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Pr Cherfi . Maternité CHU
Mustapha
5ème année de médecine
LA PRÉSENTATION DU SOMMET
DEFINITION
La présentation du sommet est une présentation longitudinale de la tête
bien fléchie de sorte que la partie de la tête qui descend la première est
l’occiput. C’est la plus fréquente (95%), et la plus eutocique des
présentations.
Le repère de la présentation est l'occiput. Il est reconnu grâce à la
fontanelle postérieur ou lambda ou petite fontanelle.
Variétés de position du sommet :
L’orientation de l’occiput par rapport au bassin maternel définit la variété
de la présentation. On en distingue principalement 4 :
• OIGA (Occipito-Iliaque Gauche Antérieure) 57%
• OIDP (occipito-iliaque droite postérieure) 33%
• OIGP (occipito-iliaque gauche postérieur 6%
• OIDA (occipito-iliaque droite antérieure) 3% à 5%
DIAGNOSTIC
Clinique :
Inspection : L’utérus est à grand axe longitudinal.
La palpation, en dehors des contractions, permet d’affirmer qu’il s’agit
d’une présentation céphalique. Dans le fond utérin se trouve le siège.
Latéralement on palpe le dos et du côté controlatérale les membres.
L’auscultation des bruits du cœur fœtal (BCF) en dessous de l’ombilic, du
côté du dos fœtal, s’assure de la vitalité fœtale.
Le toucher vaginal : Le diagnostic de la présentation du sommet, de sa
flexion et de sa variété de position repose sur le TV. La parturiente est
examinée en décubitus dorsal, vessie vide. Le TV sera d’autant plus
informatif que le col est dilaté et la poche des eaux rompue.
Les doigts repèrent les sutures et les fontanelles de la voûte du crâne
fœtal :
→ par la direction de la suture sagittale, on sait quel diamètre oblique a
emprunté la présentation.
→ la situation de la fontanelle postérieure (ou lambda) permet de
reconnaitre la variété de position (OIGA, OIDP, OIGP, OIDA).
Plus le sommet est bien fléchi plus la petite fontanelle (lambda) occupe le
centre de la présentation.
Le TV permet de préciser le niveau de descente de la présentation et de
faire le diagnostic de l’engagement. La présence d’une bosse séro-
sanguine gêne le diagnostic.
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Diagnostic de l'engagement : le signe essentiel est le signe de
FARABEUF : deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2ème vertèbre sacrée
sont arrêtés par la tête fœtale.
La perméabilité du bassin va être évaluée par :
• La pelvimétrie interne lors du toucher vaginal, systématique à la
consultation du 8è ou 9è mois. Elle est peu précise mais suffisante dans la
très grande majorité des cas.
Examens paracliniques :
- Place de l’échographie en salle naissance : Permet d’apprécier le niveau
de la présentation dans l’excavation, et sa rotation.
- Radiopelvimétrie, scanner ou IRM. Ils permettent la mesure précise des
diamètres du bassin.
L’ACCOUCHEMENT
Phénomènes mécaniques
La descente du fœtus comprend trois étapes successives :
- L'engagement,
- La descente et la rotation dans l'excavation pelvienne,
- Le dégagement.
Engagement : C'est le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de
la présentation. Il est précédé par l’orientation de la tête fœtale suivant le diamètre oblique
gauche ou droit du bassin, et par un amoindrissement de ses diamètres par accentuation de sa
flexion: au diamètre occipito-frontal de 11 à 12 cm se substitue le sous-occipito-bregmatique
de 9,5cm. Ce qui permet le franchissement du détroit supérieur par les plus grands diamètres
de la présentation c’est à dire le bipariétale (9,5 cm) et le sous occipito-bregmatique (9,5 cm).
Ce franchissement se fait parfois par un mouvement d’asynclitisme.
Du fait de la dextro-rotation de l'utérus gravide, le diamètre oblique gauche (variétés OIGA et
OIDP) est beaucoup plus souvent emprunté que le droit.
Le diagnostic d'engagement est fondamental, car une présentation non engagée impose une
césarienne.
Descente et rotation intra-pelvienne : La présentation progresse selon
l’axe d’engagement (axe ombilico- coccygien) et change de direction au
fur et à mesure de la descente passant à un axe horizontal, par un
mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne.
La rotation intrapelvienne est une obligation puisque l'engagement se fait
dans un diamètre oblique mais que le dégagement ne peut se faire que
dans le diamètre sagittal du bassin.
