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CANCER DE L’ENDOMÈTRE
DR LAKHDARA N
Faculté de médecine d’Alger
EPH BOLOGHINE
2014
----------------------- Page 2-----------------------
PLAN
• INTRODUCTION
• EPIDEMIOLOGIE
Fréquence
Facteurs de risque
• DIAGNOSTIC POSITIF
A-forme classique: femme ménopausée
-CLINIQUE
-PARACLINIQUE
Imagerie
Biologie
Hystéroscopie
Histologie
B-FORMES CLINIQUES
• DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL
• BILAN D’EXTENSION
• CLASSIFICATION
• PRISE EN CHARGE
• PRONOSTIC
• PREVENTION
• CONCLUSION
----------------------- Page 3-----------------------
INTRODUCTION
• Cancer pelvien fréquent
• Cancer le plus fréquent du corps utérin
• Femme ménopausée et en périménopause
• Facteurs de risque connus
----------------------- Page 4-----------------------
EPIDEMIOLOGIE
A-Fréquence :
B-Facteurs de risque:
• Généraux :
1. Age : cancer des femmes ménopausées75% et en
périménopause 15%
2. Hérédité:dans le cadre du syndrome cancer du sein ovaire
endometre colon
3. Obésité:50-80% des cas surtout en cas de grande taille par
diminution de la SHBG
4. Augmentation de l’estrone par aromatisation périphérique
des androsténédione au niveau des surrénales,muscle et
tissu adipeux
----------------------- Page 5-----------------------
• Facteurs utérins :
-Lésion précancéreuses:
Hyperplasie adénomateuse
Hyperplasie atypique / carcinome in situ
-ANTCD d’irradiation pelvienne X 10
----------------------- Page 6-----------------------
• Facteurs hormonaux: HYPEROSTROGENIE
Puberté précoce
Ménopause tardive
Nulliparité
Hyperoestrogénie endogéne: OPK, Tumeurs
secretantes
Hyperoestrogénie exogéne:prise de trt
ostrogéniques seuls , pilules séquentiels , tamoxiféne
----------------------- Page 7-----------------------
Diagnostic positif
Forme classique ; femme ménopausée
• Circonstances
-Métrorragies post-ménopausiques , spontanées
indolores , peu abondantes : penser au cancer
-infection post-ménopausique: leucorrhée
annexite
pyorrhée!!!!explorations
----------------------- Page 8-----------------------
- Douleur pelvienne:
Pesanteur, géne, coliques expulsives utérines
Parfois troubles rectaux ou urinaires
-FCV de dépistage
-Métastases révélatrices : rare
----------------------- Page 9-----------------------
•Toute patiente
ménopausée qui consulte
pour métrorragie ou
leucorrhée=>
hystéroscopie+ curetage
biopsique
----------------------- Page 10-----------------------
Examen clinique
• Interrogatoire : les facteurs de risque
• Examen général: HTA
coloration cutanéo-muqueuse
opérabilité ?????
aires ganglionnaires
Examen gynécologique : vessie et rectum vide
Seins : mammographie à jour ou pas ?
Speculum :vagin humide et trophique, polype ?
Col (ENVAHISSEMENT )? FCV?
ORIGINE DU SAIGNEMENT
----------------------- Page 11-----------------------
Examen clinique
• Touchers pelviens :
TV: utérus mou et globuleux
parfois petit et mobile
TR /cloison recto-vaginale
• Examens des autres appareils
Examen pauvre => examens
complémentaires
----------------------- Page 12-----------------------
Paraclinique
•Imagerie :
1-Echographie :
Endovaginale et transabdominale
Epaisseur et aspect de l’endometre
4mm => ????!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Envahissement myométrial ? > < 50% Autres formations utérines ou latéro-utérines !!!! association Tumeur de l’ovaire et de l’endometre Volume utérin ----------------------- Page 13----------------------- ----------------------- Page 14----------------------- 2- hystérosonographie : 3- hystérographie abandonnée ----------------------- Page 15----------------------- 3-L’IRM abdomino-pelvienne SYSTEMATIQUE : EVALUE : Le volume tumoral Infiltration myométriale Atteinte du stroma cervicale Atteinte ovarienne Atteinte ganglionnaire pelvienne, et lombo-aortique Atteinte urinaire ou rectale s Si Contre –indication IRM => TDM
----------------------- Page 16-----------------------
Paraclinique
•Biologie :
CA 125 si
Suspicion d’extension régionale
Atteinte ovarienne
Type histologique 2
----------------------- Page 17-----------------------
• Hystéroscopie :
Exploration visuelle de la cavité utérine permet
Hystérometrie
Visualiser la lésion : irréguliére,anfractueuse et hémorragique
au contact
Topographie , extension au canal cervical
Guider le prélèvement histologique +++++++
Le curetage biopsique est contre indiqué en cas de
pyométrie
----------------------- Page 18-----------------------
----------------------- Page 19-----------------------
----------------------- Page 20-----------------------
• Curetage biopsique:
Étagé:
D’abord cavité endocervicale
Puis cavité corporéale
Pourquoi:
Est ce que le col utérin est atteint ou pas?
