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Tuberculose génitale
DR.Bouchama
Maitre-assisatante
EHS-SMK
----------------------- Page 2-----------------------
I.Introduction
• La tuberculose s’individualise par:
• Sa relative fréquence quand on s’attache à
diagnostiquer les lésions latentes lors d’explorations
pour stérilité ou aménorrhée, les lésions classiques
tuberculeuses à symptomatologie bruyante étant
devenues rares
• Son diagnostic est difficile, les examens
complémentaires doivent palier au insuffisances de
la clinique
----------------------- Page 3-----------------------
• Son pronostic fonctionnel est défavorable, la
tuberculose utéro-annexielle constitue une
cause non rare de stérilité voire
d’aménorrhée.
• Ses localisations: si la tuberculose utéro-
annexielle reste de loin la localisation la plus
fréquente de l’atteinte génitale, le BK peut
infester le col, le vagin ,la vulve voire le sein.
----------------------- Page 4-----------------------
2.Etiopathogénie
Agent pathogène:
Le bacille de KOCH de type humain est
responsable comme dans les autres localisations
Des tuberculoses génitales féminines d’origine
bovine ont été décrites mais restent une
exception
----------------------- Page 5-----------------------
2.Etiopathogénie
• Voies de contaminations
• Se fait essentiellement par voie
hématogène.les trompes sont les premières et
constamment atteintes
• La contamination par voie lymphatique est
très rare ainsi par contiguïté à partir de foyers
digestifs ou urinaires
• La tuberculose génitale primitive est très rare
par transmission sexuelle
----------------------- Page 6-----------------------
3.Etude anatomo-pathologique
• Localisation:
• 1.Tuberculose utéro-annexielle: pour certains
auteurs la trompe est atteinte dans 100%,
pour d’autre elle peut être exceptionellement
indemne.
• il existe plusieurs formes
----------------------- Page 7-----------------------
• Les pelvipéritonite:
• La forme miliaire sèche ou ascitique, avec des
granulations sur tout le péritoine, les trompes
rouges congestives au pavillons
hypertrophiques
• La forme ulcéro-caséeuse: les trompes sont
agglutinées, fixées par des adhérences
englobant les viscères pelviens
----------------------- Page 8-----------------------
• Forme localisée à la trompe avec
épanchement intra-tubaire:
• Pyosalpinx (abcès de la trompe)
• Hydrosalpinx (si épanchement séreux)
• Forme tubaire discrète
• Avec sténose isthmique, médio-ampullaire ou
distale
----------------------- Page 9-----------------------
• Lésions du corps utérin:
• On rencontre une endométrite tuberculeuse
associée à la lésion tubaire dans 80 à 90 % des
cas
• L’aspect d’une tuberculose micro-nodulaire
• Les synéchies tuberculeuses ne sont pas rares
par disparition de l’endomètre et accolement
du chorion sous-jacent
----------------------- Page 10-----------------------
• Lésions de l’ovaire:
• Les ovaires sont exceptionnellement atteints
• Lorsqu’ils le sont, c’est toujours de façon
bilatérale et associée à une localisation
salpingienne
• Forme classique d’abcès froid tuberculeux qui
provient de nombreux nodules caséeux qui
deviennent confluents
----------------------- Page 11-----------------------
• 2. autres localisations génitales sont beaucoup
plus rares
• tuberculose du col utérin peut se localiser sur
l’exocol et l’endocol
• Tuberculose du vagin
• Tuberculose de la vulve
• Tuberculose mammaire : rare,se distingue peu du
cancer et se présente sous deux formes
:superficielle et profonde, diffuse ou
circonscrite,mais à tendance à la fistulisation
----------------------- Page 12-----------------------
----------------------- Page 13-----------------------
• Sur le plan histologique:
• C’est le follicule giganto-épithéloide qui est
l’élément capital diagnostique de la
tuberculose.
