visualiser le texte
----------------------- Page 1-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
LES TUMEURS TROPHOBLASTIQUES
I-INTRODUCTION :
Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles offrent tout un éventail de
néoplasies :
- de la môle hydatiforme relativement bénigne
- au choriocarcinome hautement malin en passant
- par la môle invasive.
Ces tumeurs se développent à partir du trophoblaste lequel est constitué de tissu
fœtal dont la contribution génétique provient du parent mâle ; par ce fait, ces
tumeurs sont des allogreffes.
Ces tumeurs élaborent une hormone protéique spécifique, l’hCG laquelle est
évaluée pour déterminer l’évolution de la tumeur et sa sensibilité à un éventuel
traitement entrepris.
Ces tumeurs régressent presque toujours par la chimiothérapie.
Les tumeurs trophoblastiques surviennent sur avortement môlaire dans la
plupart des cas, comme elles peuvent apparaître après une grossesse normale un
avortement banal ou même une GEU.
La maladie trophoblastique doit donc rester à l’esprit de tout gynécologue.
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 1
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 2-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
II-ANATOMOPATHOLOGIE
1-LA MOLE HYDATIFORME
Elle est caractérisée par
- une dégénérescence hydropique des villosités placentaires avasculaires et
- une prolifération trophoblastique, sans signe d’infiltration du myomètre
sous-jacent ou d’embolies vasculaires.
Elle est partielle quand persistent des villosités de taille normale.
Elle est complète quand toutes les villosités sont remplacées par des vésicules
molaires.
Ces vésicules ont de quelques millimètres à centimètres de diamètre, elles ont
un aspect translucide et reliées entre elles par des ponts fibreux.
L’aspect général est celui d’une grappe de raison ou de frais de grenouille.
2-MOLE INVASIVE OU CHORIOADENOMA DESTRUENS
Les vésicules molaires infiltrent le myomètre ou les vaisseaux utérins réalisant
parfois une volumineuse masse isolée intra-myométriale.
L’invasion touche la musculeuse et peut atteindre la séreuse.
3-CHORIOCARCINOME
Il se définit comme une prolifération tumorale composée essentiellement de
trophoblaste sans vésicules identifiables (la structure villositaire disparaît),
envahissant le myomètre adjacent.
La diffusion aux vaisseaux est fréquente avec métastase pulmonaire
essentiellement.
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 2
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 3-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
LA MOLE HYDATIFORME
L’étiopathogénie de l’œdème vésiculaire dans la môle hydatiforme demeure
inconnue.
Le fœtus est généralement absent dans la MH classique.
Le fœtus peut être très rarement présent, on parle alors de môle embryonnée ou
de « môle transitionnelle ».
1-Incidence de la môle :
L’incidence de la môle est de 1/200 grossesses dans les régions d’Asie, plus
élevée qu’en Europe (1/1500 à 1/2000) grossesses.
Le MH se rencontre préférentiellement aux deux extrémités de la vie génitale
active, la femme de plus de 40 ans ou celle de moins de 20 ans.
Il n’y a pas de corrélation entre l’incidente et la parité.
Le risque de récidive chez la même personne est faible, il est de 2%.
L’analyse génétique des caryotypes retrouve une garniture chromosomique
diploïde :
- 46, XX dans presque 97 % des cas,
- les deux XX étant d’origine paternelle.
-
- Les môles embryonnées sont plus souvent triploïdes, 69 chromosomes.
2-Etiologies :
L’étiologie reste mal définie.
L’incidence géographique plaide en faveur de facteurs tels que la malnutrition
en cours de grossesse,
Une déficiente en carotène
Et une consommation excessive de certains légumes (chou).
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 3
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 4-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
3-Aspect clinique :
A-Les symptômes cliniques :
Les symptômes de la grossesse jeune sont généralement amplifiés :
Nausées et vomissements excessifs et surtout de survenue inhabituelle
chez une multipare. Ces vomissements peuvent induire un état de
déshydratation.
Des douleurs pelviennes prenant l’aspect de colique expulsive.
