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Présentation du sommet
----------------------- Page 2-----------------------
1- Introduction:
A- Définitions:
La présentation est la partie foetale qui la première se met en
rapport avec le détroit supérieur (DS), qui s’y engage ou qui
tend à s’y engager et qui évolue selon un mécanisme qui lui est
propre
La présentation du sommet: est une présentation céphalique dans
la quelle le foetus se présente au DS la tête la première et en
position de flexion complète
----------------------- Page 3-----------------------
B- Caractéristiques:
Présentation la plus fréquente: 95% de l’ensemble des
accouchements par voie basse
Présentation eutocique, en raison de la meilleure adaptation du
foetus à son contenant
Repère: Occiput, c’est la partie la plus déclive de la
tête fléchie, reconnaissable grâce a la fontanelle
postérieure ou lambda
Son diamètre d’engagement est le sous occipito-
bregmatique qui mesure 9.5cm , compatible avec tous
les diamètres du bassin normal
----------------------- Page 4-----------------------
----------------------- Page 5-----------------------
La position du repère /au DS permet de déterminer les 4
variétés de position d’engagement
Occipito-iliaque gauche antérieure: OIGA
Occipito-iliaque droite postérieure: OIDP
occipito-iliaque gauche posterieure:OIGP
Occipito-iliaque droite anterieure:OIDA
L’OIGA et OIDP sont les plus freq du fait que le diamètre du DS
le plus fréquemment utilisé est le diamètre oblique gauche
Les variétés transverses sont rares , se voient dans les bassins
aplatis
----------------------- Page 6-----------------------
----------------------- Page 7-----------------------
----------------------- Page 8-----------------------
2- diagnostic:
En fin de grossesse, l’examen obstétrical ne peut conclure
qu’au dg de présentation longitudinale céphalique car la tête
est le plus souvent en position indifférente, ne permettant
pas de préjuger de sa position définitive
En général c’est au cours du travail que la tête se positionne
pour s’engager et le diagnostic de présentation ainsi que la
variété de position peuvent être faits
----------------------- Page 9-----------------------
A- Inspection:
Utérus ovoïde à grand axe longitudinal, laisse supposer un
foetus en position longitudinale
Le diagnostic de présentation du sommet repose sur
les données de deux temps de l’examen obstétrical:
la palpation et le toucher vaginal
----------------------- Page 10-----------------------
B-La palpation:
un foetus en position longitudinale
Un pole céphalique à la partie basse de l’utérus: la palpation sus
pubienne, bimanuelle reconnait la tête foetale sous forme d’une
masse arrondie, dure et régulière
Un pole podalique : au niveau du fond utérin, mou, plus gros et plus
difficile à définir que la tête
La manoeuvre de budin : consiste à appuyer sur le fond utérin dans
le but d’accentuer la saillie du dos, permet de situer la position du
dos foetal à droite ou à gauche de la ligne médiane
----------------------- Page 11-----------------------
Le plan du dos est dur et régulier; il se prolonge en haut
directement par le siège; en bas il est séparé de la tête foetale par
une petite dépression correspondant au sillon du cou
C’est dans les variétés antérieures que le plan du dos est le mieux
perçu ce qui permet de préjuger de la variété de position
C-Auscultation:
BCF perçus du coté du plan du dos au dessous de l’ombilic, assez
proche de la ligne médiane dans les variétés antérieurs et plus en
dehors dans les variétés postérieures
----------------------- Page 12-----------------------
D- Le toucher vaginal:
Reconnait le pole céphalique à sa forme ronde et régulière
Repère la position de la fontanelle postérieure/ au centre du
bassin: plus la fontanelle est proche du centre, plus la
présentation est fléchie et meilleur est le pronostic
Apprécie la hauteur de la présentation
----------------------- Page 13-----------------------
L’examen clinique peut ne peut être concluant dans certaines
situations: utérus contracturé, PDE bombante ou bosse séro
sanguine; le recours à l’échographie devient utile, il confirme
la présentation céphalique fléchie
En l’absence d’échographie, une radiographie sans
préparation du contenu utérin aidera au dg
----------------------- Page 14-----------------------
3-mécanisme de l’accouchement
A- Phénomènes mécaniques:
Chacune de 3 parties foetales va subir les 3 temps de
l’accouchement qui sont:
l’engagement:
Le descente et rotation
dégagement
----------------------- Page 15-----------------------
a / L’accouchement de la tête
Dans les variétés antérieures:
L’engagement:
Le franchissement du DS est l’étape la plus importante,
précédé par des phénomènes préparatoires qui visent à
accommoder la tête au DS afin de permettre son engagement:
orientation puis amoindrissement
----------------------- Page 16-----------------------
engagement par orientation de son grand axe suivant le
diamètre oblique gauche ou droit du bassin, l'occiput étant en
avant ; et par amoindrissement assuré par la flexion de la tête
: au diamètre occipito-frontal de 11,5cm se substitue le sous-
occipito-bregmatique de 9,5cm, permettant une parfaite
adaptation fœto-pelvienne.
