CONTRACEPTION (PRINCIPES, METHODES, INDICATIONS)

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CONTRACEPTION





(PRINCIPES, METHODES, INDICATIONS)







 La contraception est l’ensemble des méthodes destinées à la

prévention de la grossesse.

 La contraception est temporaire et réversible en opposition

avec la stérilisation qui est définitive et irréversible.

 70% des femmes de 24 à 44ans utilisent une méthode

contraceptive.



LES PRINCIPES :



1-Absence de fécondation. On empêche la rencontre des gamètes

mâles et l’ovocyte par :



 Blocage de la production des gamètes :

--chez la femme blocage de l’ovulation par freinage de l’axe

hypothalamo-hypophysaire ;

--chez l’homme : inhibition de la spermatogénèse par

contraception hormonale ;

 Destruction des spermatozoïdes dans les voies génitales

féminines par spermicides ;

 Obstacle mécanique à la rencontre des gamètes :

--préservatif masculin,

--diaphragme féminin,

--action des progestatifs sur la glaire,

 Retrait, abstinence.






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2-Absence de nidation de l’œuf fécondé :



 Inflammation de l’endomètre provoqué par dispositif intra-

utérin,

 Pilule du lendemain.



3-Effet abortif ultra-précoce.



II-LA CONTRACEPTION PEUT S’APPLIQUER :



 A chaque rapport sexuel,

 A une période du cycle : abstention périodique

 De façon permanente ; c’est la contraception dite moderne, qui

permet une sexualité intégrale, permanente, et sans

fécondation.



III-LA CONTRACEPTION DOIT REPONDRE A QUATRE CRITERES.



A-Efficacité, qui peut être exprimée :



Par indice de Pearl :

 C’est le nombre de grossesses survenues au cours d’un

nombre de mois donné d’exposition et comparé à cent

années d’exposition :

 Nombre de grossesses X1 200(100années

Nombre total de mois d’exposition, exprimé en

pourcentage années –femmes (% A.F)

 Cet indice renseigne sur la fréquence des échecs.





B-Innocuité.



 La méthode utilisée ne doit pas surexposer une femme

aux risques de complications à court et à long termes.






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 Les incidents (troubles de la libido, troubles digestifs,

métrorragies) doivent être tolérables et peu fréquents.

 La méthode doit être sans inconvénient sur la fécondité

ultérieure (réversibilité totale) et sans risque pour le

fœtus.







C-Acceptabilité.



 Les conditions d’utilisation de la méthode sont variables selon :

 Le niveau intellectuel

 Les valeurs morales et religieuses,

 Le profil psychique,

 La sexualité,

 La facilité d’emploi est un critère important d’acceptabilité.



D-Faible



METHODES







1-LA CONTRACEPTION MASCULINE



1-Le coït interrompu :



 C’est le retrait de la verge avant l’éjaculation.

 Il est psychologiquement contraignant.

 Les échecs :

 L’absence d’auto-contrôle masculin

 L’existence de spermatozoïdes dans le liquide pré-

éjaculatoire

 La persistance de spermatozoïdes dans l’urètre masculin en

cas de coïts répétés.






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2-Le préservatif masculin, ou condom :



 En vente libre, il permet une protection contre les maladies

sexuellement transmissibles.

 Il doit être mis en place avant tout contact génital.

 Il doit être enlevé après éjaculation, sur une verge encore en

érection.

3-Contraception hormonale :

 Très peu utilisé, on doit prescrire :

 un progestatif en continu

 associé à l’administration locale sur les seins de pommade à

la testostérone, afin d’éviter l’apparition d’une

gynécomastie

 Elle n’est efficace qu’après avoir contrôlé la négativation de

deux spermogrammes.

 L’innocuité est à l’étude.



2-LA CONTRACEPTION MIXTE :



C’est l’abstinence périodique, qui limite les rapports sexuels aux

périodes non fertiles.



1-Méthodes d’Ogino-knaus.



Elle consiste à éviter les coïts durant la période de fécondité qui

s’étend du 12éme au 16 éme jours des règles.



