visualiser le texte
----------------------- Page 1-----------------------
EPH Hassene Badi
Service de Gynéco obstétrique
Le dispositif intra utérin
Dr Chahbib
Dr Zenibaa
Pr Djenaoui
----------------------- Page 2-----------------------
Plan
Historique
Définition
Critères de qualité.
Indications
Contre indications
Différents types de DIU et mécanismes d’action
Insertion
Effets indésirables
DIU et cancer gynécologiques
Conclusion
----------------------- Page 3-----------------------
Historique
----------------------- Page 4-----------------------
Les premiers stérilets furent
probablement des petits cailloux ronds
injectés dans l’utérus des chamelles à
l’aide de roseaux.
Chez la femme, Richard Richter décrit
pour la 1 ère fois en 1909 en Pologne, un
DIU à usage contraceptif. Plus tard il sera
serti par un fil d’argent .
En 1960 est découvert le polyéthylène, un
plastique biologiquement inerte et
temporairement déformable.
----------------------- Page 5-----------------------
Les DIU sont alors utilisés dans le monde
entier. Les premiers DIU, la Boucle de Lippes
et la Spirale de Margulies datent du début
de ces années 60. Vers la fin des années 60,
les chercheurs découvrent que l’adjonction
de cuivre à un DIU en plastique permet une
diminution de la taille des DIU et une
augmentation de leur efficacité.
En 1975 a lieu la 1 ère communication sur le
DIU au lévonorgestrel (Nilson, Finlande).
----------------------- Page 6-----------------------
Définition:
C’est appareil introduit un dans la cavité
utérine dans un but contraceptif.
Le DIU est désormais utilisé par 150mill de
femmes dans le monde et constitue la
méthode contraceptive temporaire la moins
couteuse pour une utilisation à long terme.
----------------------- Page 7-----------------------
Critères de qualité
1.L’éfficacité:
Indice de Pearl: du DIU au cuivre 0,5%
du Levonova 0,2 %
du Mirena 0,1 %
2.Sécurité:
Bonne, les infections pelviennes sont très
rares.
3.Tolérance:
Bonne parfois douleurs pelviennes ou
métrorragies.
----------------------- Page 8-----------------------
4. L’acceptabilité:
Dépend d’un travail d’informations et de
sensibilisation.
5. La réversibilité:
80 % des femmes conçoivent un an après le
retrait.
----------------------- Page 9-----------------------
Indications
Contraception de longue durée chez une
femme présentant une vie sexuelle stable.
Contraception d’urgence: la pose d’un DIUc
dans les 5 jours qui suivent un rapport imprévu
ou et non protégé constitue une contraception
d’urgence très efficace; avec un taux d’échec
inferieur à 0.2% (effet cytotoxique sur les SPZ
et effet anti- implantatoire au cas ou une
fécondation aurait lieu.
----------------------- Page 10-----------------------
Intolérance ou contre indications aux
oestro-progestatifs.
Ménorragies d’origine fonctionnelles.
Ménorragie et dysménorrhée en rapport
avec une adénomyose.
TRT symptomatique efficace de
l’endométriose.
Hyperplasie de l’endomètre en période péri
ménopausique.
complément du TRT substitutif hormonal.
----------------------- Page 11-----------------------
En cas de coagulopathie hémorragique
( maladie de Willebrant) ou traitement par
anticoagulants au long cours; le DIU permet
d’induire une oligoménorrhée appréciable.
Réduction significative de la taille de
fibromes utérins.
----------------------- Page 12-----------------------
Contre indications
1.Contre indications absolues:
Grossesse existante ou soupçonnée.
Infection génitale haute actuelle ou au cours
des 3 derniers mois.
Antécédent de GEU.
Malformation utérine importante ou fibrome
déformant la cavité utérine Ex: Fibrome sous
muqueux, polype endo utérin.
Métrorragie non étiquetée.
Cardiopathie valvulaire.
----------------------- Page 13-----------------------
Troubles de la coagulation.
Maladie de Wilson et allergie au cuivre.
Cancers hormono_dépendants ; kc du sein
survenu dans les 5 dernières année.
Maladie trophoblastique gestationnelle
maligne.
Tuberculose pelvienne connue.
Tumeur maligne confirmée ou soupçonnée des
vois génitales.
Thrombose veineuse profonde ou embolie
pulmonaire.
Hépatite virale active.