----------------------- Page 17-----------------------
----------------------- Page 18-----------------------
L’engagement proprement dit;
Ainsi préparée, la tête se fixe avant de franchir l’air du DS.
Cette pénétration dans le bassin peut se faire directement ( les
bosses pariétales s’engagent en même temps), l’engagement est
dit synclite
Si une flexion latérale de la tête participe à l’amoindrissement, le
franchissement du DS se fait par mouvement en battant de cloche
faisant progresser les bosses pariétales l’une après l’autre,
l’engagement se faisant alors de façon asynclite
----------------------- Page 19-----------------------
----------------------- Page 20-----------------------
Le diagnostic de l’engagement se fait cliniquement par la
palpation abdominale et le toucher vaginal
-Le signe de Fabre: si à la palpation sus pubienne, le moignon de
l’épaule est perçu à moins de 4 travers de doigts ( ou 7 cm), au
dessus du bord sup de la SP la tête est dite engagée
-Le signe de Faraboeuf: Le sommet est considéré engagé lorsque
par le toucher vaginal, les 2 doigts introduits sous le pubis butent
sur le somment et ne peuvent pas accéder à la 2ème vertèbre
sacrée
----------------------- Page 21-----------------------
----------------------- Page 22-----------------------
rotation intrapelvienne :
de 45° amenant l'occiput sous la symphyse pubienne (occipito-
pubienne) pour le dégagement.
dégagement :
par déflexion s'effectuant autour du bord inférieur de la
symphyse pubienne.
----------------------- Page 23-----------------------
----------------------- Page 24-----------------------
b/ Accouchement des épaules :
le diamètre bisacromial s'amoindrit par tassement, s'oriente
puis s'engage dans le diamètre oblique opposé à celui de
l'engagement du sommet lorsque la tête se dégage.
c/Accouchement du siège
identique à celui des épaules
----------------------- Page 25-----------------------
Dans les variétés postérieures: type OIDP
Il est marqué par plusieurs particularités qui peuvent entraver le
déroulement physiologique du travail :
- la flexion imparfaite (diamètres céphaliques fœtaux plus grands) gêne
l'engagement de cette présentation.
- la rotation en avant de 135° est donc plus malaisée ; elle peut parfois se
faire en arrière : dégagement en occipito-sacré.
- ces deux particularités expliquent la nécessité de contractions utérines
encore plus efficaces (utilisation fréquente d'ocytocique).