Le taux d’échec est de 14 à18 % A.F.


















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2-Méthodes des températures.



L’ovulation correspond au dernier point le plus bas de la phase

hypothermique (folliculaire) ; trois jours avant l’ovulation.



L’abstention s’étend à la première phase du cycle, jusqu’au 17 éme

jour du cycle de 28 jours.



Cette méthode est difficilement utilisable chez les femmes qui ont

des troubles du cycle.



3-Méthodes de Billings



La période de fertilité coïncide avec la présence d’une glaire cervicale

abondante et filante.



Les rapports sont proscrits pendant cette période.



3-LA CONTRACEPTION FEMININE



1-La douche vaginale



Trop d’inconvénients .



2-Les spermicides : contraception chimique locale



On utilise :

 des gels

 des crèmes

 des ovules

Ils doivent être placés avant le coït, en face du col

L’efficacité est difficile à apprécier : 2à 45 % A.F.



3-Les préservatifs féminins : diaphragme et capes



Ils doivent être associés aux spermicides

Ils nécessitent une mise en place correcte

Ils ne doivent pas être retirés que 6 à 8 heures après le coït






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Leur efficacité est variable : 2à15%A.F.

4-La contraception orale

a-Les oestro-progestatifs combinés

 Ils sont normodosés (50µg d’estrogènes) ou minidosés

(30µg d’estrogènes, voire 20µg d’ethinyl-estradiol).

 Ils ont pour avantages :

- De ne pas gêner l’acte sexuel

- D’être efficaces : 0à1%A.F

 Ils ont pour inconvénients :

- Des incidents variables d’une femme à l’autre :

nausées, prisé de poids, troubles de la libido et du

caractère

- Une innocuité discutée, accidents

thromboemboliques, HTA, troubles hépatiques et

métaboliques, risques carcinogènes.

- La nécessité d’une prise régulière



b- La méthode séquentielle



 Elle est un peu moins efficace (3%A.F).

 Elle peut engendrer une hyperplasie de l’endomètre



c-La méthode progestative pure :



 Méthode continue par progestatifs micro-dosés, à action

périphérique

 Méthode discontinue par progestatifs fortement dosés

- Pers os : 1cp du 5éme au 25éme jours du cycle

- En injection : 1injection en IM tous les 2à 3 mois

 L’efficacité est moins grande : 2à5%A.F.

 Incidents : métrorragies, troubles du cycle, troubles

métaboliques.








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d-Les Estroprogestatifs ;

Prescrits comme pilules du lendemain

Exemple 2cpde stédiril toutes les 12heures à 4 reprises, en

commençant moins de 24h après le coït.



5-Les dispositifs intra-utérins :stérilets.



 Les stérilets sont des appareils en plastiques contenant des

métaux (cuivre, argent) ou parfois de la progestérone,

introduits pendant une période de 2à4ans dans la cavité

utérine.

 Le mode d’action :

 effet spermicide

 troubles de la contractilité tubaire et utérine

 anomalies endométriales empêchant la nidation

 L’efficacité est bonne : 2à4%A.F.

 L’absence de contrainte est un avantage important

 Incidente et accidents :

 lors de la mise en place

- choc vagal

- douleur

- perforation

- hémorragies

 Secondairement

- risques infectieux : endométrites, salpingite

- expulsion: contrôle périodique

 Le stérilet ne prévient pas la grossesse extra-utérine.
















