LES INFECTIONS GENITALES BASSES

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P l a n:



 introduction

 Motifs de consultation

 L’écosystème vaginal

 Étiologies des IGB

infection non sexuellement transmissible

_ mycose

- vaginose bactérienne

infection sexuellement transmissible

- Bactérienne:

TVaginalis _ clamydia_ gonoccoc _ syphilis

- virales: Herpes – condylomes

 Conclusion


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LES INFECTIONS GENITALES

BASSES



toute infection de l’étage inférieur



L’étage inférieur de l’appareil génital comporte:



Vulve: vulvite

Vagin :vaginite

Col:cervicite, endo- cervicite


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CLASSIFICATION



INFECTIONS GENITALES BASSES



IST



Infections Non Sexuellement

Infections Sexuellement Transmises Transmises

Herpès HPV, syphilis Chlamydia, Gonococcie Mycoses vaginose

T vaginalis


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bactéries protozoaires mycosiques virales


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Les symptômes



 Leucorrhée modifiée( quantité et /ou

couleur et/ou odeur)

 Prurit, brûlure, picotement ,dyspareunie

, vulvodynie.

 Éruption, érythème , œdème, tuméfaction

 Ulcération

 Végétation

 Symptômes chez le partenaire


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L’écosystème

vaginal


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A l’état normal, le vagin est une cavité septique:

présence de plusieurs germes (commensaux)avec la

prédominance des lactobacilles (jusqu’à 10 000 000

germes/ml).



 Ces lactobacilles ont un rôle protecteur contre toutes

les infections vaginales sauf les mycoses.



 Ce rôle protecteur est dû à la transformation du

glycogène en acide lactique par les lactobacilles; ce qui

rend le PH bas (entre 3,5 et 4,5) dans le vagin



 Le glycogène est produit par les cellules épithéliales du

vagin sous l’influence de l’œstrogène



 L’acidité n’étant pas propice à la prolifération des

bactéries


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AGE La flore vaginale subit donc des

modifications en fonction de:



grossesse



contraception



Activites-sexuelles



C-d’hygiènes


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Infection non sexuellement

transmises



mycose

Vaginose bactérienne


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Agent causal :Levure( Candida Albicans, C.tropicalis, C.Glabrata..)

Symptômes : prurit(++),

Érythème important extension fréquente à la vulve et au périnée


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leucorrhées blanches épaisses,

crémeuses; .grumeleuses

PH vaginale <3,5  Ce n’est pas une I.S.T: pas de traitement du partenaire en l’absence de symptôme chez lui Fréquente pendant la grossesse (PH bas) ----------------------- Page 13----------------------- DIAGNOSTIC  Dg clinique  examen direct au microscope: présence de filaments mycéliens  Culture sur milieux de sabouraud ----------------------- Page 14----------------------- TRAITEMENT épisode isolé  Traitement par voie locale seul ,par dérivés imidazoles (econazole ,f luconazole ,miconazole) en ovule,+efficace que la nystatine  Traitement oral:Fluconazol150 une seule prise si signes++  Crèmes locale (imidazoles) solution iodée (Bétadine)  Savons alcalin ou neutre  Les conseils d’hygiène: proscrire les savons acides pour la toilette intime, éviter les sous- vêtements synthétiques ----------------------- Page 15----------------------- LES RECIDIVES: +de 4 épisodes par année Rechercher les causes « classiques »:  diabète (latent)  prise d’ATB  cortico thérapie  terrain immuno déprimé  grossesse  erreurs d’hygiène (excès, produits inadaptés…) ----------------------- Page 16----------------------- TRAITEMENT DES RECIDIVES  Traitement oral par fluconazole (diflucan, flucand)  50 MG par jour pendant 7 jours  Puis 150 MG 1 fois par semaine pendant 4 semaines  Puis 150 MG 1 fois par mois pendant 6 mois  Traitement local; mesures d’hygiene ----------------------- Page 17----------------------- Vaginose bactérienne Agent causal : déséquilibre de la flore vaginale au profit des anaérobies notamment Gardnerella Vaginalis avec quasi disparition du lactobacille  Fréquente pendant la grossesse, et en cas de port de DIU  Peut être à l’origine de fausses- couches , de prématurité.. ----------------------- Page 18----------------------- La vaginose bactérienne Symptômes:  L’existence de leucorrhées adhérentes grisâtres, mousseuses malodorantes ++( poisson en décomposition) exagère par + gtte de potasse pH vaginal >4,5