----------------------- Page 26-----------------------
Variétés postérieures
----------------------- Page 27-----------------------
B-Phénomènes physiologiques:
Variétés antérieures:
en général, ils se déroulent normalement dans cette présentation
qui est la plus eutocique
Variétés postérieures :
par la suite de difficulté de descente et de la rotation de la tête,
l’accouchement traine en longueur; les phénomènes physiologiques
peuvent être troublés: anomalie de la contraction utérine, de
l’ampliation du segment inférieur, de la dilatation
----------------------- Page 28-----------------------
C-Phénomènes plastiques:
On peut voir une bosse séro sanguine surtout dans les variétés
postérieures
Les déformations osseuses sont rares
----------------------- Page 29-----------------------
4-CAT au cours du dégagement
Il faut expliquer à la patiente comment et quand pousser, les efforts
de poussée ne doivent jamais commencer avant dilatation complète;
Les efforts expulsifs ne doivent pas être anarchiques mais répondre
aux besoins exprimés par l’accoucheur
Il faut guider le dégagement de la tête;
-À la suite de plusieurs mouvements de va et vient de la tête foetale
dans l’excavation, l’occiput finit par apparaitre à la vulve;
----------------------- Page 30-----------------------
- L’accoucheur par sa main gauche exerce une pression sur la tête pour
obtenir un complément de flexion, puis maintien la tête dans cette
position afin que le sous occiput reste sous le bord inferieur de la SP
mais aussi pour éviter une déflexion brutale dangereuse pour le
périnée; en même temps de sa main droite, l’accoucheur commence
par dégager les bosses frontales, puis à travers le périnée postérieur, en
appuyant sur le menton en arrière de l’anus sur lequel une compresse
est posée, il dirige progressivement et doucement la déflexion de la tête
jusqu’au dégagement complet de la tête
----------------------- Page 31-----------------------
La rotation de restitution est réalisée soit spontanément soit
prudemment par l’accoucheur;
- La femme ne doit pas pousser pendant cette manoeuvre de
dégagement de la tête, sous peine d’aboutir à une déflexion
incontrôlée de la tête dont les conséquences sur le périnée
pourraient être fâcheuses
-En cas de dégagement en OS, la protection du périnée par une
large épisiotomie est indiquée
----------------------- Page 32-----------------------
Il faut enfin aider au dégagement des épaules( orientées dans le
sens sacro-pubien) par une traction vers le bas de la tête: l’épaule
antérieure se cale sous la SP puis se dégage; l’accoucheur relève
alors la tête en tirant vers le haut; ce mouvement entraine le
dégagement de l’épaule postérieure
Le dégagement des épaules met en péril le périnée qu’il faut
savoir surveiller constamment
L’enfant est alors saisi sous le bras et le siège se dégage
----------------------- Page 33-----------------------
----------------------- Page 34-----------------------
5- conclusion :
La présentation du sommet, en particulier dans sa variété
antérieure, reste la plus fréquente et la plus eutocique des
présentations , tout étant normal par ailleurs;
Présentation du sommet
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1- Introduction:
A- Définitions:
La présentation est la partie foetale qui la première se met en
rapport avec le détroit supérieur (DS), qui s’y engage ou qui
tend à s’y engager et qui évolue selon un mécanisme qui lui est
propre
La présentation du sommet: est une présentation céphalique dans
la quelle le foetus se présente au DS la tête la première et en
position de flexion complète
----------------------- Page 3-----------------------
B- Caractéristiques:
Présentation la plus fréquente: 95% de l’ensemble des
accouchements par voie basse
Présentation eutocique, en raison de la meilleure adaptation du
foetus à son contenant
Repère: Occiput, c’est la partie la plus déclive de la
tête fléchie, reconnaissable grâce a la fontanelle
postérieure ou lambda
Son diamètre d’engagement est le sous occipito-
bregmatique qui mesure 9.5cm , compatible avec tous
les diamètres du bassin normal
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La position du repère /au DS permet de déterminer les 4
variétés de position d’engagement
Occipito-iliaque gauche antérieure: OIGA
Occipito-iliaque droite postérieure: OIDP
occipito-iliaque gauche posterieure:OIGP
Occipito-iliaque droite anterieure:OIDA
L’OIGA et OIDP sont les plus freq du fait que le diamètre du DS
le plus fréquemment utilisé est le diamètre oblique gauche
Les variétés transverses sont rares , se voient dans les bassins
aplatis
----------------------- Page 6-----------------------
----------------------- Page 7-----------------------
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2- diagnostic:
En fin de grossesse, l’examen obstétrical ne peut conclure
qu’au dg de présentation longitudinale céphalique car la tête