----------------------- Page 14-----------------------
Cas du cancer de sein:
Il n’existe à l’heure actuelle , aucun consensus concernant
la CAT chez une femme ayant un cancer du sein, en cours
de TRT ou en rémission vis-à-vis du SIUL.
Par prudence, compte tenu du passage systémique, même
très faible, du lévonorgestrel(100 à200 pg/ml) et de
l’hormono_dépendance de ces tumeurs, il est conseillé
de proposer un DIUc en 1ere intention; en évaluant le
rapport bénéfice _ risque pour la malade.
Les données d’une étude de suivi post-marketing (17360
femmes) finlandaise publiée en 2005 semblent
rassurantes quand au risque de développer un Kc du sein
pour les utilisatrices de SIUL.
----------------------- Page 15-----------------------
2. Contre indications relatives:
Nulliparité (pose plus difficile et plus douloureuse, on
utilisera un DIU de petite taille SHORTS. C’est une
contraception de 2eme intention.
Haut risque de MST
Antécédent d’infection annexielle.
Utérus cicatriciel si doute sur la qualité de la cicatrice
utérine.
Sténose cervicale ( dilatation).
Dysménorrhée, ménorragie et anémie ferriprive ou
constitutionnelle pour le DIUc.
Obésité, HTA, diabète, cirrhose
compensée, dyslipidémie pour le SIUL.
----------------------- Page 16-----------------------
Différents types de DIU et
mécanismes d’action
1. DIU inertes :
Ne devraient plus être utilisés mais les femmes qui en
portent peuvent le garder jusqu’à la ménopause. (Ex
boucle de Lippes ;Saft coil ;Omega).
Mécanisme d’action: effet mécanique et réaction
inflammatoire à corps étranger production de
leucocytes
----------------------- Page 17-----------------------
La boucle de LIPPS
----------------------- Page 18-----------------------
2. DIU bioactifs:
a) DIU au cuivre: Existe en forme de T et au niveau de la
tige verticale de ces stérilets s’enroule un fil de cuivre qui
libère une partie de son contenu dans la cavité utérine.
Ex :
T cuivré 380 le plus éfficace.
Multiload Cu 375
Tcu 220c
Multiload Cu 250.
Nova T200.
----------------------- Page 19-----------------------
----------------------- Page 20-----------------------
Mode d’action:
En plus de l’effet mécanique par
traumatisme de la muqueuse utérine la
rendant impropre à la nidation ; la réaction
inflammatoire est majorée par le cuivre ;ceci
va aboutir à un effet cytotoxique et altération
du transport des SPZ.
Au niveau de la glaire cervicale: altération
de la mobilité, de la capacitation et donc du
pouvoir fécondant des SPZ.
Au niveau tubaire: perturbation de la
mobilité des gamètes.
Durée d’action : 5 à 12 ans.
----------------------- Page 21-----------------------
Efficacité : L’idée que les AINS
pouvaient diminuer l’efficacité du DIUc
a longtemps existait. Que ce soit dans
l’étude cas-témoin de Thonneau ou la
méta analyse de Cocherane Database
de 2006, il a été clairement démontré
que la prise d’AINS ne constitue pas un
facteur d’échec du DIUc. Au contraire,
ils luttent contre les dysménorrhées et
les hyperménorrhées.
----------------------- Page 22-----------------------
b) Le DIU hormonal :au niveau de sa tige
vertical, il possède un réservoir de
progestatif(52 mg de lévonorgestrel) recouvert
par une membrane de diffusion.
La libération du lévonorgestrel est de 20ug/24h
soit une concentration sérique de 0,15à 0,20
ng/ml; ayant ainsi une action strictement locale
sur l’endomètre et la glaire cervicale minimisant
ainsi les effets métaboliques du progestatif. ( Ex :
Mirena , Levonova). Il a obtenu l’AAM en Algerie
en 2010.
----------------------- Page 23-----------------------
Son mode d’action: se fait en
Empêchant la prolifération endomètriale
rendant l’endomètre inapte à la nidation.
Réduisant le nbre des récepteurs aux
œstrogènes ; provoquant une atrophie
glandulaire ; disparition des art spiralées; et
réduction du flux sanguin sous endothéliale.
Il induit l’expression d’une glycoproteine, la
glycodeline A ,un inhibiteur physiologique
de la fécondation.
----------------------- Page 24-----------------------
En provoquant l’épaississement de glaire cervicale
prévenant le passage cervical des spermatozoïdes et
inhibant leur capacitation.
