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Placenta praevia
----------------------- Page 2-----------------------
Définition
Placenta praevia = insertion basse,
vicieuse du placenta sur tout ou une
partie du SI
Source d’accidents hémorragiques
----------------------- Page 3-----------------------
----------------------- Page 4-----------------------
Interet de la question:
Urgence materno-fœtal
2 éme causes des Hgies du T3
Mets en jeu le pronostic materno-foetal
Diagnostic facilité par la surveillance
échographique de la grossesse
----------------------- Page 5-----------------------
Épidémiologie - étiopathogénie:
Fréquence: 0.3 – 2.66%
10% des Hémorragies du T3
1% des grossesse si PP hémorragique
----------------------- Page 6-----------------------
Physiopathologie:
Mécanisme de l’hgies:
Pendant la grossesse:
Variété périphérique:
les CU physiologique de Braxton-hicks →
décollements d’une languette placentaire →
ouverture du sinus veineux utérin→ HGIE
Variété centrale:
Au T3 → formation du SI et dilatation
progressive du col pendant le travail→
clivage placenta/ utérus
----------------------- Page 7-----------------------
Pendant le travail:
Dilatation du col→ glissement du SI de bas en
haut sur la surface de l’œuf→ rétraction des
fibres myométriales→ décollement du
placenta
----------------------- Page 8-----------------------
Facteurs favorisants:
Multiparités
Age maternel
ATCD d’avortements et de toutes les
manœuvres endo-utérines
Cicatrices utérines
ATCD de placenta praevia
De la gémellité
Fibromyomes sous muqueux
----------------------- Page 9-----------------------
Origine du saignement:
Origine maternelle:
Après décollement placentaire→ sinus veineux
béants( car rétraction et hémostase qu’après
expulsion fœtale)
Origine fœtale:
Décollement et déchirure des villosités→ Hgies de
sang fœtale dans l’espace inter-villositaire et dans
vx de la caduque basale donc passage de GR
fœtaux dans la circulation maternelle
----------------------- Page 10-----------------------
La fibrose du placenta décollé
Le saignement du placenta décollé , nécrotique ,
thrombosé devient siége d’une fibrose réduisant
le surface placentaire fonctionnelle→ SFA et
MIU
----------------------- Page 11-----------------------
----------------------- Page 12-----------------------
----------------------- Page 13-----------------------
Classification anatomique:
Pendant la grossesse:
----------------------- Page 14-----------------------
Pendant le travail
Pp recouvrant
Pp non recouvrant
----------------------- Page 15-----------------------
Diagnostic:
Pendant T3 de la grossesse :
SF: Hémorragie(brutale, spontanée, sang rouge
isolée, récédivant)
SG: pouls et TA( hémodynamique maternelle)
SP :
palpation : utérus souple, bien relâché, HU normale
présentation anormale(siége, transverse)
présentation céphalique(haute, mobile)
Auscultation : BCF présents
----------------------- Page 16-----------------------
Spéculum:
Origine du saignement
Permet de rechercher GR dans pertes vaginales
( test de kleihauer)
tout saignement du T3 de la grossesse impose une
écho en urgence avant le TV qui peut déclencher
une hémorragie cataclysmique
TV: quand il est fait:
col dévié
présentation haute
signe du matelas: masse spongieuse entre doigts et
présentation
----------------------- Page 17-----------------------
----------------------- Page 18-----------------------
Pendant le travail:
Hgies constante, proportionnelle à la dilatation du col
EG: en rapport avec l’abondance de l’Hgies
Utérus souple, bien relâché entre les CU
BCF: présents
TV: dangereux, fait à proximité du BLOC op., tente
d’apprécier:
degrés de dilatation,
hauteur de présentation,
type de placenta
----------------------- Page 19-----------------------
Pendant et après la délivrance:
Délivrance: mode duncun, hgique
