visualiser le texte
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Les infections
génitales basses
Dr. Lemmouchi
----------------------- Page 2-----------------------
Objectifs :
• Diagnostiquer une infection génitale
basse de la femme.
• Argumenter l'attitude thérapeutique
et planifier le suivi de la patiente
----------------------- Page 3-----------------------
I. Introduction
Les leucorrhées sont des pertes non
sanglantes provenant de l'appareil génital
féminin, c’est un motif fréquent de
consultation en gynécologie et doivent
toujours poser le problème d'une MST
sous jacente.
----------------------- Page 4-----------------------
II. Rappel
1. Les leucorrhées physiologiques proviennent
• De la desquamation vaginale, responsable de leucorrhée
laiteuse, peu abondante, opalescente, augmentant en période
prémenstruelle,
• De la glaire cervicale secrétée par les cellules cylindriques de
l'endo col qui augmente du 8ème au 15ème jours du cycle,
translucide, cristallisant en feuille de fougère.
• Chez les patientes porteuses d'un ectropion les secrétions
cervicales sont majorées par contact des cellules cylindriques avec
l'acidité vaginale.
• Ces secrétions physiologiques n'engendrent aucune irritation,
ne sentent pas mauvais et ne contiennent pas de
polynucléaires. Toutefois leur abondance peut parfois être
source de gène pour la patiente et justifier la prise en charge
thérapeutique de l'ectropion retrouvé et présumé responsable
----------------------- Page 5-----------------------
La jonction est exo cervicale:
C’est l’ectropion, il est observé principalement en cas
de production importante d’oestrogenes (femme jeune
sous œstroprogestatifs, grossesse…)
----------------------- Page 6-----------------------
----------------------- Page 7-----------------------
II. Rappel
2. Écosystème vaginal :
• Le vagin est un écosystème dynamique où chaque femme
possède 8 à 10 germes en équilibre.
• La flore dominante est le bacille de Döderlein :
lactobacille tapissant la muqueuse vaginale. Il transforme le
glycogène abondamment contenu dans les cellules
vaginales et cervicales grâce à l'imprégnation
oestrogénique en acide lactique. Cet acide lactique explique
le pH acide du vagin qui est un facteur protecteur de la
pullulation microbienne.
• Cette flore aéro-anaérobie équilibrée s'oppose à
l'adhérence et à la colonisation des germes pathogènes
dans le vagin.
----------------------- Page 8-----------------------
III. Conduite de l'examen d'une femme
consultant pour des leucorrhées
anormales
1. Interrogatoire
• Caractéristiques de l'écoulement :
– Couleur, abondance, odeur (une mauvaise odeur oriente vers un Gardnerella),
– Écoulement récent ou ancien
• Les signes fonctionnels d'accompagnement
– Le prurit oriente vers une mycose, la brûlure vers un trichomonas,
– Les métrorragies (endométrite, néoplasies) ou les douleurs pelviennes
(annexite).
• Les circonstances de survenue
– Post coïtale (MST, néoplasie cervicale),
– Après un traitement antibiotique (mycose),
– Lors d'une grossesse (physiologique, mycose),
– Port d'un stérilet (endométrite, salpingite),
– Terrain favorisant (diabète, corticothérapie, immunodépression),
– Notion de MST.
• Signes éventuels chez le partenaire (rougeur, brûlure, écoulement,
irratation)
----------------------- Page 9-----------------------
2. Examen clinique
Il n'a de valeur que si la patiente n'a pas fait une toilette préalable.
• L'inspection de la région vulvaire, vestibulaire et périnéale recherchera des rougeurs, des lésions
de grattages,des vésicules ou des ulcérations.
• L'examen au spéculum permettra d'analyser l'écoulement (aspect, abondance, couleur),
d'apprécier l'aspect de la glaire cervicale (limpide, louche), d'évaluer l'état de l'épithélium vaginal et
cervical et à réaliser des prélèvements à des fins d'examen direct au microscope (et test à la
potasse) et pour analyses en laboratoire. Le frottis de dépistage n'est pas optimal dans des
conditions d'infection.
• Examen direct au microscope: C'est un examen facile à réaliser et qui est très informatif. Le
prélèvement est étalé sur une lame avec une goutte de sérum physiologique. On peut ainsi
visualiser un trichonomas, des fragments mycéliens ou des leucocytes
• Le test à la potasse (Sniff test): Il consiste à ajouter sur le prélèvement étalé sur lame une
goutte de potasse à 10 %. Cette potasse permet de lyser les corps cellulaires et ainsi de mieux voir
les éléments mycosiques et surtout dégage une odeur de poisson pourri très évocatrice de la
présence conjuguée d'anaérobies et de gardnerella vaginalis.