Effet mécanique et inflammatoire.
Durée d’action : 5 ans.
Efficacité : Indice de Pearl est estimé entre 0 à
0.2%.
La supériorité du SIUL sur les DIUc a été évoqué dès 1991
lors d’une étude randomisée multicentrique sur un
échantillon de 2244 femmes qui a montré un % de Gsse
cumulées sur 7 ans de 1.1% pour le SIUL contre 1.4%
pour le DIUc.
----------------------- Page 25-----------------------
De même ,pour Thonneau et Al , qui ont étudié
les facteurs de risque d’échec de la
contraception intra utérine dans une étude
cas-témoin multicentrique , il existerait une
supériorité , en terme d’efficacité , du SIUL par
rapport aux DIUc.
L’hypothèse est que le SIUL est efficace, même
inséré en position basse dans la cavité utérine,
ce qui est moins évident pour les DIUc.
Néanmoins, ya pas eu d’étude pour le
démontrer.
----------------------- Page 26-----------------------
----------------------- Page 27-----------------------
Insertion
1. Le moment:
Dans les 7 j suivant l’apparition des règles (j4).
Sa pose ne nécessite pas une médication préalable.
Juste après le retrait d’un 1er DIU.
Dans les 5 j suivant un rapport non protégé.
A 6 semaine du post partum, post abortum.
A 6 semaine du post césarienne.
Son retrait se fait à n'importe quel jour du cycle mais
préférentiellement pendant les menstruations. Il se fait par
traction simple sur le fil.
----------------------- Page 28-----------------------
2. Examen médical:
Avant l’insertion l’examen comprendra , un FCV ,un examen
des seins et somatique.
Un examen gynécologique doit être effectué pour préciser
la position et les dimensions de l’utérus.
Un rendez vous à 1 mois sera nécessaire pour contrôler le
DIU et dépister les effets indésirables puis tout les 6
mois..
----------------------- Page 29-----------------------
3. Technique de pose:
-Vessie vide
-TV ( orientation de l’utérus).
-Mise en place du spéculum, désinfection.
-Amarrage de la lèvre antérieure par la pince de Pozzi.
-Hystérométrie.
-Introduction douce de l’inserteur jusqu’au fond utérin.
-Retrait de l’inserteur en fonction du modèle.
-Section des fils à 2_4 cm de l’OCE.
----------------------- Page 30-----------------------
Insertion du DIU Mirena
----------------------- Page 31-----------------------
Coupe transversale:
Brches
transversales
du DIU au
cuivre
----------------------- Page 32-----------------------
Coupe echographique longitudinale de l’utérus
Brche verticale
d’un DIU au
cuivre
----------------------- Page 33-----------------------
----------------------- Page 34-----------------------
----------------------- Page 35-----------------------
Effet indésirables
1. Infection:
Si le DIU est inséré en utilisant une technique correcte le
risque d’inflammation génitale haute ne dépasse pas 1
pour 1000.
Elle apparait dans les 4 semaines suivant la pose, il
convient alors de prescrire un TRT ATB d’abord puis
ôter le DIU.
----------------------- Page 36-----------------------
Cas des maladies inflammatoires
pelviennes :
Les MIP constituées par les salpingites, endométrites
et pelvipéritonites, représentent la complication la
plus sévère de la contraception intra utérine car elle
peut entrainer un risque de stérilité tubaire
ultérieure. Environ 2% des femmes porteuses d’un
DIUc seraient susceptibles de développer une MIP.
ce risque semble plus réduit avec le SIUL.
Le principal facteur favorisant est l’exposition aux MST.
----------------------- Page 37-----------------------
L’imunodépression est aussi un facteur à
risque.
En cas de vaginite et ou cervicite en cours , la
pose de DIU doit être différée car le risque est
multiplié par 3.
La MIP survient dans les 20 j suivant la pose
et l’ATBprophylaxie n’a aucun intérêt.
Il est nécessaire de consulter en urgence en
cas de leucorrhée purulentes, des
métrorragies ou encore des douleurs
pelviennes , pouvant évoquer une MIP.
----------------------- Page 38-----------------------
Cas de l’actinomycose:
L’actinomyces israelis , gram positif, anaérobi strict,
commensal de la flore vaginale est souvent retrouvé
chez les patientes porteuses de DIU; mais la
fréquence semble inferieure pour le SIUL / DIUc.
