LES INFECTIONS GENITALES BASSES PR. T. DJENAOUI DR .S.KEDJOUR

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PR. T. DJENAOUI

DR .S.KEDJOUR

EPH HASSEN BADI

JUILLET 2010



LES INFECTIONS GENITALES

BASSES


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P l a n:



 introduction

 Motifs de consultation

 L’écosystème vaginal

 Étiologies des IGB

infection non sexuellement transmissible

_ mycose

- vaginose bactérienne

infection sexuellement transmissible

- Bactérienne:

TVaginalis _ clamydia_ gonoccoc _ syphilis

- virales: Herpes – condylomes

 Conclusion


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LES INFECTIONS GENITALES

BASSES



toute infection de l’étage inférieur de l’appareil

génital



L’étage inférieur de l’appareil génital

comporte:



Vulve: vulvite

Vagin: vaginite

Col: cervicite, endo- cervicite


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CLASSIFICATION



INFECTIONS GENITALES BASSES



IST



Infections Non Sexuellement

Infections Sexuellement Transmises Transmises

Herpès HPV, syphilis Chlamydia, Gonococcie Mycoses vaginose

T vaginalis


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Classification étiologique des I.S.T



bactéries protozoaires mycosiques virales


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Les symptômes



 Leucorrhée modifiée( quantité et /ou

couleur et/ou odeur)

 Prurit, brûlure, picotement ,dyspareunie

, vulvodynie .

 Éruption, érythème , œdème, tuméfaction

 Ulcération

 Végétation

 Symptômes chez le partenaire


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L’écosystème

vaginal


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 A l’état normal, le vagin est une cavité septique:

présence de plusieurs germes (commensaux)avec la

prédominance des lactobacilles (jusqu’à 10 000 000

germes/ml).



 Ces lactobacilles ont un rôle protecteur contre toutes

les infections vaginales sauf les mycoses.



 Ce rôle protecteur est dû à la transformation du

glycogène en acide lactique par les lactobacilles; ce qui

rend le PH bas (entre 3,5 et 4,5) dans le vagin



 Le glycogène est produit par les cellules épithéliales du

vagin sous l’influence de l’œstrogène



 L’acidité n’étant pas propice à la prolifération des

bactéries


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L’écosystème vaginal



AGE  La flore vaginale subit donc des

modifications en fonction de:



grossesse



contraception



Activites-sexuelles



C-d’hygiènes


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Infection non sexuellement

transmises



mycose

Vaginose bactérienne


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La mycose



 Agent causal :Levure( Candida Albicans, C.tropicalis, C.Glabrata..)

 Symptômes: prurit(++),

 Érythème important extension fréquente à la vulve et au périnée


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leucorrhées blanches épaisses,

crémeuses; .grumuleuses

PH vaginale <3,5 Fréquente pendant la grossesse (PH bas) ----------------------- Page 13----------------------- DIAGNOSTIC  Dg clinique  examen direct au microscope: présence de filaments mycéliens  Culture sur milieux de sabouraud ----------------------- Page 14----------------------- TRAITEMENT épisode isolé  Traitement par voie locale seul ,par dérivés imidazoles (econazole ,f luconazole ,miconazole) en ovule,+efficace que la nystatine  Traitement oral:Fluconazol150 une seule prise si signes++  Crèmes locale (imidazoles) solution iodée (Bétadine)  Savons alcalin ou neutre  Les conseils d’hygiène: proscrire les savons acides pour la toilette intime, éviter les sous- vêtements synthétiques ----------------------- Page 15----------------------- LES RECIDIVES: +de 4 épisodes par année Rechercher les causes « classiques »:  diabète (latent)  prise d’ATB  cortico thérapie  terrain immuno déprimé  grossesse  erreurs d’hygiène (excès, produits inadaptés…) ----------------------- Page 16----------------------- TRAITEMENT DES RECIDIVES  Traitement oral par fluconazole (diflucan, flucand)  50 MG par jour pendant 7 jours  Puis 150 MG 1 fois par semaine pendant 4 semaines  Puis 150 MG 1 fois par mois pendant 6 mois  Traitement local; mesures d’hygiene ----------------------- Page 17----------------------- Vaginose bactérienne  Agent causal : déséquilibre de la flore vaginale au profit des anaérobies notamment Gardnerella Vaginalis avec quasi disparition du lactobacille  Fréquente pendant la grossesse, et en cas de port de DIU  Peut être à l’origine de fausses- couches , de prématurité.. ----------------------- Page 18----------------------- La vaginose bactérienne Symptômes:  L’existence de leucorrhées adhérentes grisâtres, mousseuses malodorantes ++( poisson en décomposition) exagère par + gtte de potasse pH vaginal >4,5



