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LE DIABETE
GESTATIONNEL
Dr M. Ferhani Dr A .Boudriche
Faculté de Médecine d’Alger
----------------------- Page 2-----------------------
Le diabète est l’exemple type d’une maladie
chronique qui nécessite la mise en partenariat de
plusieurs acteurs de la santé.
Avant la découverte de l’Insuline en 1921 , les
grossesses chez les diabétiques étaient rares et
s’accompagnaient de mortalité maternelle et
fœtale importantes.
Lorsque la prise en charge d’une femme
diabétique est assurée d’une façon optimale, la
mortalité périnatale, excluant les malformations
congénitales graves,est identique à celle observée
au cours des grossesses normales.
----------------------- Page 3-----------------------
la grossesse normale est caractérisée
par un état diabétogène .
95% des femmes parviennent à
maintenir une tolérance glucidique
normale pendant la grossesse.
1-6% d’entre elles vont développer un
diabète gestationnel.
----------------------- Page 4-----------------------
Au cours de la grossesse , le métabolisme
maternel s’adapte pour assurer une nutrition
adéquate à la fois à la mère et à l’unité
foeto - placentaire en cours de croissance.
----------------------- Page 5-----------------------
1er TRIMESTRE
O+P B LANGHERANS
Hypoglycémie
INSULINE
----------------------- Page 6-----------------------
Placenta
2ème MOITIE DE LA HPL
GROSSESSE Estr
Progest
État diabétogène.
G I GL+G
Insulino-résistance.
----------------------- Page 7-----------------------
Glucose Glucose
Insuline
----------------------- Page 8-----------------------
----------------------- Page 9-----------------------
----------------------- Page 10-----------------------
----------------------- Page 11-----------------------
----------------------- Page 12-----------------------
----------------------- Page 13-----------------------
----------------------- Page 14-----------------------
Toutes les femmes sont à risque de DG, sauf
Age < 25 ans Body mass index normal n’appartiennent pas au groupe ethnique Sans ATCD familiaux de 1er degré de D Sans ATCD de DG Screening for Gestationnel Diabetes Mellitus OBSTETRICS & GYNECOLOLOGY, February 2003 ----------------------- Page 15----------------------- ----------------------- Page 16----------------------- Le Dépistage du Diabète Gestationnel. ----------------------- Page 17----------------------- Le Dépistage du Diabète Gestationnel. H0 H1 H2 H3 0,9g/L 1,80g/L 1,55g/L 1,40g/L ----------------------- Page 18----------------------- Quand dépister ? Dès la 1ère consultation prénatale, si : facteurs de risque de diabète; - ATCD familiaux de diabète, glucosurie, obésité; - ATCD de macrosomie et/ou d’hydramnios, MIU. Si glycémie à 1,30g/L, réaliser alors une HGPO. En cas d’absence de facteurs de risque , le test de charge entre 24 et 28 SA. ----------------------- Page 19----------------------- Diabète gestationnel: dépistage 2010 (CNGOF) Dépistage du DG entre 24 et 28 SA , Un seul test (OMS = HGPO 75 g) si glycémie à jeun > 0.92 g/l
et/ou post charge 1h > 1.80 g/l Diabète Gestationnel
et/ou post charge 2h >1.53 g/1
Dépistage ciblé au premier trim, et à 32 SA si
nécessaire);
GAJ si >0.92 g/1 diabète gest
----------------------- Page 20-----------------------
Complications à court terme
• Pour la mère • Pour le fœtus
- HTA gravidique (15 - Macrosomie
à 20 % vs 5 à 10 %) - Mortalité périnatale
- Complications de • Malformation
l'accouchement • DR, prématurité
- Césarienne (19 % vs • Mort inexpliquée
10 %) - Hypoglycémie
- Infection - Hypocalcémie
- Hyperbilirubinémie
- Polyglobulie
----------------------- Page 21-----------------------
Complications à long terme
-Récidive
-Diabète type 2
-Prolapsus, incontinence urinaire & anale
-Obésité
- Intolérance au glucose...diabète
----------------------- Page 22-----------------------
Prise en charge du
DG
----------------------- Page 23-----------------------
• Diabétologique
Bilan Urinaire
et Sanguin
Diététique
-HbA1c Auto surveillance Glycémique
