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Les infections
génitales hautes
Dr. Lemmouchi
----------------------- Page 2-----------------------
I. Introduction
Les infections génitales hautes (IGH) sont des infections fréquentes dont la
physiopathologie reste assez mal connue.
Résultant habituellement d’une contamination par voie ascendante à partir
d’une endocervicite, l’atteinte infectieuse peut se limiter à l’utérus
(endométrite) ou concerner aussi les annexes (salpingite).
Endométrites et salpingites aiguës présentent sensiblement les mêmes
caractéristiques épidémiologiques, microbiennes et thérapeutiques,
La plupart des cas d’IGH sont « aigus », Les signes cliniques des IGH
aiguës non compliquées sont le plus souvent peu intenses voire trompeurs,
rendant le diagnostic difficile.
Ces signes discrets ne signifient cependant pas que les lésions
tubopelviennes soient moins sévères et les IGH sont toujours responsables
de complications ou de séquelles d’autant plus redoutables qu’elles
concernent des jeunes filles en âge de procréer.
----------------------- Page 3-----------------------
II. Épidémiologie
les comparaisons entre pays sont délicates : l’incidence des principaux
pathogènes peut varier significativement d’un pays à l’autre. L’absence de
données chiffrées fiables tient notamment au fait que les IGH non
compliquées ne sont plus hospitalisées et qu’une partie importante est
asymptomatique, ce qui peut faire craindre une sous-estimation de leur
nombre.
La relation entre incidence des IST et celle des IGH a été largement
démontrée .
Quel que soit le pays étudié, les adolescentes et les femmes jeunes sont
les plus concernées par le risque d’IGH, avec des risques d’infertilité
séquellaire.
Les facteurs de risque: -
- L’age des premiers rapports
- Le nombre total de partenaires
-
- Toutes les manœuvres endo utérines
----------------------- Page 4-----------------------
III. Mode de contamination
La contamination se fait quasi
exclusivement par voie génitale
ascendante, les contaminations
pelviennes par contiguïté et par voie
hématogène étant anecdotiques.
----------------------- Page 5-----------------------
IV. Principaux agents pathogènes
On distinguera:
Les germes sexuellement transmissibles
Les germes issus de la flore vaginale et
des infections nosocomiales.
----------------------- Page 6-----------------------
A. Les germes transmis sexuellement
1. Chlamydia trachomatis
Microorganisme intracellulaire responsable de la principale IST
bactérienne
C’ est le pathogène le plus délétère pour les trompes, il peut être
responsable de séquelles tubaires majeures et irréversibles .
Les lésions scléro-atrophiques induites au niveau tubaire ne sont pas
dues à sa virulence directe mais aux phénomènes immuno-allergiques
locaux spécifique de la trompe.
Après activation, ces mécanismes immunitaires vont évoluer pour leur
propre compte malgré une antibiothérapie précoce et efficace.
2. Le gonocoque
un diplocoque Gram négatif
Plus fréquent dans les IGB et conserne plus souvent les hommes
Donne des formes aigues, à début brutal, typique mais de bon pronostic
----------------------- Page 7-----------------------
3. Les mycoplasmes : Mycoplasma hominis,
Ureoplasma urealyticum
Mycoplasma genitalium
Ces très petites bactéries ont des caractéristiques proches de celles de CT.
M. hominis et U. urealyticum sont la plupart du temps des commensaux des
voies génitales et leur rôle pathogène au niveau de l’appareil génital
supérieur n’a jamais été formellement établi et ne s’exprime qu’en présence
d’autres pathogènes
M. genitalium, en revanche, n’est jamais présent à l’état commensal dans la
flore vaginale et doit être considéré comme pathogène.
4. La vaginose bactérienne
appelée aussi vaginite à Gardnerella
n’est pas une infection génitale mais correspond à un déséquilibre de la
flore vaginale aux dépens des lactobacilles.
La VB a longtemps été considérée comme favorisant les IGH ; cette notion
est actuellement remise en cause.
----------------------- Page 8-----------------------
B. Les germes issus de la flore génitale
commensale
Vagin et l’exo col sont physiologiquement le siège d’un portage
bactérien riche et varié. En revanche, endocol et cavité utérine sont
normalement stériles : tout microorganisme isolé au niveau de
l’appareil génital supérieur est à considérer comme pathogène.