 Présence de clue-cells à l’examen direct


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La vaginose bactérienne



Traitements antibiotiques :



 métronidazole per os : 500MG 2X par jour



pendant 7 jours +++



 Cpc: récidives fréquentes :rééquilibrer la flore



vaginale


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JM BOHBOT /2008


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Les probiotiques



 Lactobacilles de substitution

 Mais pas n’importe lesquels :

 * Gynophilus*



localement traitement de 7 jours



(ou 3 à 5 jours pendant les règles)


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 Bactérienne

 Trichomonas

 Chlamydia

 Gonocoques

 La Syphilis



Virale



Herpes(Hsv)

Condylome(Hpv)


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Trichomonas



 Agent causal : protozoaire:

Trichomonas Vaginalis

 Symptômes: brûlure(++), leucorrhée

verdâtre, mousseuses,

bulleuses,aérées,odeur de platre frais.

PH >4,5

 C’est une IST qui peut cacher une autre

 Détectable à l’examen direct sous

microscope

 Protozoaire Très mobile grâce à ses

flagelles

 Traitement: nitro-5-imidazolés( Flagyl



Fasigyne, Secnol), souvent en dose

unique par voie orale


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Chlamydia Trachomatis



 Le germe en cause : Chlamydia Trachomatis,

stéréotypes D à K

 (bactérie a développement intra cellulaire

obligatoire)

 Les symptômes en cas d’I.G.basse: leucorrhée muco-

purulente, métrorragies post- coïtales, dysurie,

 À l’origine de cervicite, urétrite, I.G.haute,

conjonctivite, arthrite.

 Chez l’homme : urétrite+ écoulement muco-

purulent discret, cuisson, brûlure.

 Souvent associée a une autre IST (gonococcie).


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Cervico-vaginite

a chlamydia


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Chlamydia chez la femme



 Les formes inapparentes sont fréquentes

 + 50%

 Infection à Chlamydia passée inaperçue est

Potentiellement grave par leurs conséquences

première cause de stérilité tubaire chez la femme


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Diagnostic



Culture cellulaire : permet l'isolement de la

souche. Le délai est cependant assez long

(48 à 72 h). L'antibiogramme ne se fait pas

en routine ;

Tests antigéniques : par

immunofluorescence directe, méthode

ELISA ;

Biologie moléculaire (PCR, ).

La serologie n’est pas de pratique courante


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Traitement chlamydia



 Minute :Zithromax 1g en une prise unique per os

 Ou cyclines pendant 7 à 21 jours per os

 Ou Ofloxacine 400mg 2f/J/ 7J

 Traitement du ou des partenaires +++

 On associe systématiquement un traitement pour le

gonocoque


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MESSAGE IMPORTANT :



UNE IST PEUT EN

CACHER UNE AUTRE


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L’infection à gonocoques



 Germe en cause: Neisseria

gonorrheae, cocci Gram-

 C’est une I.S.T en recrudescence

 Les symptômes :

• Chez la femme: souvent vulvo-

vaginite sub- aiguë( leucorrhée

jaune-verdâtre purulente avec

vulvite ;cervicite++

• Chez l’homme: urétrite

aiguë++( brûlure mictionnelle

violente et écoulement

abondant purulent jaune-

verdâtre)

 Le risque chez le nouveau-né:

ophtalmie


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Diagnostic sur examen bactériologique d’un prélèvement

de pus



Traitement:



Ceftriaxone :rocephine 250 mg a 5OOmg IM,

prise unique

Cefixime(oroken ): 400 mg, VO, prise unique

Spectinomycine (trobicine)2 g IM prise unique

 Ofloxacine * 400 mg, VO, prise unique ou

 Norfloxacine * 800 mg, VO, prise unique ou

Ciprofloxacine * 500 m( +/-)VO, prise unique



Traitement systématique associé anti chlamydia

Traitement du ou des partenaires+++


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La Syphilis

Le germe en cause: Le Treponema Pallidum



 › Transmission sexuelle

ds 95/100+++ (∼60% des

partenaires développent

une infection dans les 30j

suivant le rapport sexuel

contaminant

 › Contact avec des lesions

(syphilis II)

