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Cous aux étudiants en médecine Année universitaire
Service de Gynécologie Obstétrique C.H.U Mustapha 2015/2016
Du Pr B.ADDAD
Dr MADJENE
Les infections génitales hautes
I/Définition :
Comprennent les infections utérines (endométrite) et utéro-annexielles ( salpingites), ainsi
que les formes compliquées : abcès tubo-ovariens et pélvi-péritonites.
Il s’agit le plus souvent d’infections pluri-microbiennes.
II/Intérêt :
Sa fréquence est en pleine croissance (augmentation des infections sexuellement
transmissibles)
Les IST (infections sexuellement transmissibles) en sont la cause.
Pronostic défavorable car responsable de 15 % des infertilités.
Le diagnostique et le traitement doivent être aussi rapide qu’efficaces
III/ Epidémiologie :
L’incidence est de 1 à 3 % des femmes âgées entre 25 et 45 ans avec une moyenne de 25
ans.
IV/ Physiopathologie :
Agents infectieux :
- Chlamydia trachomatis ; 10 à 30 %.
- Gonocoque : 1 à 10 %.
- Mycoplasmes : seul M. genitalium esr pathogène, M. hominis et uréaplasma
probablement non pathogène en dehors de la gestation.
- Anaérobies 20 à 50 % (difficiles à mettre en évidence).
- Germes issus de la flore vaginale : entérobactéries ( E.Coli 20 à30 %, klebsielle),
streptocoque, entérocoques…
----------------------- Page 2-----------------------
Types de salpingites :
1-Primitives :
-Exogènes : le plus souvent vénériennes 85%, ou iatrogènes 15% ( pose de stérilet,
manœuvres obstétricales, IVG, explorations endo-utérines…)
-Endogène : polymicrobiennes, les germes retrouvés sont ceux du vagin, elles
concernent souvent les femmes âgées.
2-Secondaires : Elle fait suite à une infection pelvienne (appendicite compliquée, sigmoidite,
péritonite pelvienne)
Les facteurs favorisants :
-mauvaises conditions socio-économiques.
-manque d’information sur les IST.
-partenaires multiples.
-mauvaise hygiène.
-le dispositif utérin.
V/ type de description : la salpingite aigue :
Motif de consultation : douleurs pelviennes, métrorragies et leucorrhées.
Interrogatoire : âge, parité, date du dernier accouchement, mode de contraception, cycle
menstruel, antécédents de salpingite, notion d’exploration ou de manœuvres
gynécologiques récentes, renseignement sur la vie sexuelle.
Signes généraux : état général, pouls, température ( fièvre ˃38° dans 85% des cas).
Signes fonctionnels : douleurs, métrorragies et leucorrhées principalement.
Signes physiques : après examen somatique complet et examen des seins :
L’inspection recherche une cicatrice abdominale.
La palpation : absence de contracture, absence de douleur éléctive au point de Mac Burney
et fausses iliaques libres.
L’examen gynécologique :
L’examen de la vulve : rougeur et/ou écoulement.
----------------------- Page 3-----------------------
Examen du méat urétral.
Examen des glandes annexes : Bartholin er Skein.
Examen au speculum : doux et prudent, aspect du vagin, aspect du col, aspect de la glaire
(permet les prélèvements systématiques).
Le toucher vaginal combiné au palper abdominal ++: douleur à la palpation des annexes ou
à la mobilisation utérine, empâtement douloureux de l’un des cul-de-sac, tuméfaction dzans
les CDS.
Examen de la marge anale
Toucher rectal combiné au palpé abdominal : recherche une sensibilité du Douglas ou des
paramètres.
VI/ examens complémentaires :
1/ FNS : polynucléose dans 45 % des cas.
2/ Elevation CRP ( peut également être négative).
3/ VS élevée dans 70 % des cas.
4/Taux de B-HCG et ECBU contribuent au DC par leur négativité.
5/Identification du germe en cause :
-Hémocultures aux pics thermiques.
-Ecouvillonage de l’uretère et de l’endocol.
-Prélèvement urétral du conjoint.
-Retrait et mise en culture d’un DIU.
