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CONTRACEPTION HORMONALE
Pr. DJENAOUI
Dr. ZENIBAA
Dr. ZERMI
----------------------- Page 2-----------------------
Introduction
Plus de 2 femmes sur 3 utilisent un moyen
de contraception
Principal moyen actuel: contraception orale
Choix dépend de:
Facteurs culturels et médicaux
Mode de vie, période de la vie
Surveillance systématique des femmes
prenant une contraception conseils
éducatifs sur la grossesse et les MST
----------------------- Page 3-----------------------
Définition d’une méthode contraceptive
Méthode empêchant la survenue d’une
grossesse pendant une période désirée
d’où le terme parfois utilisé de centre de
planification familiale( centre d’information et
de prescription de contraception)
----------------------- Page 4-----------------------
Comment choisir une contraception?
Elles doivent répondre à 4 critères:
EFFICACITÉ
INOCUITÉ
ACCEPTABILITÉ
RÉVERSIBILITÉ
----------------------- Page 5-----------------------
Sauf cas particulier, la femme choisit la
contraception qu’elle désire, le médecin doit:
Informer la patiente sur:
AVANTAGES ECHEC,INCONVENIANT MODE D’ACTION
Éliminer les CI éventuelles à la contraception,
proposer le produit le plus adapté
Surveiller le risque vasculaire en cas de C. EP
Surveiller le risque d’infection et de GSSE si DIU
Enseigner l’utilisation de la C. d’urgence
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Efficacités des méthodes contraceptives
Indice de Pearl: R
R=( nombre de grossesses accidentelles
/ nombre de cycle observé) x 1200
R désigne le nombre de grossesses
accidentelles pour 100 années/ femme
d’utilisation
----------------------- Page 7-----------------------
Efficacité comparative des méthodes contraceptives
Méthode Indice de pearl
Oestroproges combinés 0%
micro progestatifs 0.5-2%
DIU 0.5-2%
Condom 0.6-0.8%
ovules 0.6-0.8%
spermicides 0.6-6.8%
diaphragmes 8-17%
Tampons, éponges 3.5%
Continence périodique 15%
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principales méthode de
contraception hormonale
----------------------- Page 9-----------------------
A. La pilule œstroprogestative:
La 1ère méthode de contraception
Principes et modes d’action:
Absorption par voie digestive,
métabolisme hépatique et élimination
biliaire
Existence d’un cycle entéro-hépatique
----------------------- Page 10-----------------------
4 VERROUES CONTRACPTIFS:
Supprime l’ovulation
Inhibition de croissance
folliculaire
Change l'endomètre rendant
la nidation plus difficile(atrophie)
Épaissit la glaire cervicale
(empêchant la pénétration du sperme)
----------------------- Page 11-----------------------
Ces 4 verrous assurent l’efficacité de la pilule
et expliquent aussi:
La diminution des règles sous pilule(atrophie
relative de l’endomètre)
Nécessité de prise régulière surtout avec les
minidosées(risque d’échappement HYP)
Les métrorragie( atrophie)
L’aménorrhée post-pilule(1% des cas) par
inertie HPT-HYP simple après blocage - pas
forcément prolongé - de la sécrétion des
gonadotrophines
La courbe ménothérmique monophasique sous
pilule
----------------------- Page 12-----------------------
Différentes pilules OP combinées
Ethinyl progestatif
Estradiol
NORMODOSEES
STEDIRIL 50 µg Norgestrel
500
NEOGYNON 50 µg Norgestrien
one
----------------------- Page 13-----------------------
MINIDOSEES
MONOPHASIQUE
MINESSE 15 Géstodene 60
MERCILON 20 Désogestrel
MELIANE 20 Géstodene
MINIDRIL 30 Lévonorgestrel 150
MICROGYNON 30 Lévonorgestrel 150
JASMINE 30 Drospirénone 3 mg
DIANE35 35 Ac.cyprotérone2mg
----------------------- Page 14-----------------------
biphasique
MINIPHASE 30-40 noresthisterone
ADEPAL 30- 40 Lévonorgestrel
150-200
triphasique
TRINORDIOL 30-40- 30 Lévonorgestrel
50- 75- 125
TRIELLA 35 noresthisterone
----------------------- Page 15-----------------------
Avantages
Très efficace si utilisé de manière
journalière (taux de grossesse 0,1 à 51 pour
100 femmes pendant la première année
d'utilisation)
Efficace immédiatement si commencé le
septième jour du cycle
Examen gynécologique pas nécessaire
pour commencer l’utilisation
N'interfère pas avec les rapports sexuels
Peu d’effets secondaires
Pratique et facile à utiliser
La patiente peut en arrêter l'utilisation
----------------------- Page 16-----------------------
Avantages sur le plan de la santé
Diminue le flux menstruel (règles moins
abondantes, durée plus courte)
Diminue les dysménorrhées
Peut améliorer l'anémie
Protège contre les cancers des ovaires et de
l’endomètre
Diminue les maladies bénignes des seins et
des kystes ovariens
Prévient la grossesse extra-utérine
----------------------- Page 17-----------------------
Quand commencer ?
A n'importe quel moment si l’on est
raisonnablement sûr que la cliente n'est
pas enceinte.