La plupart des commensaux vaginaux peuvent être à l’origine d’une
IGH dans certaines circonstances : MST concomitante ; diminution
de l’immunité locale ou infestation massive ou lors d’un geste endo
utérin (hystérographie ou hystéro scopie, aspiration ou curetage,
pose de stérilet, inséminations intra-utérines. . .).
Ces infections iatrogènes, pour partie nosocomiales, peuvent être
causées par des germes hospitaliers (Staphylococcus aureus,
Enterococcus, etc.) volontiers multi résistants.
----------------------- Page 9-----------------------
C. Les principaux germes banals
retrouvés dans les IGH
sont :
les entérobactéries. La plus fréquente est
E. coli
les streptocoques A et B
les staphylocoques
les bactéries anaérobies
----------------------- Page 10-----------------------
V. Diagnostic clinique
Il n’existe pas de critères cliniques formels
permettant de diagnostiquer une IGH. C’est
pourquoi il est recommandé d’initier un
traitement d’essai au moindre doute.
Les signes cliniques (signes fonctionnels et
données de l’examen) sont souvent peu
caractéristiques et malheureusement, les cas
totalement asymptomatiques – dus
principalement à CT et aux entérobactéries –
sont nombreux.
----------------------- Page 11-----------------------
A. Forme typique
Le plus souvent il s’agit d’une femme jeune nullipare
Signes fonctionnels:
- Douleur hypogastrique irradiant vers le périnée et les
fosses iliaques, accentuée par l’effort, les rapports
sexuels, calmée par le repos
- souvent la douleur est accompagnée par des signes
rectaux ou des signes urinaires
- des leucorrhées volentiers purulentes et nauséabondes
- Une hyperthermie franche 38 - 40°(rare si IGH non
compliquée)
- Egl peu altéré
----------------------- Page 12-----------------------
L’interrogatoire: précisera
DDR
Les ATCD génitaux en particulier les IST, IGH
ou IGB
Les conditions de vie et l’activité sexuelle
Le mode de contraception
L’existence d’un facteur favorisant tel la pose
d’un DIU ou une exploration endo utérine
En cas d’absence des ATCD d’IGB, rechercher
la notion d’urétrite chez le partenaire
----------------------- Page 13-----------------------
Examen physique:
La palpation abdominale: défense hypogastrique nette
ou douleur provoquée au niveau des fosses iliaques
Au spéculum: col habituellement inflammatoire d’où sort
une glaire louche infectée
le TV recherche des douleurs provoquées par la
mobilisation cervicale, la palpation utérine et/ou
annexielle. La douleur annexielle peut être uni- ou
bilatérale, associée ou non à une infiltration ou un
empâtement d’un ou des deux culs-de-sac ;
examen de partenaire
----------------------- Page 14-----------------------
B. Formes pauci symptomatiques
De plus en plus fréquentes
État général conservé
Élévation modérée de la T°
Leucorrhée banales pouvant être masquée par
des MTR distillantes volontiers récidivantes
Douleur de l’hypocondre droit: en faveur du
syndrome Fitz- Hughes- Curtis (l’association
d’une inflammation de la capsule hépatique
avec une infection génitale.)
----------------------- Page 15-----------------------
syndrome Fitz- Hughes- Curtis
----------------------- Page 16-----------------------
VI. Dgc différentiels
une cervicite isolée
un abdomen aigu chirurgical (torsion d’annexe,
appendicite, péritonite, occlusion. . .) ou une affection
urologique (pyélite, colique néphrétique), ces tableaux
font plutôt discuter une IGH compliquée ;
une pathologie intestinale douloureuse type colite
une autre affection douloureuse d’origine génitale
(endométriose, pathologie ligamentaire)
Douleur pelvienne chroniques: complication ou récidive?
----------------------- Page 17-----------------------
Examens complémentaires
A. examens microbiologiques
Les IGH sont souvent multi bactériennes.
La recherche de NG et CT est systématique , ce n’est pas le cas
pour les autres pathogènes car la CAT reste la même
Les prélèvements seront réalisés au niveau de l’endocol et/ ou de
l’endomètre.
une biopsie endométriale pour chercher des signes (histologiques)
d’endométrite.