-Sérologies ( la sérologie chlamydia trachomatis n’a pas d’intérêt pour le diagnostic d’une
IGH en phase aiguë ni pour la surveillance de l’évolution de la maladie. En cas d’IGH liée à
une IST (infection sexuellement transmissible), un bilan sérologique complémentaire à la
recherche d’autres IST doit être réalisé ).
6/Echographie pelvienne :
En phase aigue : flou échographique+/‒ diffus, l’absence de signes n’exclut pas le diagnostic.
En phase de collection : image de pyosalpinx, image d’abcès du Douglas, image d’abcès
ovarien.
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7/La cœlioscopie : examen de choix (après respect des contre indications), elle permet :
-Etablir le diagnostic : trompe rouge, inflammatoire, exsudat fibrineux, pus dans la trompe,
pus dans le Douglas, trompes oblitérées, séquelles d’infection ancienne, présence
d’adhérences iléo-coeco-appendiculaire et jusqu’au foie : syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
-Permet des prélèvements bactériologiques.
-Permet d’instituer une thérapeutique et une instillation d’antibiotiques directement dans la
cavité abdominale.
-Permet l’appréciation du pronostique.
NB : En cas d’IGH non compliquée, la cœlioscopie diagnostique n’est pas recommandée en
première intention mais elle constitue l’examen de référence en cas de doute diagnostique
persistant après l’imagerie
VII/ Evolution :
Guérison : la meilleure preuve est la survenue d’une grossesse.
Complications : pyosalpinx, abcès tubo-ovarien, abcès du Douglas, pelvipéritonite.
Séquelles : infertilité, GEU, douleurs pelviennes chronique, dystrophie ovarienne.
VIII/ Diagnostic différentiel :
Appendicite
GEU
Péritonite
Cholécystite aigue
Tumeur ovarienne compliquée ( torsion ou rupture)
Endométriose
IX/ traitement
A/ Principes :
Urgence thérapeutique
Traiter le couple
Contrôler l’efficacité du traitement
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Dépister les récidives
Insister sur l’importance de la récidive
B/ Moyens et indications :
-Traitement préventif :
Informer les jeunes sur les IST
Dépister et traiter les IST et infections génitales basses.
Traiter obligatoirement les deux partenaires.
-Traitement médical : ( antibiothérapie à large spectre probabiliste)
- IGH non compliquée : traitement ambulatoire : durée 14 jours
Schémas : Augmentin 2g/j et flagyl 1,5g /j
Oflocet 400mg/j et Flagyl 1,5g /j
Vibramycine 200mg/j et Flagyl 1,5g /j
-IGH sévère ou compliquée : hospitalisation et initiation du traitement par voie parentérale
associant des antalgiques ou des AINS. Durée 14 à 20 jours. Même schémas avec relai par
voie orale 24 heures après. Surveillance régulière : clinique, FNS et CRP.
Mise à plat et drainage chirurgical de l’abcès par voie cœlioscopique après 24 à 72 heures.
Si gonocoque suspecté ou confirmé ajouter de principe une injection de 500 mg de
Céftriaxone en IM.
-Prise en charge du partenaire :
Si gonocoque ; Céftriaxone en IM 500 mg.
Si chlamydia trachomatis : Zithromax 1g en prise unique
Rapport sexuels protégés (10 jours minimums) : préservatifs.
-Traitement chirurgical :
D’emblé, il est exceptionnel, il concerne que les péritonites d’emblée graves ; il est souvent
secondaire et concerne alors les collections suppurées.
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X/ Surveillance :
Les patientes doivent être revues dans un délai bref (3 à 5 jours) afin de s’assurer de
l’observance, de l’efficacité clinique et microbiologique, ainsi que de la bonne tolérance du
traitement.
Consultation 3 à 4 semaines après la fin du traitement est recommandée.
Il n’y a pas lieu de répéter les examens bactériologiques à distance de l’IGH sauf en cas
d’infection initiale par Chlamydiae trachomatis ou Neisseiria gonorrhoeae (dépistage des
recontaminations ).
Discuter la cœlioscopie si rechute ou guérison incomplète.