 Présence de clue-cells à l’examen direct


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La vaginose bactérienne



 Traitements antibiotiques :



 métronidazole per os : 1 g par jour pendant 5



à 7 jours +++







Cpc: récidives fréquentes :reequilibrer la flore



vaginale


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JM BOHBOT /2008


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Rééquilibrer la flore


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Lesprobiotiques



 Lactobacilles de substitution

 Mais pas n’importe lesquels :

 * Gynophilus*



localement traitement de 7 jours



(ou 3 à 5 jours pendant les règles)



Les prebiotiques:



A lactique

A ascorbique


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Les IST

 Parasitaires:



-Trichomonas vaginalis.



 Bactériennes :



-Chlamydia trachomatis

-Gonocoque.

-Syphilis.



 Virales:



-HPV, HSV


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Trichomonas

 Agent causal : protozoaire: Trichomonas

Vaginalis

 Symptômes: brûlure(++), leucorrhée

verdâtre, mousseuses,

bulleuses,aérées,odeur de platre frais.

PH >4,5

 C’est une IST qui peut cacher une autre

 Détectable à l’examen direct sous

microscope

 Protozoaire Très mobile grâce à ses

flagelles

 Traitement: nitro-5-imidazolés( Flagyl



Fasigyne, Secnol), souvent en dose

unique par voie orale


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Chlamydia Trachomatis



 Le germe en cause: Chlamydia Trachomatis,

stéréotypes D à K

 (bactérie a développement intra cellulaire

obligatoire)

 Les symptômes en cas d’I.G.basse: leucorrhée

muco- purulente, métrorragies post- coïtales,

dysurie,

 À l’origine de cervicite, urétrite, I.G.haute,

conjonctivite, arthrite.

 Chez l’homme : urétrite+ écoulement muco-

purulent discret, cuisson, brûlure.

 Souvent associée a une autre IST (gonococcie).


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Infection à Chlamydia trachomatis sérotype

D à K (2)



Cervico-vaginite

a chlamydia


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Chlamydia chez la femme



 Les formes inapparentes sont fréquentes

 (+de 50/100)

 Infection à Chlamydia passée inaperçue est

Potentiellement grave par leurs conséquences

première cause de stérilité tubaire chez la

femme


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Diagnostic



 Culture cellulaire : permet l'isolement de la

souche. Le délai est cependant assez long

(48 à 72 h). L'antibiogramme ne se fait pas

en routine ;

 Tests antigéniques : par

immunofluorescence directe, méthode

ELISA ;

 Biologie moléculaire (PCR, ).

 La serologie n’est pas de pratique courante


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Traitement chlamydia



 Minute :Zithromax 1g en une prise unique per

os

 Ou cyclines pendant 7 à 21 jours per os

 Ou Ofloxacine 300mg 2f/J/7J

 Traitement du ou des partenaires +++

 On associe systématiquement un traitement

pour le gonocoque


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MESSAGE IMPORTANT :



UNE IST PEUT EN CACHER

UNE AUTRE


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L’infection à gonocoques



 Germe en cause: Neisseria

gonorrheae, cocci Gram-

 C’est une I.S.T en recrudescence

 Les symptômes:

• Chez la femme: souvent vulvo-

vaginite sub- aiguë( leucorrhée

jaune -verdâtre purulente avec

vulvite ;cervicite++

• Chez l’homme: urétrite aiguë++(

brûlure mictionnelle violente et

écoulement abondant purulent

jaune - verdâtre)

 Le risque chez le nouveau-né:

ophtalmie


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Gonocoque

 Diagnostic sur examen bactériologique d’un

prélèvement de pus



Traitement:

