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Service de Gynécologie et Obstétrique Omar Boudjellab
Chef de service : Pr T. DJENAOUI
LES INFECTIONS GENITALES HAUTES
Les infections génitales hautes sont dues à la propagation de microbes par voie
ascendante, c’est-a-dire à partir du vagin et du col atteignant
la cavité utérine ( endométrite),
puis les trompes (salpingite) et éventuellement
l’ensemble de la sphère pelvienne
Les problèmes posés par ce type d’infection sont :
-la difficulté du diagnostic ;
-le passage à la chronicité ;
-les séquelles :
causes de stérilité,
de douleurs pelviennes et
de grossesses extra-utérines.
Les germes responsables
Les germes en cause sont dans l’immense majorité des cas des germes
sexuellement transmissibles.IST
1. Les germes sexuellement transmissibles
-Chlamydia trachomatis
Il représente de loin la cause la plus fréquente de salpingite.
Le risque de développer une IGH à partir d’une chlamydiose urogénitale
basse serait de l’ordre de 20%.
Chlamydia peut être responsable de séquelles tubaires majeures et
irréversibles.
Les lésions induites au niveau des trompes ne sont pas dues à sa virulence
directe mais à des réactions immunitaires déclenchées par l’infection et qui
ensuite évoluent pour leur propre compte même si une antibiothérapie
efficace a, dans l’intervalle, éradiqué le Chlamydia.
-Le gonocoque
Il représente moins de 5% des cas, mais sa présence serait en
recrudescence et il devient de plus en plus résistant aux antibiotiques.
il est souvent associé au CT
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-Les mycoplasmes :
Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum
ils sont la plupart du temps des commensaux des voies génitales et l eur
rôle pathogène au niveau de l’appareil génital supérieur n’a jamais été
formellement établi.
Certains travaux suggèrent qu’ils ont un pouvoir pathogène facultatif qui
ne s’exprimerait qu’en présence d’autres pathogènes dansl’appareil
génital.
Mycoplasma genitalium, en revanche, n’est jamaisprésent à l’état
commensal dans la flore vaginale et doit être considéré comme pathogène.
Son rôle comme pathogène dans les infections génitales hautes est à
présent reconnu.
2. -Cas particulier de la vaginose bactérienne
La vaginose bactérienne, parfois appelée improprement « vaginite à
Gardnerella »
Elle n’est pas une infection génitale mais correspond à un déséquilibre de
la flore vaginale aux dépens des lactobacilles qui en sont habituellement
l’espèce bactérienne majoritaire.
En lieu et place de ceux-ci prolifèrent de nombreuses espèces
bactériennes, essentiellement des anaérobies, mais aussi d’autres
microorganismes comme Gardnerella vaginalis et M. hominis.
La vaginose a longtemps été considérée comme favoris ant la survenue
d’une infection génitale haute, mais cette notion est à présent tout a fait
remise en cause.
3. Les germes issus de la flore génitale commensale
Vagin et l’exocol sont physiologiquement le siège d’un portage bactérien
riche et varié.
Portage vaginal n’est pas synonyme d’infection d’où l’intérêt très limité
des prélèvements vaginaux en cas de suspicion d’infection haute.
En revanche, endocol et cavité utérine sont normalement stériles : tout
microorganisme isolé au niveau de l’appareil génita l supérieur est à
considérer comme pathogène.
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La plupart des commensaux vaginaux peuvent être à l’origine d’une
infection ascendante mais seulement dans certaines circonstances :
infection sexuellement transmissible concomitante ;
diminution de l’immunité locale
ou infestation massive ou lors d’un geste technique endo -utérin
(hystérographie ou hystéroscopie, aspiration ou curetage, pose de
stérilet, inséminations intra-utérines...). Dans ce dernier cas, on
peut observer des tableaux cliniques sévères, s urtout si le geste
endo-utérin n’a fait que réactiver une infection pelvienne latente.
Le diagnostic clinique
Il n’existe pas de critères cliniques formels permettant de diagnostiquer une
infection génitale haute.