Jour 1 à 7 du cycle menstruel
Post partum:
après 6 mois si la cliente utilise la méthode
MAMA
après 3 semaines si la cliente n’allaite pas
Post avortement (immédiatement ou
dans les 7 premiers jours)
----------------------- Page 18-----------------------
B. La contraception progestative
Les micro pilules:
Très faiblement dosées en Progestatifs
Modification de la glaire Action sur LH, FSH
(facultatif)
administration : non stop 30j/30
Produits: Milligynon, microval, cérazette (75 desogestrel
anti ovulatoire)
----------------------- Page 19-----------------------
Avantages sur le plan contraceptif
Efficace si prise à la même heure chaque jour
(de 0,05 à 5 grossesses pour 100 femmes
pendant la première année d’utilisation)
Efficace immédiatement (< 24 heures) Examen gynécologique pas nécessaire avant l’utilisation N’interfère pas avec les rapports sexuels N’affecte pas l’allaitement maternel Retour immédiat de la fécondité après arrêt ----------------------- Page 20----------------------- Peu d’effets secondaires Commode et facile à utiliser La patiente peut arrêter l’utilisation Peut être fournie par un personnel non médical formé Ne contient pas d’œstrogènes ----------------------- Page 21----------------------- Limitations Cause des changements dans les modes de saignements menstruels Peut entraîner une prise ou une perte de poids Dépend de l’utilisatrice (demande une motivation continue et une utilisation quotidienne) Doit être prise à la même heure chaque jour ----------------------- Page 22----------------------- L’oubli augmente l’échec de la méthode : -supérieur à 3h pour Microval -supérieur à 12 h pour Cerazette L’efficacité peut être diminuée avec la prise de certains médicaments pour l’épilepsie (phénitoïne et barbituriques) ou la tuberculose (rifampicine) Ne protège pas contre les MST (par exemple, VHB, VIH/SIDA) ----------------------- Page 23----------------------- Quand commencer ? Au jour 1 du cycle menstruel N’importe quand du moment que vous êtes raisonnablement sûr que la patiente n’est pas enceinte Post-partum: Après 6 mois si utilisation de la méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) Après 6 semaines si allaitement maternel mais n’utilise pas MAMA Immédiatement ou après 6 semaines si n’allaite pas Après avortement (immédiatement ----------------------- Page 24----------------------- Les macro progestatifs: Certains progestatifs dérivés des 19 Nor- pregnanes et Nor ethisterone sont contraceptif par inhibition des gonadotrophines hypophysaires et action sur la glaire Administration : 5e au 25e jour de chaque cycle ou 20/28 Produits: luthenyl , surgestone 500 1 cp /j orgametril ( lynestrenol) 2 cp /j ----------------------- Page 25----------------------- Implanon: Nouveau concept de contraception progestative exclusive Pose d’un implant d’ étonogestrel sous la peau à la face interne du bras non dominant dans le sillon entre le biceps et le triceps Durée d’action: 3 ans Quand le poser? J1- j5 du cycle Taux de succès: très proche de 100% ----------------------- Page 26----------------------- Epaisseur de la membrane =0.06 mm Noyau 2.0 mm 40 mm Noyau: 40% EVA 60% etonogestrel Membrane: 100% EVA ----------------------- Page 27----------------------- ----------------------- Page 28----------------------- ----------------------- Page 29----------------------- ----------------------- Page 30----------------------- ----------------------- Page 31----------------------- Efficacité contraceptive Retour rapide à un cycle menstruel normal après le retrait Pas d’effets sur le métabolisme lipidique Pas de modification significative de la glycémie Légères modifications de la fonction hépatique restant en général dans des valeurs normales Légère tendance à la l’hypocoagulabilité ----------------------- Page 32----------------------- Les injectables: Moins utilisés que les autres méthodes Surtout utilisées dans les pays en voies de DVLP Deux types le plus souvent utilisés: Acétate de médroxyprogestérone amp 150 mg depo-Provera* 1 amp / 3 mois Enanthate de noréthindrone amp 200 mg: Noristéran* 1 inj / 2 mois ----------------------- Page 33----------------------- Limitation: Troubles des règles Prise de poids fréquente Doit revenir pour une injection tous les 3 mois Le retour de la fertilité peut être retardé pendant environ 7 à 9 mois (en moyenne) après abandon Diminution significative de la densité osseuse , peu importante et réversible à l ’arrêt de cette contraception ----------------------- Page 34----------------------- Contre-indications aux EP même minidosées ----------------------- Page 35----------------------- Absolues et définitives: ATCD de thromboses artérielles ou veineuse Cardiopathie thrombogéne Accident vasculaire cérébral ou oculaire HTA IRA ATCD de toxémie gravidique ATCD de prurit et/ou ictère gravidique Diabète, hyperlipidémie, isuff hépatique chronique Connectivites excepté la PR Porphyrie, otosclérose , atteinte de l’oreille interne Cancers hormono-dépendants ----------------------- Page 36----------------------- Absolues temporaires Alitement prolongé Contention plâtrée des membres inférieurs Intervention chirurgicale prévue Grossesse Hépatite virale en évolution Hémorragie génitale non dg CI relatives Obésité, varices, tabagisme Glaucome Allaitement Migraines et céphalées non étiquetés Signes fonctionnels gynécologique(trouble du cycle) ATCD obstétricaux particuliers( macrosomie, diabète gesta, HTA gravidique, prurit et/ou ictère récidivants de la grossesse, herpes gestationis) CI ?? ----------------------- Page 37----------------------- Quels sont les éléments de surveillance d’une patiente sous pilule? Consultation avec ex clinique, gynécologique et mammaire tt les 3 mois jusqu’à ce que la pilule donne pleine satisfaction puis tt les ans Frottis de dépistage à la 1 ère consult puis 1 an après puis tt les 03 ans en absence de FDR