Ceftriaxone :rocephine 250 mg a 5OOmg IM,

prise unique

Cefixime(oroken ): 400 mg, VO, prise unique

Spectinomycine (trobicine)2 g IM prise unique

 Ofloxacine * 400 mg, VO, prise unique ou

 Norfloxacine * 800 mg, VO, prise unique ou

Ciprofloxacine * 500 m( +-)VO, prise unique



Traitement systématique associé anti chlamydia

Traitement du ou des partenaires+++


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La Syphilis

Le germe en cause: Le Treponema Pallidum



 › Transmission sexuelle ds

95/100+++ (∼60% des

partenaires développent

une infection dans les 30j

suivant le rapport sexuel

contaminant

 › Contact avec des lesions

(syphilis II)

 › Congenital

 Transfusionnel

› Dépistage obligatoire

› Don de sang

› 1T de grossesse


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 La syphilis primaire: le

chancre : exulcération

indolore, unique,

indurée, à contours

réguliers+

adénopathies

satellites


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La syphilis secondaire:

maladie cutanéo-

muqueuse disséminée

sur le corps

mais typiquement sur la

plante des pieds et les

paumes des mains(

Grande simulatrice)



Une perte de cheveux par

plaques



Des verrues plates et lisses

dans la région génitale

(différentes de celles

causées par le VPH)


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Syphilis secondaire


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syphilis tardive (III)

Lésions destructrices

dégénératives non

contagieuses,

Manifestations (4 à 30 ans

après contamination)



 Cardio-vasculaires : aortite,

anévrysmes

 Neurologiques : tabès,

paralysie générale (artérite)

 Cutanées : gommes,

ulcérations chroniques,

tubercules


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Traitement



 Syphilis primaire : 1 seule injection intra- musculaire

de benzathine-pénicilline. En cas d’allergie, macrolides

ou cyclines pendant 15 jours par voie orale :certains

préconisent une2é inj après une semaine



 Syphilis secondaire : 3 injections intra- musculaire à

une semaine d’intervalle de benzathine-pénicilline. En

cas d’allergie, macrolides ou cyclines pendant 15 jours

par voie orale.

 Syphilis tertiaire (atteinte neurologique) : pénicilline

G par voie intraveineuse pendant 15 jours.


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 Une injection si précoce (<1 an)  3 si tardive  Atteinte neurologique: Péni G 20 M / j - 15 j  Allergie à la pénicilline: Vibramycine 200mg –15j ----------------------- Page 43----------------------- Infection virale  herpes génital  condylome ----------------------- Page 44----------------------- Herpes  C’est la cause la plus fréquente d’ulcérations génitales d’origine infectieuse  Affection bénigne mais qui peut affecter la vie sexuelle et affective ( récidives frqt , douleur , gènes  L’herpes congenital et grave,mortel dans 50/100 syndrome malformatif au 1er et au 2ème trimestre ----------------------- Page 45----------------------- L’herpès génital  Le germe en cause: Herpès Simplex Virus type II et moins souvent type I  C’est une I.S.T, mais aussi auto-contamination  Les symptômes • La primo- infection (5 à 15 jours après la contamination): fièvre, asthénie, œdème vulvaire, brûlure et picotement à l'endroit de pénétration du virus. • vésicules regroupées en bouquets rapidement ulcérées, adénopathie dlr, paresthésie, dysurie. • La récurrence: reactivation du virus prés du cite initial ----------------------- Page 46----------------------- L’herpès génital ----------------------- Page 47----------------------- ----------------------- Page 48----------------------- L’herpès génital  Le diagnostic:  cytodiagnostique sur un prélèvement vésiculaire  culture virale sur un prélèvement local  examen direct par immuno- fluorescence par AC monoclonaux  La sérologie : : recherche d’IGM et IGG spécifique  Amplification de ADN viral par PCR (pas de routine) ----------------------- Page 49----------------------- Herpes :Traitement  Primo infection symptomatique :  Zelithrex(valacyclorir) 500mg2/f/J/10 j  Zovirax (Acyclovir): 1cp5x/J/5J  Si de nouvelles lesions se developpent sous traitement par aciclovir ,on peut augmenter la dose jusqu’à 800mgx 5/j et prolonger le traitement pendant 7 a10jours.  Récurrences :  Zovirax ou Zelitrex sur 5 jours  Traitement préventif si  6/an Zelitrex 1cpa500mg/j/6a12mois  Formes graves (encephalopathie): Zovirax IV ----------------------- Page 50----------------------- CONDYLOME GENITAL ----------------------- Page 51-----------------------  Agent : virus du papillome humain  • > 100 génotypes (40 niveau génital)