Le saignement est fréquent, il s’agit d’hémorragie utérine récidivante,
pouvant être de faible abondance sous forme de décharge vaginale
brunâtre, mais également parfois de grande abondance mettant en jeu le
pronostic vital maternel. Le saignement augmente avec l’âge de la
grossesse
On peut plus rarement retrouver un état toxémique de survenue
inhabituelle car précoce
des signes cliniques de thyréotoxicose,
d’embolie pulmonaire (toux, dyspnée, hémoptysie)
b- examen clinique :
On palpe habituellement un utérus
- trop volumineux,
- non concordant avec la date des dernières règles. --C’est un utérus plein
et mou dans son ensemble.
- On note l’absence de ballottement de pôle fœtal.
Au toucher, on peut retrouver la présence de kystes ovariens uniques ou le plus
souvent multiples et bilatéraux pouvant être à l’origine d’un syndrome
douloureux pelvien aigue imposant une laparotomie d’urgence.
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 4
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 5-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
4-DIAGNOSTIC :
Le diagnostic positif de la môle hydatiforme se base actuellement sur deux
examens de base
a-Echographie :
Les échos produisent une image en comparable à celle d’une tempête de
neige dans les môles totales (aspect pathognomonique).
Dans les môles partielles, le placenta apparaît volumineux et le fœtus est
parfois visible dans l’espace laissé par la môle.
Mise en évidence des kystes lutéiniques
b-Dosage de β-hCG :
Le taux de β-hCG est très élevé, nettement supérieur à 500 000
UI/L
5-TRAITEMENT :
Le traitement consiste à l’évacuation de l’utérus par curetage aspiratif écho-
guidé et sous perfusion d’ocytocine.
Cette aspiration se terminera par un curetage doux à la grande curette mousse
afin d’assurer une vacuité totale de la cavité.
Il faut apprécier le volume et le poids du produit d’aspiration et faire un examen
pathologique des produits de curetage séparément adressés.
6-SURVEILLANCE
A-Les modalités de surveillance initiale :
La surveillance post opératoire sera clinique, radiologique et biologique.
Sur le plan clinique, on évaluera surtout le saignement, l’involution de
l’utérus et des kystes par un examen hebdomadaire
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 5
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 6-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
Sur le plan radiologique, faire un écho pelvien pour contrôler la vacuité de
l’utérus et l’involution des kystes ovariens.
Un téléthorax.
Une surveillance biologique par un dosage hebdomadaire des β-hCG
effectué jusqu’à rémission complète définie par l’obtention de trois
dosages hebdomadaires successifs négatifs.
b-Evolution post curetage :
Evolution favorable :
La surveillance post curetage basée sur la décroissance des β-hCG est bien
codifiée.
Le retour s’effectue à la normale en 8 à 12 semaines maximum.
On parle alors de rémission uniquement et non de guérison.
Puis un dosage une fois par mois durant 6 à 12 mois puis tous les trois mois
jusqu’à 24 mois.
Une contraception progestative est instaurée pour éviter la survenue d’une
grossesse intercurrente.
Evolution défavorable :
Par persistance des saignements :
Il s’agit soit d’un résidu môlaire intra-cavitaire bien identifié au contrôle
échographique, on propose un second curetage uniquement dans ce cas
Il n’y a pas de résidu môlaire, ce peut être déjà une môle invasive ou un
CC nécessitant une prise en charge particulière après confirmation biologique.
Evolution défavorable des β-hCG :
Elle peut correspondre soit à une absence de normalisation 12 semaines
après l’évacuation, soit à la constatation d’une stagnation ou d’une ascension
durant cette même période.
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 6
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 7-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
Devant ces constatations on parlera alors désormais de « maladie
trophoblastique persistante » laquelle peut correspondre
- soit à une môle invasive
- soit à un choriocarcinome, imposant sans plus attendre une
chimiothérapie spécifique.
Une seconde aspiration ou curetage, dans l’hypothèse d’une rétention en
l’absence d’éléments échographiques ou cliniques est discutable et même
dangereuse en raison des risques de synéchies et ou de dissémination en cas de
choriocarcinome.