est le plus souvent en position indifférente, ne permettant
pas de préjuger de sa position définitive
En général c’est au cours du travail que la tête se positionne
pour s’engager et le diagnostic de présentation ainsi que la
variété de position peuvent être faits
----------------------- Page 9-----------------------
A- Inspection:
Utérus ovoïde à grand axe longitudinal, laisse supposer un
foetus en position longitudinale
Le diagnostic de présentation du sommet repose sur
les données de deux temps de l’examen obstétrical:
la palpation et le toucher vaginal
----------------------- Page 10-----------------------
B-La palpation:
un foetus en position longitudinale
Un pole céphalique à la partie basse de l’utérus: la palpation sus
pubienne, bimanuelle reconnait la tête foetale sous forme d’une
masse arrondie, dure et régulière
Un pole podalique : au niveau du fond utérin, mou, plus gros et plus
difficile à définir que la tête
La manoeuvre de budin : consiste à appuyer sur le fond utérin dans
le but d’accentuer la saillie du dos, permet de situer la position du
dos foetal à droite ou à gauche de la ligne médiane
----------------------- Page 11-----------------------
Le plan du dos est dur et régulier; il se prolonge en haut
directement par le siège; en bas il est séparé de la tête foetale par
une petite dépression correspondant au sillon du cou
C’est dans les variétés antérieures que le plan du dos est le mieux
perçu ce qui permet de préjuger de la variété de position
C-Auscultation:
BCF perçus du coté du plan du dos au dessous de l’ombilic, assez
proche de la ligne médiane dans les variétés antérieurs et plus en
dehors dans les variétés postérieures
----------------------- Page 12-----------------------
D- Le toucher vaginal:
Reconnait le pole céphalique à sa forme ronde et régulière
Repère la position de la fontanelle postérieure/ au centre du
bassin: plus la fontanelle est proche du centre, plus la
présentation est fléchie et meilleur est le pronostic
Apprécie la hauteur de la présentation
----------------------- Page 13-----------------------
L’examen clinique peut ne peut être concluant dans certaines
situations: utérus contracturé, PDE bombante ou bosse séro
sanguine; le recours à l’échographie devient utile, il confirme
la présentation céphalique fléchie
En l’absence d’échographie, une radiographie sans
préparation du contenu utérin aidera au dg
----------------------- Page 14-----------------------
3-mécanisme de l’accouchement
A- Phénomènes mécaniques:
Chacune de 3 parties foetales va subir les 3 temps de
l’accouchement qui sont:
l’engagement:
Le descente et rotation
dégagement
----------------------- Page 15-----------------------
a / L’accouchement de la tête
Dans les variétés antérieures:
L’engagement:
Le franchissement du DS est l’étape la plus importante,
précédé par des phénomènes préparatoires qui visent à
accommoder la tête au DS afin de permettre son engagement:
orientation puis amoindrissement
----------------------- Page 16-----------------------
engagement par orientation de son grand axe suivant le
diamètre oblique gauche ou droit du bassin, l'occiput étant en
avant ; et par amoindrissement assuré par la flexion de la tête
: au diamètre occipito-frontal de 11,5cm se substitue le sous-
occipito-bregmatique de 9,5cm, permettant une parfaite
adaptation fœto-pelvienne.
----------------------- Page 17-----------------------
----------------------- Page 18-----------------------
L’engagement proprement dit;
Ainsi préparée, la tête se fixe avant de franchir l’air du DS.
Cette pénétration dans le bassin peut se faire directement ( les
bosses pariétales s’engagent en même temps), l’engagement est
dit synclite
Si une flexion latérale de la tête participe à l’amoindrissement, le
franchissement du DS se fait par mouvement en battant de cloche
faisant progresser les bosses pariétales l’une après l’autre,
l’engagement se faisant alors de façon asynclite
----------------------- Page 19-----------------------
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Le diagnostic de l’engagement se fait cliniquement par la
palpation abdominale et le toucher vaginal
-Le signe de Fabre: si à la palpation sus pubienne, le moignon de
l’épaule est perçu à moins de 4 travers de doigts ( ou 7 cm), au
dessus du bord sup de la SP la tête est dite engagée
-Le signe de Faraboeuf: Le sommet est considéré engagé lorsque
par le toucher vaginal, les 2 doigts introduits sous le pubis butent
sur le somment et ne peuvent pas accéder à la 2ème vertèbre
sacrée
----------------------- Page 21-----------------------
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rotation intrapelvienne :
de 45° amenant l'occiput sous la symphyse pubienne (occipito-
pubienne) pour le dégagement.
dégagement :
par déflexion s'effectuant autour du bord inférieur de la
symphyse pubienne.
