puis I'antérieure termine son dégagement, les jambes sortent aisément et
l'accouchement se termine.
Phénomènes physiologiques
Cette présentation dans sa variété antérieure OIGA se déroule de manière très eutocique :
contractions régulières et efficaces, bonne ampliation du segment inférieur et dilatation
cervicale régulière.
Phénomènes plastiques
Peuvent survenir une bosse sérosangUine, ou des déformations osseuses'
Cas particulier de l,engagement de lavariétépostérieure OIDPr l2è'" en fréquence).
L,occiput est en arrière en regard du sinus sacro-iliaque droit, la tête doit faire une grande
rotation de 135" vers l'avant, souvent plus laborieuse pour pouvoir se dégagé en OP.
Dans 3% des cas la rotation se fait vers l'arrière et le dégagement en Occipio-Sacré (OS). La
courbure du front ne s'adapte pas à celle du bassin en avant et le sommet ne peut se fléchir
comme dans les variétes antérieures. Selon le degré de flexion, le bregma ou la racine du nez
pivote autour de la symphyse pubienne. Dans le premier cas où la flexion est la plus
importante, c'est le diamètre sus-occipito-frontal (11 cm) qui se dégage. Dans le second, c'est
le diamètre occipito-frontal (>12 cm). Ainsi le front (dans le second cas), le bregma, le vertex,
le lambda puis I'occiput apparaissent à la wlve. Puis le sous-occiput pivote autour de la
fourchette vulvaire ce qui permet le dégagement de la face. Le dégagement de la tête décnt un
( S D. Les étapes suivantes sont les mêmes (restitution, épaules, siège... ).
1..
û
t\--È
Le mouvement de dégagement est plus diffrcile entrainant rfuu.nt 0., déchirures du périnée
(intérêt d' une épisiotomie).
----------------------- Page 5-----------------------
CONDTTITE DE L'ACCOUCIIEMENT
Eviter tout épuisement matemel : ne pas faire pousser la femme trop tôt, laisser le temps à la
descente et rotation de s'achever.
La vessie doit être vide
Le dégagement de la tête : Accentuer la flexion de la tête avec la main gauche, la main
droite refoule le menton à travers le périnée.
Une épisiotomie doit être réalisee pour soulager un périnée distendu lorsqu'il menace de se
déchirer.
Le dégagement des épaules : La tête saisie des deux mains (1) est abaissée vers le plan du lit
pour fixer l'épaule antérieure sous la symphyse (2) ce qui permet d'amorcer le dégagement de
l'épaule anterieure. Puis la tête est ramenée vers le haut afin de dégagement de l'épaule
postérieure (3). Le reste du corps suit.
CONCLUSION
La présentation du sommet est à la fois la plus fréquente (plus de 95 %) et la plus favorable à
un accouchement normal. Pour la bonne pratique de l'accouchement il est nécessaire de bien
connaitre les mécanismes de l'accouchement et la maitrise des phénomènes de I'expulsion.