LA MOLE INVASIVE
1-Définition :
La môle invasive n’est pas une séquelle de la môle hydatiforme.
Elle se caractérise morphologiquement par une prolifération placentaire villeuse
dans le myomètre.
On parle souvent de maladie trophoblastique non métastatique
2-Clinique :
La môle invasive est caractérisée avant tout par un saignement toujours
abondant du fait de l’érosion des vaisseaux et pouvant même conduire à un
tableau d’hémorragie interne si la séreuse est atteinte.
Des douleurs abdominales sont souvent associées à cette hémorragie.
Des métastases se rencontrent dans le vagin et parfois dans le poumon.
Les kystes lutéiniques peuvent être présents.
3-Diagnostic :
Il est basé sur la clinique (persistance du saignement et des douleurs
pelviennes).
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 7
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 8-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
Le curetage n’est pas indiqué.
L’échographie peut aussi contribuer au diagnostic par la visualisation de la
masse trophoblastique dans le myomètre ;
C’est la biologie qui tranche du fait du non rémission des taux.
4-Traitement :
Devant l’incertitude de la lésion, la prise en charge nécessitera une
chimiothérapie et ou une hystérectomie si la patiente est multipare et âgée.
LE CHORIOCARCINOME
Il s’agit de la tumeur de l’épithélium trophoblastique.
Dans 50 % des cas, il survient après une grossesse molaire et dans le reste des
cas après tout antécédent gravidique.
Les délais de diagnostic entre l’antécédent gravidique et le choriocarcinome sont
variables, de 8 mois après une môle, 7 mois après un avortement banal et de 11
mois après une grossesse normale menée à terme. Le délai maximum peut aller
jusqu’à 5 ans, d’où la nécessité de surveillance parfois prolongée des suites
môlaires qui dégénèrent dans 10 % des cas.
1-Aspect morphologique
Son apparence macroscopique est caractéristique ; c’est un nodule pourpre, à
centre nécrotique. bordé de cellules tumorales.
Les villosités choriales sont absentes.
La dissémination du choriocarcinome est hématogène et les vaisseaux sanguins
sont largement envahis.
Les métastases les plus fréquentes sont retrouvées au niveau du vagin et des
poumons
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 8
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 9-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
Au niveau du vagin, les nodules sont responsables d’hémorragies
cataclismiques
Au niveau des poumons : on décrit trois types de métastases pulmonaires,
nodules parenchymateux de tailles variables, une image en tempête de
neige, une forme intravasculaire ou encore la combinaison des trois
formes.
Les métastases cérébrales sont responsables de paralysie de survenue
brutale.
Les autres sites de prédilection sont le tractus digestif, les reins, le foie et
l’épiploon, parfois le sein, la rétine et la peau.
2-Aspects cliniques :
La démarche diagnostique se base sur la symptomatologie, l’histologie, les taux
de β-hCG, le téléthorax et l’échographie
C’est le plus souvent dans les suites môlaires que le diagnostic peut être porté
plus facilement devant : la persistance des saignements , de taux de β-hCG
élevés, la découverte d’une métastase pulmonaire ou vaginale, un résultat anat
path positif après curetage mais plus rarement.
En dehors de la môle, c’est souvent un saignement génital anormal, ne
répondant à aucune thérapeutique qui nous amène à effectuer une recherche de
β-hCG et du foyer secrétant le plus souvent ectopique.
PROTOCOLES THERAPEUTIQUES DES TUMEURS
TROPHOBLASTIQUES AGRESSIVES
1-La chimiothérapie
Le pronostic des tumeurs trophoblastiques a été transformé depuis l’utilisation
de la chimiothérapie.
Ces tumeurs sont en effet très chimiosensibles mais elles constituent des groupes
hétérogènes d’où la nécessité d’établir une classification pronostique permettant
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 9
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 10-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
D’évaluer précocement le pronostic (favorable, intermédiaire ou péjoratif) et
d’adapter l’attitude thérapeutique à chaque cas particulier.