L’actinomycose peut entrainer une infection
pelvienne avec collection tubo-ovarienne; le TRT
serai une ATB par pénicillines à forte doses pendant
1 mois à 1 an.
En cas de cytologie positive, il n’y a pas lieu de retirer
le DIU; en revanche, en cas de symptomatologie, le
retrait et le TRT ATB sont systématiques.
----------------------- Page 39-----------------------
2. Saignement:
a. DIU au cuivre : dans les 3 à 6 mois qui suivent
l’insertion, les règles peuvent devenir plus abondantes
ou plus longue. En général, cette situation s’améliore
avec le temps spontanément ou au moyen d’anti
inflammatoires ou acide tranexamique.
Si les saignements deviennent inacceptables, il faut
procéder au retrait du DIU.
b. DIU au levonorgetrel : Il existe une diminution des
pertes menstruelles voir aménorrhée.
----------------------- Page 40-----------------------
3. Douleurs :
Après insertion du DIUc , il arrive qu’une dysménorrhée
apparaisse ou empire , alors que le SIUL a des effets
bénéfiques.
4. Perforation :
Accident rare qui se produit presque toujours au
moment de l’insertion et s’accompagne d’une douleur
et d’un saignement soudain.
IL faut ôter le DIU sauf si l’intervention présente plus de
risque.
La perforation ne contre indique pas l’utilisation
ultérieure de d’un DIU.
----------------------- Page 41-----------------------
----------------------- Page 42-----------------------
----------------------- Page 43-----------------------
----------------------- Page 44-----------------------
5. Expulsion :
Il arrive que le DIU soit expulsé
spontanément, notamment pendant les
règles et dans les 3 mois suivant sa pose.
Le risque est élevé s’il est posé dans les
premières 24 h du post partum; il est aussi
prestataires dépendant.
----------------------- Page 45-----------------------
6. GEU :
Il est maintenant clairement démontré que les
DIU et SIUL n’augmentent pas le risque de
GEU. Le risque de GEU serait même diminué
chez les femmes porteuses de DIUc (0.25%
par an) et de SIUL (0.02%) contre 0.5% chez
les femmes sans contraception.
----------------------- Page 46-----------------------
7. Grossesse intra utérine :
La grossesse est rare étant estimée à moins de 1%
par années-femmes mais reste mal vécue.
Il faut retirer le DIU le plus tôt possible et suivre la
Gsse devenue alors GHR.
Le risque si le DIU est maintenu en place est
l’avortement septique tardif qui surviendrait un peu
plus d’une fois/2.
Toute fois le risque d’ABRT spontané précoce après
retrait du DIU est de 30% .
----------------------- Page 47-----------------------
DIU et cancers gynécologiques
DIU et cancer de l’endomètre:
Aux états unis, des gynécologues ont effectué une
méta analyse de 1966 à 2007, en examinant la relation
entre le Kc de l’endomètre et le fait d’avoir utilisé un
DIU; en prenant compte des antécédents des
patientes ( âge, obésité , diabète , ménarchie ,ANTCD
familiaux de cancer……).
L’analyse montre une association protectrice entre
l’utilisation d’un DIU ( DIUc probablement ) et la
survenu d’un cancer de l’endomètre, sans que le
mécanisme sous tendant cette association soit clair.
----------------------- Page 48-----------------------
DIU et cancer du col utérin:
Les effets sur le Kc du col de l’utérus sont
controversées.
2 études publiées, effectuées par l’IARC
(internationnal agency for research on
cancer) et ICO (institut catala d’oncologia)
ont constaté une association inverse
significative entre l’utilisation de DIU et le Kc
du col utérin.
----------------------- Page 49-----------------------
L’effet protecteur est observé dès la 1ere année
d’utilisation et persiste après 10 ans.
Il n’y a pas d’association entre le DIU et la
présence d’HPV, ceci s’explique par la
réaction inflammatoire et l’immunité
cellulaire faisant disparaitre les lésions HPV.
Toute fois le dépistage adéquat par FCV
constitue la meilleure stratégie pour diminuer
l’incidence du Kc du col utérin.
----------------------- Page 50-----------------------
Conclusion
La contraception par DIU est une
contraception efficace, réversible et facile
d’utilisation. Elle reste indiquée de principe
chez les multipares n’ayant pas de contre-
indication à ce type de contraception.
Les effets secondaires et complications,
même s’ils sont peu fréquents, doivent bien
être explicités aux patientes afin d’optimiser
les performances de cette contraception.