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PRESCRIPTION







A-UN BILAN EST NECESSAIRE AVANT LE CHOIX DE LA METHODE



1-Etude détaillée



 des cycles menstruels

 des motivations des couples

 du comportement sexuel



2-Examen clinique complet



 examen général, cardiovasculaire, hépatique

 étude des antécédents : familiaux, personnels



(Médicaux, chirurgicaux, obstétricaux et



Gynécologiques)



 examen gynécologiques : appareil génital, frottis



cervico-vaginaux, seins



B- CONTRE – INDICATIONS :



 Pour le coït interrompu : éjaculation précoce

 Pour l’abstinence périodique : cycles très irréguliers

 Pour le diaphragme : réticence psychologique, trouble de

la statique utérine

 Pour les stérilets :

 maladies hémorragiques, traitement anticoagulants

 infections génitales : endométrite, salpingite






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 cavité utérine de grande taille

 nulliparité

 traitements anti-inflammatoire (échecs

 Pour la pilule estroprogestative

 antécédents thromboemboliques et

Cardiovasculaires, hypertension artérielle

 anomalies métaboliques : lipides, glucides

 cancers hormone-dépendants

 fibromes

 tabagisme après 35 ans





C-INDICATIONS



1-La contre –indication médicale à la grossesse impose le

recours à une méthode efficace



 si la contre indication est définitive : stérilisation

 il faut choisir une méthode contraceptive n’interférant

pas avec l’état pathologique maternel.



2-En l’absence de pathologie maternelle, d’indication

médicale



a-la contraception permet une régulation des naissances



 La maternité est alors considérée comme un acte

volontaire, conscient et responsable.

 La contraception doit être de la plus grande innocuité.

 Elle ne doit pas nuire à l’épanouissement que procure

pour le couple l’acte sexuel






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b-choix de la méthode



 Le préservatif masculin est indiqué :

- quand l’homme désire assumer la responsabilité de

la contraception

- après l’accouchement, pour certains

 l’abstinence périodique :

- c’est la seule méthode autorisée pour certaine

religions

- elle impose une maitrise du couple

 Les spermicides et le diaphragme, contraception

assumée par les femmes est indiquée :

- pour des périodes temporaires, post-partum.

- lorsque la contraception orale et les dispositifs intra-

utérins sont contre-indiqués

 La contraception orale, qui est la plus efficace, est

préférée chez les femmes jeunes.

 Le stérilet est indiqué lorsque la contraception orale

est contre-indiquée, ou entraine plus d’inconvénients

que d’avantage.


























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CONTRACEPTION ORALE











La contraception hormonale nécessite :



 un examen soigneux, destiné à dépister les contre-

indications, les prédispositions, et à choisir le type de

produit le mieux adapté.

 une surveillance régulière







1-MODE D’ACTION



A-La contraception estroprogestative



 L’association d’un progestatif et d’un estrogène de

synthèse une action inhibitrice sur les gonadotrophines

hypophysaires FSH et LH, responsable de la maturation

folliculaire et de l’ovulation (action antigonatrope)

 L’action contraceptive est obtenue en inhibant l’ovulation.



B- La contraception progestative pure



1-Les progestatifs à forte dose :



L’administration discontinue d’un norstéroïde possède :



 une action hypophysaire anti gonadotrope,

 une action périphérique sur la glaire et l’endomètre










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2-les progestatifs à faible dose :



Administrés de façon continue, ou micropilules, ont une

action contraceptive périphérique :



 altération de la glaire cervicale, qui ne permet plus la

pénétration ou la survie des spermatozoïdes

 atrophie de l’endomètre, qui devient inapte à la

nidation

 altération de la mobilité tubaire et utérine



2- CONTRACEPTIFS UTILISES



A-Pilules du lendemain :



 Estrogènes seuls, à fortes doses, comme

contraception post-coïtale, post-ovulatoire .On utilise

l’éthinylestradiol (5mg /j) pendant 5jours.

 Estroprogestatifs : stédiril 2cp toutes les 12heures

pendant 48heurs.



B-Estroprogestatifs :



a-Méthode combinée ou associée.



1-Estroprogestatifs normodosés :



 Indice de Pearl : 0à1%A.F.

 L’estrogène utilisé est le plus souvent l’éthinylestradiol

à la dose de 50mcg.










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 Le progestatif peut être :

 La noréthistérone :

 Le norgestrel

 La norgestriénone

 L’acétate de cyprotérone



2-Estroprogestatifs faiblement dosés, ou minipilule.



 Indice de Pearl : 1%A.F.