.
Cous aux étudiants en médecine Année universitaire
Service de Gynécologie Obstétrique C.H.U Mustapha 2015/2016
Du Pr B.ADDAD
Dr MADJENE
Les infections génitales hautes
I/Définition :
Comprennent les infections utérines (endométrite) et utéro-annexielles ( salpingites), ainsi
que les formes compliquées : abcès tubo-ovariens et pélvi-péritonites.
Il s’agit le plus souvent d’infections pluri-microbiennes.
II/Intérêt :
Sa fréquence est en pleine croissance (augmentation des infections sexuellement
transmissibles)
Les IST (infections sexuellement transmissibles) en sont la cause.
Pronostic défavorable car responsable de 15 % des infertilités.
Le diagnostique et le traitement doivent être aussi rapide qu’efficaces
III/ Epidémiologie :
L’incidence est de 1 à 3 % des femmes âgées entre 25 et 45 ans avec une moyenne de 25
ans.
IV/ Physiopathologie :
Agents infectieux :
- Chlamydia trachomatis ; 10 à 30 %.
- Gonocoque : 1 à 10 %.
- Mycoplasmes : seul M. genitalium esr pathogène, M. hominis et uréaplasma
probablement non pathogène en dehors de la gestation.
- Anaérobies 20 à 50 % (difficiles à mettre en évidence).
- Germes issus de la flore vaginale : entérobactéries ( E.Coli 20 à30 %, klebsielle),
streptocoque, entérocoques…
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Types de salpingites :
1-Primitives :
-Exogènes : le plus souvent vénériennes 85%, ou iatrogènes 15% ( pose de stérilet,
manœuvres obstétricales, IVG, explorations endo-utérines…)
-Endogène : polymicrobiennes, les germes retrouvés sont ceux du vagin, elles
concernent souvent les femmes âgées.
2-Secondaires : Elle fait suite à une infection pelvienne (appendicite compliquée, sigmoidite,
péritonite pelvienne)
Les facteurs favorisants :
-mauvaises conditions socio-économiques.
-manque d’information sur les IST.
-partenaires multiples.
-mauvaise hygiène.
-le dispositif utérin.
V/ type de description : la salpingite aigue :
Motif de consultation : douleurs pelviennes, métrorragies et leucorrhées.
Interrogatoire : âge, parité, date du dernier accouchement, mode de contraception, cycle
menstruel, antécédents de salpingite, notion d’exploration ou de manœuvres
gynécologiques récentes, renseignement sur la vie sexuelle.
Signes généraux : état général, pouls, température ( fièvre ˃38° dans 85% des cas).
Signes fonctionnels : douleurs, métrorragies et leucorrhées principalement.
Signes physiques : après examen somatique complet et examen des seins :
L’inspection recherche une cicatrice abdominale.
La palpation : absence de contracture, absence de douleur éléctive au point de Mac Burney
et fausses iliaques libres.
L’examen gynécologique :
L’examen de la vulve : rougeur et/ou écoulement.
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Examen du méat urétral.
Examen des glandes annexes : Bartholin er Skein.
Examen au speculum : doux et prudent, aspect du vagin, aspect du col, aspect de la glaire
(permet les prélèvements systématiques).
Le toucher vaginal combiné au palper abdominal ++: douleur à la palpation des annexes ou
à la mobilisation utérine, empâtement douloureux de l’un des cul-de-sac, tuméfaction dzans
les CDS.
Examen de la marge anale
Toucher rectal combiné au palpé abdominal : recherche une sensibilité du Douglas ou des
paramètres.
VI/ examens complémentaires :
1/ FNS : polynucléose dans 45 % des cas.
2/ Elevation CRP ( peut également être négative).
3/ VS élevée dans 70 % des cas.
4/Taux de B-HCG et ECBU contribuent au DC par leur négativité.
5/Identification du germe en cause :
-Hémocultures aux pics thermiques.
-Ecouvillonage de l’uretère et de l’endocol.
-Prélèvement urétral du conjoint.
-Retrait et mise en culture d’un DIU.