----------------------- Page 14-----------------------
4.Aspect clinique
Type de description:
la tuberculose utéro-annexielle
----------------------- Page 15-----------------------
A.les formes classiques:
1.forme ascitique
(tuberculose salpingo-péritonéale ascitique)
----------------------- Page 16-----------------------
• Avec début insidieux, les signes cliniques peu
importants
• Puis apparaissent des troubles digestifs
:diarrhée, asthénie ,altération de l’état général
• Un amaigrissement, une augmentation
modérée de la température
• L’aménorrhée est presque constante
----------------------- Page 17-----------------------
• L’examen retrouve: un abdomen balloné.
L’ascite est libre, peu abondante
• Le toucher vaginal ou rectal peut montrer des
annexes hypertrophiées et douloureuses.
• L’évolution est régressive spontanément ou sous
traitement.les séquelles tubaires sont:
L’oblitération tubaire
L’hydrosalpinx
----------------------- Page 18-----------------------
2.pelvi-péritonite tuberculeuse
• Symptomatologie assez proche de salpingite à
germe banal
• Douleur permanente à type de pesanteur
pelvienne
• Le toucher vaginal: empâtement très étendu
,ou perception de masses annexielles plus ou
moins volumieuses
----------------------- Page 19-----------------------
• Le diagnostic est guidé par:
• L’existence d’éventuels antécédents tuberculeux
• L’élévation modérée de la température
• L’état du col qui est « propre »,il n’ya pas de
leucorrhée
• Il n’ya pas de réponse à la thérapeutique
antibiotique banale
• L’évolution est considérablement améliorée par le
traitement antituberculeux
----------------------- Page 20-----------------------
3.Tuberculose tubaire sans participation
péritonéale
• Il peut s’agir:
• D’un abcès froid tubaire: asymptomatique ou se
révéler par des douleurs pelvienne et une vomique
tubaire
• Au toucher pelvien: la masse est bien limitée,
molle, plus ou moins mobile. cette masse peut se
rompre, se tordre, se fistuliser
• D’un hydrosalpinx
• D’un hématosalpinx
• Ces deux dernières surviennent après une longue
période d’évolution
----------------------- Page 21-----------------------
B.Les formes latentes
• Dans ces formes silencieuses, le diagnostic
sera suspecté lors de la persistance des
séquelles
• C’est généralement lors de l’exploration d’une
stérilité, primaire le plus souvent
• Troubles menstruels: hypoménorrhée,
aménorrhée primaire ou secondaire
• Le diagnostic peut être porté à l’occasion de la
survenue d’une grossesse extra utérine
----------------------- Page 22-----------------------
• Dans tous ces cas, les éléments cliniques du
diagnostic sont représentés par le contexte
tuberculeux (antécédents personnels,
contage,absence de vaccination BCG)
• L’examen clinique est généralement normal
• Le diagnostic dans ses formes latentes
s’appuie sur les explorations paracliniques
----------------------- Page 23-----------------------
5.Explorations complémentaires
• Théoriquement, seule la mise en évidence du
BK peut affirmer une tuberculose.
• Cependant, comme il s’agit d’une localisation
paucibacillaire, la plus part du temps c’est la
confrontation des explorations qui fait porter
le diagnostic
----------------------- Page 24-----------------------
a.Examens non spécifiques
• Numération formule sanguine avec une
lymphocytose
• La vitesse de sédimentation
• L’intradermo-réaction à la tuberculine
----------------------- Page 25-----------------------
b.L’hystérosalpingographie
Elle est contre-indiquée en cas de suspicion de
tuberculose évolutive.