« examen de certitude permet
un diagnostic histologique »
----------------------- Page 21-----------------------
• ANAPATH : Examen de certitude
Les types histologiques
• type 1 histologique : tumeurs endométrioïdes ;
• type 2 histologique : carcinomes à cellules claires,
carcinomes papillaires séreux et carcinosarcome (tumeurs
malignes mixtes müllériennes de l'endomètre, sont constitués d'un double
contingent : l'un épithélial, l'autre mésenchymateux)
autres :Carcinome epidemoide (adénoacanthome)
Carcinome adénosquameux
Le degré de différenciation est primordial pour le grading de la
tumeur => classification
----------------------- Page 22-----------------------
Diagnostic positif
Formes cliniques
• Forme en période périménopausique :
toute métrorragie de la périménopause doit faire pratiquer FCV, EEV ,
Hystéroscopie , et CB
• Forme associée à un autre cancer:
le cancer de l’endométre se situe rarement au niveau de l’isthme et de
l’endocol
il faut penser a une association à un cancer du col utérin
• Forme associée à une autre pathologie pelvienne:
Fibrome utérin
Hyperthécose ovarienne
Infection ; pyometrie, pyosalpinx en cas de sténose de l’isthme
----------------------- Page 23-----------------------
Diagnostic différentiel
• Chez la femme ménopausée:
Atrophie endométriale
Vaginite
Prise d’anticoagulants
Leucorrhées persistantes
• Période d’activité génitale :
Fibrome utérin
Rétention placentaire
GEU, ABRT , Menace ………..
----------------------- Page 24-----------------------
BILAN D’EXTENSION
• Clinique :
-les antécédents personnels et familiaux
- la recherche du syndrome de Lynch :
patientes présentant un cancer de l’endomètre avant 50 ans (peut être
discutée entre 50 et 60 ans),
patientes de tout âge si un apparenté au 1er degré a été atteint d’un cancer colorectal ou
du spectre HNPCC :
- la recherche de facteurs de comorbidités
-un examen abdominopelvien et ganglionnaire.
• IRM pelvienne associée à une exploration IRM des aires ganglionnaires
lomboaortiques/ radiographie pulmonaire
• EXAMEN SOUS ANESTHESIE : générale ou rachi
TV + palper :Volume utérin
Atteinte paramétriale Touchers pelviens
• Si signes d’appel : rectoscopie, cystoscopie
• Bilan hépatique +Echographie hépatique / scanner cérébral à la demande
----------------------- Page 25-----------------------
CLASSIFICATION
• type 1 : tumeurs endométrioïdes
l’OMS a défini 3 grades
le grade histopronostique est réalisé en fonction de l’architecture de la prolifération
épithéliale maligne en excluant le contingent épidermoïde ou les morules. Lorsque
les atypies cytonucléaires sont marquées, le grade est augmenté de 1
- grade 1 : ≤ 5 % de contingent indifférencié,
- grade 2 : 6-50 % de contingent indifférencié
- grade 3 : > 50 % de contingent indifférencié
• type 2 : carcinomes à cellules claires
carcinomes papillaires/séreux
carcinosarcomes
----------------------- Page 26-----------------------
----------------------- Page 27-----------------------
Prise en charge
----------------------- Page 28-----------------------
PRISE EN CHARGE
Bilan préthérapeutique
o Réalisation systématique d’une IRM pelvienne associée à une
exploration IRM des aires ganglionnaires lombo-aortiques
Traitement chirurgical
chirurgie est le traitement de référence toujours balancer les
bénéfices et les risques du traitement
o Voie d’abord chirurgicale : utilisation privilégiée de la voie coelioscopique ET
coeliovaginale pour les tumeurs limitées au corps utérin (stades I/T1) par rapport à
la laparotomie.