Ex. du délivre: petit coté des membranes( <10cm) pafois placenta incomplet ou cotyledon aberrant Hgie de délivrance: mauvaise rétraction segmentaire, rétention de cotyledon aberrant , placenta accréta ----------------------- Page 20----------------------- Para cliniques: Échographie: avant TV, vessie pleine, dg+ ds 95% Absence d’image de décollement placentaire Vitalité foetale Classification de bessis ----------------------- Page 21----------------------- ----------------------- Page 22----------------------- ----------------------- Page 23----------------------- ----------------------- Page 24----------------------- Bilan biologique maternel: Gr, Rh, test de coombs indirect si RH négatif FNS Bilan d’hémostase RAI: si la mère est Rh négatif Bilan fœtal: ERCF PH fœtal ----------------------- Page 25----------------------- Formes cliniques: Formes symptomatiques: Formes asymptomatique: découverte fortuite (écho), CSR programmé ou ex du délivre Formes grave ou cataclysmique Formes topographiques: PP central PP marginal antérieur PP marginal postérieur ----------------------- Page 26----------------------- Formes compliqués: Procidence du cordon Placenta accréta Trouble de la coagulation( CIVD) Formes associées: à HRP: CSR en urgence ----------------------- Page 27----------------------- Diagnostic différentiel: Hémorragie vulvaire ou cervico-vaginale HRP Rupture utérine Hémorragie de BENKISER Hématome décidual marginal ----------------------- Page 28----------------------- Évolution: Pendant la grossesse : Récidives hémorragiques: anémie maternelle, etat de choc, SFC, MIU RPM: Accouchement prématuré Pendant le travail: PP recouvrant: hgie cataclysmique avec état de choc PP non recouvrant: rupture de PDE diminue le saignement ----------------------- Page 29----------------------- Pendant la délivrance: Délivrance facile et rapide car placenta déjà décollé Risque d’hgie de délivrance Pendant les suites de couches: Infections Accidents thromboembolique Lactation moins bien(sheehan) Retour de couches: retardé ----------------------- Page 30----------------------- Pronostic Maternel Mortalité maternelle(hgie , CIVD) Morbidité maternelle( anémie, infection, accidents thromboembolique, anurie et IR, syndrome de sheehan) Fœtal: RCIU, MIU, pré ma, complication néonatales ----------------------- Page 31----------------------- Traitement: PP hémorragique= hospitalisation + prise en charge pluridisciplinaire Buts: Arrêts de l’Hgies Extraire un enfant vivant, viable diminuer morbidité et mortalité maternelle et fœtale Lutter contre la prématurité ----------------------- Page 32----------------------- Moyens: Médicaux: Réanimation et mise en condition Tocolyse Corticothérapie Autres Obstétricaux: Rupture artificielle des membranes Manœuvres hémostatiques Accouchement par voie basse Chirurgicaux : césarienne ----------------------- Page 33----------------------- Indications: Dépends de: degrés d’ hgie Age gestationnel Type de PP Dilatation cervicale Présentation fœtale et état des membranes ----------------------- Page 34----------------------- Au cours de la grossesse: PP asymptomatique Repos Surveillance clinique, biologique, echographique Prévention de l’anémie maternelle Prévention de la prématurité Consultation d’anesthésié Prévoir du sang iso gr iso Rh Informer la patiente sur les risque hgique ----------------------- Page 35----------------------- PP marginal ou latéral: pc obstétrical est favorable, voie basse possible PP recouvrant: Césarienne à partir de 38 SA PP hgique : hospitalisation+++ Abord veineux Compensation de l’ hgie Trt par tocolytique Surveillance maternelle et fœtale Éviter tout examen obstétrical ----------------------- Page 36----------------------- CAT obstétrical est fonction du terme: Arrêt de l’ hgie et atteinte de 36 -37 SA: CSR CSR en urgence si: pp recouvrant, PP + P anormale+UC, CSR avant 37 SA, si hgie grave résistante au TRT ou SFA ----------------------- Page 37----------------------- Pendant le travail: Réanimation ( sang + O2) ERCF .CSR en urgence si: PP recouvrant Hémorragie abondante persistante SFA PP + présentation anormale ou dystocie ----------------------- Page 38----------------------- .accouchement par voie basse possible si: Formes non recouvrantes, présentation céphalique , ERCF normal Le premier geste à faire: rupture large des membranes Mais risque de procidence de cordon ----------------------- Page 39----------------------- Délivrance Spontanée ou dirigée Svt Hgies persistante donc: Révision utérine + ocytociques Examen du délivre Suite de couches: Correction de l’anémie ATB Anti D Prévention thrombo embolique ----------------------- Page 40----------------------- Le nouveau-né: Pris en charge par une équipe pédiatrique ----------------------- Page 41----------------------- Conclusion: Pathologie grave de la grossesse, imprévisible Mortalité et morbidité maternelle et péri natale Interet du diagnostic précoce Pc fœtal amélioré