Différentes images peuvent être observées:
• Images diverticulaires des micro-abcès dans la
cavité utérine
• Images de synéchie:
Cavité utérine très irrégulière
Image en doigt de gant
Image de trèfle (utérus pseudomalformé)
----------------------- Page 26-----------------------
l’image en doigt de gant et en trèfle sont
pathognomoniques des synéchies utérines
• Images tubaires :
• Absence d’injection tubaire(oblitération)
• Oblitération de la portion externe
• Dilatation de la portion ampullaire avec aspect
marécageux: hydrosalpinx
• Aspect moniliforme des trompes: successions
de dilatations et de rétrécissements
----------------------- Page 27-----------------------
• Diverticules (images hystérographique des
micro-abcès tuberculeux tubaires)
• Trompes rigides, en fil de fer
----------------------- Page 28-----------------------
Hystérosalpingographie
HSG normale HSG :tuberculose
----------------------- Page 29-----------------------
La coelioscopie
• Palmer a décrits les aspects coelioscopiques
de la tuberculose latente sous plusieurs
formes:
• La forme miliaire: on constate sur une trompe
de dimensions normales, souvent adhérente
,un semis de granulations blanchâtres
caractéristiques.ces granulations peuvent se
voir sur l’utérus et le péritoine
• La forme nodulaire: la trompe présente des
bosselures jaunâtres
----------------------- Page 30-----------------------
La coelioscopie
• La forme adhésive: l’annexe est entièrement
noyée dans des adhérences oedémato-
congestives, mais la présence de quelques
granulations miliaires ou de quelques grains
caséeux permet de faire le diagnostic
• Aspect coelioscopique de trompe normale avec
pavillon conservé. Palmer fait remarquer que
quand l’hystérosalpingographie a montré une
obturation tubaire distale et que la coelioscopie
montre une trompe normale avec pavillon
conservé, il faut suspecter une tuberculose
----------------------- Page 31-----------------------
L’examen anatomo-pathologique
• Il peut intéresser une pièce d’exérèse , mais il
s’agit d’une biopsie d’endomètre
----------------------- Page 32-----------------------
Recherche BK dans le sang menstruel ou la
culture d’un lambeau d’endomètre
• Donne des résultats diversement appréciés :le
pourcentage de cultures positives va de 6 à
90%
----------------------- Page 33-----------------------
L’hystéroscopie
• Peut montrer
• Des synéchies utérines sous forme de tractus
fibreux
• Des granulations miliaires sous l’aspect de
formations jaunâtres semblables à celle
observées sur le péritoine
----------------------- Page 34-----------------------
L’échographie
• Elle peut avoir un rôle diagnostique
topographique dans le cadre de l’exploration
d’une masse latéro-utérine en mettant en
évidence une collection tubaire
----------------------- Page 35-----------------------
6.diagnostic
• Malgré les moyens mis en œuvre, le
diagnostic reste souvent difficile et repose la
plus part du temps sur un ensemble
d’arguments; et quelques fois, la tuberculose
ne peut ni être ni confirmée ni infirmée
• Dans quelles circonstances le diagnostic de
tuberculose génitale peut -il être posé et donc
le traitement anti-tuberculeux indiqué :
----------------------- Page 36-----------------------
• Dans les formes classiques, le diagnostic clinique
n’est pas toujours évident, et la laparotomie avec
preuve histologique qui corrige le diagnostic
• Dans les formes latentes, le diagnostic sera fait
grâce à des preuves bactériologiques et
histologiques
• En absence de preuve bactériologique, on retient
le diagnostic de tuberculose génitale quand il
existe des antécédents tuberculeux.une
hystérosalpingographie spécifique et ou une
cœlioscopie évocatrice
----------------------- Page 37-----------------------
7.Traitement
Les objectifs du traitements sont:
• Traiter la maladie tuberculeuse
• Restaurer les fonctions de reproduction et la
fonction menstruelle
On vient à bout de la maladie tuberculeuse
grâce au traitement médical spécifique
(2RHZ/4RH)rifampicine,isoniazide,pyrazinamide
Mais même après ce traitement, des séquelles
----------------------- Page 38-----------------------
Persistentes :oblitérations tubaires,synéchies
utérines pour lesquelles le traitement chirurgical
est sans effet. La chirurgie sur trompe
tuberculeuse peut tout au plus favoriser
l’apparition d’une grossesse extra-utérine.
• Le traitement chirurgical s’adresse au lésions
annexielles anatomiquement importantes et il
doit être précédé d’une longue période de
chimiothérapie anti-tuberculeuse.