• 1800 à 2200Kcal
-Fructosamine
• Min 1600 • 6 fois / J
-FNS • 40 à 50% de G • Pré et Post Prandiale
-ECBU • +/- fractionnement • G à jeun <0.90 g/l -Microalbuminurie • G Post prandiale< 1.20g/l -Cétonurie ----------------------- Page 24----------------------- 1.CONSULTATION DE DIABETOLOGIE Régime (voir diététicienne) : 1800 -2 000 kcal/j ■ 180 g d'hydrates de carbone (50 % glucides, 30 % lipides, 20 % protéines) ■ 3 repas -3 collations, à adapter à taille, activité physique, prise de poids (0,9 kg/mois, 1,8 si obésité) ■ Suppression des sucres à absorption rapide ■ Apport de fibres végétales (ralentissent le transit, diminuent pics d'hyper -glycémie postprandiale et freinent sécrétion insuline) ■ Graisses réduites (35% de la ration) Un régime plus restrictif (< 1800 kcal/24 h) améliore la tolérance glucidique mais entraîne une cétose chronique, délétère pour le développement intellectuel de l’enfant . ----------------------- Page 25----------------------- INSULINOTHERAPIE - Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec le régime : 7 à 15 jours - Insuline d’emblée si Glycémie à à jeun > 1.30 g/l
ACTIVITES PHYSIQUES
----------------------- Page 26-----------------------
----------------------- Page 27-----------------------
----------------------- Page 28-----------------------
•Obstétricale
Lorsque les objectifs glycémiques sont atteints
et en l'absence de complications, la surveillance
et l’accouchement ne présentent pas de
particularité.
Dans les autres cas, la surveillance est
directement liée au degré d'équilibre
glycémique et à la survenue de complications
La fréquence des explorations sera fonction du
degré de gravité évalué par l'ensemble des
cliniciens.
----------------------- Page 29-----------------------
Si des complications surviennent (HTA, menace
d'accouchement prématuré, hypotrophie), la
surveillance, sera identique à celle de toute
grossesse compliquée.
En cas de mauvais contrôle glycémique ou de
suspicion de macrosomie, Hydramnios, il est
nécessaire d’étudier la croissance et la vitalité
fœtale par échographie et cardiotocographie en
vue d’une éventuelle extraction
----------------------- Page 30-----------------------
N.B. : L'utilisation de B mimétiques quelque
soit sa modalité d'administration est contre
indiquée.
Le risque est la survenue d'une acido- cétose.
----------------------- Page 31-----------------------
Particularité de l’Accouchement
Diabète bien équilibré
- Conduite Obstet Classique si et en absence
d’autres complications obst;
- Normal à terme ou à partir de 38-39SA dès que
le col est favorable
- La césarienne d’emblée n’est pas justifiée
- L’extarction prématuré n’a pas d’indication sauf
complication surajoutée.
Diabète déséquilibré / Retentissement Fœtal
Surveillance rapprochée : 15 j en niveau A et B
----------------------- Page 32-----------------------
-Prise en charge du nouveau né
Bilan métabolique complet : Glycémie ,
calcémie …
Alimentation précoce; allaitement
recommandé
Un examen clinique complet: malf ?
une surveillance renforcée : 24h
----------------------- Page 33-----------------------
-Prise en charge de la mère
Glycémie par prlvt capillaire pdt
l’accouchement
Si femme sous insuline prévoir :
réduction des doses
Alimentation précoce; sucres lents avant
l’arrêt des perf de glucose.
----------------------- Page 34-----------------------
Accouchement
Sous insuline IVSE : eu glycémie fœtale (si
insuline prénatale)
Arrêt dès la délivrance
Contrôle glycémie à J2 ou J3
----------------------- Page 35-----------------------
Post Partum
Surveillance Glycémie par prlvt
capillaire
Si femme sous insuline prévoir :
réduction des doses voir arrêt
Alimentation et levée précoces; à l’arrêt
des perf .
Surveillance glycémique est maintenue
pdt qlq jours + HGPO à 3mois
CONTRACEPTION
----------------------- Page 36-----------------------
Situation Particulière: MAP et Diabète Insulino –
Traité
Eviter les médicaments dans les cas modérés et
béta mimétiques même per os.