----------------------- Page 51-----------------------
Merci à tous.
EPH Hassene Badi
Service de Gynéco obstétrique
Le dispositif intra utérin
Dr Chahbib
Dr Zenibaa
Pr Djenaoui
----------------------- Page 2-----------------------
Plan
Historique
Définition
Critères de qualité.
Indications
Contre indications
Différents types de DIU et mécanismes d’action
Insertion
Effets indésirables
DIU et cancer gynécologiques
Conclusion
----------------------- Page 3-----------------------
Historique
----------------------- Page 4-----------------------
Les premiers stérilets furent
probablement des petits cailloux ronds
injectés dans l’utérus des chamelles à
l’aide de roseaux.
Chez la femme, Richard Richter décrit
pour la 1 ère fois en 1909 en Pologne, un
DIU à usage contraceptif. Plus tard il sera
serti par un fil d’argent .
En 1960 est découvert le polyéthylène, un
plastique biologiquement inerte et
temporairement déformable.
----------------------- Page 5-----------------------
Les DIU sont alors utilisés dans le monde
entier. Les premiers DIU, la Boucle de Lippes
et la Spirale de Margulies datent du début
de ces années 60. Vers la fin des années 60,
les chercheurs découvrent que l’adjonction
de cuivre à un DIU en plastique permet une
diminution de la taille des DIU et une
augmentation de leur efficacité.
En 1975 a lieu la 1 ère communication sur le
DIU au lévonorgestrel (Nilson, Finlande).
----------------------- Page 6-----------------------
Définition:
C’est appareil introduit un dans la cavité
utérine dans un but contraceptif.
Le DIU est désormais utilisé par 150mill de
femmes dans le monde et constitue la
méthode contraceptive temporaire la moins
couteuse pour une utilisation à long terme.
----------------------- Page 7-----------------------
Critères de qualité
1.L’éfficacité:
Indice de Pearl: du DIU au cuivre 0,5%
du Levonova 0,2 %
du Mirena 0,1 %
2.Sécurité:
Bonne, les infections pelviennes sont très
rares.
3.Tolérance:
Bonne parfois douleurs pelviennes ou
métrorragies.
----------------------- Page 8-----------------------
4. L’acceptabilité:
Dépend d’un travail d’informations et de
sensibilisation.
5. La réversibilité:
80 % des femmes conçoivent un an après le
retrait.
----------------------- Page 9-----------------------
Indications
Contraception de longue durée chez une
femme présentant une vie sexuelle stable.
Contraception d’urgence: la pose d’un DIUc
dans les 5 jours qui suivent un rapport imprévu
ou et non protégé constitue une contraception
d’urgence très efficace; avec un taux d’échec
inferieur à 0.2% (effet cytotoxique sur les SPZ
et effet anti- implantatoire au cas ou une
fécondation aurait lieu.
----------------------- Page 10-----------------------
Intolérance ou contre indications aux
oestro-progestatifs.
Ménorragies d’origine fonctionnelles.
Ménorragie et dysménorrhée en rapport
avec une adénomyose.
TRT symptomatique efficace de
l’endométriose.
Hyperplasie de l’endomètre en période péri
ménopausique.
complément du TRT substitutif hormonal.
----------------------- Page 11-----------------------
En cas de coagulopathie hémorragique
( maladie de Willebrant) ou traitement par
anticoagulants au long cours; le DIU permet
d’induire une oligoménorrhée appréciable.
Réduction significative de la taille de
fibromes utérins.
----------------------- Page 12-----------------------
Contre indications
1.Contre indications absolues:
Grossesse existante ou soupçonnée.
Infection génitale haute actuelle ou au cours
des 3 derniers mois.
Antécédent de GEU.
Malformation utérine importante ou fibrome
déformant la cavité utérine Ex: Fibrome sous
muqueux, polype endo utérin.
Métrorragie non étiquetée.
Cardiopathie valvulaire.
----------------------- Page 13-----------------------
Troubles de la coagulation.
Maladie de Wilson et allergie au cuivre.
Cancers hormono_dépendants ; kc du sein
survenu dans les 5 dernières année.
Maladie trophoblastique gestationnelle
maligne.
Tuberculose pelvienne connue.
Tumeur maligne confirmée ou soupçonnée des
vois génitales.
Thrombose veineuse profonde ou embolie
pulmonaire.
Hépatite virale active.