Le but du traitement est double : obtenir une guérison tout en conservant les
possibilités de grossesse ultérieure.
Une fois le diagnostic étiologique porté, un bilan clinique, biologique et
radiologique est donc réalisé.
En cas de maladie trophoblastique persistante, une chimiothérapie est nécessaire
Le protocole est adapté aux facteurs pronostiques.
Les principaux médicaments utilisés le méthotrexate, l’actinomycine D,
l’étoposide, le cyclophsphamide, la vincristine, le cisplatine.
Différents protocoles de polychimiothérapie ont fait la preuve de leur efficacité
CHAMOCA / EMA-CO
Une contraception efficace est nécessaire pendant toute la durée du traitement et
après traitement.
Une nouvelle grossesse peut être envisagée 6mois après la fin du traitement
d’une maladie de bon pronostic, et un an après en cas de tumeur de mauvais
pronostic.
2-La chirurgie
Elle garde une place dans un contexte d’urgence (hystérectomie d’hémostase
D’urgence) en cas de chimiorésistance, et chez les patientes aux alentours de la
ménopause
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 10
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 11-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
SCORE PRONOSTIC : WHO / FIGO 2000
Variables 0 1 2 3
pronostiques
Age en années < 40 ANS > 40 ANS
Précédente Môle Avortement Grossesse
Grossesse
Intervalle en mois < 4 mois 4-7 mois 7 – 13 mois / grosse HCG plasmatique < 1000 1000 à 10000 10000 à 100000 > 100000
Taille Tumeur 3 à 5 cm > 5 cm
Sites Poumons Rate, reins Intestin cerveau
Métastatiques
N. métastases 1 à 4 5 à 8 > 8
Chimio préalable Mono polychimiothérapie
EVALUATION DES SCORES Chimiothérapie :
Patientes à faible risque : 0 à 6 monochimio
Patientes à haut risque : > 7 polychimio
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 11
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
LES TUMEURS TROPHOBLASTIQUES
I-INTRODUCTION :
Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles offrent tout un éventail de
néoplasies :
- de la môle hydatiforme relativement bénigne
- au choriocarcinome hautement malin en passant
- par la môle invasive.
Ces tumeurs se développent à partir du trophoblaste lequel est constitué de tissu
fœtal dont la contribution génétique provient du parent mâle ; par ce fait, ces
tumeurs sont des allogreffes.
Ces tumeurs élaborent une hormone protéique spécifique, l’hCG laquelle est
évaluée pour déterminer l’évolution de la tumeur et sa sensibilité à un éventuel
traitement entrepris.
Ces tumeurs régressent presque toujours par la chimiothérapie.
Les tumeurs trophoblastiques surviennent sur avortement môlaire dans la
plupart des cas, comme elles peuvent apparaître après une grossesse normale un
avortement banal ou même une GEU.
La maladie trophoblastique doit donc rester à l’esprit de tout gynécologue.
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 1
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 2-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
II-ANATOMOPATHOLOGIE
1-LA MOLE HYDATIFORME
Elle est caractérisée par
- une dégénérescence hydropique des villosités placentaires avasculaires et
- une prolifération trophoblastique, sans signe d’infiltration du myomètre
sous-jacent ou d’embolies vasculaires.
Elle est partielle quand persistent des villosités de taille normale.
Elle est complète quand toutes les villosités sont remplacées par des vésicules
molaires.
Ces vésicules ont de quelques millimètres à centimètres de diamètre, elles ont
un aspect translucide et reliées entre elles par des ponts fibreux.
L’aspect général est celui d’une grappe de raison ou de frais de grenouille.
2-MOLE INVASIVE OU CHORIOADENOMA DESTRUENS
Les vésicules molaires infiltrent le myomètre ou les vaisseaux utérins réalisant
parfois une volumineuse masse isolée intra-myométriale.
L’invasion touche la musculeuse et peut atteindre la séreuse.
3-CHORIOCARCINOME
Il se définit comme une prolifération tumorale composée essentiellement de
trophoblaste sans vésicules identifiables (la structure villositaire disparaît),
envahissant le myomètre adjacent.