En cas de coelioscopie des prélèvements pelviens ainsi que des
prélèvement du liquide du CDS de Douglas doivent être réalisés
En cas d’infection sur DIU ce dernier doit être enlevé et mis en
culture
Des prélèvements vulvaires et utéraux peuvent être effectués à la
recherche d’une IST associée
----------------------- Page 18-----------------------
B. Autres examens complémentaires: Ils n’ont qu’un intérêt limité.
1. Bilan inflammatoire sanguin
Peu Intéressant car les perturbations en cas d’IGH non compliquée sont
inconstantes et non spécifiques
2. Sérologies
La recherche des anticorps spécifiques CT de type IgG n’a que peu
d’intérêt dans le diagnostic d’IGH et ne remplace pas les prélèvements
cervicaux. Seule une séroconversion ou taux élevé indique le caractère
récent de l’infection
Les autres sérologies ne sont indiquées que dans les groupes à risque
3. Échographie pelvienne et écho doppler
élimine une autre pathologie
cherche une complication à type d’abcès pelvien.
Certaines équipes ont proposé d’évaluer le pronostic de guérison sous
antibiothérapie en fonction des flux vasculaires pelviens analysés par
Doppler.
----------------------- Page 19-----------------------
4. La coelioscopie: c’est examen invasif
Indiquée: -
En cas de doute diagnostique; c’est le meilleur examen pour
confirmer ou infirmer le diagnostic d’IGH à condition qu’il existe une
- Si les prélèvements microbiologiques cervicaux ou utérins sont
douteux
Intérêt: est triple:
- Diagnostic; infirme ou confirme le diagnostic; examen de la loge
hépatique; permet des prélèvements
–
- Thérapeutique; lavage péritonéal, mise à plat des abcès,
adhésiolyse
----------------------- Page 20-----------------------
Salpingite catarrhale
----------------------- Page 21-----------------------
Pyosalpinx bilatérale
----------------------- Page 22-----------------------
Évolution
La guérison avec ou sans TRT est l’évolution la
plus fréquente mais des complications aigues ou
chroniques peuvent se produire
Avec TRT ; les chances de guérison sans
séquelles sont plus grandes
Dans les deux cas des séquelles tubopelviennes
dues aux phénomènes immuno allergiques ne
peuvent être éliminées (GEU, stérilité, douleur
pelvienne)
----------------------- Page 23-----------------------
Complications
Complications aigues: non
exceptionnelles, peuvent être le mode de
révélation
1. Abcès pelviens: pyosalpinx+++
2. Cellulite pelvienne à streptocoque A
3. La pelvipéritonite
4. Thrombophlébite pelvienne
----------------------- Page 24-----------------------
Les complications à long terme:
1. Les récidives:
-
– une réactivation des phénomènes immuno-inflamatoires dues à
– déficience des défenses immunitaires cervico utérine (stress,
vaginose)
2. Passage à la chronicité:
- en cas de TRT inadéquat ou insuffisant
- Souvent asymptomatique et diagnostiquée dans le cadre d’un
-
– le TRT est basé sur une ATB prolongée et des anti-inflammatoires
3. Les séquelles pelviennes et leurs conséquences: ils
-
–
–
– certaine dystrophires ovariennes post infectieuses par réduction
de la surface d’ovulation
----------------------- Page 25-----------------------
TRT des IGH non compliquées
Basé sur l’antibiothérapie en ambulatoire (IGH
non compliquée)
Les critères de choix sont:
ATB à large spectre, active sur les aérobies et
les anaérobies vu que l’isolement des agents
pathogènes est souvent difficile
Durée du TRT 14jr en moyenne
Le suivi clinique et bactériologique est de 3 à 6
mois après la fin du TRT
----------------------- Page 26-----------------------
Protocole de TRT d’une IHG aigue
non compliquée
Il associe amoxicilline-acide clavulanique et une cycline
Actuellement remplacée (à cause des résistances) par amoxicilline-
acide clavulanique et une fluoroquinolone ( la levofloxacine)
Les nouveau protocoles recommandent l’association de
fluoroquinolone aux métronidazole
En cas d’isolement du NG une injection en IM de 500 mg de
ceftriaxone est prescrite
Autres mesures thérapeutique:
- Les antiinflammatoires dans la phase initiale de TRT
- TRT du partenaire systématique en cas d’infection à germe
sexuellement transmissible: - en cas de chlamidiose; azithromicine
1g en prise unique
- en cas de NG; 250 mg de ceftriaxone en IM avec rapports
protégées
----------------------- Page 27-----------------------
Traitement des IGH compliquées
L’hospitalisation est initialement alors nécessaire, la prise en charge
consistant en une antibiothérapie parentérale souvent complétée par un
geste chirurgical.