----------------------- Page 14-----------------------
Cas du cancer de sein:
Il n’existe à l’heure actuelle , aucun consensus concernant
la CAT chez une femme ayant un cancer du sein, en cours
de TRT ou en rémission vis-à-vis du SIUL.
Par prudence, compte tenu du passage systémique, même
très faible, du lévonorgestrel(100 à200 pg/ml) et de
l’hormono_dépendance de ces tumeurs, il est conseillé
de proposer un DIUc en 1ere intention; en évaluant le
rapport bénéfice _ risque pour la malade.
Les données d’une étude de suivi post-marketing (17360
femmes) finlandaise publiée en 2005 semblent
rassurantes quand au risque de développer un Kc du sein
pour les utilisatrices de SIUL.
----------------------- Page 15-----------------------
2. Contre indications relatives:
Nulliparité (pose plus difficile et plus douloureuse, on
utilisera un DIU de petite taille SHORTS. C’est une
contraception de 2eme intention.
Haut risque de MST
Antécédent d’infection annexielle.
Utérus cicatriciel si doute sur la qualité de la cicatrice
utérine.
Sténose cervicale ( dilatation).
Dysménorrhée, ménorragie et anémie ferriprive ou
constitutionnelle pour le DIUc.
Obésité, HTA, diabète, cirrhose
compensée, dyslipidémie pour le SIUL.
----------------------- Page 16-----------------------
Différents types de DIU et
mécanismes d’action
1. DIU inertes :
Ne devraient plus être utilisés mais les femmes qui en
portent peuvent le garder jusqu’à la ménopause. (Ex
boucle de Lippes ;Saft coil ;Omega).
Mécanisme d’action: effet mécanique et réaction
inflammatoire à corps étranger production de
leucocytes
----------------------- Page 17-----------------------
La boucle de LIPPS
----------------------- Page 18-----------------------
2. DIU bioactifs:
a) DIU au cuivre: Existe en forme de T et au niveau de la
tige verticale de ces stérilets s’enroule un fil de cuivre qui
libère une partie de son contenu dans la cavité utérine.
Ex :
T cuivré 380 le plus éfficace.
Multiload Cu 375
Tcu 220c
Multiload Cu 250.
Nova T200.
----------------------- Page 19-----------------------
----------------------- Page 20-----------------------
Mode d’action:
En plus de l’effet mécanique par
traumatisme de la muqueuse utérine la
rendant impropre à la nidation ; la réaction
inflammatoire est majorée par le cuivre ;ceci
va aboutir à un effet cytotoxique et altération
du transport des SPZ.
Au niveau de la glaire cervicale: altération
de la mobilité, de la capacitation et donc du
pouvoir fécondant des SPZ.
Au niveau tubaire: perturbation de la
mobilité des gamètes.
Durée d’action : 5 à 12 ans.
----------------------- Page 21-----------------------
Efficacité : L’idée que les AINS
pouvaient diminuer l’efficacité du DIUc
a longtemps existait. Que ce soit dans
l’étude cas-témoin de Thonneau ou la
méta analyse de Cocherane Database
de 2006, il a été clairement démontré
que la prise d’AINS ne constitue pas un
facteur d’échec du DIUc. Au contraire,
ils luttent contre les dysménorrhées et
les hyperménorrhées.
----------------------- Page 22-----------------------
b) Le DIU hormonal :au niveau de sa tige
vertical, il possède un réservoir de
progestatif(52 mg de lévonorgestrel) recouvert
par une membrane de diffusion.
La libération du lévonorgestrel est de 20ug/24h
soit une concentration sérique de 0,15à 0,20
ng/ml; ayant ainsi une action strictement locale
sur l’endomètre et la glaire cervicale minimisant
ainsi les effets métaboliques du progestatif. ( Ex :
Mirena , Levonova). Il a obtenu l’AAM en Algerie
en 2010.
----------------------- Page 23-----------------------
Son mode d’action: se fait en
Empêchant la prolifération endomètriale
rendant l’endomètre inapte à la nidation.
Réduisant le nbre des récepteurs aux
œstrogènes ; provoquant une atrophie
glandulaire ; disparition des art spiralées; et
réduction du flux sanguin sous endothéliale.
Il induit l’expression d’une glycoproteine, la
glycodeline A ,un inhibiteur physiologique
de la fécondation.
----------------------- Page 24-----------------------
En provoquant l’épaississement de glaire cervicale
prévenant le passage cervical des spermatozoïdes et
inhibant leur capacitation.
Effet mécanique et inflammatoire.