----------------------- Page 23-----------------------
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b/ Accouchement des épaules :
le diamètre bisacromial s'amoindrit par tassement, s'oriente
puis s'engage dans le diamètre oblique opposé à celui de
l'engagement du sommet lorsque la tête se dégage.
c/Accouchement du siège
identique à celui des épaules
----------------------- Page 25-----------------------
Dans les variétés postérieures: type OIDP
Il est marqué par plusieurs particularités qui peuvent entraver le
déroulement physiologique du travail :
- la flexion imparfaite (diamètres céphaliques fœtaux plus grands) gêne
l'engagement de cette présentation.
- la rotation en avant de 135° est donc plus malaisée ; elle peut parfois se
faire en arrière : dégagement en occipito-sacré.
- ces deux particularités expliquent la nécessité de contractions utérines
encore plus efficaces (utilisation fréquente d'ocytocique).
----------------------- Page 26-----------------------
Variétés postérieures
----------------------- Page 27-----------------------
B-Phénomènes physiologiques:
Variétés antérieures:
en général, ils se déroulent normalement dans cette présentation
qui est la plus eutocique
Variétés postérieures :
par la suite de difficulté de descente et de la rotation de la tête,
l’accouchement traine en longueur; les phénomènes physiologiques
peuvent être troublés: anomalie de la contraction utérine, de
l’ampliation du segment inférieur, de la dilatation
----------------------- Page 28-----------------------
C-Phénomènes plastiques:
On peut voir une bosse séro sanguine surtout dans les variétés
postérieures
Les déformations osseuses sont rares
----------------------- Page 29-----------------------
4-CAT au cours du dégagement
Il faut expliquer à la patiente comment et quand pousser, les efforts
de poussée ne doivent jamais commencer avant dilatation complète;
Les efforts expulsifs ne doivent pas être anarchiques mais répondre
aux besoins exprimés par l’accoucheur
Il faut guider le dégagement de la tête;
-À la suite de plusieurs mouvements de va et vient de la tête foetale
dans l’excavation, l’occiput finit par apparaitre à la vulve;
----------------------- Page 30-----------------------
- L’accoucheur par sa main gauche exerce une pression sur la tête pour
obtenir un complément de flexion, puis maintien la tête dans cette
position afin que le sous occiput reste sous le bord inferieur de la SP
mais aussi pour éviter une déflexion brutale dangereuse pour le
périnée; en même temps de sa main droite, l’accoucheur commence
par dégager les bosses frontales, puis à travers le périnée postérieur, en
appuyant sur le menton en arrière de l’anus sur lequel une compresse
est posée, il dirige progressivement et doucement la déflexion de la tête
jusqu’au dégagement complet de la tête
----------------------- Page 31-----------------------
La rotation de restitution est réalisée soit spontanément soit
prudemment par l’accoucheur;
- La femme ne doit pas pousser pendant cette manoeuvre de
dégagement de la tête, sous peine d’aboutir à une déflexion
incontrôlée de la tête dont les conséquences sur le périnée
pourraient être fâcheuses
-En cas de dégagement en OS, la protection du périnée par une
large épisiotomie est indiquée
----------------------- Page 32-----------------------
Il faut enfin aider au dégagement des épaules( orientées dans le
sens sacro-pubien) par une traction vers le bas de la tête: l’épaule
antérieure se cale sous la SP puis se dégage; l’accoucheur relève
alors la tête en tirant vers le haut; ce mouvement entraine le
dégagement de l’épaule postérieure
Le dégagement des épaules met en péril le périnée qu’il faut
savoir surveiller constamment
L’enfant est alors saisi sous le bras et le siège se dégage
----------------------- Page 33-----------------------
----------------------- Page 34-----------------------
5- conclusion :
La présentation du sommet, en particulier dans sa variété
antérieure, reste la plus fréquente et la plus eutocique des
présentations , tout étant normal par ailleurs;