La rotation se fait presque toujours vers l'avant : toutes les variétés
antérieures (OIGA et OIDA) et la très grande majorité des variétés
postérieures (97%) tournent en Occipito-Pubien (OP).
- Les variétés antérieures font une petite rotation de 45°qui est facile.
- Les variétés postérieures doivent faire une grande rotation de 135˚,
souvent plus laborieuse. Dans 3% des cas la rotation se fait vers l’arrière
et le dégagement se fera en Occipio-Sacré (OS).
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Dégagement : sous l’effet des contractions utérines et des efforts
expulsifs le dégagement correspond au franchissement du détroit inférieur
et du diaphragme pelvien.
Il se fait presque toujours en OP. La région sous-occipitale se fixe sous la
symphyse pubienne (1) et la tête se dégage par un mouvement de
déflexion : le sous-occiput reste sous la symphyse tandis que le front
amplie le périnée postérieur et monte vers la vulve (2).
- Le périnée postérieur est distendu, la distance ano-vulvaire augmente
jusqu'à 10 cm.
- Au fur et à mesure que la tête se défléchit, elle distend l’orifice vulvaire
puis successivement apparaissent l’occiput, le front, les arcades
sourcilières, le nez, la bouche et enfin le menton (3 et 4).
Le mouvement de dégagement de la tête lent au début, peut s'achever
brutalement et entraîner une déchirure périnéale. Intérêt de l’épisiotomie.
La tête une fois dégagée opère un mouvement de restitution : l'occiput se
tourne vers le dos du fœtus pour permettre aux épaules de s’engager (A et
B).
Les autres parties du corps fœtal suivent les mêmes temps :
-Accouchement des épaules : les épaules s’engagent lorsque la tête se
dégage, dans un diamètre oblique perpendiculaire à celui où s’est engagé
le sommet dans la variété OIGA. Le diamètre biacromial de 12 cm se
réduit par tassement
-Descente et rotation : se font de façon synchrone. Le diamètre biacromial
effectue une rotation intrapelvienne de façon à se présenter dans le
diamètre antéro-post pour le dégagement.
-Dégagement des épaules : l’épaule antérieure se fixe sous la symphyse
pubienne, les efforts de poussées entraînent une flexion latérale du tronc.
L’épaule postérieure se dégage en premier, puis l’épaule antérieure
termine son dégagement.
L’accouchement du siège : Ne pose aucun problème, ses diamètres sont
compatibles avec le bassin osseux. Le siège suit les mêmes mouvements
que l’épaule. Le diamètre bitrochantérien de 9 cm s’engage facilement. La
hanche antérieure se fixe sous la SP, la hanche post se dégage, puis
l’antérieure termine son dégagement, les jambes sortent aisément ce qui
termine l’accouchement.
Phénomènes physiologiques
Cette présentation dans sa variété antérieure OIGA se déroule de manière
très eutocique : contractions régulières et efficaces, bonne ampliation du
segment inférieur et dilatation cervicale régulière.
Phénomènes plastiques
Peuvent survenir une bosse sérosanguine, ou des déformations osseuses.
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Cas particulier de l’engagement des variétés postérieures (OIDP,
OIGP).
L’occiput est en arrière en regard du sinus sacro-iliaque lorsque la tête
tourne en arrière, dégagement se fait en OS : le mouvement de
dégagement est plus difficile entrainant souvent des déchirures du
périnée.
La courbure du front ne s’adapte pas à celle du bassin en avant et le
sommet ne peut se fléchir comme dans les variétés antérieures. Selon le
degré de flexion, le bregma ou la racine du nez pivote autour de la
symphyse pubienne. Ainsi, le bregma (précédé du front dans le second
cas), le vertex, le lambda puis l’occiput apparaissent à la vulve. Puis le
sous-occiput pivote autour de la fourchette vulvaire ce qui permet le
dégagement de la face. Le dégagement de la tête décrit un « S ». Les
étapes suivantes sont les mêmes (restitution, épaules , siège…).
CONDUITE DE L’ACCOUCHEMENT
Eviter un épuisement maternel : ne pas faire pousser la femme trop tôt,
laisser le temps à la descente et rotation de s’achever.
Une durée d’expulsion prolongée avec une stagnation de la progression et
apparition d’une SFA peut conduire à une extraction instrumentale.
La vessie doit être vide
Le dégagement de la tête (variété antérieure) : Accentuer la flexion de
la tête avec la main gauche, la main droite refoule le menton à travers le
périnée, pour contrôler la déflexion.