ou ATCD cervicaux bilan sanguin: 1ér bilan à 3-6mois, sauf si FDR puis/ 5ans ( cholestérol total, TG, glycémie à jeun) Pas lieu de faire des fenêtres thérapeutiques: illogique, inutile, source de grossesses intempestives ----------------------- Page 38----------------------- Que faire en cas d’oubli d’une pilule? l’oubli responsable de 5 à 10% de grossesse Risque essentiel pour les rapport ayant lieu après l’oubli de pilule( se méfier, prendre ses précaution jusqu’au règles suivantes) Risque maximum au début de la plaquette car la croissance folliculaire peut déjà être en cours oubli <24H prendre les 2 cp puis continuer jusqu’à la fin de la plaquette oubli de plusieurs cp svt MTG stopper reprendre au premier jours des regles Pilule du lendemain: bon recours s’il y eu rapport le jour de l’oubli ----------------------- Page 39----------------------- Quels sont les petits inconvénients de la pilule? Prise de poids de 1 à 2 KG(progestatifs anabolisants ou prise de poids minime) Oligoménorhée Algies pelvienne des dystrophies ovarienne sous minidosées Mastodynies: pilules minidosées et séquentiels Jambes lourdes: dues à l’ oestrogenes Sécheresse vaginale Modification minime du système pileux Trouble de la libido(+/-) ----------------------- Page 40----------------------- Complications des contraceptions oestroprogestatives ----------------------- Page 41----------------------- Maladies cardio-vasculaires: Principal préjudice de la pilule +++ Risque trombo-emboliqueX4: risque dose dépendant des oestrogenes, indépendant de la durée de la prise et non influencé par le tabac Risque coronarien x2: dépend de le dose et de la potentialisation par d’autres fc: age, tabac, diabète, obésité, HTA( lié aux œstrogènes te progestatifs) Risque vasculaire cérébral(X1.5à 2): accidents ischémiques vértébro-basilaire et carotidiens HTA: 5% Mécanisme: accidents tient au trouble de l’hémostase ( veineux)et au spasme vasculaires( artériel)plus qu’à des troubles métaboliques( cholestérol) ----------------------- Page 42----------------------- Modifications métaboliques Les OP: Diminuent la tolérance orale au glucose chez les femmes normales Entraînent un hyperinsulinisme modéré Hyperagrégabilité plaquettaire, augmentation des facteurs VII, VIII, X Action sur le métabolisme lipidique: oestrogenes augmentation dose-dependante des TG, et HDL-cholestérol Progestatifs(19 nor) diminution modérée du cholestérol total et de l’ HDL-cholesterol ----------------------- Page 43----------------------- Cancers gynécologiques Ovaire et endomètre Dysplasie cervical Sien contradictoire Diminue le risque Discrète ↑ Pathologie hépatique: RISQUE: D’ictère cholestatique De lithiase biliaire De tumeur bénigne du foie( hyper plasie nodulaire et adénome) ----------------------- Page 44----------------------- Indications et inconvénients de la contraception progestative ----------------------- Page 45----------------------- Inconvénients: la micro pilule: 3 patients/ 10 présentent : des troubles du cycles: aménorrhée ou spotting continuel Ces deux phénomène sont lié à une perturbation de l’ovulation tout comme les mastodynies ou les douleurs pelvienne dont se plaignent certaines femmes sous pilule ----------------------- Page 46----------------------- les macroprogestatives: Aménorrhée par atrophie endométriale pouvant justifier l’adjonction pendant les 10 derniers jours de la prise du progestatifs , d’ œstrogènes naturel (Oromone*) prise de poids (possible) lié à l’effet rétentionnel du progestatif et / ou une accentuation de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs Implanon: Aménorrhée spotting bien fréquent ( doivent être expliqués ----------------------- Page 47----------------------- Indications: La micropilule: CI vasculaire et métabolique aux oestroprogestatifs (aucun retentissement sur ces métabolisme donc aucune surveillance biologique n’est nécessaire) Les macro progestatifs: Conseillé en cas de souhait de contraception dans la tranche 40-50 ans associé à une pathologie gynécologique de type fibrome, mastose ou à un lupus, sans toxicité métabolique, ne nécessite pas de surveillance Implanon Convient à celle qui ne veulent plus penser à leur contraception et souhaite une grande fiabilité ----------------------- Page 48----------------------- Contraception d’urgence? Principe: utiliser une méthode empêchant la nidation de l’œuf connue aussi sous le nom de: Pilules du lendemain Contraception post-coïtale Contraception secondaire Produits: Tetragynon* : 2 cp( équivalent de stédiril) à prendre dans les 72h et à renouveler 12 h après Tolérance : moyenne, nausées et tension des seins possible Norlevo*: 0.75 mg de levonorgestrel , la référence++++,Vente libre 2 pilules à prendre entre 12 et 24h d’intervalle(ou mieux 2cp à la fois) tolérance: bonne Taux d’échec: rare 1 – 3 % ----------------------- Page 49----------------------- Autres méthodes contraceptives ----------------------- Page 50----------------------- Les anneaux vaginaux: à base d’oestroprogestatifs placés au fond du vagin pendant 3 semaines(21j) puis enlevés pour avoir une hémorragie de privation pendant une semaine, bien tolérés et restent efficace Exp. : nuvaring* ( commercialisé en france) IP: 0.7% 1anneau: 15µg EE+ 120 mg étonogestrel Bon control du cycle menstruel ----------------------- Page 51----------------------- NuvaRing 4 mm 54 mm ----------------------- Page 52----------------------- ----------------------- Page 53----------------------- Insertion de NuvaRing ----------------------- Page 54----------------------- Le patch: à base d’ œstroprogestatifs IP: 0.6% À changer chaque semaine, efficacité est meilleur si le poids de la femme <90 kg Bon control du cycle menstruel Exp: EVRA * ----------------------- Page 55----------------------- Le dispositif intra uterin au levonorgestrel ( mirena): 20 µg/ 24h de devonorgestrel Haute