 Le type combiné monophasique associe 30mcg

d’éthinylestradiol

 Le type combiné biphasique, la dose d’éthinylestradiol

est variable : 30mcg en début de cycle, puis 40mcg en

fin de cycle

 La dose respective des composants fait parler d’un

climat mixte - progestatif dominant ou estrogène

dominant.



3-Les Estroprogestatifs :



Le progestatif est un dérivé prégnane : désogestrel,



Norgéstimate, gestodène.







b-Estroprogestatifs séquentiels :



 On administre d’abord un estrogène seul, puis une

association Estroprogestative.

 L’efficacité est moindre : Pearl/3%A.F.










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c-Estroprogestatifs



-comme la pilule du lendemain.



C-Progestatifs purs :



1-progestatifs microdosés : micropilules.



 Ils sont donnés en continu, tous les jours.

 Pearl : 0.5à2.5%A.F.



2-Progestatifs macrodosés en discontinu.



 Ils sont donnés en discontinu, du 5éme au 25éme jour

du cycle

 Dérivés du noyau estrane (norstéroïdes)

 Dérivés du noyau prégnane



3-Progestatifs injectables :



 On utilise de l’acétate de médroxyprogestèrone 150mg

en injection IM tous les 2 à 3 mois

 Cette dose provoque une atrophie de l’endomètre.



4-Chez l’homme



 La prise continue d’un progestatif par voie orale entraine

l’arrêt de la spermatogénèse dans les 2à3 mois suivant

l’administration.

 On utilise le médroxyprogestèrone 2cp /jour, associé à

l’administration percutanée de pommade à la

testostérone (risque de gynécomastie).










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3-INDICATIONS



A-But anticonceptionnel : régulation des naissances :



 Les femmes de 20à35ans, non obèses

 cycles réguliers ovulatoires, sans syndrome

prémenstruel

 sans antécédents familiaux ou personnels de diabète,

maladie coronarienne, cancer du sein ou prurit

gravidique

 sans cardiopathie, ni varices

 avec tension artérielle et lipidogrammes normaux



On choisira de préférence une pilule estroprogestative

minidosée.



B-Indications thérapeutiques des Estroprogestatifs normo dosés :



 dystrophies sclérokystiques ovariennes

 syndrome de Stein-Leventhal

 dysménorrhée et algoménorrhée

 -hirsutisme idiopathique



C-Indications des progestatifs



1-Les progestatifs à forte dose, en administration discontinue :



 Femme de plus de 40 ans, (effet préventif sur les

conséquences de l’hyperestrogènie relative)

 Fibromyome, ménorragies, mastopathie bénigne

 Chez les femmes de tous âges à hauts risques de cancer

du sein






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2-La forme injectable :



 Chez les femmes souffrant de psychopathie grave

 En cas d’impossibilité de prendre régulièrement une

contraception orale

 en cas d’endométriose



3-Micropilules :



 Indiquées dans un but contraceptif en cas de contre-

indication aux estrogènes

 diabète, obésité

 cardiopathie, antécédents thromboemboliques

 hyperlipidémie, hypertriglycéridémie

 insuffisance rénale, hypertension artérielle



D-Indications de la « pilule du lendemain »



 viol

 rapport sexuel unique sans protection



4-CONTRE-INDICATIONS



A-La grossesse est une contre-indication de la contraception orale



B-Contre-indications des estroprogestatifs :



1-Contre-indications formelles



 Gynécologiques :

 cancer hormonodépendant

 fibromes










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 Métaboliques :

 antécédents d’accidents thromboemboliques,

déficit en anti-thrombine II

 cardiopathie

 facteurs de risques : hypertension artérielle,

diabète, dyslipidémie, tabagisme après 35 ans.