Une épisiotomie doit être réalisée pour soulager un périnée distendu
lorsqu’il menace de se déchirer.
Le dégagement des épaules :
La tête est saisie des deux mains (1) et abaissée vers le plan du lit pour
fixer l’épaule antérieure sous la symphyse (2) ce qui permet d’amorcer le
dégagement de l’épaule antérieure. Puis la tête est ramenée vers le haut
afin de dégagement de l’épaule postérieure (3).
Le reste du corps suit.
CONCLUSION :
La présentation du sommet est à la fois la plus fréquente (plus de 95 %) et
la plus favorable à un accouchement normal. Pour la bonne pratique de
4
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l’accouchement il est nécessaire de bien connaitre les mécanismes de
l’accouchement et la maitrise des phénomènes de l’expulsion.
Tête fœtale
La tête fœtale a une forme ovoïde dont la petite extrémité correspond au
menton et la grosse à l’occiput. On décrit sur la ligne médiane une suture
longitudinale et deux sutures transversales: l’une antérieure, l’autre
postérieure ;
• La fontanelle antérieure (ou grande fontanelle ou fontanelle bregma) est
située à l'union des deux plaques pariétales et des deux plaques frontales.
Elle est de forme losangique et, de ses sommets, partent quatre sutures.
• La fontanelle postérieure (ou petite fontanelle ou fontanelle lambda) est
située à l'union de la plaque occipitale et des deux plaques pariétales. Elle
est de forme triangulaire et, de ses sommets, partent trois sutures.
Diamètre de la tête fœtale : les diamètres d’engagement du sommet sont
le bipariétale et le sous occipito-bregmatique
Corps fœtal
Les autres dimensions fœtales à connaître sont les suivantes: le
biacromial : 12 cm réduits à 9,5 cm par tassement ; le bitrochantérien : 9
cm ; bi-iliaque : 8 cm ; sacropubien : 7,5 cm ;le sternodorsal : 9,5 cm ; et
le sacroprétibial : 12 cm réduits à 9 cm par tassement.
LE CANAL PELVI-GENITAL :
Le canal pelvi-génital définit le trajet à parcourir par le fœtus pour naître
par les voies naturelles. Il comprend deux parties : le bassin osseux et les
parties molles.
Le bassin osseux : On décrit deux orifices et une excavation pour le bassin
osseux.
* L'orifice supérieur ou détroit supérieur est le plan d'engagement de la
présentation.
- Il est limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne,
latéralement par les lignes innominées et en arrière par le promontoire
(articulation lombo-sacrée).
Il est rétréci en arrière par la saillie du promontoire qui lui donne une
forme en cœur de carte à jouer. Pour cette raison, l'engagement n'est
possible que dans un diamètre oblique du détroit supérieur. Ses diamètres
utiles sont : le diamètre antéropostérieur = promonto-rétro-pubien (PRP)
≥10.5 cm, et le diamètre transversal = transverse médian (TM) >12.5 cm
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* L'excavation est le canal osseux inextensible dans lequel la présentation
effectue sa descente et sa rotation. Elle a la forme d'un segment de tore
(cylindre incurvé) enroulé autour de la symphyse pubienne. Elle est limitée
en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne, en arrière par
la face antérieure du sacrum et latéralement par la face interne des os
iliaques.
Son diamètre est régulier, environ 12 cm, est n'est rétréci que par la saillie
des épines sciatiques (diamètre bi-épineux= 10,8 cm) qui marque le
détroit moyen.
* L'orifice inférieur ou détroit inférieur est le plan de dégagement de la
présentation. Il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse
pubienne, latéralement par le bord inférieur des branches ischiopubiennes
et en arrière par la pointe du coccyx.
Les branches ischiopubiennes dessinent un triangle osseux à sommet
antérieur.
De plus, la fente délimitée par les releveurs de l'anus est allongée d'avant
en arrière. Pour ces raisons, le dégagement n'est possible que si la
présentation s'oriente dans le diamètre antéropostérieur du détroit
inférieur, en OP ou en OS.
Son diamètre transversale, entre les faces internes des tubérosités
ischiatiques, est le transverse bi-ischiatique, mesurant en moyenne
12,5cm. Son diamètre antéropostérieur est le diamètre sous-sacro-sous-
pubien mesure en moyenne 11cm, après rétropulsion du coccyx.
Les parties molles :
Les parties molles sont définies par un entonnoir musculo-membraneux
qui, à l'orifice inférieur de l'excavation osseuse, constitue le plancher pelvi-
périnéal.