efficacité: Index de Pearl = 0.1 Durée d’ utilisation: 5 ans m reservoir m 2 3 ----------------------- Page 56----------------------- Mode d’action: Au niveau de l’endomètre: atrophie de l’endomètre qui ne subit plus de modifications cyclique Disparition de la phase de prolifération Réaction stromal inflammatoire intense L’endomètre devient donc impropre à la nidation Au niveau de la glaire cervicale : Modification de l’abondance de la glaire qui devient rare Au niveau des spermatozoïdes Atteinte de la mobilité des spz et de leur pouvoir fécondant ----------------------- Page 57----------------------- ----------------------- Page 58----------------------- Situations particulières ----------------------- Page 59----------------------- Choix contraceptifs en fonction de certaine situations en fonction de la période de la vie génitale: Adolescente: Contraception hormonale = méthode de choix Préservatif surtout utile pour prévenir le risque MST Pilule minidosée: trinordiol, minidril ou adapté à une acné fréquente à cet age( diane 35*) Après 35- 40 Ans Tenir compte de l’insuffisance lutéale physiologique , du tabagisme, du poids, du terrain cardio vasculaire et mammaire Les macroprogestatifs discontinus: 20/28j DIU au progestatifs ( en cas de ménorragie) La pilule garde une place notable si pas de FDR ----------------------- Page 60----------------------- Post partum Avant 02 mois : méthode naturelle ou spermicide, microprogestatif à e partir du 10 j ou pilule minidosée à partir du 21j Après 2 mois: toute méthode est possible si l’allaitement est arrêté sinon DIU ou pilule minidosée Post abortum: La fertilité est rétablis des 1er cycle, si c une gsse <13 SA La contraception pourra etre démarré immédiatement Sportive de haut niveau Existence de troubles du cycle fréquents pouvant aller jusqu’à l’aménorhée avec hypooestrogénie et risques de déminéralisation osseuse Contraception oestro-prog logique pour compenser le déficit hormonal Pilule “non stop” pour eviter la survenue d’un hémorragie de privation qui peut etre génante lors des compétitions, ce qui est facile à faire avec les monophasiques ----------------------- Page 61----------------------- En fonction de l’association de certaine thérapeutiques: Produits diminuant l’efficacité des oestroprogestatifs+++ Inducteurs enzymatiques du métabolisme hépatocytaire ,des stéroides contraceptifs: rifampicine, barbituriques anticonvulsivants( phénytoines, phénobarbital, primidone, carbamazépine) Millepertuis( utilisé dans les petites dépressions) Inhibiteurs de la réabsorption intestinale des oestroprogestatifs: Cholestyramine Antibiotiques oraux: ampicilline, néomycine, tétracyclines surtout. L’ensemble de ces effets est fonction de la biodisponibilité des osetroprogestatifs( facteur personnel) et la durée du traitement intercurrent. En pratique ceci est de peu de conséquences ----------------------- Page 62----------------------- Produits dont la toxicité hépatique ou l’efficacité est augmentée par les oestro progestatifs: Association TAO- oestroprogestatifs est contre-indiquée Les oestroprogestatifs augmentent: La toxicité hépatique des IMAO, des antidépresseurs tricycliques et de l’ alphaméthyldopa La demi-vie plasmatique du nitrazépam, du diazépam, du chlodiazépoxide ) ----------------------- Page 63----------------------- En fonction de certaines pathologies: Insuffisance rénale Micro progestatifs en continu Lutényl : 1cp du 5e au 25e jour du cycle Problème dermatologique Séborrhée, acné, alopécie androgénique sont améliorées +/- rapidement par l’acétate de cyprotérone(diane35) L’érythème noueux,sclérodermie sont CI à la contraception Lupus: Lutényl: 1 cp du 5e au 25e J de cycle Endrocur: 1 cp 20/ 28j ----------------------- Page 64----------------------- Ophtalmologie: Avant une contraception orale prescrire une consultation ophtalm dans 5 cas: diabète, myopie importante, glaucome, migraine ophtalmique, monophtalmie Consultation urgente en cas de survenue sous œstroprogestatifs de : Diplopie hémianopsie altération du champ visuel amaurose baisse de l’acuité visuel ----------------------- Page 65----------------------- ORL: arrêt urgent des OP en cas de baisse de l’acuité auditive Diabète: le DIU possible si pas d’ ATCD infectieux gynécologique la pilule n’est possible que si DID bien équilibré sans complications oculaires Il existe une place à la stérilisation des que le nombre de grossesse souhaité a été obtenu ----------------------- Page 66----------------------- Mastopathie bénigne Méfiance avec la Pilule OP LES MICROPILULES AUGMENTENT LA DYSOVULATION ET LE RISQUE DE MASTODYNIE Utilisation possible des: macroprogestatifs discontinus, DIU Dystrophie ovarienne: Contre indication des microprogestatif continus ( faible action anti gonadotrope) Quand signes d’hyper androgénie absents ou peu importants: minidosées à 30 Gama voir normodosées Quand signes d’hyper androgénie présents: androcur* 50mg/ j; 20j/mois+ dose percutanée de 17 béta estradiol 20 j par mois ----------------------- Page 67----------------------- MERCI POUR VOTRE ATTENTION
CONTRACEPTION HORMONALE
Pr. DJENAOUI
Dr. ZENIBAA
Dr. ZERMI
----------------------- Page 2-----------------------
Introduction
Plus de 2 femmes sur 3 utilisent un moyen
de contraception
Principal moyen actuel: contraception orale
Choix dépend de:
Facteurs culturels et médicaux
Mode de vie, période de la vie
Surveillance systématique des femmes
prenant une contraception conseils
éducatifs sur la grossesse et les MST
----------------------- Page 3-----------------------
Définition d’une méthode contraceptive
Méthode empêchant la survenue d’une
grossesse pendant une période désirée
d’où le terme parfois utilisé de centre de
planification familiale( centre d’information et
de prescription de contraception)
----------------------- Page 4-----------------------
Comment choisir une contraception?