La diffusion aux vaisseaux est fréquente avec métastase pulmonaire
essentiellement.
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 2
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 3-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
LA MOLE HYDATIFORME
L’étiopathogénie de l’œdème vésiculaire dans la môle hydatiforme demeure
inconnue.
Le fœtus est généralement absent dans la MH classique.
Le fœtus peut être très rarement présent, on parle alors de môle embryonnée ou
de « môle transitionnelle ».
1-Incidence de la môle :
L’incidence de la môle est de 1/200 grossesses dans les régions d’Asie, plus
élevée qu’en Europe (1/1500 à 1/2000) grossesses.
Le MH se rencontre préférentiellement aux deux extrémités de la vie génitale
active, la femme de plus de 40 ans ou celle de moins de 20 ans.
Il n’y a pas de corrélation entre l’incidente et la parité.
Le risque de récidive chez la même personne est faible, il est de 2%.
L’analyse génétique des caryotypes retrouve une garniture chromosomique
diploïde :
- 46, XX dans presque 97 % des cas,
- les deux XX étant d’origine paternelle.
-
- Les môles embryonnées sont plus souvent triploïdes, 69 chromosomes.
2-Etiologies :
L’étiologie reste mal définie.
L’incidence géographique plaide en faveur de facteurs tels que la malnutrition
en cours de grossesse,
Une déficiente en carotène
Et une consommation excessive de certains légumes (chou).
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 3
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 4-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
3-Aspect clinique :
A-Les symptômes cliniques :
Les symptômes de la grossesse jeune sont généralement amplifiés :
Nausées et vomissements excessifs et surtout de survenue inhabituelle
chez une multipare. Ces vomissements peuvent induire un état de
déshydratation.
Des douleurs pelviennes prenant l’aspect de colique expulsive.
Le saignement est fréquent, il s’agit d’hémorragie utérine récidivante,
pouvant être de faible abondance sous forme de décharge vaginale
brunâtre, mais également parfois de grande abondance mettant en jeu le
pronostic vital maternel. Le saignement augmente avec l’âge de la
grossesse
On peut plus rarement retrouver un état toxémique de survenue
inhabituelle car précoce
des signes cliniques de thyréotoxicose,
d’embolie pulmonaire (toux, dyspnée, hémoptysie)
b- examen clinique :
On palpe habituellement un utérus
- trop volumineux,
- non concordant avec la date des dernières règles. --C’est un utérus plein
et mou dans son ensemble.
- On note l’absence de ballottement de pôle fœtal.
Au toucher, on peut retrouver la présence de kystes ovariens uniques ou le plus
souvent multiples et bilatéraux pouvant être à l’origine d’un syndrome
douloureux pelvien aigue imposant une laparotomie d’urgence.
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 4
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 5-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
4-DIAGNOSTIC :
Le diagnostic positif de la môle hydatiforme se base actuellement sur deux
examens de base
a-Echographie :
Les échos produisent une image en comparable à celle d’une tempête de
neige dans les môles totales (aspect pathognomonique).
Dans les môles partielles, le placenta apparaît volumineux et le fœtus est
parfois visible dans l’espace laissé par la môle.
Mise en évidence des kystes lutéiniques
b-Dosage de β-hCG :
Le taux de β-hCG est très élevé, nettement supérieur à 500 000
UI/L
5-TRAITEMENT :
Le traitement consiste à l’évacuation de l’utérus par curetage aspiratif écho-
guidé et sous perfusion d’ocytocine.
Cette aspiration se terminera par un curetage doux à la grande curette mousse
afin d’assurer une vacuité totale de la cavité.
Il faut apprécier le volume et le poids du produit d’aspiration et faire un examen
pathologique des produits de curetage séparément adressés.
6-SURVEILLANCE
A-Les modalités de surveillance initiale :
La surveillance post opératoire sera clinique, radiologique et biologique.