Standard: hystéréctomie totale extrafaciale avec annexectomie et cytologie
péritonéale
o Lymphadénectomie/ omentectomie : indication restreinte pour les tumeurs limitées
au corps utérin (stades I/T1) de bas risque et de risque intermédiaire.
.
----------------------- Page 29-----------------------
PRISE EN CHARGE
Traitements postopératoires
o Radiothérapie externe : indication restreinte pour les tumeurs
limitées au corps utérin (stades I/T1) de bas risque et de
risque intermédiaire.
o Curiethérapie : utilisation préférentielle du haut débit de dose
par rapport au bas débit de dose.
o Chimiothérapie
o Hormonothérapie acétate de medroxyprogéstérone (MPA)
par voie orale 500mg/j si CI ANTI OESTROGENE S
Surveillance
o Absence d’indication pour des examens d’imagerie, de
biologie ou des frottis vaginaux systématiques. La surveillance
repose sur l’examen clinique
----------------------- Page 30-----------------------
PRISE EN CHARGE
• Chaque 4 mois pendant 2 ans puis chaque 6 mois
pendant 3 ans puis chaque an
• Rechercher l’instabilité des microsatellites
:syndrome de Lynch/HNPCC chez patiente avant
50ans ou un parent du premier degré ayant
présenté un cancer colorectal ou du spectre HNPCC
----------------------- Page 31-----------------------
PRONOSTIC
Facteurs pronostics :
Age
Opérabilité
Stade
Facteurs anatomopathologiques:
•grade histologique
•Degré d’infiltration myométriale
•Envahissement ganglionnaire
•Cytologiie périton éale
•Type histologique
exp : risque de récidive pour le stade I
----------------------- Page 32-----------------------
PREVENTION
• Lutter contre l’hyper oestrogénie :
Éviter l’oestrogénothérapie seule
Pilules séquentielles au long cours
THS
Supplémenter les OPK, ménopause
précoce , dysgénésie gonadique
Surveiller le tamoxifene et pas plus de 5 ans
Et pas chez la patiente ménopausée
----------------------- Page 33-----------------------
CONCLUSION
• Pronostic bon des stades précoces pour ce
cancer longtemps muet et à évolution lente et
locale
• Trt chirurgical est la base
• Examen histologique devant toute métrorragie
de la péri et de la ménopause
• Identifier les patientes à risque génétique
CANCER DE L’ENDOMÈTRE
DR LAKHDARA N
Faculté de médecine d’Alger
EPH BOLOGHINE
2014
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PLAN
• INTRODUCTION
• EPIDEMIOLOGIE
Fréquence
Facteurs de risque
• DIAGNOSTIC POSITIF
A-forme classique: femme ménopausée
-CLINIQUE
-PARACLINIQUE
Imagerie
Biologie
Hystéroscopie
Histologie
B-FORMES CLINIQUES
• DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL
• BILAN D’EXTENSION
• CLASSIFICATION
• PRISE EN CHARGE
• PRONOSTIC
• PREVENTION
• CONCLUSION
----------------------- Page 3-----------------------
INTRODUCTION
• Cancer pelvien fréquent
• Cancer le plus fréquent du corps utérin
• Femme ménopausée et en périménopause
• Facteurs de risque connus
----------------------- Page 4-----------------------
EPIDEMIOLOGIE
A-Fréquence :
B-Facteurs de risque:
• Généraux :
1. Age : cancer des femmes ménopausées75% et en
périménopause 15%
2. Hérédité:dans le cadre du syndrome cancer du sein ovaire
endometre colon
3. Obésité:50-80% des cas surtout en cas de grande taille par
diminution de la SHBG
4. Augmentation de l’estrone par aromatisation périphérique
des androsténédione au niveau des surrénales,muscle et
tissu adipeux
----------------------- Page 5-----------------------
• Facteurs utérins :
-Lésion précancéreuses:
Hyperplasie adénomateuse
Hyperplasie atypique / carcinome in situ
-ANTCD d’irradiation pelvienne X 10
----------------------- Page 6-----------------------
• Facteurs hormonaux: HYPEROSTROGENIE
Puberté précoce
Ménopause tardive
Nulliparité
Hyperoestrogénie endogéne: OPK, Tumeurs
secretantes
Hyperoestrogénie exogéne:prise de trt
ostrogéniques seuls , pilules séquentiels , tamoxiféne
----------------------- Page 7-----------------------
Diagnostic positif
Forme classique ; femme ménopausée
• Circonstances
-Métrorragies post-ménopausiques , spontanées
indolores , peu abondantes : penser au cancer
-infection post-ménopausique: leucorrhée
annexite
pyorrhée!!!!explorations
----------------------- Page 8-----------------------
- Douleur pelvienne:
Pesanteur, géne, coliques expulsives utérines
Parfois troubles rectaux ou urinaires
-FCV de dépistage
-Métastases révélatrices : rare
----------------------- Page 9-----------------------
•Toute patiente
ménopausée qui consulte
pour métrorragie ou
leucorrhée=>
hystéroscopie+ curetage
biopsique
----------------------- Page 10-----------------------
Examen clinique
• Interrogatoire : les facteurs de risque
• Examen général: HTA
coloration cutanéo-muqueuse
opérabilité ?????