Elles doivent répondre à 4 critères:
EFFICACITÉ
INOCUITÉ
ACCEPTABILITÉ
RÉVERSIBILITÉ
----------------------- Page 5-----------------------
Sauf cas particulier, la femme choisit la
contraception qu’elle désire, le médecin doit:
Informer la patiente sur:
AVANTAGES ECHEC,INCONVENIANT MODE D’ACTION
Éliminer les CI éventuelles à la contraception,
proposer le produit le plus adapté
Surveiller le risque vasculaire en cas de C. EP
Surveiller le risque d’infection et de GSSE si DIU
Enseigner l’utilisation de la C. d’urgence
----------------------- Page 6-----------------------
Efficacités des méthodes contraceptives
Indice de Pearl: R
R=( nombre de grossesses accidentelles
/ nombre de cycle observé) x 1200
R désigne le nombre de grossesses
accidentelles pour 100 années/ femme
d’utilisation
----------------------- Page 7-----------------------
Efficacité comparative des méthodes contraceptives
Méthode Indice de pearl
Oestroproges combinés 0%
micro progestatifs 0.5-2%
DIU 0.5-2%
Condom 0.6-0.8%
ovules 0.6-0.8%
spermicides 0.6-6.8%
diaphragmes 8-17%
Tampons, éponges 3.5%
Continence périodique 15%
----------------------- Page 8-----------------------
principales méthode de
contraception hormonale
----------------------- Page 9-----------------------
A. La pilule œstroprogestative:
La 1ère méthode de contraception
Principes et modes d’action:
Absorption par voie digestive,
métabolisme hépatique et élimination
biliaire
Existence d’un cycle entéro-hépatique
----------------------- Page 10-----------------------
4 VERROUES CONTRACPTIFS:
Supprime l’ovulation
Inhibition de croissance
folliculaire
Change l'endomètre rendant
la nidation plus difficile(atrophie)
Épaissit la glaire cervicale
(empêchant la pénétration du sperme)
----------------------- Page 11-----------------------
Ces 4 verrous assurent l’efficacité de la pilule
et expliquent aussi:
La diminution des règles sous pilule(atrophie
relative de l’endomètre)
Nécessité de prise régulière surtout avec les
minidosées(risque d’échappement HYP)
Les métrorragie( atrophie)
L’aménorrhée post-pilule(1% des cas) par
inertie HPT-HYP simple après blocage - pas
forcément prolongé - de la sécrétion des
gonadotrophines
La courbe ménothérmique monophasique sous
pilule
----------------------- Page 12-----------------------
Différentes pilules OP combinées
Ethinyl progestatif
Estradiol
NORMODOSEES
STEDIRIL 50 µg Norgestrel
500
NEOGYNON 50 µg Norgestrien
one
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MINIDOSEES
MONOPHASIQUE
MINESSE 15 Géstodene 60
MERCILON 20 Désogestrel
MELIANE 20 Géstodene
MINIDRIL 30 Lévonorgestrel 150
MICROGYNON 30 Lévonorgestrel 150
JASMINE 30 Drospirénone 3 mg
DIANE35 35 Ac.cyprotérone2mg
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biphasique
MINIPHASE 30-40 noresthisterone
ADEPAL 30- 40 Lévonorgestrel
150-200
triphasique
TRINORDIOL 30-40- 30 Lévonorgestrel
50- 75- 125
TRIELLA 35 noresthisterone
----------------------- Page 15-----------------------
Avantages
Très efficace si utilisé de manière
journalière (taux de grossesse 0,1 à 51 pour
100 femmes pendant la première année
d'utilisation)
Efficace immédiatement si commencé le
septième jour du cycle
Examen gynécologique pas nécessaire
pour commencer l’utilisation
N'interfère pas avec les rapports sexuels
Peu d’effets secondaires
Pratique et facile à utiliser
La patiente peut en arrêter l'utilisation
----------------------- Page 16-----------------------
Avantages sur le plan de la santé
Diminue le flux menstruel (règles moins
abondantes, durée plus courte)
Diminue les dysménorrhées
Peut améliorer l'anémie
Protège contre les cancers des ovaires et de
l’endomètre
Diminue les maladies bénignes des seins et
des kystes ovariens
Prévient la grossesse extra-utérine
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Quand commencer ?
A n'importe quel moment si l’on est
raisonnablement sûr que la cliente n'est
pas enceinte.
