LA CONTRACEPTION ORALE

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LA CONTRACEPTION ORALE







La contraception hormonale nécessite :



 un examen soigneux, destiné à dépister les contre-

indications, les prédispositions, et à choisir le type de

produit le mieux adapté.

 une surveillance régulière







1-MODE D’ACTION



A-La contraception estroprogestative

 L’association d’un progestatif et d’un estrogène de

synthèse une action inhibitrice sur les gonadotrophines

hypophysaires FSH et LH, responsable de la maturation

folliculaire et de l’ovulation (action antigonatrope)

 L’action contraceptive est obtenue en inhibant

l’ovulation.



B- La contraception progestative pure



1-Les progestatifs à forte dose :



L’administration discontinue d’un norstéroïde possède :



 une action hypophysaire anti gonadotrope,

 une action périphérique sur la glaire et l’endomètre






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2-les progestatifs à faible dose :



Administrés de façon continue, ou micropilules, ont une

action contraceptive périphérique :



 altération de la glaire cervicale, qui ne permet plus la

pénétration ou la survie des spermatozoïdes

 atrophie de l’endomètre, qui devient inapte à la

nidation

 altération de la mobilité tubaire et utérine



2- CONTRACEPTIFS UTILISES



A-Pilules du lendemain :



 Estrogènes seuls, à fortes doses, comme

contraception post-coïtale, post-ovulatoire .On utilise

l’éthinylestradiol (5mg /j) pendant 5jours.

 Estroprogestatifs : stédiril 2cp toutes les 12heures

pendant 48heurs.



B-Estroprogestatifs :



a-Méthode combinée ou associée.



1-Estroprogestatifs normodosés :



 Indice de Pearl : 0à1%A.F.

 L’estrogène utilisé est le plus souvent l’éthinylestradiol

à la dose de 50mcg.






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 Le progestatif peut être :

 La noréthistérone :

 Le norgestrel

 La norgestriénone

 L’acétate de cyprotérone



2-Estroprogestatifs faiblement dosés, ou minipilule.



 Indice de Pearl : 1%A.F.

 Le type combiné monophasique associe 30mcg

d’éthinylestradiol

 Le type combiné biphasique, la dose d’éthinylestradiol

est variable : 30mcg en début de cycle, puis 40mcg en

fin de cycle

 La dose respective des composants fait parler d’un

climat mixte - progestatif dominant ou estrogène

dominant.



3-Les Estroprogestatifs :



Le progestatif est un dérivé prégnane : désogestrel,



Norgéstimate, gestodène.







b-Estroprogestatifs séquentiels :



 On administre d’abord un estrogène seul, puis une

association Estroprogestative.

 L’efficacité est moindre : Pearl/3%A.F.






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c-Estroprogestatifs



-comme la pilule du lendemain.



C-Progestatifs purs :



1-progestatifs microdosés : micropilules.



 Ils sont donnés en continu, tous les jours.

 Pearl : 0.5à2.5%A.F.



2-Progestatifs macrodosés en discontinu.



 Ils sont donnés en discontinu, du 5éme au 25éme jour

du cycle

 Dérivés du noyau estrane (norstéroïdes)

 Dérivés du noyau prégnane



3-Progestatifs injectables :



 On utilise de l’acétate de médroxyprogestèrone 150mg

en injection IM tous les 2 à 3 mois

 Cette dose provoque une atrophie de l’endomètre.



4-Chez l’homme



 La prise continue d’un progestatif par voie orale entraine

l’arrêt de la spermatogénèse dans les 2à3 mois suivant

l’administration.

 On utilise le médroxyprogestèrone 2cp /jour, associé à

l’administration percutanée de pommade à la

testostérone (risque de gynécomastie).






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3-INDICATIONS



A-But anticonceptionnel : régulation des naissances :



 Les femmes de 20à35ans, non obèses

 cycles réguliers ovulatoires, sans syndrome

prémenstruel

 sans antécédents familiaux ou personnels de diabète,

maladie coronarienne, cancer du sein ou prurit

gravidique

 sans cardiopathie, ni varices

 avec tension artérielle et lipidogrammes normaux



On choisira de préférence une pilule estroprogestative

minidosée.



B-Indications thérapeutiques des Estroprogestatifs normo

dosés :



 dystrophies sclérokystiques ovariennes

 syndrome de Stein-Leventhal

 dysménorrhée et algoménorrhée

 -hirsutisme idiopathique



C-Indications des progestatifs



1-Les progestatifs à forte dose, en administration

discontinue :



 Femme de plus de 40 ans, (effet préventif sur les

conséquences de l’hyperestrogènie relative)

 Fibromyome, ménorragies, mastopathie bénigne


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 Chez les femmes de tous âges à hauts risques de cancer

du sein



2-La forme injectable :



 Chez les femmes souffrant de psychopathie grave

 En cas d’impossibilité de prendre régulièrement une

contraception orale

 en cas d’endométriose



3-Micropilules :



 Indiquées dans un but contraceptif en cas de contre-

indication aux estrogènes

 diabète, obésité

 cardiopathie, antécédents thromboemboliques

 hyperlipidémie, hypertriglycéridémie

 insuffisance rénale, hypertension artérielle



D-Indications de la « pilule du lendemain »



 viol

 rapport sexuel unique sans protection



4-CONTRE-INDICATIONS



A-La grossesse est une contre-indication de la contraception

orale



B-Contre-indications des estroprogestatifs :