L’antibiothérapie suit les mêmes règles que celle des IGH non compliquées
et les mêmes molécules peuvent être proposées, complétées ou non par un
aminoside .
En cas d’abcès pelvien, le traitement de référence reste médicochirurgical.
L’intervention peut être réalisée d’emblée ou, si le diagnostic est évident, 12
à 48 heures après l’instauration de l’antibiothérapie pour éviter un choc
septique . Elle consiste à mettre à plat l’abcès et à laver abondamment la
cavité pelvienne. En fonction du contexte, une exérèse de propreté
(salpingectomie, ovariectomie voire annexectomie) peut être préférée.
L’antibiothérapie parentérale est poursuivie jusqu’à l’obtention de l’apyrexie
et de l’amélioration clinique avant un relais oral,
La durée totale de traitement sera de 14 à 20 jours en fonction de la
clinique et de la biologie (évolution du taux de la CRP).
----------------------- Page 28-----------------------
Points forts à retenir
Les IGH résultent habituellement d’une contamination par voie ascendante
Elles sont le plus souvent poly microbiennes, associant germes sexuellement
transmissibles (C. trachomatis), anaérobies et germes banals.
La recrudescence des IST en est le principal responsable
Elle peut être limitée à l’utérus ou concerne aussi les annexes
Les signes cliniques des IGH non compliquées sont généralement peu intenses,
dominés par des douleurs pelviennes.
Les examens complémentaires importants sont les prélèvements bactériologiques
(endocol) et la coelioscopie qui permet de confirmer le diagnostic
Il n’existe pas de parallélisme anatomoclinique ; ce qui rend la coelioscopie
indispensable
La guérison complète avec restitution ad integrum des organes pelviens n’est pas
assurée même en cas de traitement bien conduit, le risque de séquelles n’est pas
négligeable.
Les séquelles à long terme et en particulier l’infertilité font toute la gravité de
l’infection d’autant plus qu’elle touche les femmes jeunes et nullipares
Le TRT curatif est médical; de sa précocité dépendra la guérison. Il comprend
essentiellement une antibiothérapie à large spectre, pendant 15 à 20 j suivant
l’évolution clinicobactériologique
----------------------- Page 29-----------------------
Merci à vous
Les infections
génitales hautes
Dr. Lemmouchi
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I. Introduction
Les infections génitales hautes (IGH) sont des infections fréquentes dont la
physiopathologie reste assez mal connue.
Résultant habituellement d’une contamination par voie ascendante à partir
d’une endocervicite, l’atteinte infectieuse peut se limiter à l’utérus
(endométrite) ou concerner aussi les annexes (salpingite).
Endométrites et salpingites aiguës présentent sensiblement les mêmes
caractéristiques épidémiologiques, microbiennes et thérapeutiques,
La plupart des cas d’IGH sont « aigus », Les signes cliniques des IGH
aiguës non compliquées sont le plus souvent peu intenses voire trompeurs,
rendant le diagnostic difficile.
Ces signes discrets ne signifient cependant pas que les lésions
tubopelviennes soient moins sévères et les IGH sont toujours responsables
de complications ou de séquelles d’autant plus redoutables qu’elles
concernent des jeunes filles en âge de procréer.
----------------------- Page 3-----------------------
II. Épidémiologie
les comparaisons entre pays sont délicates : l’incidence des principaux
pathogènes peut varier significativement d’un pays à l’autre. L’absence de
données chiffrées fiables tient notamment au fait que les IGH non
compliquées ne sont plus hospitalisées et qu’une partie importante est
asymptomatique, ce qui peut faire craindre une sous-estimation de leur
nombre.
La relation entre incidence des IST et celle des IGH a été largement
démontrée .
Quel que soit le pays étudié, les adolescentes et les femmes jeunes sont
les plus concernées par le risque d’IGH, avec des risques d’infertilité
séquellaire.
Les facteurs de risque: -
- L’age des premiers rapports
- Le nombre total de partenaires
-
- Toutes les manœuvres endo utérines
----------------------- Page 4-----------------------
III. Mode de contamination
La contamination se fait quasi
exclusivement par voie génitale
ascendante, les contaminations
pelviennes par contiguïté et par voie
hématogène étant anecdotiques.