Jour 1 à 7 du cycle menstruel
Post partum:
après 6 mois si la cliente utilise la méthode
MAMA
après 3 semaines si la cliente n’allaite pas
Post avortement (immédiatement ou
dans les 7 premiers jours)
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B. La contraception progestative
Les micro pilules:
Très faiblement dosées en Progestatifs
Modification de la glaire Action sur LH, FSH
(facultatif)
administration : non stop 30j/30
Produits: Milligynon, microval, cérazette (75 desogestrel
anti ovulatoire)
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Avantages sur le plan contraceptif
Efficace si prise à la même heure chaque jour
(de 0,05 à 5 grossesses pour 100 femmes
pendant la première année d’utilisation)
Efficace immédiatement (< 24 heures) Examen gynécologique pas nécessaire avant l’utilisation N’interfère pas avec les rapports sexuels N’affecte pas l’allaitement maternel Retour immédiat de la fécondité après arrêt ----------------------- Page 20----------------------- Peu d’effets secondaires Commode et facile à utiliser La patiente peut arrêter l’utilisation Peut être fournie par un personnel non médical formé Ne contient pas d’œstrogènes ----------------------- Page 21----------------------- Limitations Cause des changements dans les modes de saignements menstruels Peut entraîner une prise ou une perte de poids Dépend de l’utilisatrice (demande une motivation continue et une utilisation quotidienne) Doit être prise à la même heure chaque jour ----------------------- Page 22----------------------- L’oubli augmente l’échec de la méthode : -supérieur à 3h pour Microval -supérieur à 12 h pour Cerazette L’efficacité peut être diminuée avec la prise de certains médicaments pour l’épilepsie (phénitoïne et barbituriques) ou la tuberculose (rifampicine) Ne protège pas contre les MST (par exemple, VHB, VIH/SIDA) ----------------------- Page 23----------------------- Quand commencer ? Au jour 1 du cycle menstruel N’importe quand du moment que vous êtes raisonnablement sûr que la patiente n’est pas enceinte Post-partum: Après 6 mois si utilisation de la méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) Après 6 semaines si allaitement maternel mais n’utilise pas MAMA Immédiatement ou après 6 semaines si n’allaite pas Après avortement (immédiatement ----------------------- Page 24----------------------- Les macro progestatifs: Certains progestatifs dérivés des 19 Nor- pregnanes et Nor ethisterone sont contraceptif par inhibition des gonadotrophines hypophysaires et action sur la glaire Administration : 5e au 25e jour de chaque cycle ou 20/28 Produits: luthenyl , surgestone 500 1 cp /j orgametril ( lynestrenol) 2 cp /j ----------------------- Page 25----------------------- Implanon: Nouveau concept de contraception progestative exclusive Pose d’un implant d’ étonogestrel sous la peau à la face interne du bras non dominant dans le sillon entre le biceps et le triceps Durée d’action: 3 ans Quand le poser? J1- j5 du cycle Taux de succès: très proche de 100% ----------------------- Page 26----------------------- Epaisseur de la membrane =0.06 mm Noyau 2.0 mm 40 mm Noyau: 40% EVA 60% etonogestrel Membrane: 100% EVA ----------------------- Page 27----------------------- ----------------------- Page 28----------------------- ----------------------- Page 29----------------------- ----------------------- Page 30----------------------- ----------------------- Page 31----------------------- Efficacité contraceptive Retour rapide à un cycle menstruel normal après le retrait Pas d’effets sur le métabolisme lipidique Pas de modification significative de la glycémie Légères modifications de la fonction hépatique restant en général dans des valeurs normales Légère tendance à la l’hypocoagulabilité ----------------------- Page 32----------------------- Les injectables: Moins utilisés que les autres méthodes Surtout utilisées dans les pays en voies de DVLP Deux types le plus souvent utilisés: Acétate de médroxyprogestérone amp 150 mg depo-Provera* 1 amp / 3 mois Enanthate de noréthindrone amp 200 mg: Noristéran* 1 inj / 2 mois ----------------------- Page 33----------------------- Limitation: Troubles des règles Prise de poids fréquente Doit revenir pour une injection tous les 3 mois Le retour de la fertilité peut être retardé pendant environ 7 à 9 mois (en moyenne) après abandon Diminution significative de la densité osseuse , peu importante et réversible à l ’arrêt de cette contraception ----------------------- Page 34----------------------- Contre-indications aux EP même minidosées ----------------------- Page 35----------------------- Absolues et définitives: ATCD de thromboses artérielles ou veineuse Cardiopathie thrombogéne Accident vasculaire cérébral ou oculaire HTA IRA ATCD de toxémie gravidique ATCD de prurit et/ou ictère gravidique Diabète, hyperlipidémie, isuff hépatique chronique Connectivites excepté la PR Porphyrie, otosclérose , atteinte de l’oreille interne Cancers hormono-dépendants ----------------------- Page 36----------------------- Absolues temporaires Alitement prolongé Contention plâtrée des membres inférieurs Intervention chirurgicale prévue Grossesse Hépatite virale en évolution Hémorragie génitale non dg CI relatives Obésité, varices, tabagisme Glaucome Allaitement Migraines et céphalées non étiquetés Signes fonctionnels gynécologique(trouble du cycle) ATCD obstétricaux particuliers( macrosomie, diabète gesta, HTA gravidique, prurit et/ou ictère récidivants de la grossesse, herpes gestationis) CI ?? ----------------------- Page 37----------------------- Quels sont les éléments de