1-Contre-indications formelles



 Gynécologiques :


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 cancer hormonodépendant

 fibromes





 Métaboliques :

 antécédents d’accidents thromboemboliques,

déficit en anti-thrombine II

 cardiopathie

 facteurs de risques : hypertension artérielle,

diabète, dyslipidémie, tabagisme après 35 ans.

 hépatiques :

 hépatite virale non guérie

 insuffisance hépatique, cirrhose

 lithiase biliaire

 comitialité



2-contre-indications relatives



 varices

 mastopathie, dystrophies mammaires contre-indiquent

les pilules faiblement dosées, car l’état dysovulatoire

peut persister

 tabagisme avant 35 ans

 terrain migraineux, antécédents de névrite optique



3-Interactions médicamenteuses



 Ceux qui ont une activité d’induction enzymatique

hépatique réduisent l’activité des Estroprogestatifs d’où

concentration sérique insuffisante


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 barbituriques, anticonvulsivants et des antibiotiques

(rifampicine)















C- Contre indications des progestatifs fortement dosés :



 insuffisance hépatique

 antécédents thromboemboliques

 hyperlipidémie



5 – RISQUES



A-Risques liés aux progestatifs :



1-La tolérance métabolique et cardiovasculaire



 lipides :

 Effet hypotriglycéridémiant, baisse des VLDL

 Augmentation des LDL et à la baisse des HDL(rôle

protecteur vasculaire )

 glucides :

 à fortes doses, tendance à l’induction d’une relative

insulino-résistance

 coagulation :

 pas d’effet

 les accidents thromboemboliques sous progestatifs

seuls sont très rares


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2-effet androgéniques des norstéroides :



 effet anabolisant : prise de poids

 manifestations androgéniques : acné, hirsutisme,

séborrhée



3-risques gynécologiques :



 risque mammaire

 troubles des règles (atrophie endomètriale)



4-risque de grossesse ‘Pearl1à3%)



Le risque de grossesse extra-utérine multiplié par 2à5

(micropilules )



B-Risques liés aux estroprogestatifs



a-Modifications métaboliques



 lipides :

 augmentation des VLDL riches en triglycérides

 augmentation des LDL riches en cholestérol

 baisse des HDL, protecteurs vasculaires

 glucides :

 effet diabétogène, avec altération du test de

tolérance au glucose

 risque existe même avec les minidosées

 anabolisant :

 prise de poids






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b-Risques cardiovasculaires :



 troubles de la coagulation :

 hyperagrégabilité plaquettaire

 augmentation des facteurs II, VII, VIII et X

 diminution de l’antithrombine III

 risque d’hypertension artérielle

 risque d’accident thromboembolique

 important s’il existe des facteurs de risques : tabac,

obésité, hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète

 il peut s’agir de phlébite des membres inférieurs,

d’embolie artérielle, d’ischémie par thrombose,

d’infarctus du myocarde



c-Risques tumoraux



1-Cancer du sein :



2-cancer de l’endomètre (pilules séquentiels à long

terme par hyperplasie)



3-fibromyomes utérins (risque proportionnel à la dose

d’estrogènes)



4-tumeurs hépatiques



5-hypophyse(les estrogènes peuvent induire la

croissance d’un adénome)










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6- MODE DE PRESCRIPTION



A-Un bilan préalable est indispensable :



1-examen clinique



a-Interrogatoire :



 antécédents familiaux : HTA, diabète, cancer du sein,

phlébite

 antécédents personnels :

 médicaux : HTA, ictère cholestatique, phlébite,

diabète

 chirurgicaux : cholécystectomie

 obstétricaux : prurit ou ictère récidivant de la

grossesse, complications obstétricales évoquant une

hypoplasie utérine

 gynécologiques : ménarche, caractères du cycle

menstruel

 notion de tabagisme

 précision concernant la sexualité







b-l’examen général



 poids, la tension artérielle

 recherche de sucre et albumine dans les urines

 recherche des varices



c-l’examen gynécologique est complet :



 seins


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 spéculum : examen du col, frottis systématique

 TV : recherche de douleurs, d’une masse utérine ou

annexielle



2-bilan biologique :



 glycémie à jeun et postprandiale

 cholestérolémie, triglycéridémie

 dosage d’antithrombine III, si notion familiale de

thrombophlébite



B-L’ordonnance doit être claire :



 Prise du contraceptif mini ou microdosé dés le premier

jour du cycle

 prise chaque soir, d’autant plus régulièrement que la

pilule est faiblement dosée

 en cas d’oubli :

 avec une pilule normodosée, prendre le comprimé le

lendemain matin

 avec une pilule progestative, se méfier d’un retard de

quelques heures qui diminue l’efficacité

 A la fin de la plaquette :

 avec une pilule estroprogestative : arrêt de 7



Jours, reprise du début de la plaquette suivante le même jour



 avec une pilule microdosé: prise continue sans

interruption






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C-Surveillance doit être régulière :



 première consultation de contrôle au bout de trois mois,

puis consultation régulières tous les 6 mois.

 A chaque consultation, on précisera la tolérance de la

pilule, on pratiquera un examen clinique identique à

l’examen initial, frottis cervico-vaginaux et bilan

biologique seront réguliers.