Durée d’action : 5 ans.
Efficacité : Indice de Pearl est estimé entre 0 à
0.2%.
La supériorité du SIUL sur les DIUc a été évoqué dès 1991
lors d’une étude randomisée multicentrique sur un
échantillon de 2244 femmes qui a montré un % de Gsse
cumulées sur 7 ans de 1.1% pour le SIUL contre 1.4%
pour le DIUc.
----------------------- Page 25-----------------------
De même ,pour Thonneau et Al , qui ont étudié
les facteurs de risque d’échec de la
contraception intra utérine dans une étude
cas-témoin multicentrique , il existerait une
supériorité , en terme d’efficacité , du SIUL par
rapport aux DIUc.
L’hypothèse est que le SIUL est efficace, même
inséré en position basse dans la cavité utérine,
ce qui est moins évident pour les DIUc.
Néanmoins, ya pas eu d’étude pour le
démontrer.
----------------------- Page 26-----------------------
----------------------- Page 27-----------------------
Insertion
1. Le moment:
Dans les 7 j suivant l’apparition des règles (j4).
Sa pose ne nécessite pas une médication préalable.
Juste après le retrait d’un 1er DIU.
Dans les 5 j suivant un rapport non protégé.
A 6 semaine du post partum, post abortum.
A 6 semaine du post césarienne.
Son retrait se fait à n'importe quel jour du cycle mais
préférentiellement pendant les menstruations. Il se fait par
traction simple sur le fil.
----------------------- Page 28-----------------------
2. Examen médical:
Avant l’insertion l’examen comprendra , un FCV ,un examen
des seins et somatique.
Un examen gynécologique doit être effectué pour préciser
la position et les dimensions de l’utérus.
Un rendez vous à 1 mois sera nécessaire pour contrôler le
DIU et dépister les effets indésirables puis tout les 6
mois..
----------------------- Page 29-----------------------
3. Technique de pose:
-Vessie vide
-TV ( orientation de l’utérus).
-Mise en place du spéculum, désinfection.
-Amarrage de la lèvre antérieure par la pince de Pozzi.
-Hystérométrie.
-Introduction douce de l’inserteur jusqu’au fond utérin.
-Retrait de l’inserteur en fonction du modèle.
-Section des fils à 2_4 cm de l’OCE.
----------------------- Page 30-----------------------
Insertion du DIU Mirena
----------------------- Page 31-----------------------
Coupe transversale:
Brches
transversales
du DIU au
cuivre
----------------------- Page 32-----------------------
Coupe echographique longitudinale de l’utérus
Brche verticale
d’un DIU au
cuivre
----------------------- Page 33-----------------------
----------------------- Page 34-----------------------
----------------------- Page 35-----------------------
Effet indésirables
1. Infection:
Si le DIU est inséré en utilisant une technique correcte le
risque d’inflammation génitale haute ne dépasse pas 1
pour 1000.
Elle apparait dans les 4 semaines suivant la pose, il
convient alors de prescrire un TRT ATB d’abord puis
ôter le DIU.
----------------------- Page 36-----------------------
Cas des maladies inflammatoires
pelviennes :
Les MIP constituées par les salpingites, endométrites
et pelvipéritonites, représentent la complication la
plus sévère de la contraception intra utérine car elle
peut entrainer un risque de stérilité tubaire
ultérieure. Environ 2% des femmes porteuses d’un
DIUc seraient susceptibles de développer une MIP.
ce risque semble plus réduit avec le SIUL.
Le principal facteur favorisant est l’exposition aux MST.
----------------------- Page 37-----------------------
L’imunodépression est aussi un facteur à
risque.
En cas de vaginite et ou cervicite en cours , la
pose de DIU doit être différée car le risque est
multiplié par 3.
La MIP survient dans les 20 j suivant la pose
et l’ATBprophylaxie n’a aucun intérêt.
Il est nécessaire de consulter en urgence en
cas de leucorrhée purulentes, des
métrorragies ou encore des douleurs
pelviennes , pouvant évoquer une MIP.
----------------------- Page 38-----------------------
Cas de l’actinomycose:
L’actinomyces israelis , gram positif, anaérobi strict,
commensal de la flore vaginale est souvent retrouvé
chez les patientes porteuses de DIU; mais la
fréquence semble inferieure pour le SIUL / DIUc.
L’actinomycose peut entrainer une infection
pelvienne avec collection tubo-ovarienne; le TRT
serai une ATB par pénicillines à forte doses pendant
1 mois à 1 an.