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Pr Cherfi . Maternité CHU
Mustapha
5ème année de médecine
LA PRÉSENTATION DU SOMMET
DEFINITION
La présentation du sommet est une présentation longitudinale de la tête
bien fléchie de sorte que la partie de la tête qui descend la première est
l’occiput. C’est la plus fréquente (95%), et la plus eutocique des
présentations.
Le repère de la présentation est l'occiput. Il est reconnu grâce à la
fontanelle postérieur ou lambda ou petite fontanelle.
Variétés de position du sommet :
L’orientation de l’occiput par rapport au bassin maternel définit la variété
de la présentation. On en distingue principalement 4 :
• OIGA (Occipito-Iliaque Gauche Antérieure) 57%
• OIDP (occipito-iliaque droite postérieure) 33%
• OIGP (occipito-iliaque gauche postérieur 6%
• OIDA (occipito-iliaque droite antérieure) 3% à 5%
DIAGNOSTIC
Clinique :
Inspection : L’utérus est à grand axe longitudinal.
La palpation, en dehors des contractions, permet d’affirmer qu’il s’agit
d’une présentation céphalique. Dans le fond utérin se trouve le siège.
Latéralement on palpe le dos et du côté controlatérale les membres.
L’auscultation des bruits du cœur fœtal (BCF) en dessous de l’ombilic, du
côté du dos fœtal, s’assure de la vitalité fœtale.
Le toucher vaginal : Le diagnostic de la présentation du sommet, de sa
flexion et de sa variété de position repose sur le TV. La parturiente est
examinée en décubitus dorsal, vessie vide. Le TV sera d’autant plus
informatif que le col est dilaté et la poche des eaux rompue.
Les doigts repèrent les sutures et les fontanelles de la voûte du crâne
fœtal :
→ par la direction de la suture sagittale, on sait quel diamètre oblique a
emprunté la présentation.
→ la situation de la fontanelle postérieure (ou lambda) permet de
reconnaitre la variété de position (OIGA, OIDP, OIGP, OIDA).
Plus le sommet est bien fléchi plus la petite fontanelle (lambda) occupe le
centre de la présentation.
Le TV permet de préciser le niveau de descente de la présentation et de
faire le diagnostic de l’engagement. La présence d’une bosse séro-
sanguine gêne le diagnostic.
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Diagnostic de l'engagement : le signe essentiel est le signe de
FARABEUF : deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2ème vertèbre sacrée
sont arrêtés par la tête fœtale.
La perméabilité du bassin va être évaluée par :
• La pelvimétrie interne lors du toucher vaginal, systématique à la
consultation du 8è ou 9è mois. Elle est peu précise mais suffisante dans la
très grande majorité des cas.
Examens paracliniques :
- Place de l’échographie en salle naissance : Permet d’apprécier le niveau
de la présentation dans l’excavation, et sa rotation.
- Radiopelvimétrie, scanner ou IRM. Ils permettent la mesure précise des
diamètres du bassin.
L’ACCOUCHEMENT
Phénomènes mécaniques
La descente du fœtus comprend trois étapes successives :
- L'engagement,
- La descente et la rotation dans l'excavation pelvienne,
- Le dégagement.
Engagement : C'est le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de
la présentation. Il est précédé par l’orientation de la tête fœtale suivant le diamètre oblique
gauche ou droit du bassin, et par un amoindrissement de ses diamètres par accentuation de sa
flexion: au diamètre occipito-frontal de 11 à 12 cm se substitue le sous-occipito-bregmatique
de 9,5cm. Ce qui permet le franchissement du détroit supérieur par les plus grands diamètres
de la présentation c’est à dire le bipariétale (9,5 cm) et le sous occipito-bregmatique (9,5 cm).
Ce franchissement se fait parfois par un mouvement d’asynclitisme.
Du fait de la dextro-rotation de l'utérus gravide, le diamètre oblique gauche (variétés OIGA et
OIDP) est beaucoup plus souvent emprunté que le droit.
Le diagnostic d'engagement est fondamental, car une présentation non engagée impose une
césarienne.
Descente et rotation intra-pelvienne : La présentation progresse selon
l’axe d’engagement (axe ombilico- coccygien) et change de direction au
fur et à mesure de la descente passant à un axe horizontal, par un
mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne.
La rotation intrapelvienne est une obligation puisque l'engagement se fait
dans un diamètre oblique mais que le dégagement ne peut se faire que
dans le diamètre sagittal du bassin.