Les signes cliniques (signes fonctionnel s et données de l’examen) sont souvent peu
caractéristiques et malheureusement souvent totalement asymptomatiques.
Parfois l’infection se manifeste par des
douleurs,
leucorrhées,
métrorragies,
Tous ces signes sont très fréquents en gynécologie sans pour autant
correspondre la plupart du temps à une infection pelvienne.
L’examen clinique peut montrer une cervicite, une glaire louche.
Le toucher vaginal peut montrer des douleurs à la mobilisation de l’utérus ou au
niveau des cul-de-sac.
La fièvre est rare en cas d’infection non compliquée. Supérieure à 38,5 8C, elle
doit faire rechercher une forme compliquée (abcès pelvien, péritonite) ou une
infection extra génitale.
Les examens complémentaires
Les prélèvements bactériologiques.
Seuls doivent être recherchés : Chlamydia, Gonocoque, et Mycoplsama
genitalium.
La recherche des autres germes ne présente aucun intérêt.
La prise de sang est souvent normale sauf en cas de complication à type d’abcès.
La recherche des anticorps spécifiques anti -chlamydia de type IgG n’a que peu
d’intérêt dans le diagnostic et ne remplace pas les prélèvements cervicaux.
L’étude sérologique des autres maladies sexuellement transmissibles (VIH,
hépatites. . .) est à discuter en fonction du contexte.
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L’échographie pelvienne
Elle est utile pour éliminer une autre pathologie ou chercher une complication à
type d’abcès pelvien.
En revanche, le diagnostic positif d’IGH par l’échographie, même couplée au
Doppler, est difficile et aléatoire.
La coelioscopie
Elle reste le meilleur examen pour confirmer – ou infirmer – le diagnostic
d’infection génitale haute à condition qu’il existe une inflammation tubaire
macroscopique. Elle permet d’exclure 30 à 40 % de faux -positifs cliniques et qu’à
l’inverse, elle diagnostique plus de la moitié des cas d’IGH passés cliniquement
inaperçus. Elle permet de visualiser directement les lésions pelviennes
formes catarrhales, où l’œdème tubaire et l’inflammation pelvienne
dominent,
formes adhésives et, plus graves,
suppurées et
les éventuelles adhérences hépato diaphragmatiques traduisant un
syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Compte tenu de l’absence de corrélation entre l’intensité des signes cliniques et
l’importance des lésions tubo pelviennes, la coelioscopie permet de préciser la
sévérité des lésions.
Elle permet aussi de faire des prélèvements bactériologiques dans le Douglas .
Evolution
Un traitement bien conduit permet généralement d’éviter la survenue de
complications aiguës et d’obtenir la guérison mais le risque de séquelles tubo
pelviennes, induites par les phénomènes immuno-inflammatoires , n’est pas
éliminé. De telles séquelles peuvent à leur tour, être à l’origine de conséquences :
stérilité, GEU, douleurs chroniques.
Des complications aigues sont possibles .
Elles ne sont pas exceptionnelles. Elles peuvent constituer le mode de révélation
de l’infection utéro-annexielle. Ce sont :
Les abcès pelviens, pyosalpinx notamment (=abcès de la trompe). -L’abcès
ovarien, moins fréquent.
-Les cellulites pelviennes à streptocoque du groupe A sont un cas
particulier. Redoutable toxi-infection dont la porte d’entrée peut être
génitale par voie ascendante notamment dans le post -partum, ou plus
fréquemment au niveau d’un site chirurgical. . Le traitement repose sur
une antibiothérapie la plus précoce possible, une réanimation générale et
de larges débridements chirurgicaux (avec ou sans hystérectomie) si
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nécessaire. Le pronostic reste néanmoins sombre avec un risque de décès
malgré l’antibiothérapie.