• Le toucher vaginal recherchera une douleur à la palpitation ou à la mobilisation de l'utérus et des
annexes, l'existence d'un empâtement.
• Au total, Les données de l'examen clinique et de l'examen direct au microscope suffisent dans un
grand nombre de cas pour faire le diagnostic étiologique et ainsi permettre l'instauration d'un
traitement.
----------------------- Page 10-----------------------
IV. Quelles sont les indications des
prélèvements ?
Ils ne sont pas indispensables mais parfois nécessaires :
• Si les signes cliniques ne sont pas typiques,
• Si l'examen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent identifié,
• S'il existe des signes d'infection génitale haute,
• En cas d'urèthrite chez le partenaire,
• En cas d'échec d'un premier traitement médical ou de récidives des symptômes,
• Si la leucorrhée a déjà motivé de nombreuses consultations.
Quoi prescrire ?
• Bactériologie standard,
• Recherche de mycoplasme et de chlamydia,
• Recherche de gonocoque,
• Mycogramme,
• Le suivi post thérapeutique ne nécessite pas de contrôle systématique par
prélèvement sauf en cas de persistance des signes.
Autres examens :
Il s'agit d'examens spécifiques en fonction des orientations diagnostiques :
• NFS, CRP, sérologie chlamydia en cas de suspicion d'infection génitale haute,
• HIV, hépatite B et C, TPHA, VDRL si suspicion de MST associées.
----------------------- Page 11-----------------------
Prélèvement des pertes vaginales
----------------------- Page 12-----------------------
V. Étude des IGB
1.La vulvo-vaginite à trichomonas vaginalis:
La vaginite à trichomonas est de contamination essentiellement
vénérienne, elle est un bon marqueur de MST.
Les leucorrhées sont verdâtres, mousseuses, spumeuses,
abondantes et nauséabondes (odeur de plâtre frais).
Le prurit est variable en intensité, il existe souvent des brûlures
au moment des rapports ou des mictions.
Au spéculum le vagin est rouge, le col framboisé.
L'examen direct au microscope optique permet de mettre en
évidence le parasite.
Le traitement concerne les deux partenaires :
Soit un traitement unique de 2 g de Metronidazole (Flagyl®)
Soit un traitement de 10 jours de 500mg en deux prise
quotidienne de Metronidazole
Soit un traitement local prolongé pendant 15j, Metronidazole
(Flagyl®) ovule
Il pourra être renouvelé 1 mois plus tard.
----------------------- Page 13-----------------------
----------------------- Page 14-----------------------
Trichomonas vaginalis
----------------------- Page 15-----------------------
2. Vulvo-vaginite mycosique:
Le symptôme essentiel est le prurit. Intense parfois intolérable le prurit
entraîne souvent des dysuries voir une pollakiurie.
Au spéculum les leucorrhées sont blanches, caillebottées (comme du
yaourt), grumeleuses, tapissant les parois du vagin. La vulve est sèche,
oedématiée avec fréquentes lésions de grattage, le vagin est rouge faisant
ressortir le blanc des leucorrhées.
L'examen au microscope montre des filaments mycéliens.
Le Candida albicans est le germe le plus souvent retrouvé.
La prescription comprend un traitement spécifique anti mycosique, tel
Econazole (Gynopevaryl ®).Le traitement de confort utilise des
solutions apaisantes comme Saforelle®. De même les règles d'hygiène
locale, associant l'usage de savon peu agressif pour la toilette « intime »,
l'usage de sous vêtements en coton peu serrés, permet de prévenir les
récidives. Le traitement du partenaire se fait par pommade anti
mycosique locale, 10 j.
En cas de récidive :
Il faut rechercher des facteurs favorisants comme une antibiothérapie, un
diabète ou une grossesse.
Éliminer une autre cause infectieuse (herpes).
Réaliser un mycogramme pour éliminer une résistance aux traitement.
Envisager un traitement de longue durée per os ([Miconazole] Daktarin®
8 cp/j pendant 8j ou [Amphotericine B] Fungyzone® 6 gel/j pendant 20j).
----------------------- Page 16-----------------------
----------------------- Page 17-----------------------
----------------------- Page 18-----------------------
----------------------- Page 19-----------------------
3. Gardnerella vaginalis
Gardnerella vaginalis est responsable d'une vaginite
fréquente dont l'élément caractéristique est la mauvaise
odeur (poisson pourri). Pour être pathogène il doit être
associé avec différents germes anaérobies. Les leucorrhées
sont grisâtres, fluides, peu abondantes, adhérentes à la
paroi vaginale.