----------------------- Page 39-----------------------
• Pour les oblitérations tubaires d’origine
tuberculeuse, la seule solution actuellement
est la fécondation in vitro avec transfert
d’embryons.il ressort que le seul traitement
valable de la tuberculose génitale reste la
prévention, c’est-à-dire la vaccination BCG
----------------------- Page 40-----------------------
8.Conclusion
• Grâce au progrès du traitement, la tuberculose
n’est plus une maladie redoutable mais
l’infertilité continue à rester la séquelle
inéluctable.
• La vaccination , le dépistage et le traitement
sont la plus puissante arme contre la
tuberculose
Tuberculose génitale
DR.Bouchama
Maitre-assisatante
EHS-SMK
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I.Introduction
• La tuberculose s’individualise par:
• Sa relative fréquence quand on s’attache à
diagnostiquer les lésions latentes lors d’explorations
pour stérilité ou aménorrhée, les lésions classiques
tuberculeuses à symptomatologie bruyante étant
devenues rares
• Son diagnostic est difficile, les examens
complémentaires doivent palier au insuffisances de
la clinique
----------------------- Page 3-----------------------
• Son pronostic fonctionnel est défavorable, la
tuberculose utéro-annexielle constitue une
cause non rare de stérilité voire
d’aménorrhée.
• Ses localisations: si la tuberculose utéro-
annexielle reste de loin la localisation la plus
fréquente de l’atteinte génitale, le BK peut
infester le col, le vagin ,la vulve voire le sein.
----------------------- Page 4-----------------------
2.Etiopathogénie
Agent pathogène:
Le bacille de KOCH de type humain est
responsable comme dans les autres localisations
Des tuberculoses génitales féminines d’origine
bovine ont été décrites mais restent une
exception
----------------------- Page 5-----------------------
2.Etiopathogénie
• Voies de contaminations
• Se fait essentiellement par voie
hématogène.les trompes sont les premières et
constamment atteintes
• La contamination par voie lymphatique est
très rare ainsi par contiguïté à partir de foyers
digestifs ou urinaires
• La tuberculose génitale primitive est très rare
par transmission sexuelle
----------------------- Page 6-----------------------
3.Etude anatomo-pathologique
• Localisation:
• 1.Tuberculose utéro-annexielle: pour certains
auteurs la trompe est atteinte dans 100%,
pour d’autre elle peut être exceptionellement
indemne.
• il existe plusieurs formes
----------------------- Page 7-----------------------
• Les pelvipéritonite:
• La forme miliaire sèche ou ascitique, avec des
granulations sur tout le péritoine, les trompes
rouges congestives au pavillons
hypertrophiques
• La forme ulcéro-caséeuse: les trompes sont
agglutinées, fixées par des adhérences
englobant les viscères pelviens
----------------------- Page 8-----------------------
• Forme localisée à la trompe avec
épanchement intra-tubaire:
• Pyosalpinx (abcès de la trompe)
• Hydrosalpinx (si épanchement séreux)
• Forme tubaire discrète
• Avec sténose isthmique, médio-ampullaire ou
distale
----------------------- Page 9-----------------------
• Lésions du corps utérin:
• On rencontre une endométrite tuberculeuse
associée à la lésion tubaire dans 80 à 90 % des
cas
• L’aspect d’une tuberculose micro-nodulaire
• Les synéchies tuberculeuses ne sont pas rares
par disparition de l’endomètre et accolement
du chorion sous-jacent
----------------------- Page 10-----------------------
• Lésions de l’ovaire:
• Les ovaires sont exceptionnellement atteints
• Lorsqu’ils le sont, c’est toujours de façon
bilatérale et associée à une localisation
salpingienne
• Forme classique d’abcès froid tuberculeux qui
provient de nombreux nodules caséeux qui
deviennent confluents
----------------------- Page 11-----------------------
• 2. autres localisations génitales sont beaucoup
plus rares
• tuberculose du col utérin peut se localiser sur
l’exocol et l’endocol
• Tuberculose du vagin
• Tuberculose de la vulve
• Tuberculose mammaire : rare,se distingue peu du
cancer et se présente sous deux formes
:superficielle et profonde, diffuse ou
circonscrite,mais à tendance à la fistulisation
----------------------- Page 12-----------------------
----------------------- Page 13-----------------------
• Sur le plan histologique:
• C’est le follicule giganto-épithéloide qui est
l’élément capital diagnostique de la
tuberculose.