Préférer inhibiteurs calciques, si non Tractocile*
Si prescription de corticoïde pour maturité
pulmonaire: hospitalisation systématique (risque
d’acidocétose), ajuster Insulinothérapie ( avec le
diabétologue).
----------------------- Page 37-----------------------
Points essentiels :
Dépister le diabète gestationnel a un intérêt de santé
publique : dépister une population à risque de diabète
non -insulino-dépendant.(type 2)
Le dépistage sur des facteurs de risque a une
sensibilité insuffisante 60 à 70%.
.Le diagnostic repose sur l'HGPO à 75g.
La prise en charge est pluridisciplinaire : obstétricien,
diabétologue, anesthésiste et néonatologue
----------------------- Page 38-----------------------
En l'absence de prise en charge, les risques sont:
maternels (HTA, infections urinaires),
fœtaux.(macrosomie, détresse respiratoire et
complications métaboliques) et
Infantiles (obésité et diabète de type 2),
Le plus souvent, un régime hypocalorique (1800 à 2200
Kcal j) et hypoglucidique (50%) est suffisant
L'allaitement maternel sera conseillé. Il contribue au
retour à la normale de la tolérance au glucose à distance
de l'accouchement.
----------------------- Page 39-----------------------
Un bilan diabétologique sera réalisé 3-6 mois
après la naissance.
La contraception oestro -progestative n'est pas
contre -indiquée sous certaines conditions.
Au cours d'une grossesse ultérieure, le risque de
DG est supérieur à 40%.
Minimum de grossesses ( moyenne 3 ).
EIG correct ( 2 ans ).
< 35 ans. Suivi pré , per et post- conceptionnel. ----------------------- Page 40----------------------- La démarche concertée de prise en charge du diabète gestationnel par l’ensemble des professionnels est incontournable pour améliorer l’efficience des soins. Elle nécessite une bonne entente entre les différents acteurs ,une attitude claire et consensuelle et des règles bien posées . ----------------------- Page 41----------------------- ----------------------- Page 42----------------------- Et non ----------------------- Page 43-----------------------
LE DIABETE
GESTATIONNEL
Dr M. Ferhani Dr A .Boudriche
Faculté de Médecine d’Alger
----------------------- Page 2-----------------------
Le diabète est l’exemple type d’une maladie
chronique qui nécessite la mise en partenariat de
plusieurs acteurs de la santé.
Avant la découverte de l’Insuline en 1921 , les
grossesses chez les diabétiques étaient rares et
s’accompagnaient de mortalité maternelle et
fœtale importantes.
Lorsque la prise en charge d’une femme
diabétique est assurée d’une façon optimale, la
mortalité périnatale, excluant les malformations
congénitales graves,est identique à celle observée
au cours des grossesses normales.
----------------------- Page 3-----------------------
la grossesse normale est caractérisée
par un état diabétogène .
95% des femmes parviennent à
maintenir une tolérance glucidique
normale pendant la grossesse.
1-6% d’entre elles vont développer un
diabète gestationnel.
----------------------- Page 4-----------------------
Au cours de la grossesse , le métabolisme
maternel s’adapte pour assurer une nutrition
adéquate à la fois à la mère et à l’unité
foeto - placentaire en cours de croissance.
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1er TRIMESTRE
O+P B LANGHERANS
Hypoglycémie
INSULINE
----------------------- Page 6-----------------------
Placenta
2ème MOITIE DE LA HPL
GROSSESSE Estr
Progest
État diabétogène.
G I GL+G
Insulino-résistance.