surveillance d’une patiente sous pilule? Consultation avec ex clinique, gynécologique et mammaire tt les 3 mois jusqu’à ce que la pilule donne pleine satisfaction puis tt les ans Frottis de dépistage à la 1 ère consult puis 1 an après puis tt les 03 ans en absence de FDR ou ATCD cervicaux bilan sanguin: 1ér bilan à 3-6mois, sauf si FDR puis/ 5ans ( cholestérol total, TG, glycémie à jeun) Pas lieu de faire des fenêtres thérapeutiques: illogique, inutile, source de grossesses intempestives ----------------------- Page 38----------------------- Que faire en cas d’oubli d’une pilule? l’oubli responsable de 5 à 10% de grossesse Risque essentiel pour les rapport ayant lieu après l’oubli de pilule( se méfier, prendre ses précaution jusqu’au règles suivantes) Risque maximum au début de la plaquette car la croissance folliculaire peut déjà être en cours oubli <24H prendre les 2 cp puis continuer jusqu’à la fin de la plaquette oubli de plusieurs cp svt MTG stopper reprendre au premier jours des regles Pilule du lendemain: bon recours s’il y eu rapport le jour de l’oubli ----------------------- Page 39----------------------- Quels sont les petits inconvénients de la pilule? Prise de poids de 1 à 2 KG(progestatifs anabolisants ou prise de poids minime) Oligoménorhée Algies pelvienne des dystrophies ovarienne sous minidosées Mastodynies: pilules minidosées et séquentiels Jambes lourdes: dues à l’ oestrogenes Sécheresse vaginale Modification minime du système pileux Trouble de la libido(+/-) ----------------------- Page 40----------------------- Complications des contraceptions oestroprogestatives ----------------------- Page 41----------------------- Maladies cardio-vasculaires: Principal préjudice de la pilule +++ Risque trombo-emboliqueX4: risque dose dépendant des oestrogenes, indépendant de la durée de la prise et non influencé par le tabac Risque coronarien x2: dépend de le dose et de la potentialisation par d’autres fc: age, tabac, diabète, obésité, HTA( lié aux œstrogènes te progestatifs) Risque vasculaire cérébral(X1.5à 2): accidents ischémiques vértébro-basilaire et carotidiens HTA: 5% Mécanisme: accidents tient au trouble de l’hémostase ( veineux)et au spasme vasculaires( artériel)plus qu’à des troubles métaboliques( cholestérol) ----------------------- Page 42----------------------- Modifications métaboliques Les OP: Diminuent la tolérance orale au glucose chez les femmes normales Entraînent un hyperinsulinisme modéré Hyperagrégabilité plaquettaire, augmentation des facteurs VII, VIII, X Action sur le métabolisme lipidique: oestrogenes augmentation dose-dependante des TG, et HDL-cholestérol Progestatifs(19 nor) diminution modérée du cholestérol total et de l’ HDL-cholesterol ----------------------- Page 43----------------------- Cancers gynécologiques Ovaire et endomètre Dysplasie cervical Sien contradictoire Diminue le risque Discrète ↑ Pathologie hépatique: RISQUE: D’ictère cholestatique De lithiase biliaire De tumeur bénigne du foie( hyper plasie nodulaire et adénome) ----------------------- Page 44----------------------- Indications et inconvénients de la contraception progestative ----------------------- Page 45----------------------- Inconvénients: la micro pilule: 3 patients/ 10 présentent : des troubles du cycles: aménorrhée ou spotting continuel Ces deux phénomène sont lié à une perturbation de l’ovulation tout comme les mastodynies ou les douleurs pelvienne dont se plaignent certaines femmes sous pilule ----------------------- Page 46----------------------- les macroprogestatives: Aménorrhée par atrophie endométriale pouvant justifier l’adjonction pendant les 10 derniers jours de la prise du progestatifs , d’ œstrogènes naturel (Oromone*) prise de poids (possible) lié à l’effet rétentionnel du progestatif et / ou une accentuation de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs Implanon: Aménorrhée spotting bien fréquent ( doivent être expliqués ----------------------- Page 47----------------------- Indications: La micropilule: CI vasculaire et métabolique aux oestroprogestatifs (aucun retentissement sur ces métabolisme donc aucune surveillance biologique n’est nécessaire) Les macro progestatifs: Conseillé en cas de souhait de contraception dans la tranche 40-50 ans associé à une pathologie gynécologique de type fibrome, mastose ou à un lupus, sans toxicité métabolique, ne nécessite pas de surveillance Implanon Convient à celle qui ne veulent plus penser à leur contraception et souhaite une grande fiabilité ----------------------- Page 48----------------------- Contraception d’urgence? Principe: utiliser une méthode empêchant la nidation de l’œuf connue aussi sous le nom de: Pilules du lendemain Contraception post-coïtale Contraception secondaire Produits: Tetragynon* : 2 cp( équivalent de stédiril) à prendre dans les 72h et à renouveler 12 h après Tolérance : moyenne, nausées et tension des seins possible Norlevo*: 0.75 mg de levonorgestrel , la référence++++,Vente libre 2 pilules à prendre entre 12 et 24h d’intervalle(ou mieux 2cp à la fois) tolérance: bonne Taux d’échec: rare 1 – 3 % ----------------------- Page 49----------------------- Autres méthodes contraceptives ----------------------- Page 50----------------------- Les anneaux vaginaux: à base d’oestroprogestatifs placés au fond du vagin pendant 3 semaines(21j) puis enlevés pour avoir une hémorragie de privation pendant une semaine, bien tolérés et restent efficace Exp. : nuvaring* ( commercialisé en france) IP: 0.7% 1anneau: 15µg EE+ 120 mg étonogestrel Bon control du cycle menstruel ----------------------- Page 51----------------------- NuvaRing 