----------------------- Page 14-----------------------
4.Aspect clinique
Type de description:
la tuberculose utéro-annexielle
----------------------- Page 15-----------------------
A.les formes classiques:
1.forme ascitique
(tuberculose salpingo-péritonéale ascitique)
----------------------- Page 16-----------------------
• Avec début insidieux, les signes cliniques peu
importants
• Puis apparaissent des troubles digestifs
:diarrhée, asthénie ,altération de l’état général
• Un amaigrissement, une augmentation
modérée de la température
• L’aménorrhée est presque constante
----------------------- Page 17-----------------------
• L’examen retrouve: un abdomen balloné.
L’ascite est libre, peu abondante
• Le toucher vaginal ou rectal peut montrer des
annexes hypertrophiées et douloureuses.
• L’évolution est régressive spontanément ou sous
traitement.les séquelles tubaires sont:
L’oblitération tubaire
L’hydrosalpinx
----------------------- Page 18-----------------------
2.pelvi-péritonite tuberculeuse
• Symptomatologie assez proche de salpingite à
germe banal
• Douleur permanente à type de pesanteur
pelvienne
• Le toucher vaginal: empâtement très étendu
,ou perception de masses annexielles plus ou
moins volumieuses
----------------------- Page 19-----------------------
• Le diagnostic est guidé par:
• L’existence d’éventuels antécédents tuberculeux
• L’élévation modérée de la température
• L’état du col qui est « propre »,il n’ya pas de
leucorrhée
• Il n’ya pas de réponse à la thérapeutique
antibiotique banale
• L’évolution est considérablement améliorée par le
traitement antituberculeux
----------------------- Page 20-----------------------
3.Tuberculose tubaire sans participation
péritonéale
• Il peut s’agir:
• D’un abcès froid tubaire: asymptomatique ou se
révéler par des douleurs pelvienne et une vomique
tubaire
• Au toucher pelvien: la masse est bien limitée,
molle, plus ou moins mobile. cette masse peut se
rompre, se tordre, se fistuliser
• D’un hydrosalpinx
• D’un hématosalpinx
• Ces deux dernières surviennent après une longue
période d’évolution
----------------------- Page 21-----------------------
B.Les formes latentes
• Dans ces formes silencieuses, le diagnostic
sera suspecté lors de la persistance des
séquelles
• C’est généralement lors de l’exploration d’une
stérilité, primaire le plus souvent
• Troubles menstruels: hypoménorrhée,
aménorrhée primaire ou secondaire
• Le diagnostic peut être porté à l’occasion de la
survenue d’une grossesse extra utérine
----------------------- Page 22-----------------------
• Dans tous ces cas, les éléments cliniques du
diagnostic sont représentés par le contexte
tuberculeux (antécédents personnels,
contage,absence de vaccination BCG)
• L’examen clinique est généralement normal
• Le diagnostic dans ses formes latentes
s’appuie sur les explorations paracliniques
----------------------- Page 23-----------------------
5.Explorations complémentaires
• Théoriquement, seule la mise en évidence du
BK peut affirmer une tuberculose.
• Cependant, comme il s’agit d’une localisation
paucibacillaire, la plus part du temps c’est la
confrontation des explorations qui fait porter
le diagnostic
----------------------- Page 24-----------------------
a.Examens non spécifiques
• Numération formule sanguine avec une
lymphocytose
• La vitesse de sédimentation
• L’intradermo-réaction à la tuberculine
----------------------- Page 25-----------------------
b.L’hystérosalpingographie
Elle est contre-indiquée en cas de suspicion de
tuberculose évolutive.