aires ganglionnaires
Examen gynécologique : vessie et rectum vide
Seins : mammographie à jour ou pas ?
Speculum :vagin humide et trophique, polype ?
Col (ENVAHISSEMENT )? FCV?
ORIGINE DU SAIGNEMENT
----------------------- Page 11-----------------------
Examen clinique
• Touchers pelviens :
TV: utérus mou et globuleux
parfois petit et mobile
TR /cloison recto-vaginale
• Examens des autres appareils
Examen pauvre => examens
complémentaires
----------------------- Page 12-----------------------
Paraclinique
•Imagerie :
1-Echographie :
Endovaginale et transabdominale
Epaisseur et aspect de l’endometre
4mm => ????!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Envahissement myométrial ? > < 50% Autres formations utérines ou latéro-utérines !!!! association Tumeur de l’ovaire et de l’endometre Volume utérin ----------------------- Page 13----------------------- ----------------------- Page 14----------------------- 2- hystérosonographie : 3- hystérographie abandonnée ----------------------- Page 15----------------------- 3-L’IRM abdomino-pelvienne SYSTEMATIQUE : EVALUE : Le volume tumoral Infiltration myométriale Atteinte du stroma cervicale Atteinte ovarienne Atteinte ganglionnaire pelvienne, et lombo-aortique Atteinte urinaire ou rectale s Si Contre –indication IRM => TDM
----------------------- Page 16-----------------------
Paraclinique
•Biologie :
CA 125 si
Suspicion d’extension régionale
Atteinte ovarienne
Type histologique 2
----------------------- Page 17-----------------------
• Hystéroscopie :
Exploration visuelle de la cavité utérine permet
Hystérometrie
Visualiser la lésion : irréguliére,anfractueuse et hémorragique
au contact
Topographie , extension au canal cervical
Guider le prélèvement histologique +++++++
Le curetage biopsique est contre indiqué en cas de
pyométrie
----------------------- Page 18-----------------------
----------------------- Page 19-----------------------
----------------------- Page 20-----------------------
• Curetage biopsique:
Étagé:
D’abord cavité endocervicale
Puis cavité corporéale
Pourquoi:
Est ce que le col utérin est atteint ou pas?
« examen de certitude permet
un diagnostic histologique »
----------------------- Page 21-----------------------
• ANAPATH : Examen de certitude
Les types histologiques
• type 1 histologique : tumeurs endométrioïdes ;
• type 2 histologique : carcinomes à cellules claires,
carcinomes papillaires séreux et carcinosarcome (tumeurs
malignes mixtes müllériennes de l'endomètre, sont constitués d'un double
contingent : l'un épithélial, l'autre mésenchymateux)
autres :Carcinome epidemoide (adénoacanthome)
Carcinome adénosquameux
Le degré de différenciation est primordial pour le grading de la
tumeur => classification
----------------------- Page 22-----------------------
Diagnostic positif
Formes cliniques
• Forme en période périménopausique :
toute métrorragie de la périménopause doit faire pratiquer FCV, EEV ,
Hystéroscopie , et CB
• Forme associée à un autre cancer:
le cancer de l’endométre se situe rarement au niveau de l’isthme et de
l’endocol
il faut penser a une association à un cancer du col utérin
• Forme associée à une autre pathologie pelvienne:
Fibrome utérin
Hyperthécose ovarienne
Infection ; pyometrie, pyosalpinx en cas de sténose de l’isthme
----------------------- Page 23-----------------------
Diagnostic différentiel
• Chez la femme ménopausée:
Atrophie endométriale
Vaginite
Prise d’anticoagulants
Leucorrhées persistantes
• Période d’activité génitale :
Fibrome utérin
Rétention placentaire
GEU, ABRT , Menace ………..