4 mm 54 mm ----------------------- Page 52----------------------- ----------------------- Page 53----------------------- Insertion de NuvaRing ----------------------- Page 54----------------------- Le patch: à base d’ œstroprogestatifs IP: 0.6% À changer chaque semaine, efficacité est meilleur si le poids de la femme <90 kg Bon control du cycle menstruel Exp: EVRA * ----------------------- Page 55----------------------- Le dispositif intra uterin au levonorgestrel ( mirena): 20 µg/ 24h de devonorgestrel Haute efficacité: Index de Pearl = 0.1 Durée d’ utilisation: 5 ans m reservoir m 2 3 ----------------------- Page 56----------------------- Mode d’action: Au niveau de l’endomètre: atrophie de l’endomètre qui ne subit plus de modifications cyclique Disparition de la phase de prolifération Réaction stromal inflammatoire intense L’endomètre devient donc impropre à la nidation Au niveau de la glaire cervicale : Modification de l’abondance de la glaire qui devient rare Au niveau des spermatozoïdes Atteinte de la mobilité des spz et de leur pouvoir fécondant ----------------------- Page 57----------------------- ----------------------- Page 58----------------------- Situations particulières ----------------------- Page 59----------------------- Choix contraceptifs en fonction de certaine situations en fonction de la période de la vie génitale: Adolescente: Contraception hormonale = méthode de choix Préservatif surtout utile pour prévenir le risque MST Pilule minidosée: trinordiol, minidril ou adapté à une acné fréquente à cet age( diane 35*) Après 35- 40 Ans Tenir compte de l’insuffisance lutéale physiologique , du tabagisme, du poids, du terrain cardio vasculaire et mammaire Les macroprogestatifs discontinus: 20/28j DIU au progestatifs ( en cas de ménorragie) La pilule garde une place notable si pas de FDR ----------------------- Page 60----------------------- Post partum Avant 02 mois : méthode naturelle ou spermicide, microprogestatif à e partir du 10 j ou pilule minidosée à partir du 21j Après 2 mois: toute méthode est possible si l’allaitement est arrêté sinon DIU ou pilule minidosée Post abortum: La fertilité est rétablis des 1er cycle, si c une gsse <13 SA La contraception pourra etre démarré immédiatement Sportive de haut niveau Existence de troubles du cycle fréquents pouvant aller jusqu’à l’aménorhée avec hypooestrogénie et risques de déminéralisation osseuse Contraception oestro-prog logique pour compenser le déficit hormonal Pilule “non stop” pour eviter la survenue d’un hémorragie de privation qui peut etre génante lors des compétitions, ce qui est facile à faire avec les monophasiques ----------------------- Page 61----------------------- En fonction de l’association de certaine thérapeutiques: Produits diminuant l’efficacité des oestroprogestatifs+++ Inducteurs enzymatiques du métabolisme hépatocytaire ,des stéroides contraceptifs: rifampicine, barbituriques anticonvulsivants( phénytoines, phénobarbital, primidone, carbamazépine) Millepertuis( utilisé dans les petites dépressions) Inhibiteurs de la réabsorption intestinale des oestroprogestatifs: Cholestyramine Antibiotiques oraux: ampicilline, néomycine, tétracyclines surtout. L’ensemble de ces effets est fonction de la biodisponibilité des osetroprogestatifs( facteur personnel) et la durée du traitement intercurrent. En pratique ceci est de peu de conséquences ----------------------- Page 62----------------------- Produits dont la toxicité hépatique ou l’efficacité est augmentée par les oestro progestatifs: Association TAO- oestroprogestatifs est contre-indiquée Les oestroprogestatifs augmentent: La toxicité hépatique des IMAO, des antidépresseurs tricycliques et de l’ alphaméthyldopa La demi-vie plasmatique du nitrazépam, du diazépam, du chlodiazépoxide ) ----------------------- Page 63----------------------- En fonction de certaines pathologies: Insuffisance rénale Micro progestatifs en continu Lutényl : 1cp du 5e au 25e jour du cycle Problème dermatologique Séborrhée, acné, alopécie androgénique sont améliorées +/- rapidement par l’acétate de cyprotérone(diane35) L’érythème noueux,sclérodermie sont CI à la contraception Lupus: Lutényl: 1 cp du 5e au 25e J de cycle Endrocur: 1 cp 20/ 28j ----------------------- Page 64----------------------- Ophtalmologie: Avant une contraception orale prescrire une consultation ophtalm dans 5 cas: diabète, myopie importante, glaucome, migraine ophtalmique, monophtalmie Consultation urgente en cas de survenue sous œstroprogestatifs de : Diplopie hémianopsie altération du champ visuel amaurose baisse de l’acuité visuel ----------------------- Page 65----------------------- ORL: arrêt urgent des OP en cas de baisse de l’acuité auditive Diabète: le DIU possible si pas d’ ATCD infectieux gynécologique la pilule n’est possible que si DID bien équilibré sans complications oculaires Il existe une place à la stérilisation des que le nombre de grossesse souhaité a été obtenu ----------------------- Page 66----------------------- Mastopathie bénigne Méfiance avec la Pilule OP LES MICROPILULES AUGMENTENT LA DYSOVULATION ET LE RISQUE DE MASTODYNIE Utilisation possible des: macroprogestatifs discontinus, DIU Dystrophie ovarienne: Contre indication des microprogestatif continus ( faible action anti gonadotrope) Quand signes d’hyper androgénie absents ou peu importants: minidosées à 30 Gama voir normodosées Quand signes d’hyper androgénie présents: androcur* 50mg/ j; 20j/mois+ dose percutanée de 17 béta estradiol 20 j par mois ----------------------- Page 67----------------------- MERCI POUR VOTRE ATTENTION