----------------------- Page 5-----------------------
IV. Principaux agents pathogènes
On distinguera:
Les germes sexuellement transmissibles
Les germes issus de la flore vaginale et
des infections nosocomiales.
----------------------- Page 6-----------------------
A. Les germes transmis sexuellement
1. Chlamydia trachomatis
Microorganisme intracellulaire responsable de la principale IST
bactérienne
C’ est le pathogène le plus délétère pour les trompes, il peut être
responsable de séquelles tubaires majeures et irréversibles .
Les lésions scléro-atrophiques induites au niveau tubaire ne sont pas
dues à sa virulence directe mais aux phénomènes immuno-allergiques
locaux spécifique de la trompe.
Après activation, ces mécanismes immunitaires vont évoluer pour leur
propre compte malgré une antibiothérapie précoce et efficace.
2. Le gonocoque
un diplocoque Gram négatif
Plus fréquent dans les IGB et conserne plus souvent les hommes
Donne des formes aigues, à début brutal, typique mais de bon pronostic
----------------------- Page 7-----------------------
3. Les mycoplasmes : Mycoplasma hominis,
Ureoplasma urealyticum
Mycoplasma genitalium
Ces très petites bactéries ont des caractéristiques proches de celles de CT.
M. hominis et U. urealyticum sont la plupart du temps des commensaux des
voies génitales et leur rôle pathogène au niveau de l’appareil génital
supérieur n’a jamais été formellement établi et ne s’exprime qu’en présence
d’autres pathogènes
M. genitalium, en revanche, n’est jamais présent à l’état commensal dans la
flore vaginale et doit être considéré comme pathogène.
4. La vaginose bactérienne
appelée aussi vaginite à Gardnerella
n’est pas une infection génitale mais correspond à un déséquilibre de la
flore vaginale aux dépens des lactobacilles.
La VB a longtemps été considérée comme favorisant les IGH ; cette notion
est actuellement remise en cause.
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B. Les germes issus de la flore génitale
commensale
Vagin et l’exo col sont physiologiquement le siège d’un portage
bactérien riche et varié. En revanche, endocol et cavité utérine sont
normalement stériles : tout microorganisme isolé au niveau de
l’appareil génital supérieur est à considérer comme pathogène.
La plupart des commensaux vaginaux peuvent être à l’origine d’une
IGH dans certaines circonstances : MST concomitante ; diminution
de l’immunité locale ou infestation massive ou lors d’un geste endo
utérin (hystérographie ou hystéro scopie, aspiration ou curetage,
pose de stérilet, inséminations intra-utérines. . .).
Ces infections iatrogènes, pour partie nosocomiales, peuvent être
causées par des germes hospitaliers (Staphylococcus aureus,
Enterococcus, etc.) volontiers multi résistants.
----------------------- Page 9-----------------------
C. Les principaux germes banals
retrouvés dans les IGH
sont :
les entérobactéries. La plus fréquente est
E. coli
les streptocoques A et B
les staphylocoques
les bactéries anaérobies
----------------------- Page 10-----------------------
V. Diagnostic clinique
Il n’existe pas de critères cliniques formels
permettant de diagnostiquer une IGH. C’est
pourquoi il est recommandé d’initier un
traitement d’essai au moindre doute.
Les signes cliniques (signes fonctionnels et
données de l’examen) sont souvent peu
caractéristiques et malheureusement, les cas
totalement asymptomatiques – dus
principalement à CT et aux entérobactéries –
sont nombreux.
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A. Forme typique
Le plus souvent il s’agit d’une femme jeune nullipare
Signes fonctionnels:
- Douleur hypogastrique irradiant vers le périnée et les
fosses iliaques, accentuée par l’effort, les rapports
sexuels, calmée par le repos
- souvent la douleur est accompagnée par des signes
rectaux ou des signes urinaires
- des leucorrhées volentiers purulentes et nauséabondes
- Une hyperthermie franche 38 - 40°(rare si IGH non
compliquée)
- Egl peu altéré
----------------------- Page 12-----------------------
L’interrogatoire: précisera
DDR
Les ATCD génitaux en particulier les IST, IGH
ou IGB
Les conditions de vie et l’activité sexuelle
Le mode de contraception
L’existence d’un facteur favorisant tel la pose
d’un DIU ou une exploration endo utérine
En cas d’absence des ATCD d’IGB, rechercher
la notion d’urétrite chez le partenaire
----------------------- Page 13-----------------------
Examen physique:
La palpation abdominale: défense hypogastrique nette
ou douleur provoquée au niveau des fosses iliaques
Au spéculum: col habituellement inflammatoire d’où sort
une glaire louche infectée
le TV recherche des douleurs provoquées par la
mobilisation cervicale, la palpation utérine et/ou
annexielle. La douleur annexielle peut être uni- ou
bilatérale, associée ou non à une infiltration ou un
empâtement d’un ou des deux culs-de-sac ;
examen de partenaire
----------------------- Page 14-----------------------
B. Formes pauci symptomatiques
De plus en plus fréquentes
État général conservé
Élévation modérée de la T°
Leucorrhée banales pouvant être masquée par
des MTR distillantes volontiers récidivantes
Douleur de l’hypocondre droit: en faveur du
syndrome Fitz- Hughes- Curtis (l’association
d’une inflammation de la capsule hépatique
avec une infection génitale.)