 • Types non-oncogènes (les + fréquents)

 – 6 et 11: condylomes acuminés responsable des

verrues genitales

 • Types oncogènes

 – 16,18,31,33,45: 80% lésions genitales

précancéreuses (col-vagin)

 **Infection possible avec plusieurs

génotypes**


----------------------- Page 52-----------------------

C Cutanés

1 – 4



Verrues cutanés



Non oncogènes



Condylomes



6- 11 verrues génitales

Tropisme

non oncogènes

cutané



Condylomes

génitaux



16 – 18

Tropisme Condylomes plans

muqueux Oncogènes:Kc col

Kc vagin


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Infection par HPV

Manifestations cliniques



 • Incubation 3 semaines à

3 mois (plusieurs années)



 MAJORITÉS SONT SUB-

CLINIQUES



 PAS DE SIGNES APPARENTS



 • 1 à 2% des personnes

infectées ont des lésions

visibles à l ’oeil nu


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ÉVOLUTION DES LÉSIONS HPV



 L’evolution naturelle de l’infection est la guérison entre

8 - 16 mois

 Les lésions peuvent persister pendant plusieurs années,

et donner des formes latentes.

 Les cancers malpighiens sont précédés par des lésions

précancéreuses CIN. L’évolution de ces lésions vers le

cancer n’est pas systématique (de 8 a13%).

 Le cancer invasif se développe 15 à 25 ans après

l’infection à HPV.

 Il n’y a pas de cancer du col sans HPV (ADN Hpv dans

99,7% des K+ du col).

 C’est le portage persistant, et non pas l’infection en

elle-même, qui représente le facteur de risque de

progression lésionnelle


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Diagnostic



• Pas de test sanguins

disponible



• les lésions cliniques sont

aisées à identifier

aidées par la

colposcopie



• Cytologie après frottis

ou biopsie: mise en

évidence des Koilocytes

et des lésions

dysplasique du col


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Prévention du cancer du col



 Prévention primaire

 Education pour réduire les comportements sexuels

á haut risque



 Vaccins



 Prévention secondaire

 Identifier et traiter les lésions précancereuses avant

qu'elles ne progressent vers un cancer du col

 Identifier et traiter les cancers précoces quand les

chances de guérisons sont encore bonnes .


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Prévention secondaire: FCV

 Les recommandations proposent un

dépistage chez toutes les femmes

asymptomatiques ayant une activité

sexuelle, âgées de 25 à 65 ans. Lors du début

du dépistage, deux frottis sont réalisés à 1 an

d’intervalle puis, s’ils sont normaux, un

frottis tous les 2 ans.


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Traitement



 Différents traitements disponibles des condylomes externes (d

efficacité variable )

 Azote liquide

 Acide trichloracétique de 50 à 80%.

 Podophyllotoxine (Condyline)et(wartec pd)

 Imiquimod topique ( Aldara ) . 5FU (Efudix )

 Destruction au bistouri électrique froid ou à l’anse

 Electrocoagulation



 Vaporisation au laser CO2

 Chirurgie


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Vaccin Papillomavirus Humain



 Gardasil®: Tétravalent (6 -11- 16 -18)

 Cervarix®:Bivalent ( 16 - 18)

 Le schéma de primo-vaccination comporte 3

doses administrées par voie intramusculaire à

0, 2, 6 mois

 a partir de l’adolescence (14ans)



 Le dépistage en routine du cancer du col de

l'utérus reste absolument indispensable :

Gardasil® et Cervarix® ne protègent pas

contre les types d’HPV non contenus dans le

vaccin ni contre les infections existantes dues

aux HPV au moment de la vaccination


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CONCLUSION



 Les infections génitales basses sont fréquentes, de

diagnostic souvent aisé



 Elle posent le problème de la récidive, surtout pour les

vaginoses et les mycoses vaginales.



 Elles peuvent également être la première phase d’une

infection génitale haute, dont les conséquences sont

nettement plus graves.



 Les infections virales par HPV considérées comme des

lésions pré cancéreuses accessibles au dépistage

bénéficies depuis quelques années d’une vaccination

efficace


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MESSAGE IMPORTANT :



ABSTINENCE

FIDELITE MUTUELLE meilleure

PRESERVATIFS protection


----------------------- Page 62-----------------------

Transmettez ce

message mais ne

transmettez pas

l’infection