Sur le plan clinique, on évaluera surtout le saignement, l’involution de
l’utérus et des kystes par un examen hebdomadaire
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 5
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 6-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
Sur le plan radiologique, faire un écho pelvien pour contrôler la vacuité de
l’utérus et l’involution des kystes ovariens.
Un téléthorax.
Une surveillance biologique par un dosage hebdomadaire des β-hCG
effectué jusqu’à rémission complète définie par l’obtention de trois
dosages hebdomadaires successifs négatifs.
b-Evolution post curetage :
Evolution favorable :
La surveillance post curetage basée sur la décroissance des β-hCG est bien
codifiée.
Le retour s’effectue à la normale en 8 à 12 semaines maximum.
On parle alors de rémission uniquement et non de guérison.
Puis un dosage une fois par mois durant 6 à 12 mois puis tous les trois mois
jusqu’à 24 mois.
Une contraception progestative est instaurée pour éviter la survenue d’une
grossesse intercurrente.
Evolution défavorable :
Par persistance des saignements :
Il s’agit soit d’un résidu môlaire intra-cavitaire bien identifié au contrôle
échographique, on propose un second curetage uniquement dans ce cas
Il n’y a pas de résidu môlaire, ce peut être déjà une môle invasive ou un
CC nécessitant une prise en charge particulière après confirmation biologique.
Evolution défavorable des β-hCG :
Elle peut correspondre soit à une absence de normalisation 12 semaines
après l’évacuation, soit à la constatation d’une stagnation ou d’une ascension
durant cette même période.
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 6
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 7-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
Devant ces constatations on parlera alors désormais de « maladie
trophoblastique persistante » laquelle peut correspondre
- soit à une môle invasive
- soit à un choriocarcinome, imposant sans plus attendre une
chimiothérapie spécifique.
Une seconde aspiration ou curetage, dans l’hypothèse d’une rétention en
l’absence d’éléments échographiques ou cliniques est discutable et même
dangereuse en raison des risques de synéchies et ou de dissémination en cas de
choriocarcinome.
LA MOLE INVASIVE
1-Définition :
La môle invasive n’est pas une séquelle de la môle hydatiforme.
Elle se caractérise morphologiquement par une prolifération placentaire villeuse
dans le myomètre.
On parle souvent de maladie trophoblastique non métastatique
2-Clinique :
La môle invasive est caractérisée avant tout par un saignement toujours
abondant du fait de l’érosion des vaisseaux et pouvant même conduire à un
tableau d’hémorragie interne si la séreuse est atteinte.
Des douleurs abdominales sont souvent associées à cette hémorragie.
Des métastases se rencontrent dans le vagin et parfois dans le poumon.
Les kystes lutéiniques peuvent être présents.
3-Diagnostic :
Il est basé sur la clinique (persistance du saignement et des douleurs
pelviennes).
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 7
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 8-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
Le curetage n’est pas indiqué.
L’échographie peut aussi contribuer au diagnostic par la visualisation de la
masse trophoblastique dans le myomètre ;
C’est la biologie qui tranche du fait du non rémission des taux.
4-Traitement :
Devant l’incertitude de la lésion, la prise en charge nécessitera une
chimiothérapie et ou une hystérectomie si la patiente est multipare et âgée.
LE CHORIOCARCINOME
Il s’agit de la tumeur de l’épithélium trophoblastique.
Dans 50 % des cas, il survient après une grossesse molaire et dans le reste des
cas après tout antécédent gravidique.
Les délais de diagnostic entre l’antécédent gravidique et le choriocarcinome sont
variables, de 8 mois après une môle, 7 mois après un avortement banal et de 11
mois après une grossesse normale menée à terme. Le délai maximum peut aller
jusqu’à 5 ans, d’où la nécessité de surveillance parfois prolongée des suites
môlaires qui dégénèrent dans 10 % des cas.
1-Aspect morphologique
Son apparence macroscopique est caractéristique ; c’est un nodule pourpre, à
centre nécrotique. bordé de cellules tumorales.
Les villosités choriales sont absentes.
La dissémination du choriocarcinome est hématogène et les vaisseaux sanguins
sont largement envahis.