-La pelvipéritonite constitue l’autre complication aiguë relativement
fréquente. La difficulté est parfois d’affirmer l’origine génitale de la
péritonite, notamment si la patiente n’a pas été préalablement
appendicectomisée. Le scanner abdominopelvien constitue le meilleur
examen pour confirmer le diagnostic et surtout éliminer une origine extra
génitale à la péritonite. Sa réalisation systématique est nécessaire avant
toute décision de traitement médical : au moindre doute quant à l’origine
de l’infection, une exploration chirurgicale doit être réalisée sans délai,
alors que le traitement de la pelvipéritonite génitale consiste
essentiellement en une antibiothérapie.
-La thrombophlébite pelvienne :rare, elle se définit comme la thrombose
des veines péri utérines ou iliaques compliquant une infection pelvi enne
d’origine génitale.
Le passage à la chronicité
La fréquence des infections chroniques est inconnue. La symptomatologie est
généralement absente.
Les prélèvements bactériologiques négatifs et le diagnostic est établi par la
coelioscopie, souvent réali sée dans le cadre d’un bilan d’infertilité.
Le risque est alors de voir se constituer des lésions séquellaires elles -mêmes
causes de douleurs pelviennes chroniques de grossesses extra -utérines et de
stérilité.
Les lésions pelviennes séquellaires peuvent ê tre discrètes, limitées à une
destruction de la muqueuse tubaire, difficiles à objectiver par les explorations
habituelles.
Orientations thérapeutiques
Le traitement des infections génitales hautes non compliquées repose sur une
antibiothérapie à large spectre dispensée par voie orale en ambulatoire.
La durée habituelle du traitement est de 14 jours.
Les autres mesures thérapeutiques associées sont:
-Les anti-inflammatoires.
-Le traitement coeliochirurgical des lésions pelviennes.
Le traitement précoce des lésions tubo pelviennes n’est plus guère pratiqué et
consiste essentiellement en une adhésiolyse douce, la plus a traumatique possible,
associée à un abondant lavage au sérum physiologique chaud.
Le traitement du ou des partenaires, systématique en ca s d’infection à germe
sexuellement transmissible.
Concernant les formes compliquées, l’hospitalisation est initialement alors
nécessaire, la prise en charge consistant en une antibiothérapie parentérale
souvent complétée par un geste chirurgical.
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LES INFECTIONS GENITALES HAUTES
Les infections génitales hautes sont dues à la propagation de microbes par voie
ascendante, c’est-a-dire à partir du vagin et du col atteignant
la cavité utérine ( endométrite),
puis les trompes (salpingite) et éventuellement
l’ensemble de la sphère pelvienne
Les problèmes posés par ce type d’infection sont :
-la difficulté du diagnostic ;
-le passage à la chronicité ;
-les séquelles :
causes de stérilité,
de douleurs pelviennes et
de grossesses extra-utérines.
Les germes responsables
Les germes en cause sont dans l’immense majorité des cas des germes
sexuellement transmissibles.IST
1. Les germes sexuellement transmissibles
-Chlamydia trachomatis
Il représente de loin la cause la plus fréquente de salpingite.
Le risque de développer une IGH à partir d’une chlamydiose urogénitale
basse serait de l’ordre de 20%.
Chlamydia peut être responsable de séquelles tubaires majeures et
irréversibles.
Les lésions induites au niveau des trompes ne sont pas dues à sa virulence
directe mais à des réactions immunitaires déclenchées par l’infection et qui
ensuite évoluent pour leur propre compte même si une antibiothérapie
efficace a, dans l’intervalle, éradiqué le Chlamydia.
-Le gonocoque
Il représente moins de 5% des cas, mais sa présence serait en
recrudescence et il devient de plus en plus résistant aux antibiotiques.
il est souvent associé au CT
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-Les mycoplasmes :
Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum
ils sont la plupart du temps des commensaux des voies génitales et l eur
rôle pathogène au niveau de l’appareil génital supérieur n’a jamais été
formellement établi.
Certains travaux suggèrent qu’ils ont un pouvoir pathogène facultatif qui
ne s’exprimerait qu’en présence d’autres pathogènes dansl’appareil
génital.
Mycoplasma genitalium, en revanche, n’est jamaisprésent à l’état
commensal dans la flore vaginale et doit être considéré comme pathogène.