----------------------- Page 24-----------------------
BILAN D’EXTENSION
• Clinique :
-les antécédents personnels et familiaux
- la recherche du syndrome de Lynch :
patientes présentant un cancer de l’endomètre avant 50 ans (peut être
discutée entre 50 et 60 ans),
patientes de tout âge si un apparenté au 1er degré a été atteint d’un cancer colorectal ou
du spectre HNPCC :
- la recherche de facteurs de comorbidités
-un examen abdominopelvien et ganglionnaire.
• IRM pelvienne associée à une exploration IRM des aires ganglionnaires
lomboaortiques/ radiographie pulmonaire
• EXAMEN SOUS ANESTHESIE : générale ou rachi
TV + palper :Volume utérin
Atteinte paramétriale Touchers pelviens
• Si signes d’appel : rectoscopie, cystoscopie
• Bilan hépatique +Echographie hépatique / scanner cérébral à la demande
----------------------- Page 25-----------------------
CLASSIFICATION
• type 1 : tumeurs endométrioïdes
l’OMS a défini 3 grades
le grade histopronostique est réalisé en fonction de l’architecture de la prolifération
épithéliale maligne en excluant le contingent épidermoïde ou les morules. Lorsque
les atypies cytonucléaires sont marquées, le grade est augmenté de 1
- grade 1 : ≤ 5 % de contingent indifférencié,
- grade 2 : 6-50 % de contingent indifférencié
- grade 3 : > 50 % de contingent indifférencié
• type 2 : carcinomes à cellules claires
carcinomes papillaires/séreux
carcinosarcomes
----------------------- Page 26-----------------------
----------------------- Page 27-----------------------
Prise en charge
----------------------- Page 28-----------------------
PRISE EN CHARGE
Bilan préthérapeutique
o Réalisation systématique d’une IRM pelvienne associée à une
exploration IRM des aires ganglionnaires lombo-aortiques
Traitement chirurgical
chirurgie est le traitement de référence toujours balancer les
bénéfices et les risques du traitement
o Voie d’abord chirurgicale : utilisation privilégiée de la voie coelioscopique ET
coeliovaginale pour les tumeurs limitées au corps utérin (stades I/T1) par rapport à
la laparotomie.
Standard: hystéréctomie totale extrafaciale avec annexectomie et cytologie
péritonéale
o Lymphadénectomie/ omentectomie : indication restreinte pour les tumeurs limitées
au corps utérin (stades I/T1) de bas risque et de risque intermédiaire.
.
----------------------- Page 29-----------------------
PRISE EN CHARGE
Traitements postopératoires
o Radiothérapie externe : indication restreinte pour les tumeurs
limitées au corps utérin (stades I/T1) de bas risque et de
risque intermédiaire.
o Curiethérapie : utilisation préférentielle du haut débit de dose
par rapport au bas débit de dose.
o Chimiothérapie
o Hormonothérapie acétate de medroxyprogéstérone (MPA)
par voie orale 500mg/j si CI ANTI OESTROGENE S
Surveillance
o Absence d’indication pour des examens d’imagerie, de
biologie ou des frottis vaginaux systématiques. La surveillance
repose sur l’examen clinique
----------------------- Page 30-----------------------
PRISE EN CHARGE
• Chaque 4 mois pendant 2 ans puis chaque 6 mois
pendant 3 ans puis chaque an
• Rechercher l’instabilité des microsatellites
:syndrome de Lynch/HNPCC chez patiente avant
50ans ou un parent du premier degré ayant
présenté un cancer colorectal ou du spectre HNPCC
----------------------- Page 31-----------------------
PRONOSTIC
Facteurs pronostics :
Age
Opérabilité
Stade
Facteurs anatomopathologiques:
•grade histologique
•Degré d’infiltration myométriale
•Envahissement ganglionnaire
•Cytologiie périton éale
•Type histologique
exp : risque de récidive pour le stade I
----------------------- Page 32-----------------------
PREVENTION
• Lutter contre l’hyper oestrogénie :
Éviter l’oestrogénothérapie seule
Pilules séquentielles au long cours
THS
Supplémenter les OPK, ménopause
précoce , dysgénésie gonadique
Surveiller le tamoxifene et pas plus de 5 ans
Et pas chez la patiente ménopausée
----------------------- Page 33-----------------------
CONCLUSION
• Pronostic bon des stades précoces pour ce
cancer longtemps muet et à évolution lente et
locale
• Trt chirurgical est la base
• Examen histologique devant toute métrorragie
de la péri et de la ménopause
• Identifier les patientes à risque génétique