La rotation se fait presque toujours vers l'avant : toutes les variétés
antérieures (OIGA et OIDA) et la très grande majorité des variétés
postérieures (97%) tournent en Occipito-Pubien (OP).
- Les variétés antérieures font une petite rotation de 45°qui est facile.
- Les variétés postérieures doivent faire une grande rotation de 135˚,
souvent plus laborieuse. Dans 3% des cas la rotation se fait vers l’arrière
et le dégagement se fera en Occipio-Sacré (OS).
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Dégagement : sous l’effet des contractions utérines et des efforts
expulsifs le dégagement correspond au franchissement du détroit inférieur
et du diaphragme pelvien.
Il se fait presque toujours en OP. La région sous-occipitale se fixe sous la
symphyse pubienne (1) et la tête se dégage par un mouvement de
déflexion : le sous-occiput reste sous la symphyse tandis que le front
amplie le périnée postérieur et monte vers la vulve (2).
- Le périnée postérieur est distendu, la distance ano-vulvaire augmente
jusqu'à 10 cm.
- Au fur et à mesure que la tête se défléchit, elle distend l’orifice vulvaire
puis successivement apparaissent l’occiput, le front, les arcades
sourcilières, le nez, la bouche et enfin le menton (3 et 4).
Le mouvement de dégagement de la tête lent au début, peut s'achever
brutalement et entraîner une déchirure périnéale. Intérêt de l’épisiotomie.
La tête une fois dégagée opère un mouvement de restitution : l'occiput se
tourne vers le dos du fœtus pour permettre aux épaules de s’engager (A et
B).
Les autres parties du corps fœtal suivent les mêmes temps :
-Accouchement des épaules : les épaules s’engagent lorsque la tête se
dégage, dans un diamètre oblique perpendiculaire à celui où s’est engagé
le sommet dans la variété OIGA. Le diamètre biacromial de 12 cm se
réduit par tassement
-Descente et rotation : se font de façon synchrone. Le diamètre biacromial
effectue une rotation intrapelvienne de façon à se présenter dans le
diamètre antéro-post pour le dégagement.
-Dégagement des épaules : l’épaule antérieure se fixe sous la symphyse
pubienne, les efforts de poussées entraînent une flexion latérale du tronc.
L’épaule postérieure se dégage en premier, puis l’épaule antérieure
termine son dégagement.
L’accouchement du siège : Ne pose aucun problème, ses diamètres sont
compatibles avec le bassin osseux. Le siège suit les mêmes mouvements
que l’épaule. Le diamètre bitrochantérien de 9 cm s’engage facilement. La
hanche antérieure se fixe sous la SP, la hanche post se dégage, puis
l’antérieure termine son dégagement, les jambes sortent aisément ce qui
termine l’accouchement.
Phénomènes physiologiques
Cette présentation dans sa variété antérieure OIGA se déroule de manière
très eutocique : contractions régulières et efficaces, bonne ampliation du
segment inférieur et dilatation cervicale régulière.
Phénomènes plastiques
Peuvent survenir une bosse sérosanguine, ou des déformations osseuses.
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Cas particulier de l’engagement des variétés postérieures (OIDP,
OIGP).
L’occiput est en arrière en regard du sinus sacro-iliaque lorsque la tête
tourne en arrière, dégagement se fait en OS : le mouvement de
dégagement est plus difficile entrainant souvent des déchirures du
périnée.
La courbure du front ne s’adapte pas à celle du bassin en avant et le
sommet ne peut se fléchir comme dans les variétés antérieures. Selon le
degré de flexion, le bregma ou la racine du nez pivote autour de la
symphyse pubienne. Ainsi, le bregma (précédé du front dans le second
cas), le vertex, le lambda puis l’occiput apparaissent à la vulve. Puis le
sous-occiput pivote autour de la fourchette vulvaire ce qui permet le
dégagement de la face. Le dégagement de la tête décrit un « S ». Les
étapes suivantes sont les mêmes (restitution, épaules , siège…).
CONDUITE DE L’ACCOUCHEMENT
Eviter un épuisement maternel : ne pas faire pousser la femme trop tôt,
laisser le temps à la descente et rotation de s’achever.
Une durée d’expulsion prolongée avec une stagnation de la progression et
apparition d’une SFA peut conduire à une extraction instrumentale.
La vessie doit être vide
Le dégagement de la tête (variété antérieure) : Accentuer la flexion de
la tête avec la main gauche, la main droite refoule le menton à travers le
périnée, pour contrôler la déflexion.