Le germe est mis en évidence par culture mais son
association avec des anaérobies est facilement reconnu par
le test à la potasse.
Le traitement est justifié du fait de l'inconfort. Soit un
traitement monodose par Metronidazole (Flagyl®) 2g, soit
un traitement associant Amoxicilline (Clamoxyl®) 2g/j
pendant 7 j et Metronidazole (Flagyl®) ovule pendant 7j.
----------------------- Page 20-----------------------
4.Vulvovaginite à gonocoque:
Hautement pathogène il est responsable d'infection génitale
hautes (endométrite, salpingite).
Les leucorrhées sont jaunes ou verdâtres, purulentes avec parfois
des signes d'urèthrite ou de skénite.
L'examen au spéculum trouve une cervicite avec glaire purulente,
les parois vaginales sont rouges, saignant au contact.
La notion d'urèthrite chez le partenaire ou d'écoulement méatique
doit faire penser au diagnostic.
L'examen direct permet de trouver le diplocoque gram négatif
mais le prélèvement doit être fait idéalement au laboratoire car la
bactérie est fragile.
Le traitement concerne tous les partenaires, symptomatiques ou
non.
----------------------- Page 21-----------------------
----------------------- Page 22-----------------------
----------------------- Page 23-----------------------
Gonocoque intra cellulaire
----------------------- Page 24-----------------------
5. Germes banals
Les troubles fonctionnels sont dominés par
la leucorrhée non spécifique, gênant par
son abondance, sa couleur et sa
persistance. Il s'y associe parfois des
signes d'irritation locale.
Les germes retrouvés sont variés :
streptocoque B, staphylocoque, colibacilles
etc.
Les traitements sont basés sur des
produits locaux : Polygynax®,
colposeptine® en ovule.
----------------------- Page 25-----------------------
VI. Points essentiels à retenir
• La leucorrhée physiologique est l'expression d'une bonne
imprégnation hormonale,
• L'examen gynécologique permet d'orienter vers les
principales étiologies infectieuses,
• En cas de leucorrhées, penser aux MST,
• En cas de récidives, penser aux facteurs favorisants
(grossesse, contraception hormonale, progestatifs, périodes
de carence oestrogénique, hygiène féminine) et le
partenaire,
• Chez la femme ménopausée, ne pas oublier la possibilité de
cancers génitaux,
• Chez la jeune fille, ne pas oublier la possibilité de corps
étrangers
----------------------- Page 26-----------------------
Merci à vous
Les infections
génitales basses
Dr. Lemmouchi
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Objectifs :
• Diagnostiquer une infection génitale
basse de la femme.
• Argumenter l'attitude thérapeutique
et planifier le suivi de la patiente
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I. Introduction
Les leucorrhées sont des pertes non
sanglantes provenant de l'appareil génital
féminin, c’est un motif fréquent de
consultation en gynécologie et doivent
toujours poser le problème d'une MST
sous jacente.
----------------------- Page 4-----------------------
II. Rappel
1. Les leucorrhées physiologiques proviennent
• De la desquamation vaginale, responsable de leucorrhée
laiteuse, peu abondante, opalescente, augmentant en période
prémenstruelle,
• De la glaire cervicale secrétée par les cellules cylindriques de
l'endo col qui augmente du 8ème au 15ème jours du cycle,
translucide, cristallisant en feuille de fougère.
• Chez les patientes porteuses d'un ectropion les secrétions
cervicales sont majorées par contact des cellules cylindriques avec
l'acidité vaginale.
• Ces secrétions physiologiques n'engendrent aucune irritation,
ne sentent pas mauvais et ne contiennent pas de
polynucléaires. Toutefois leur abondance peut parfois être
source de gène pour la patiente et justifier la prise en charge
thérapeutique de l'ectropion retrouvé et présumé responsable
----------------------- Page 5-----------------------
La jonction est exo cervicale:
C’est l’ectropion, il est observé principalement en cas
de production importante d’oestrogenes (femme jeune
sous œstroprogestatifs, grossesse…)
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II. Rappel
2. Écosystème vaginal :
• Le vagin est un écosystème dynamique où chaque femme
possède 8 à 10 germes en équilibre.
• La flore dominante est le bacille de Döderlein :
lactobacille tapissant la muqueuse vaginale. Il transforme le
glycogène abondamment contenu dans les cellules
vaginales et cervicales grâce à l'imprégnation
oestrogénique en acide lactique. Cet acide lactique explique
le pH acide du vagin qui est un facteur protecteur de la
pullulation microbienne.