Placenta praevia
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Définition
Placenta praevia = insertion basse,
vicieuse du placenta sur tout ou une
partie du SI
Source d’accidents hémorragiques
----------------------- Page 3-----------------------
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Interet de la question:
Urgence materno-fœtal
2 éme causes des Hgies du T3
Mets en jeu le pronostic materno-foetal
Diagnostic facilité par la surveillance
échographique de la grossesse
----------------------- Page 5-----------------------
Épidémiologie - étiopathogénie:
Fréquence: 0.3 – 2.66%
10% des Hémorragies du T3
1% des grossesse si PP hémorragique
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Physiopathologie:
Mécanisme de l’hgies:
Pendant la grossesse:
Variété périphérique:
les CU physiologique de Braxton-hicks →
décollements d’une languette placentaire →
ouverture du sinus veineux utérin→ HGIE
Variété centrale:
Au T3 → formation du SI et dilatation
progressive du col pendant le travail→
clivage placenta/ utérus
----------------------- Page 7-----------------------
Pendant le travail:
Dilatation du col→ glissement du SI de bas en
haut sur la surface de l’œuf→ rétraction des
fibres myométriales→ décollement du
placenta
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Facteurs favorisants:
Multiparités
Age maternel
ATCD d’avortements et de toutes les
manœuvres endo-utérines
Cicatrices utérines
ATCD de placenta praevia
De la gémellité
Fibromyomes sous muqueux
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Origine du saignement:
Origine maternelle:
Après décollement placentaire→ sinus veineux
béants( car rétraction et hémostase qu’après
expulsion fœtale)
Origine fœtale:
Décollement et déchirure des villosités→ Hgies de
sang fœtale dans l’espace inter-villositaire et dans
vx de la caduque basale donc passage de GR
fœtaux dans la circulation maternelle
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La fibrose du placenta décollé
Le saignement du placenta décollé , nécrotique ,
thrombosé devient siége d’une fibrose réduisant
le surface placentaire fonctionnelle→ SFA et
MIU
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----------------------- Page 12-----------------------
----------------------- Page 13-----------------------
Classification anatomique:
Pendant la grossesse:
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Pendant le travail
Pp recouvrant
Pp non recouvrant
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Diagnostic:
Pendant T3 de la grossesse :
SF: Hémorragie(brutale, spontanée, sang rouge
isolée, récédivant)
SG: pouls et TA( hémodynamique maternelle)
SP :
palpation : utérus souple, bien relâché, HU normale
présentation anormale(siége, transverse)
présentation céphalique(haute, mobile)
Auscultation : BCF présents
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Spéculum:
Origine du saignement
Permet de rechercher GR dans pertes vaginales
( test de kleihauer)
tout saignement du T3 de la grossesse impose une
écho en urgence avant le TV qui peut déclencher
une hémorragie cataclysmique
TV: quand il est fait:
col dévié
présentation haute
signe du matelas: masse spongieuse entre doigts et
présentation
----------------------- Page 17-----------------------
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Pendant le travail:
Hgies constante, proportionnelle à la dilatation du col
EG: en rapport avec l’abondance de l’Hgies
Utérus souple, bien relâché entre les CU
BCF: présents
TV: dangereux, fait à proximité du BLOC op., tente
d’apprécier:
degrés de dilatation,
hauteur de présentation,
type de placenta
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Pendant et après la délivrance:
Délivrance: mode duncun, hgique