 › Congenital

Transfusionnel

› Dépistage obligatoire

› Don de sang

› 1T de grossesse


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 La syphilis primaire:

le chancre :

exulcération indolore,

unique, indurée, à

contours réguliers+

adénopathies

satellites


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La syphilis secondaire:

maladie cutanéo-muqueuse

disséminée sur le

corps mais typiquement sur

la plante des pieds et les

paumes des mains( Grande

simulatrice)



Une perte de cheveux par

plaques



Des verrues plates et

lisses dans la région

génitale

(différentes de

celles causées par le VPH)


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Syphilis secondaire


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syphilis tardive (III)

Lésions destructrices

dégénératives non

contagieuses,

Manifestations (4 à 30 ans

après contamination)



 Cardio-vasculaires :

aortite, anévrysmes

 Neurologiques : tabès,

paralysie générale (artérite)

 Cutanées : gommes,

ulcérations chroniques,

tubercules


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Traitement



 Syphilis primaire : 1 seule injection intra-

musculaire de benzathine-pénicilline. En cas

d’allergie, macrolides ou cyclines pendant 15 jours

par voie orale :certains préconisent une 2éme inj

après une semaine



 Syphilis secondaire : 3 injections intra- musculaire

à une semaine d’intervalle de benzathine-pénicilline.

En cas d’allergie, macrolides ou cyclines pendant

15 jours par voie orale.

 Syphilis tertiaire (atteinte neurologique) :

pénicilline G par voie intraveineuse pendant 15 jours.


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 Une injection si précoce (<1 an)  3 si tardive  Atteinte neurologique: Péni G 20 M / j - 15 j  Allergie à la pénicilline: Vibramycine 200mg –15j ----------------------- Page 43----------------------- Infection virale herpes génital condylome ----------------------- Page 44----------------------- Herpes  C’est la cause la plus fréquente d’ulcérations génitales d’origine infectieuse  Affection bénigne mais qui peut affecter la vie sexuelle et affective ( récidives frqt , douleur , gènes  L’infection par HSV augmente le risque d’acquérir le VIH  L’herpes congenital et grave,mortel. dans 50% syndrome malformatif au 1er et au 2ème trimestre ----------------------- Page 45----------------------- L’herpès génital  Le germe en cause: Herpès Simplex Virus type II et moins souvent type I  C’est une I.S.T, mais aussi auto-contamination  Les symptômes • La primo- infection (5 à 15 jours après la contamination): fièvre, asthénie, œdème vulvaire, brûlure et picotement à l'endroit de pénétration du virus. • vésicules regroupées en bouquets rapidement ulcérées, adénopathie dlr, paresthésie, dysurie. • La récurrence: reactivation du virus prés du cite initial ----------------------- Page 46----------------------- L’herpès génital ----------------------- Page 47----------------------- ----------------------- Page 48----------------------- L’herpès génital  Le diagnostic:  cytodiagnostique sur un prélèvement vésiculaire  culture virale sur un prélèvement local  examen direct par immuno- fluorescence par AC monoclonaux  La sérologie : : recherche d’IGM et IGG spécifique  Amplification de ADN viral par PCR (pas de routine) ----------------------- Page 49----------------------- Herpes :Traitement  Primo infection symptomatique :  Zelithrex(valacyclorir) 500mg2/f/J/10 j  Zovirax (Acyclovir): 1cp5x/J/5J  Si de nouvelles lesions se developpent sous traitement par aciclovir ,on peut augmenter la dose jusqu’à 800mg5X /j et prolonger le traitement pendant 7 a 10 jours.  Récurrences :  Zovirax ou Zelitrex sur 5 jours  Traitement préventif si  6/an Zelitrex 1cpa500mg/j/6a12mois  Formes graves (encephalopathie): Zovirax IV ----------------------- Page 50----------------------- CONDYLOME GENITAL ----------------------- Page 51-----------------------  Agent : virus du papillome humain  • > 100 génotypes (40 niveau génital)

 • Types non-oncogènes (les + fréquents)