 hépatiques :

 hépatite virale non guérie

 insuffisance hépatique, cirrhose

 lithiase biliaire

 comitialité



2-contre-indications relatives



 varices

 mastopathie, dystrophies mammaires contre-indiquent

les pilules faiblement dosées, car l’état dysovulatoire

peut persister

 tabagisme avant 35 ans

 terrain migraineux, antécédents de névrite optique



3-Interactions médicamenteuses



 Ceux qui ont une activité d’induction enzymatique

hépatique réduisent l’activité des Estroprogestatifs d’où

concentration sérique insuffisante

 barbituriques, anticonvulsivants et des antibiotiques

(rifampicine)










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C- Contre indications des progestatifs fortement dosés :



 insuffisance hépatique

 antécédents thromboemboliques

 hyperlipidémie



5 – RISQUES



A-Risques liés aux progestatifs :



1-La tolérance métabolique et cardiovasculaire



 lipides :

 Effet hypotriglycéridémiant, baisse des VLDL

 Augmentation des LDL et à la baisse des HDL(rôle

protecteur vasculaire )

 glucides :

 à fortes doses, tendance à l’induction d’une relative

insulino-résistance

 coagulation :

 pas d’effet

 les accidents thromboemboliques sous progestatifs

seuls sont très rares



2-effet androgéniques des norstéroides :



 effet anabolisant : prise de poids

 manifestations androgéniques : acné, hirsutisme,

séborrhée






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3-risques gynécologiques :



 risque mammaire

 troubles des règles (atrophie endomètriale)



4-risque de grossesse ‘Pearl1à3%)



Le risque de grossesse extra-utérine multiplié par 2à5

(micropilules )



B-Risques liés aux estroprogestatifs



a-Modifications métaboliques



 lipides :

 augmentation des VLDL riches en triglycérides

 augmentation des LDL riches en cholestérol

 baisse des HDL, protecteurs vasculaires

 glucides :

 effet diabétogène, avec altération du test de

tolérance au glucose

 risque existe même avec les minidosées

 anabolisant :

 prise de poids







b-Risques cardiovasculaires :



 troubles de la coagulation :

 hyperagrégabilité plaquettaire

 augmentation des facteurs II, VII, VIII et X

 diminution de l’antithrombine III






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 risque d’hypertension artérielle

 risque d’accident thromboembolique

 important s’il existe des facteurs de risques : tabac,

obésité, hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète

 il peut s’agir de phlébite des membres inférieurs,

d’embolie artérielle, d’ischémie par thrombose,

d’infarctus du myocarde



c-Risques tumoraux



1-Cancer du sein :



2-cancer de l’endomètre (pilules séquentiels à long terme

par hyperplasie)



3-fibromyomes utérins (risque proportionnel à la dose

d’estrogènes)



4-tumeurs hépatiques



5-hypophyse(les estrogènes peuvent induire la croissance

d’un adénome)







6- MODE DE PRESCRIPTION



A-Un bilan préalable est indispensable :



1-examen clinique



a-Interrogatoire :






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 antécédents familiaux : HTA, diabète, cancer

du sein, phlébite

 antécédents personnels :

 médicaux : HTA, ictère cholestatique,

phlébite, diabète

 chirurgicaux : cholécystectomie

 obstétricaux : prurit ou ictère récidivant de

la grossesse, complications obstétricales

évoquant une hypoplasie utérine

 gynécologiques : ménarche, caractères du

cycle menstruel

 notion de tabagisme

 précision concernant la sexualité







b-l’examen général



 poids, la tension artérielle

 recherche de sucre et albumine dans les

urines

 recherche des varices



c-l’examen gynécologique est complet :



 seins






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 spéculum : examen du col, frottis

systématique

 TV : recherche de douleurs, d’une masse

utérine ou annexielle



2-bilan biologique :



 glycémie à jeun et postprandiale

 cholestérolémie, triglycéridémie

 dosage d’antithrombine III, si notion familiale

de thrombophlébite



B-L’ordonnance doit être claire :



 Prise du contraceptif mini ou microdosé dés le

premier jour du cycle

 prise chaque soir, d’autant plus régulièrement

que la pilule est faiblement dosée

 en cas d’oubli :

 avec une pilule normodosée, prendre le

comprimé le lendemain matin

 avec une pilule progestative, se méfier d’un

retard de quelques heures qui diminue

l’efficacité

 A la fin de la plaquette :






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 avec une pilule estroprogestative : arrêt de

7



Jours, reprise du début de la plaquette suivante le

même jour



 avec une pilule microdosé: prise continue

sans interruption







C-Surveillance doit être régulière :



 première consultation de contrôle au bout de

trois mois, puis consultation régulières tous les

6 mois.