• Cette flore aéro-anaérobie équilibrée s'oppose à
l'adhérence et à la colonisation des germes pathogènes
dans le vagin.
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III. Conduite de l'examen d'une femme
consultant pour des leucorrhées
anormales
1. Interrogatoire
• Caractéristiques de l'écoulement :
– Couleur, abondance, odeur (une mauvaise odeur oriente vers un Gardnerella),
– Écoulement récent ou ancien
• Les signes fonctionnels d'accompagnement
– Le prurit oriente vers une mycose, la brûlure vers un trichomonas,
– Les métrorragies (endométrite, néoplasies) ou les douleurs pelviennes
(annexite).
• Les circonstances de survenue
– Post coïtale (MST, néoplasie cervicale),
– Après un traitement antibiotique (mycose),
– Lors d'une grossesse (physiologique, mycose),
– Port d'un stérilet (endométrite, salpingite),
– Terrain favorisant (diabète, corticothérapie, immunodépression),
– Notion de MST.
• Signes éventuels chez le partenaire (rougeur, brûlure, écoulement,
irratation)
----------------------- Page 9-----------------------
2. Examen clinique
Il n'a de valeur que si la patiente n'a pas fait une toilette préalable.
• L'inspection de la région vulvaire, vestibulaire et périnéale recherchera des rougeurs, des lésions
de grattages,des vésicules ou des ulcérations.
• L'examen au spéculum permettra d'analyser l'écoulement (aspect, abondance, couleur),
d'apprécier l'aspect de la glaire cervicale (limpide, louche), d'évaluer l'état de l'épithélium vaginal et
cervical et à réaliser des prélèvements à des fins d'examen direct au microscope (et test à la
potasse) et pour analyses en laboratoire. Le frottis de dépistage n'est pas optimal dans des
conditions d'infection.
• Examen direct au microscope: C'est un examen facile à réaliser et qui est très informatif. Le
prélèvement est étalé sur une lame avec une goutte de sérum physiologique. On peut ainsi
visualiser un trichonomas, des fragments mycéliens ou des leucocytes
• Le test à la potasse (Sniff test): Il consiste à ajouter sur le prélèvement étalé sur lame une
goutte de potasse à 10 %. Cette potasse permet de lyser les corps cellulaires et ainsi de mieux voir
les éléments mycosiques et surtout dégage une odeur de poisson pourri très évocatrice de la
présence conjuguée d'anaérobies et de gardnerella vaginalis.
• Le toucher vaginal recherchera une douleur à la palpitation ou à la mobilisation de l'utérus et des
annexes, l'existence d'un empâtement.
• Au total, Les données de l'examen clinique et de l'examen direct au microscope suffisent dans un
grand nombre de cas pour faire le diagnostic étiologique et ainsi permettre l'instauration d'un
traitement.
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IV. Quelles sont les indications des
prélèvements ?
Ils ne sont pas indispensables mais parfois nécessaires :
• Si les signes cliniques ne sont pas typiques,
• Si l'examen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent identifié,
• S'il existe des signes d'infection génitale haute,
• En cas d'urèthrite chez le partenaire,
• En cas d'échec d'un premier traitement médical ou de récidives des symptômes,
• Si la leucorrhée a déjà motivé de nombreuses consultations.
Quoi prescrire ?
• Bactériologie standard,
• Recherche de mycoplasme et de chlamydia,
• Recherche de gonocoque,
• Mycogramme,
• Le suivi post thérapeutique ne nécessite pas de contrôle systématique par
prélèvement sauf en cas de persistance des signes.
Autres examens :
Il s'agit d'examens spécifiques en fonction des orientations diagnostiques :
• NFS, CRP, sérologie chlamydia en cas de suspicion d'infection génitale haute,
• HIV, hépatite B et C, TPHA, VDRL si suspicion de MST associées.
----------------------- Page 11-----------------------
Prélèvement des pertes vaginales
----------------------- Page 12-----------------------
V. Étude des IGB
1.La vulvo-vaginite à trichomonas vaginalis:
La vaginite à trichomonas est de contamination essentiellement
vénérienne, elle est un bon marqueur de MST.
Les leucorrhées sont verdâtres, mousseuses, spumeuses,
abondantes et nauséabondes (odeur de plâtre frais).
Le prurit est variable en intensité, il existe souvent des brûlures
au moment des rapports ou des mictions.
Au spéculum le vagin est rouge, le col framboisé.
L'examen direct au microscope optique permet de mettre en
évidence le parasite.