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syndrome Fitz- Hughes- Curtis
----------------------- Page 16-----------------------
VI. Dgc différentiels
une cervicite isolée
un abdomen aigu chirurgical (torsion d’annexe,
appendicite, péritonite, occlusion. . .) ou une affection
urologique (pyélite, colique néphrétique), ces tableaux
font plutôt discuter une IGH compliquée ;
une pathologie intestinale douloureuse type colite
une autre affection douloureuse d’origine génitale
(endométriose, pathologie ligamentaire)
Douleur pelvienne chroniques: complication ou récidive?
----------------------- Page 17-----------------------
Examens complémentaires
A. examens microbiologiques
Les IGH sont souvent multi bactériennes.
La recherche de NG et CT est systématique , ce n’est pas le cas
pour les autres pathogènes car la CAT reste la même
Les prélèvements seront réalisés au niveau de l’endocol et/ ou de
l’endomètre.
une biopsie endométriale pour chercher des signes (histologiques)
d’endométrite.
En cas de coelioscopie des prélèvements pelviens ainsi que des
prélèvement du liquide du CDS de Douglas doivent être réalisés
En cas d’infection sur DIU ce dernier doit être enlevé et mis en
culture
Des prélèvements vulvaires et utéraux peuvent être effectués à la
recherche d’une IST associée
----------------------- Page 18-----------------------
B. Autres examens complémentaires: Ils n’ont qu’un intérêt limité.
1. Bilan inflammatoire sanguin
Peu Intéressant car les perturbations en cas d’IGH non compliquée sont
inconstantes et non spécifiques
2. Sérologies
La recherche des anticorps spécifiques CT de type IgG n’a que peu
d’intérêt dans le diagnostic d’IGH et ne remplace pas les prélèvements
cervicaux. Seule une séroconversion ou taux élevé indique le caractère
récent de l’infection
Les autres sérologies ne sont indiquées que dans les groupes à risque
3. Échographie pelvienne et écho doppler
élimine une autre pathologie
cherche une complication à type d’abcès pelvien.
Certaines équipes ont proposé d’évaluer le pronostic de guérison sous
antibiothérapie en fonction des flux vasculaires pelviens analysés par
Doppler.