En cas de cytologie positive, il n’y a pas lieu de retirer
le DIU; en revanche, en cas de symptomatologie, le
retrait et le TRT ATB sont systématiques.
----------------------- Page 39-----------------------
2. Saignement:
a. DIU au cuivre : dans les 3 à 6 mois qui suivent
l’insertion, les règles peuvent devenir plus abondantes
ou plus longue. En général, cette situation s’améliore
avec le temps spontanément ou au moyen d’anti
inflammatoires ou acide tranexamique.
Si les saignements deviennent inacceptables, il faut
procéder au retrait du DIU.
b. DIU au levonorgetrel : Il existe une diminution des
pertes menstruelles voir aménorrhée.
----------------------- Page 40-----------------------
3. Douleurs :
Après insertion du DIUc , il arrive qu’une dysménorrhée
apparaisse ou empire , alors que le SIUL a des effets
bénéfiques.
4. Perforation :
Accident rare qui se produit presque toujours au
moment de l’insertion et s’accompagne d’une douleur
et d’un saignement soudain.
IL faut ôter le DIU sauf si l’intervention présente plus de
risque.
La perforation ne contre indique pas l’utilisation
ultérieure de d’un DIU.
----------------------- Page 41-----------------------
----------------------- Page 42-----------------------
----------------------- Page 43-----------------------
----------------------- Page 44-----------------------
5. Expulsion :
Il arrive que le DIU soit expulsé
spontanément, notamment pendant les
règles et dans les 3 mois suivant sa pose.
Le risque est élevé s’il est posé dans les
premières 24 h du post partum; il est aussi
prestataires dépendant.
----------------------- Page 45-----------------------
6. GEU :
Il est maintenant clairement démontré que les
DIU et SIUL n’augmentent pas le risque de
GEU. Le risque de GEU serait même diminué
chez les femmes porteuses de DIUc (0.25%
par an) et de SIUL (0.02%) contre 0.5% chez
les femmes sans contraception.
----------------------- Page 46-----------------------
7. Grossesse intra utérine :
La grossesse est rare étant estimée à moins de 1%
par années-femmes mais reste mal vécue.
Il faut retirer le DIU le plus tôt possible et suivre la
Gsse devenue alors GHR.
Le risque si le DIU est maintenu en place est
l’avortement septique tardif qui surviendrait un peu
plus d’une fois/2.
Toute fois le risque d’ABRT spontané précoce après
retrait du DIU est de 30% .
----------------------- Page 47-----------------------
DIU et cancers gynécologiques
DIU et cancer de l’endomètre:
Aux états unis, des gynécologues ont effectué une
méta analyse de 1966 à 2007, en examinant la relation
entre le Kc de l’endomètre et le fait d’avoir utilisé un
DIU; en prenant compte des antécédents des
patientes ( âge, obésité , diabète , ménarchie ,ANTCD
familiaux de cancer……).
L’analyse montre une association protectrice entre
l’utilisation d’un DIU ( DIUc probablement ) et la
survenu d’un cancer de l’endomètre, sans que le
mécanisme sous tendant cette association soit clair.
----------------------- Page 48-----------------------
DIU et cancer du col utérin:
Les effets sur le Kc du col de l’utérus sont
controversées.
2 études publiées, effectuées par l’IARC
(internationnal agency for research on
cancer) et ICO (institut catala d’oncologia)
ont constaté une association inverse
significative entre l’utilisation de DIU et le Kc
du col utérin.
----------------------- Page 49-----------------------
L’effet protecteur est observé dès la 1ere année
d’utilisation et persiste après 10 ans.
Il n’y a pas d’association entre le DIU et la
présence d’HPV, ceci s’explique par la
réaction inflammatoire et l’immunité
cellulaire faisant disparaitre les lésions HPV.
Toute fois le dépistage adéquat par FCV
constitue la meilleure stratégie pour diminuer
l’incidence du Kc du col utérin.
----------------------- Page 50-----------------------
Conclusion
La contraception par DIU est une
contraception efficace, réversible et facile
d’utilisation. Elle reste indiquée de principe
chez les multipares n’ayant pas de contre-
indication à ce type de contraception.
Les effets secondaires et complications,
même s’ils sont peu fréquents, doivent bien
être explicités aux patientes afin d’optimiser
les performances de cette contraception.
----------------------- Page 51-----------------------
Merci à tous.