 – 6 et 11: condylomes acuminés responsable des verrues

genitales

 • Types oncogènes

 – 16,18,31,33,45: 80% lésions genitales

précancéreuses (col-vagin)

 **Infection possible avec plusieurs

génotypes**


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C Cutanés

1 – 4



Verrues cutanés



Non oncogènes



Condylomes



6- 11 verrues génitales

Tropisme

non oncogènes

cutané



Condylomes

génitaux



16 – 18

Tropisme Condylomes plans

muqueux Oncogènes:Kc col

Kc vagin


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Infection par HPV

Manifestations cliniques



 • Incubation 3 sem à 3 mois

(plusieurs années)

 MAJORITÉS SONT INFRA

CLINIQUES

 PAS DE SIGNES

APPARENTS



 • 1 à 2% des personnes

infectées ont des lésions

visibles à l ’oeil nu


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ÉVOLUTION DES LÉSIONS HPV

 L’evolution naturelle de l’infection est la guérison

entre 8 - 16 mois

 Les lésions peuvent persister pendant plusieurs

années, et donner des formes latentes.

 Les cancers malpighiens sont précédés par des lésions

précancéreuses CIN. L’évolution de ces lésions vers le

cancer n’est pas systématique (de 8 a13%).

 Le cancer invasif se développe 15 à 25 ans après

l’infection à HPV.

 Il n’y a pas de cancer du col sans HPV (ADN Hpv

dans 99,7% des K+ du col).

 C’est le portage persistant, et non pas l’infection en

elle-même, qui représente le facteur de risque de

progression lésionnelle


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Diagnostic



• Pas de test sanguins

disponible



• les lésions cliniques sont

aisées à identifier aidées

par la colposcopie



• Cytologie après frottis

ou biopsie: mise en

évidence des Koilocytes

et des lésions

dysplasique du col


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Prévention du cancer du col



 Prévention primaire

 Education pour réduire les comportements sexuels

á haut risque



 Vaccinsanti HPV



 Prévention secondaire

 Identifier et traiter les lésions précancereuses avant

qu'elles ne progressent vers un cancer du col

 Identifier et traiter les cancers précoces quand les

chances de guérisons sont encore bonnes .


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Prévention secondaire: FCV

 Les recommandations proposent un dépistage chez

toutes les femmes asymptomatiques ayant une

activité sexuelle, âgées de 25 à 65 ans. Lors du début

du dépistage, trois frottis sont réalisés à 1 an

d’intervalle puis, s’ils sont normaux, un frottis tous

les 2 ans.


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Traitement



 Différents traitements disponibles des condylomes

externes (d efficacité variable )

 Azote liquide

 Acide trichloracétique de 50 à 80%.

 Podophyllotoxine (Condyline)et(wartec pd)

 Imiquimod topique ( Aldara ) . 5FU (Efudix )

 Destruction au bistouri électrique froid ou à l’anse

 Electrocoagulation

 Vaporisation au laser CO2

 Chirurgie( conisation )


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Vaccin Papillomavirus Humain

 Gardasil®: Tétravalent (6 -11- 16 -18)

 Cervarix®:Bivalent ( 16 - 18)

 Le schéma de primo-vaccination comporte 3

doses administrées par voie intramusculaire à

0, 2, 6 mois

a partir de l’adolescence (14ans)



 Le dépistage en routine du cancer du col de

l'utérus reste absolument indispensable :

Gardasil® et Cervarix® ne protègent pas contre

les types d’HPV non contenus dans le vaccin ni

contre les infections existantes dues aux HPV

au moment de la vaccination


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CONCLUSION



 Les infections génitales basses sont fréquentes, de

diagnostic souvent aisé



 Elle posent le problème de la récidive, surtout pour

les vaginoses et les mycoses vaginales.



 Elles peuvent également être la première phase d’une

infection génitale haute, dont les conséquences sont

nettement plus graves.



 Les infections virales par HPV considérées comme

des lésions pré cancéreuses accessibles au dépistage

bénéficies depuis quelques années d’une vaccination

efficace


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MESSAGE IMPORTANT :



ABSTINENCE

FIDELITE MUTUELLE meilleure

PRESERVATIFS +++ protection