Son rôle comme pathogène dans les infections génitales hautes est à
présent reconnu.
2. -Cas particulier de la vaginose bactérienne
La vaginose bactérienne, parfois appelée improprement « vaginite à
Gardnerella »
Elle n’est pas une infection génitale mais correspond à un déséquilibre de
la flore vaginale aux dépens des lactobacilles qui en sont habituellement
l’espèce bactérienne majoritaire.
En lieu et place de ceux-ci prolifèrent de nombreuses espèces
bactériennes, essentiellement des anaérobies, mais aussi d’autres
microorganismes comme Gardnerella vaginalis et M. hominis.
La vaginose a longtemps été considérée comme favoris ant la survenue
d’une infection génitale haute, mais cette notion est à présent tout a fait
remise en cause.
3. Les germes issus de la flore génitale commensale
Vagin et l’exocol sont physiologiquement le siège d’un portage bactérien
riche et varié.
Portage vaginal n’est pas synonyme d’infection d’où l’intérêt très limité
des prélèvements vaginaux en cas de suspicion d’infection haute.
En revanche, endocol et cavité utérine sont normalement stériles : tout
microorganisme isolé au niveau de l’appareil génita l supérieur est à
considérer comme pathogène.
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La plupart des commensaux vaginaux peuvent être à l’origine d’une
infection ascendante mais seulement dans certaines circonstances :
infection sexuellement transmissible concomitante ;
diminution de l’immunité locale
ou infestation massive ou lors d’un geste technique endo -utérin
(hystérographie ou hystéroscopie, aspiration ou curetage, pose de
stérilet, inséminations intra-utérines...). Dans ce dernier cas, on
peut observer des tableaux cliniques sévères, s urtout si le geste
endo-utérin n’a fait que réactiver une infection pelvienne latente.
Le diagnostic clinique
Il n’existe pas de critères cliniques formels permettant de diagnostiquer une
infection génitale haute.
Les signes cliniques (signes fonctionnel s et données de l’examen) sont souvent peu
caractéristiques et malheureusement souvent totalement asymptomatiques.
Parfois l’infection se manifeste par des
douleurs,
leucorrhées,
métrorragies,
Tous ces signes sont très fréquents en gynécologie sans pour autant
correspondre la plupart du temps à une infection pelvienne.
L’examen clinique peut montrer une cervicite, une glaire louche.
Le toucher vaginal peut montrer des douleurs à la mobilisation de l’utérus ou au
niveau des cul-de-sac.
La fièvre est rare en cas d’infection non compliquée. Supérieure à 38,5 8C, elle
doit faire rechercher une forme compliquée (abcès pelvien, péritonite) ou une
infection extra génitale.
Les examens complémentaires
Les prélèvements bactériologiques.
Seuls doivent être recherchés : Chlamydia, Gonocoque, et Mycoplsama
genitalium.
La recherche des autres germes ne présente aucun intérêt.
La prise de sang est souvent normale sauf en cas de complication à type d’abcès.
La recherche des anticorps spécifiques anti -chlamydia de type IgG n’a que peu
d’intérêt dans le diagnostic et ne remplace pas les prélèvements cervicaux.
L’étude sérologique des autres maladies sexuellement transmissibles (VIH,
hépatites. . .) est à discuter en fonction du contexte.
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L’échographie pelvienne
Elle est utile pour éliminer une autre pathologie ou chercher une complication à
type d’abcès pelvien.
En revanche, le diagnostic positif d’IGH par l’échographie, même couplée au
Doppler, est difficile et aléatoire.
La coelioscopie
Elle reste le meilleur examen pour confirmer – ou infirmer – le diagnostic
d’infection génitale haute à condition qu’il existe une inflammation tubaire
macroscopique. Elle permet d’exclure 30 à 40 % de faux -positifs cliniques et qu’à
l’inverse, elle diagnostique plus de la moitié des cas d’IGH passés cliniquement
inaperçus. Elle permet de visualiser directement les lésions pelviennes
formes catarrhales, où l’œdème tubaire et l’inflammation pelvienne
dominent,
formes adhésives et, plus graves,
suppurées et
les éventuelles adhérences hépato diaphragmatiques traduisant un
syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Compte tenu de l’absence de corrélation entre l’intensité des signes cliniques et
l’importance des lésions tubo pelviennes, la coelioscopie permet de préciser la
sévérité des lésions.