----------------------- Page 7-----------------------
Glucose Glucose
Insuline
----------------------- Page 8-----------------------
----------------------- Page 9-----------------------
----------------------- Page 10-----------------------
----------------------- Page 11-----------------------
----------------------- Page 12-----------------------
----------------------- Page 13-----------------------
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Toutes les femmes sont à risque de DG, sauf
Age < 25 ans Body mass index normal n’appartiennent pas au groupe ethnique Sans ATCD familiaux de 1er degré de D Sans ATCD de DG Screening for Gestationnel Diabetes Mellitus OBSTETRICS & GYNECOLOLOGY, February 2003 ----------------------- Page 15----------------------- ----------------------- Page 16----------------------- Le Dépistage du Diabète Gestationnel. ----------------------- Page 17----------------------- Le Dépistage du Diabète Gestationnel. H0 H1 H2 H3 0,9g/L 1,80g/L 1,55g/L 1,40g/L ----------------------- Page 18----------------------- Quand dépister ? Dès la 1ère consultation prénatale, si : facteurs de risque de diabète; - ATCD familiaux de diabète, glucosurie, obésité; - ATCD de macrosomie et/ou d’hydramnios, MIU. Si glycémie à 1,30g/L, réaliser alors une HGPO. En cas d’absence de facteurs de risque , le test de charge entre 24 et 28 SA. ----------------------- Page 19----------------------- Diabète gestationnel: dépistage 2010 (CNGOF) Dépistage du DG entre 24 et 28 SA , Un seul test (OMS = HGPO 75 g) si glycémie à jeun > 0.92 g/l
et/ou post charge 1h > 1.80 g/l Diabète Gestationnel
et/ou post charge 2h >1.53 g/1
Dépistage ciblé au premier trim, et à 32 SA si
nécessaire);
GAJ si >0.92 g/1 diabète gest
----------------------- Page 20-----------------------
Complications à court terme
• Pour la mère • Pour le fœtus
- HTA gravidique (15 - Macrosomie
à 20 % vs 5 à 10 %) - Mortalité périnatale
- Complications de • Malformation
l'accouchement • DR, prématurité
- Césarienne (19 % vs • Mort inexpliquée
10 %) - Hypoglycémie
- Infection - Hypocalcémie
- Hyperbilirubinémie
- Polyglobulie
----------------------- Page 21-----------------------
Complications à long terme
-Récidive
-Diabète type 2
-Prolapsus, incontinence urinaire & anale
-Obésité
- Intolérance au glucose...diabète
----------------------- Page 22-----------------------
Prise en charge du
DG
----------------------- Page 23-----------------------
• Diabétologique
Bilan Urinaire
et Sanguin
Diététique
-HbA1c Auto surveillance Glycémique
• 1800 à 2200Kcal
-Fructosamine
• Min 1600 • 6 fois / J
-FNS • 40 à 50% de G • Pré et Post Prandiale
-ECBU • +/- fractionnement • G à jeun <0.90 g/l -Microalbuminurie • G Post prandiale< 1.20g/l -Cétonurie ----------------------- Page 24----------------------- 1.CONSULTATION DE DIABETOLOGIE Régime (voir diététicienne) : 1800 -2 000 kcal/j ■ 180 g d'hydrates de carbone (50 % glucides, 30 % lipides, 20 % protéines) ■ 3 repas -3 collations, à adapter à taille, activité physique, prise de poids (0,9 kg/mois, 1,8 si obésité) ■ Suppression des sucres à absorption rapide ■ Apport de fibres végétales (ralentissent le transit, diminuent pics d'hyper -glycémie postprandiale et freinent sécrétion insuline) ■ Graisses réduites (35% de la ration) Un régime plus restrictif (< 1800 kcal/24 h) améliore la tolérance glucidique mais entraîne une cétose chronique, délétère pour le développement intellectuel de l’enfant . ----------------------- Page 25----------------------- INSULINOTHERAPIE - Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec le régime : 7 à 15 jours - Insuline d’emblée si Glycémie à à jeun > 1.30 g/l
ACTIVITES PHYSIQUES
----------------------- Page 26-----------------------
----------------------- Page 27-----------------------
----------------------- Page 28-----------------------
•Obstétricale
Lorsque les objectifs glycémiques sont atteints
et en l'absence de complications, la surveillance
et l’accouchement ne présentent pas de
particularité.
Dans les autres cas, la surveillance est
directement liée au degré d'équilibre
glycémique et à la survenue de complications
La fréquence des explorations sera fonction du
degré de gravité évalué par l'ensemble des
cliniciens.
----------------------- Page 29-----------------------
Si des complications surviennent (HTA, menace
d'accouchement prématuré, hypotrophie), la
surveillance, sera identique à celle de toute
grossesse compliquée.