Une épisiotomie doit être réalisée pour soulager un périnée distendu
lorsqu’il menace de se déchirer.
Le dégagement des épaules :
La tête est saisie des deux mains (1) et abaissée vers le plan du lit pour
fixer l’épaule antérieure sous la symphyse (2) ce qui permet d’amorcer le
dégagement de l’épaule antérieure. Puis la tête est ramenée vers le haut
afin de dégagement de l’épaule postérieure (3).
Le reste du corps suit.
CONCLUSION :
La présentation du sommet est à la fois la plus fréquente (plus de 95 %) et
la plus favorable à un accouchement normal. Pour la bonne pratique de
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l’accouchement il est nécessaire de bien connaitre les mécanismes de
l’accouchement et la maitrise des phénomènes de l’expulsion.
Tête fœtale
La tête fœtale a une forme ovoïde dont la petite extrémité correspond au
menton et la grosse à l’occiput. On décrit sur la ligne médiane une suture
longitudinale et deux sutures transversales: l’une antérieure, l’autre
postérieure ;
• La fontanelle antérieure (ou grande fontanelle ou fontanelle bregma) est
située à l'union des deux plaques pariétales et des deux plaques frontales.
Elle est de forme losangique et, de ses sommets, partent quatre sutures.
• La fontanelle postérieure (ou petite fontanelle ou fontanelle lambda) est
située à l'union de la plaque occipitale et des deux plaques pariétales. Elle
est de forme triangulaire et, de ses sommets, partent trois sutures.
Diamètre de la tête fœtale : les diamètres d’engagement du sommet sont
le bipariétale et le sous occipito-bregmatique
Corps fœtal
Les autres dimensions fœtales à connaître sont les suivantes: le
biacromial : 12 cm réduits à 9,5 cm par tassement ; le bitrochantérien : 9
cm ; bi-iliaque : 8 cm ; sacropubien : 7,5 cm ;le sternodorsal : 9,5 cm ; et
le sacroprétibial : 12 cm réduits à 9 cm par tassement.
LE CANAL PELVI-GENITAL :
Le canal pelvi-génital définit le trajet à parcourir par le fœtus pour naître
par les voies naturelles. Il comprend deux parties : le bassin osseux et les
parties molles.
Le bassin osseux : On décrit deux orifices et une excavation pour le bassin
osseux.
* L'orifice supérieur ou détroit supérieur est le plan d'engagement de la
présentation.
- Il est limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne,
latéralement par les lignes innominées et en arrière par le promontoire
(articulation lombo-sacrée).
Il est rétréci en arrière par la saillie du promontoire qui lui donne une
forme en cœur de carte à jouer. Pour cette raison, l'engagement n'est
possible que dans un diamètre oblique du détroit supérieur. Ses diamètres
utiles sont : le diamètre antéropostérieur = promonto-rétro-pubien (PRP)
≥10.5 cm, et le diamètre transversal = transverse médian (TM) >12.5 cm
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* L'excavation est le canal osseux inextensible dans lequel la présentation
effectue sa descente et sa rotation. Elle a la forme d'un segment de tore
(cylindre incurvé) enroulé autour de la symphyse pubienne. Elle est limitée
en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne, en arrière par
la face antérieure du sacrum et latéralement par la face interne des os
iliaques.
Son diamètre est régulier, environ 12 cm, est n'est rétréci que par la saillie
des épines sciatiques (diamètre bi-épineux= 10,8 cm) qui marque le
détroit moyen.
* L'orifice inférieur ou détroit inférieur est le plan de dégagement de la
présentation. Il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse
pubienne, latéralement par le bord inférieur des branches ischiopubiennes
et en arrière par la pointe du coccyx.
Les branches ischiopubiennes dessinent un triangle osseux à sommet
antérieur.
De plus, la fente délimitée par les releveurs de l'anus est allongée d'avant
en arrière. Pour ces raisons, le dégagement n'est possible que si la
présentation s'oriente dans le diamètre antéropostérieur du détroit
inférieur, en OP ou en OS.
Son diamètre transversale, entre les faces internes des tubérosités
ischiatiques, est le transverse bi-ischiatique, mesurant en moyenne
12,5cm. Son diamètre antéropostérieur est le diamètre sous-sacro-sous-
pubien mesure en moyenne 11cm, après rétropulsion du coccyx.
Les parties molles :
Les parties molles sont définies par un entonnoir musculo-membraneux
qui, à l'orifice inférieur de l'excavation osseuse, constitue le plancher pelvi-
périnéal.
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