-Sérologies ( la sérologie chlamydia trachomatis n’a pas d’intérêt pour le diagnostic d’une
IGH en phase aiguë ni pour la surveillance de l’évolution de la maladie. En cas d’IGH liée à
une IST (infection sexuellement transmissible), un bilan sérologique complémentaire à la
recherche d’autres IST doit être réalisé ).
6/Echographie pelvienne :
En phase aigue : flou échographique+/‒ diffus, l’absence de signes n’exclut pas le diagnostic.
En phase de collection : image de pyosalpinx, image d’abcès du Douglas, image d’abcès
ovarien.
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7/La cœlioscopie : examen de choix (après respect des contre indications), elle permet :
-Etablir le diagnostic : trompe rouge, inflammatoire, exsudat fibrineux, pus dans la trompe,
pus dans le Douglas, trompes oblitérées, séquelles d’infection ancienne, présence
d’adhérences iléo-coeco-appendiculaire et jusqu’au foie : syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
-Permet des prélèvements bactériologiques.
-Permet d’instituer une thérapeutique et une instillation d’antibiotiques directement dans la
cavité abdominale.
-Permet l’appréciation du pronostique.
NB : En cas d’IGH non compliquée, la cœlioscopie diagnostique n’est pas recommandée en
première intention mais elle constitue l’examen de référence en cas de doute diagnostique
persistant après l’imagerie
VII/ Evolution :
Guérison : la meilleure preuve est la survenue d’une grossesse.
Complications : pyosalpinx, abcès tubo-ovarien, abcès du Douglas, pelvipéritonite.
Séquelles : infertilité, GEU, douleurs pelviennes chronique, dystrophie ovarienne.
VIII/ Diagnostic différentiel :
Appendicite
GEU
Péritonite
Cholécystite aigue
Tumeur ovarienne compliquée ( torsion ou rupture)
Endométriose
IX/ traitement
A/ Principes :
Urgence thérapeutique
Traiter le couple
Contrôler l’efficacité du traitement
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Dépister les récidives
Insister sur l’importance de la récidive
B/ Moyens et indications :
-Traitement préventif :
Informer les jeunes sur les IST
Dépister et traiter les IST et infections génitales basses.
Traiter obligatoirement les deux partenaires.
-Traitement médical : ( antibiothérapie à large spectre probabiliste)
- IGH non compliquée : traitement ambulatoire : durée 14 jours
Schémas : Augmentin 2g/j et flagyl 1,5g /j
Oflocet 400mg/j et Flagyl 1,5g /j
Vibramycine 200mg/j et Flagyl 1,5g /j
-IGH sévère ou compliquée : hospitalisation et initiation du traitement par voie parentérale
associant des antalgiques ou des AINS. Durée 14 à 20 jours. Même schémas avec relai par
voie orale 24 heures après. Surveillance régulière : clinique, FNS et CRP.
Mise à plat et drainage chirurgical de l’abcès par voie cœlioscopique après 24 à 72 heures.
Si gonocoque suspecté ou confirmé ajouter de principe une injection de 500 mg de
Céftriaxone en IM.
-Prise en charge du partenaire :
Si gonocoque ; Céftriaxone en IM 500 mg.
Si chlamydia trachomatis : Zithromax 1g en prise unique
Rapport sexuels protégés (10 jours minimums) : préservatifs.
-Traitement chirurgical :
D’emblé, il est exceptionnel, il concerne que les péritonites d’emblée graves ; il est souvent
secondaire et concerne alors les collections suppurées.
----------------------- Page 6-----------------------
X/ Surveillance :
Les patientes doivent être revues dans un délai bref (3 à 5 jours) afin de s’assurer de
l’observance, de l’efficacité clinique et microbiologique, ainsi que de la bonne tolérance du
traitement.
Consultation 3 à 4 semaines après la fin du traitement est recommandée.
Il n’y a pas lieu de répéter les examens bactériologiques à distance de l’IGH sauf en cas
d’infection initiale par Chlamydiae trachomatis ou Neisseiria gonorrhoeae (dépistage des
recontaminations ).
Discuter la cœlioscopie si rechute ou guérison incomplète.
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