En cas de mauvais contrôle glycémique ou de
suspicion de macrosomie, Hydramnios, il est
nécessaire d’étudier la croissance et la vitalité
fœtale par échographie et cardiotocographie en
vue d’une éventuelle extraction
----------------------- Page 30-----------------------
N.B. : L'utilisation de B mimétiques quelque
soit sa modalité d'administration est contre
indiquée.
Le risque est la survenue d'une acido- cétose.
----------------------- Page 31-----------------------
Particularité de l’Accouchement
Diabète bien équilibré
- Conduite Obstet Classique si et en absence
d’autres complications obst;
- Normal à terme ou à partir de 38-39SA dès que
le col est favorable
- La césarienne d’emblée n’est pas justifiée
- L’extarction prématuré n’a pas d’indication sauf
complication surajoutée.
Diabète déséquilibré / Retentissement Fœtal
Surveillance rapprochée : 15 j en niveau A et B
----------------------- Page 32-----------------------
-Prise en charge du nouveau né
Bilan métabolique complet : Glycémie ,
calcémie …
Alimentation précoce; allaitement
recommandé
Un examen clinique complet: malf ?
une surveillance renforcée : 24h
----------------------- Page 33-----------------------
-Prise en charge de la mère
Glycémie par prlvt capillaire pdt
l’accouchement
Si femme sous insuline prévoir :
réduction des doses
Alimentation précoce; sucres lents avant
l’arrêt des perf de glucose.
----------------------- Page 34-----------------------
Accouchement
Sous insuline IVSE : eu glycémie fœtale (si
insuline prénatale)
Arrêt dès la délivrance
Contrôle glycémie à J2 ou J3
----------------------- Page 35-----------------------
Post Partum
Surveillance Glycémie par prlvt
capillaire
Si femme sous insuline prévoir :
réduction des doses voir arrêt
Alimentation et levée précoces; à l’arrêt
des perf .
Surveillance glycémique est maintenue
pdt qlq jours + HGPO à 3mois
CONTRACEPTION
----------------------- Page 36-----------------------
Situation Particulière: MAP et Diabète Insulino –
Traité
Eviter les médicaments dans les cas modérés et
béta mimétiques même per os.
Préférer inhibiteurs calciques, si non Tractocile*
Si prescription de corticoïde pour maturité
pulmonaire: hospitalisation systématique (risque
d’acidocétose), ajuster Insulinothérapie ( avec le
diabétologue).
----------------------- Page 37-----------------------
Points essentiels :
Dépister le diabète gestationnel a un intérêt de santé
publique : dépister une population à risque de diabète
non -insulino-dépendant.(type 2)
Le dépistage sur des facteurs de risque a une
sensibilité insuffisante 60 à 70%.
.Le diagnostic repose sur l'HGPO à 75g.
La prise en charge est pluridisciplinaire : obstétricien,
diabétologue, anesthésiste et néonatologue
----------------------- Page 38-----------------------
En l'absence de prise en charge, les risques sont:
maternels (HTA, infections urinaires),
fœtaux.(macrosomie, détresse respiratoire et
complications métaboliques) et
Infantiles (obésité et diabète de type 2),
Le plus souvent, un régime hypocalorique (1800 à 2200
Kcal j) et hypoglucidique (50%) est suffisant
L'allaitement maternel sera conseillé. Il contribue au
retour à la normale de la tolérance au glucose à distance
de l'accouchement.
----------------------- Page 39-----------------------
Un bilan diabétologique sera réalisé 3-6 mois
après la naissance.
La contraception oestro -progestative n'est pas
contre -indiquée sous certaines conditions.
Au cours d'une grossesse ultérieure, le risque de
DG est supérieur à 40%.
Minimum de grossesses ( moyenne 3 ).
EIG correct ( 2 ans ).
< 35 ans. Suivi pré , per et post- conceptionnel. ----------------------- Page 40----------------------- La démarche concertée de prise en charge du diabète gestationnel par l’ensemble des professionnels est incontournable pour améliorer l’efficience des soins. Elle nécessite une bonne entente entre les différents acteurs ,une attitude claire et consensuelle et des règles bien posées . ----------------------- Page 41----------------------- ----------------------- Page 42----------------------- Et non ----------------------- Page 43-----------------------