Elle permet aussi de faire des prélèvements bactériologiques dans le Douglas .
Evolution
Un traitement bien conduit permet généralement d’éviter la survenue de
complications aiguës et d’obtenir la guérison mais le risque de séquelles tubo
pelviennes, induites par les phénomènes immuno-inflammatoires , n’est pas
éliminé. De telles séquelles peuvent à leur tour, être à l’origine de conséquences :
stérilité, GEU, douleurs chroniques.
Des complications aigues sont possibles .
Elles ne sont pas exceptionnelles. Elles peuvent constituer le mode de révélation
de l’infection utéro-annexielle. Ce sont :
Les abcès pelviens, pyosalpinx notamment (=abcès de la trompe). -L’abcès
ovarien, moins fréquent.
-Les cellulites pelviennes à streptocoque du groupe A sont un cas
particulier. Redoutable toxi-infection dont la porte d’entrée peut être
génitale par voie ascendante notamment dans le post -partum, ou plus
fréquemment au niveau d’un site chirurgical. . Le traitement repose sur
une antibiothérapie la plus précoce possible, une réanimation générale et
de larges débridements chirurgicaux (avec ou sans hystérectomie) si
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nécessaire. Le pronostic reste néanmoins sombre avec un risque de décès
malgré l’antibiothérapie.
-La pelvipéritonite constitue l’autre complication aiguë relativement
fréquente. La difficulté est parfois d’affirmer l’origine génitale de la
péritonite, notamment si la patiente n’a pas été préalablement
appendicectomisée. Le scanner abdominopelvien constitue le meilleur
examen pour confirmer le diagnostic et surtout éliminer une origine extra
génitale à la péritonite. Sa réalisation systématique est nécessaire avant
toute décision de traitement médical : au moindre doute quant à l’origine
de l’infection, une exploration chirurgicale doit être réalisée sans délai,
alors que le traitement de la pelvipéritonite génitale consiste
essentiellement en une antibiothérapie.
-La thrombophlébite pelvienne :rare, elle se définit comme la thrombose
des veines péri utérines ou iliaques compliquant une infection pelvi enne
d’origine génitale.
Le passage à la chronicité
La fréquence des infections chroniques est inconnue. La symptomatologie est
généralement absente.
Les prélèvements bactériologiques négatifs et le diagnostic est établi par la
coelioscopie, souvent réali sée dans le cadre d’un bilan d’infertilité.
Le risque est alors de voir se constituer des lésions séquellaires elles -mêmes
causes de douleurs pelviennes chroniques de grossesses extra -utérines et de
stérilité.
Les lésions pelviennes séquellaires peuvent ê tre discrètes, limitées à une
destruction de la muqueuse tubaire, difficiles à objectiver par les explorations
habituelles.
Orientations thérapeutiques
Le traitement des infections génitales hautes non compliquées repose sur une
antibiothérapie à large spectre dispensée par voie orale en ambulatoire.
La durée habituelle du traitement est de 14 jours.
Les autres mesures thérapeutiques associées sont:
-Les anti-inflammatoires.
-Le traitement coeliochirurgical des lésions pelviennes.
Le traitement précoce des lésions tubo pelviennes n’est plus guère pratiqué et
consiste essentiellement en une adhésiolyse douce, la plus a traumatique possible,
associée à un abondant lavage au sérum physiologique chaud.
Le traitement du ou des partenaires, systématique en ca s d’infection à germe
sexuellement transmissible.
Concernant les formes compliquées, l’hospitalisation est initialement alors
nécessaire, la prise en charge consistant en une antibiothérapie parentérale
souvent complétée par un geste chirurgical.
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