Ex. du délivre: petit coté des membranes( <10cm) pafois placenta incomplet ou cotyledon aberrant Hgie de délivrance: mauvaise rétraction segmentaire, rétention de cotyledon aberrant , placenta accréta ----------------------- Page 20----------------------- Para cliniques: Échographie: avant TV, vessie pleine, dg+ ds 95% Absence d’image de décollement placentaire Vitalité foetale Classification de bessis ----------------------- Page 21----------------------- ----------------------- Page 22----------------------- ----------------------- Page 23----------------------- ----------------------- Page 24----------------------- Bilan biologique maternel: Gr, Rh, test de coombs indirect si RH négatif FNS Bilan d’hémostase RAI: si la mère est Rh négatif Bilan fœtal: ERCF PH fœtal ----------------------- Page 25----------------------- Formes cliniques: Formes symptomatiques: Formes asymptomatique: découverte fortuite (écho), CSR programmé ou ex du délivre Formes grave ou cataclysmique Formes topographiques: PP central PP marginal antérieur PP marginal postérieur ----------------------- Page 26----------------------- Formes compliqués: Procidence du cordon Placenta accréta Trouble de la coagulation( CIVD) Formes associées: à HRP: CSR en urgence ----------------------- Page 27----------------------- Diagnostic différentiel: Hémorragie vulvaire ou cervico-vaginale HRP Rupture utérine Hémorragie de BENKISER Hématome décidual marginal ----------------------- Page 28----------------------- Évolution: Pendant la grossesse : Récidives hémorragiques: anémie maternelle, etat de choc, SFC, MIU RPM: Accouchement prématuré Pendant le travail: PP recouvrant: hgie cataclysmique avec état de choc PP non recouvrant: rupture de PDE diminue le saignement ----------------------- Page 29----------------------- Pendant la délivrance: Délivrance facile et rapide car placenta déjà décollé Risque d’hgie de délivrance Pendant les suites de couches: Infections Accidents thromboembolique Lactation moins bien(sheehan) Retour de couches: retardé ----------------------- Page 30----------------------- Pronostic Maternel Mortalité maternelle(hgie , CIVD) Morbidité maternelle( anémie, infection, accidents thromboembolique, anurie et IR, syndrome de sheehan) Fœtal: RCIU, MIU, pré ma, complication néonatales ----------------------- Page 31----------------------- Traitement: PP hémorragique= hospitalisation + prise en charge pluridisciplinaire Buts: Arrêts de l’Hgies Extraire un enfant vivant, viable diminuer morbidité et mortalité maternelle et fœtale Lutter contre la prématurité ----------------------- Page 32----------------------- Moyens: Médicaux: Réanimation et mise en condition Tocolyse Corticothérapie Autres Obstétricaux: Rupture artificielle des membranes Manœuvres hémostatiques Accouchement par voie basse Chirurgicaux : césarienne ----------------------- Page 33----------------------- Indications: Dépends de: degrés d’ hgie Age gestationnel Type de PP Dilatation cervicale Présentation fœtale et état des membranes ----------------------- Page 34----------------------- Au cours de la grossesse: PP asymptomatique Repos Surveillance clinique, biologique, echographique Prévention de l’anémie maternelle Prévention de la prématurité Consultation d’anesthésié Prévoir du sang iso gr iso Rh Informer la patiente sur les risque hgique ----------------------- Page 35----------------------- PP marginal ou latéral: pc obstétrical est favorable, voie basse possible PP recouvrant: Césarienne à partir de 38 SA PP hgique : hospitalisation+++ Abord veineux Compensation de l’ hgie Trt par tocolytique Surveillance maternelle et fœtale Éviter tout examen obstétrical ----------------------- Page 36----------------------- CAT obstétrical est fonction du terme: Arrêt de l’ hgie et atteinte de 36 -37 SA: CSR CSR en urgence si: pp recouvrant, PP + P anormale+UC, CSR avant 37 SA, si hgie grave résistante au TRT ou SFA ----------------------- Page 37----------------------- Pendant le travail: Réanimation ( sang + O2) ERCF .CSR en urgence si: PP recouvrant Hémorragie abondante persistante SFA PP + présentation anormale ou dystocie ----------------------- Page 38----------------------- .accouchement par voie basse possible si: Formes non recouvrantes, présentation céphalique , ERCF normal Le premier geste à faire: rupture large des membranes Mais risque de procidence de cordon ----------------------- Page 39----------------------- Délivrance Spontanée ou dirigée Svt Hgies persistante donc: Révision utérine + ocytociques Examen du délivre Suite de couches: Correction de l’anémie ATB Anti D Prévention thrombo embolique ----------------------- Page 40----------------------- Le nouveau-né: Pris en charge par une équipe pédiatrique ----------------------- Page 41----------------------- Conclusion: Pathologie grave de la grossesse, imprévisible Mortalité et morbidité maternelle et péri natale Interet du diagnostic précoce Pc fœtal amélioré