Les métastases les plus fréquentes sont retrouvées au niveau du vagin et des
poumons
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 8
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 9-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
Au niveau du vagin, les nodules sont responsables d’hémorragies
cataclismiques
Au niveau des poumons : on décrit trois types de métastases pulmonaires,
nodules parenchymateux de tailles variables, une image en tempête de
neige, une forme intravasculaire ou encore la combinaison des trois
formes.
Les métastases cérébrales sont responsables de paralysie de survenue
brutale.
Les autres sites de prédilection sont le tractus digestif, les reins, le foie et
l’épiploon, parfois le sein, la rétine et la peau.
2-Aspects cliniques :
La démarche diagnostique se base sur la symptomatologie, l’histologie, les taux
de β-hCG, le téléthorax et l’échographie
C’est le plus souvent dans les suites môlaires que le diagnostic peut être porté
plus facilement devant : la persistance des saignements , de taux de β-hCG
élevés, la découverte d’une métastase pulmonaire ou vaginale, un résultat anat
path positif après curetage mais plus rarement.
En dehors de la môle, c’est souvent un saignement génital anormal, ne
répondant à aucune thérapeutique qui nous amène à effectuer une recherche de
β-hCG et du foyer secrétant le plus souvent ectopique.
PROTOCOLES THERAPEUTIQUES DES TUMEURS
TROPHOBLASTIQUES AGRESSIVES
1-La chimiothérapie
Le pronostic des tumeurs trophoblastiques a été transformé depuis l’utilisation
de la chimiothérapie.
Ces tumeurs sont en effet très chimiosensibles mais elles constituent des groupes
hétérogènes d’où la nécessité d’établir une classification pronostique permettant
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 9
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 10-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
D’évaluer précocement le pronostic (favorable, intermédiaire ou péjoratif) et
d’adapter l’attitude thérapeutique à chaque cas particulier.
Le but du traitement est double : obtenir une guérison tout en conservant les
possibilités de grossesse ultérieure.
Une fois le diagnostic étiologique porté, un bilan clinique, biologique et
radiologique est donc réalisé.
En cas de maladie trophoblastique persistante, une chimiothérapie est nécessaire
Le protocole est adapté aux facteurs pronostiques.
Les principaux médicaments utilisés le méthotrexate, l’actinomycine D,
l’étoposide, le cyclophsphamide, la vincristine, le cisplatine.
Différents protocoles de polychimiothérapie ont fait la preuve de leur efficacité
CHAMOCA / EMA-CO
Une contraception efficace est nécessaire pendant toute la durée du traitement et
après traitement.
Une nouvelle grossesse peut être envisagée 6mois après la fin du traitement
d’une maladie de bon pronostic, et un an après en cas de tumeur de mauvais
pronostic.
2-La chirurgie
Elle garde une place dans un contexte d’urgence (hystérectomie d’hémostase
D’urgence) en cas de chimiorésistance, et chez les patientes aux alentours de la
ménopause
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 10
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
----------------------- Page 11-----------------------
Service de gynécologie et obstétrique
Hassen Badi El Harrach
Chef de service Pr T.Djenaoui
SCORE PRONOSTIC : WHO / FIGO 2000
Variables 0 1 2 3
pronostiques
Age en années < 40 ANS > 40 ANS
Précédente Môle Avortement Grossesse
Grossesse
Intervalle en mois < 4 mois 4-7 mois 7 – 13 mois / grosse HCG plasmatique < 1000 1000 à 10000 10000 à 100000 > 100000
Taille Tumeur 3 à 5 cm > 5 cm
Sites Poumons Rate, reins Intestin cerveau
Métastatiques
N. métastases 1 à 4 5 à 8 > 8
Chimio préalable Mono polychimiothérapie
EVALUATION DES SCORES Chimiothérapie :
Patientes à faible risque : 0 à 6 monochimio
Patientes à haut risque : > 7 polychimio
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET OBSTETRIQUE DE BELFORT 11
CHEF DE SERVICE PR T. DJENAOUI
Dr A.Mohammed-Belkebir