 A chaque consultation, on précisera la

tolérance de la pilule, on pratiquera un examen

clinique identique à l’examen initial, frottis

cervico-vaginaux et bilan biologique seront

réguliers.















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CONTRACEPTION PAR DISPOSITIFS INTRA-UTERINS







La contraception par dispositif intra-utérin consiste à placer

dans la cavité utérine un stérilet : appareil en plastique,

pouvant être recouvert en partie de cuivre ou d’argent, ou

parfois contenir de la progestérone.



1-MODE D’ACTION –EFFICACITE :



1-Le mode d’action :



 effet spermicide du cuivre

 troubles de la contractilité tubaire et utérine

 réaction inflammatoire locale de l’endomètre au contact

du corps étranger et du cuivre, empêchant la nidation et

le développement du blastocyste.



2-L’efficacité n’est pas absolu :



 indice de Pearl de 1à5% A.F.



3-Les avantages :



 garantie anticonceptionnelle prolongée.

 non liée à l’acte sexuel



2-DISPOSITIFS INTRA-UTERINS DISPONIBLES :



a-Stérilets classiques, inertes : boucle de Lippes






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b-Stérilets auxquels on a ajouté au matériel plastique inerte :



 Soit un métal :

 cuivre

 cuivre et argent

 Soit une hormone, la progestérone ;



3-INDICATIONS :



a- la contraception par DIU :



 multipares :

 femmes ne désirant plus d’enfants



b- Le progestasert est indiqué en cas d’algoménorrhées ou de

ménorragies fonctionnelles



4-CONTRE-INDICATIONS



a-Absolues :



 la grossesse

 les infections génitales : endométrites ou salpingites

 la suspicion de cancer génital

 Les traitements anticoagulants et les maladies

hémorragiques



b-Relatives :



 la nulliparité

 les ATCD de GEU

 Les malformations utérines et les synéchies

 les ménométrorragies de cause inconnue






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 Les polypes intra-utérins

 les fibromyomes

 les cycles très irréguliers



5-RISQUES



A-Au moment de la pose



 choc vagal

 douleur

 perforation utérine (utérus rétroversé)

 hémorragies



B-Risques secondaires



a-les échecs :



 la grossesse intra-utérine

 l’expulsion

 les infections génitales : endométrite et salpingite

 les ménométrorragies



6-PREVENTION DES COMPLICATIONS



a- La mise en place :

 pose en première partie du cycle, ou les 2derniers

jours des règles

 vérification de la pose

 de la situation et du volume de l’utérus

 de l’absence de douleur lors de la mobilisation

utérine

 mesures habituelles d’asepsie, désinfection du col






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 traction douce sur le col utérin avec une pince

de Pozzi, et hystéromètrie

 mise en place du stérilet au fond de l’utérus

 ne pas couper les fils trop courts : 2à3cm



b-le contrôle de la position du DIU



 Il doit être fait :

 après les règles suivant la pose

 puis tous les 6mois

 Il repose sur

 L’examen clinique : fils en place

 En cas de doute (disparition des fils) sur

l’échotomographie



c-La femme doit être informée des risques et de la necessité de

consultation en cas de :



 métrorragies récidivantes

 douleurs pelviennes

 fièvre inexpliquée

 leucorrhées malodorantes

 retard de règles inhabituelles



d-Lorsqu’un traitement anti-inflammatoire ou antibiotique est

prescrit, il faut associer une contraction mécanique (condom,

spermicide)pendant temps du traitement



e-Le DIU au cuivre doit être changé tous les 2à 4ans selon le

type de stérilet










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