Le traitement concerne les deux partenaires :
Soit un traitement unique de 2 g de Metronidazole (Flagyl®)
Soit un traitement de 10 jours de 500mg en deux prise
quotidienne de Metronidazole
Soit un traitement local prolongé pendant 15j, Metronidazole
(Flagyl®) ovule
Il pourra être renouvelé 1 mois plus tard.
----------------------- Page 13-----------------------
----------------------- Page 14-----------------------
Trichomonas vaginalis
----------------------- Page 15-----------------------
2. Vulvo-vaginite mycosique:
Le symptôme essentiel est le prurit. Intense parfois intolérable le prurit
entraîne souvent des dysuries voir une pollakiurie.
Au spéculum les leucorrhées sont blanches, caillebottées (comme du
yaourt), grumeleuses, tapissant les parois du vagin. La vulve est sèche,
oedématiée avec fréquentes lésions de grattage, le vagin est rouge faisant
ressortir le blanc des leucorrhées.
L'examen au microscope montre des filaments mycéliens.
Le Candida albicans est le germe le plus souvent retrouvé.
La prescription comprend un traitement spécifique anti mycosique, tel
Econazole (Gynopevaryl ®).Le traitement de confort utilise des
solutions apaisantes comme Saforelle®. De même les règles d'hygiène
locale, associant l'usage de savon peu agressif pour la toilette « intime »,
l'usage de sous vêtements en coton peu serrés, permet de prévenir les
récidives. Le traitement du partenaire se fait par pommade anti
mycosique locale, 10 j.
En cas de récidive :
Il faut rechercher des facteurs favorisants comme une antibiothérapie, un
diabète ou une grossesse.
Éliminer une autre cause infectieuse (herpes).
Réaliser un mycogramme pour éliminer une résistance aux traitement.
Envisager un traitement de longue durée per os ([Miconazole] Daktarin®
8 cp/j pendant 8j ou [Amphotericine B] Fungyzone® 6 gel/j pendant 20j).
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3. Gardnerella vaginalis
Gardnerella vaginalis est responsable d'une vaginite
fréquente dont l'élément caractéristique est la mauvaise
odeur (poisson pourri). Pour être pathogène il doit être
associé avec différents germes anaérobies. Les leucorrhées
sont grisâtres, fluides, peu abondantes, adhérentes à la
paroi vaginale.
Le germe est mis en évidence par culture mais son
association avec des anaérobies est facilement reconnu par
le test à la potasse.
Le traitement est justifié du fait de l'inconfort. Soit un
traitement monodose par Metronidazole (Flagyl®) 2g, soit
un traitement associant Amoxicilline (Clamoxyl®) 2g/j
pendant 7 j et Metronidazole (Flagyl®) ovule pendant 7j.
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4.Vulvovaginite à gonocoque:
Hautement pathogène il est responsable d'infection génitale
hautes (endométrite, salpingite).
Les leucorrhées sont jaunes ou verdâtres, purulentes avec parfois
des signes d'urèthrite ou de skénite.
L'examen au spéculum trouve une cervicite avec glaire purulente,
les parois vaginales sont rouges, saignant au contact.
La notion d'urèthrite chez le partenaire ou d'écoulement méatique
doit faire penser au diagnostic.
L'examen direct permet de trouver le diplocoque gram négatif
mais le prélèvement doit être fait idéalement au laboratoire car la
bactérie est fragile.
Le traitement concerne tous les partenaires, symptomatiques ou
non.
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Gonocoque intra cellulaire
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5. Germes banals
Les troubles fonctionnels sont dominés par
la leucorrhée non spécifique, gênant par
son abondance, sa couleur et sa
persistance. Il s'y associe parfois des
signes d'irritation locale.
Les germes retrouvés sont variés :
streptocoque B, staphylocoque, colibacilles
etc.
Les traitements sont basés sur des
produits locaux : Polygynax®,
colposeptine® en ovule.
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VI. Points essentiels à retenir
• La leucorrhée physiologique est l'expression d'une bonne
imprégnation hormonale,
• L'examen gynécologique permet d'orienter vers les
principales étiologies infectieuses,
• En cas de leucorrhées, penser aux MST,
• En cas de récidives, penser aux facteurs favorisants
(grossesse, contraception hormonale, progestatifs, périodes
de carence oestrogénique, hygiène féminine) et le
partenaire,
• Chez la femme ménopausée, ne pas oublier la possibilité de
cancers génitaux,
• Chez la jeune fille, ne pas oublier la possibilité de corps
étrangers
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Merci à vous