----------------------- Page 19-----------------------
4. La coelioscopie: c’est examen invasif
Indiquée: -
En cas de doute diagnostique; c’est le meilleur examen pour
confirmer ou infirmer le diagnostic d’IGH à condition qu’il existe une
- Si les prélèvements microbiologiques cervicaux ou utérins sont
douteux
Intérêt: est triple:
- Diagnostic; infirme ou confirme le diagnostic; examen de la loge
hépatique; permet des prélèvements
–
- Thérapeutique; lavage péritonéal, mise à plat des abcès,
adhésiolyse
----------------------- Page 20-----------------------
Salpingite catarrhale
----------------------- Page 21-----------------------
Pyosalpinx bilatérale
----------------------- Page 22-----------------------
Évolution
La guérison avec ou sans TRT est l’évolution la
plus fréquente mais des complications aigues ou
chroniques peuvent se produire
Avec TRT ; les chances de guérison sans
séquelles sont plus grandes
Dans les deux cas des séquelles tubopelviennes
dues aux phénomènes immuno allergiques ne
peuvent être éliminées (GEU, stérilité, douleur
pelvienne)
----------------------- Page 23-----------------------
Complications
Complications aigues: non
exceptionnelles, peuvent être le mode de
révélation
1. Abcès pelviens: pyosalpinx+++
2. Cellulite pelvienne à streptocoque A
3. La pelvipéritonite
4. Thrombophlébite pelvienne
----------------------- Page 24-----------------------
Les complications à long terme:
1. Les récidives:
-
– une réactivation des phénomènes immuno-inflamatoires dues à
– déficience des défenses immunitaires cervico utérine (stress,
vaginose)
2. Passage à la chronicité:
- en cas de TRT inadéquat ou insuffisant
- Souvent asymptomatique et diagnostiquée dans le cadre d’un
-
– le TRT est basé sur une ATB prolongée et des anti-inflammatoires
3. Les séquelles pelviennes et leurs conséquences: ils
-
–
–
– certaine dystrophires ovariennes post infectieuses par réduction
de la surface d’ovulation
----------------------- Page 25-----------------------
TRT des IGH non compliquées
Basé sur l’antibiothérapie en ambulatoire (IGH
non compliquée)
Les critères de choix sont:
ATB à large spectre, active sur les aérobies et
les anaérobies vu que l’isolement des agents
pathogènes est souvent difficile
Durée du TRT 14jr en moyenne
Le suivi clinique et bactériologique est de 3 à 6
mois après la fin du TRT
----------------------- Page 26-----------------------
Protocole de TRT d’une IHG aigue
non compliquée
Il associe amoxicilline-acide clavulanique et une cycline
Actuellement remplacée (à cause des résistances) par amoxicilline-
acide clavulanique et une fluoroquinolone ( la levofloxacine)
Les nouveau protocoles recommandent l’association de
fluoroquinolone aux métronidazole
En cas d’isolement du NG une injection en IM de 500 mg de
ceftriaxone est prescrite
Autres mesures thérapeutique:
- Les antiinflammatoires dans la phase initiale de TRT
- TRT du partenaire systématique en cas d’infection à germe
sexuellement transmissible: - en cas de chlamidiose; azithromicine
1g en prise unique
- en cas de NG; 250 mg de ceftriaxone en IM avec rapports
protégées
----------------------- Page 27-----------------------
Traitement des IGH compliquées
L’hospitalisation est initialement alors nécessaire, la prise en charge
consistant en une antibiothérapie parentérale souvent complétée par un
geste chirurgical.
L’antibiothérapie suit les mêmes règles que celle des IGH non compliquées
et les mêmes molécules peuvent être proposées, complétées ou non par un
aminoside .
En cas d’abcès pelvien, le traitement de référence reste médicochirurgical.
L’intervention peut être réalisée d’emblée ou, si le diagnostic est évident, 12
à 48 heures après l’instauration de l’antibiothérapie pour éviter un choc
septique . Elle consiste à mettre à plat l’abcès et à laver abondamment la
cavité pelvienne. En fonction du contexte, une exérèse de propreté
(salpingectomie, ovariectomie voire annexectomie) peut être préférée.
L’antibiothérapie parentérale est poursuivie jusqu’à l’obtention de l’apyrexie
et de l’amélioration clinique avant un relais oral,
La durée totale de traitement sera de 14 à 20 jours en fonction de la
clinique et de la biologie (évolution du taux de la CRP).
----------------------- Page 28-----------------------
Points forts à retenir
Les IGH résultent habituellement d’une contamination par voie ascendante
Elles sont le plus souvent poly microbiennes, associant germes sexuellement
transmissibles (C. trachomatis), anaérobies et germes banals.
La recrudescence des IST en est le principal responsable
Elle peut être limitée à l’utérus ou concerne aussi les annexes
Les signes cliniques des IGH non compliquées sont généralement peu intenses,
dominés par des douleurs pelviennes.
Les examens complémentaires importants sont les prélèvements bactériologiques
(endocol) et la coelioscopie qui permet de confirmer le diagnostic
Il n’existe pas de parallélisme anatomoclinique ; ce qui rend la coelioscopie
indispensable
La guérison complète avec restitution ad integrum des organes pelviens n’est pas
assurée même en cas de traitement bien conduit, le risque de séquelles n’est pas
négligeable.
Les séquelles à long terme et en particulier l’infertilité font toute la gravité de
l’infection d’autant plus qu’elle touche les femmes jeunes et nullipares
Le TRT curatif est médical; de sa précocité dépendra la guérison. Il comprend
essentiellement une antibiothérapie à large spectre, pendant 15 à 20 j suivant
l’évolution clinicobactériologique
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