Différentes images peuvent être observées:
• Images diverticulaires des micro-abcès dans la
cavité utérine
• Images de synéchie:
Cavité utérine très irrégulière
Image en doigt de gant
Image de trèfle (utérus pseudomalformé)
----------------------- Page 26-----------------------
l’image en doigt de gant et en trèfle sont
pathognomoniques des synéchies utérines
• Images tubaires :
• Absence d’injection tubaire(oblitération)
• Oblitération de la portion externe
• Dilatation de la portion ampullaire avec aspect
marécageux: hydrosalpinx
• Aspect moniliforme des trompes: successions
de dilatations et de rétrécissements
----------------------- Page 27-----------------------
• Diverticules (images hystérographique des
micro-abcès tuberculeux tubaires)
• Trompes rigides, en fil de fer
----------------------- Page 28-----------------------
Hystérosalpingographie
HSG normale HSG :tuberculose
----------------------- Page 29-----------------------
La coelioscopie
• Palmer a décrits les aspects coelioscopiques
de la tuberculose latente sous plusieurs
formes:
• La forme miliaire: on constate sur une trompe
de dimensions normales, souvent adhérente
,un semis de granulations blanchâtres
caractéristiques.ces granulations peuvent se
voir sur l’utérus et le péritoine
• La forme nodulaire: la trompe présente des
bosselures jaunâtres
----------------------- Page 30-----------------------
La coelioscopie
• La forme adhésive: l’annexe est entièrement
noyée dans des adhérences oedémato-
congestives, mais la présence de quelques
granulations miliaires ou de quelques grains
caséeux permet de faire le diagnostic
• Aspect coelioscopique de trompe normale avec
pavillon conservé. Palmer fait remarquer que
quand l’hystérosalpingographie a montré une
obturation tubaire distale et que la coelioscopie
montre une trompe normale avec pavillon
conservé, il faut suspecter une tuberculose
----------------------- Page 31-----------------------
L’examen anatomo-pathologique
• Il peut intéresser une pièce d’exérèse , mais il
s’agit d’une biopsie d’endomètre
----------------------- Page 32-----------------------
Recherche BK dans le sang menstruel ou la
culture d’un lambeau d’endomètre
• Donne des résultats diversement appréciés :le
pourcentage de cultures positives va de 6 à
90%
----------------------- Page 33-----------------------
L’hystéroscopie
• Peut montrer
• Des synéchies utérines sous forme de tractus
fibreux
• Des granulations miliaires sous l’aspect de
formations jaunâtres semblables à celle
observées sur le péritoine
----------------------- Page 34-----------------------
L’échographie
• Elle peut avoir un rôle diagnostique
topographique dans le cadre de l’exploration
d’une masse latéro-utérine en mettant en
évidence une collection tubaire
----------------------- Page 35-----------------------
6.diagnostic
• Malgré les moyens mis en œuvre, le
diagnostic reste souvent difficile et repose la
plus part du temps sur un ensemble
d’arguments; et quelques fois, la tuberculose
ne peut ni être ni confirmée ni infirmée
• Dans quelles circonstances le diagnostic de
tuberculose génitale peut -il être posé et donc
le traitement anti-tuberculeux indiqué :
----------------------- Page 36-----------------------
• Dans les formes classiques, le diagnostic clinique
n’est pas toujours évident, et la laparotomie avec
preuve histologique qui corrige le diagnostic
• Dans les formes latentes, le diagnostic sera fait
grâce à des preuves bactériologiques et
histologiques
• En absence de preuve bactériologique, on retient
le diagnostic de tuberculose génitale quand il
existe des antécédents tuberculeux.une
hystérosalpingographie spécifique et ou une
cœlioscopie évocatrice
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7.Traitement
Les objectifs du traitements sont:
• Traiter la maladie tuberculeuse
• Restaurer les fonctions de reproduction et la
fonction menstruelle
On vient à bout de la maladie tuberculeuse
grâce au traitement médical spécifique
(2RHZ/4RH)rifampicine,isoniazide,pyrazinamide
Mais même après ce traitement, des séquelles
----------------------- Page 38-----------------------
Persistentes :oblitérations tubaires,synéchies
utérines pour lesquelles le traitement chirurgical
est sans effet. La chirurgie sur trompe
tuberculeuse peut tout au plus favoriser
l’apparition d’une grossesse extra-utérine.
• Le traitement chirurgical s’adresse au lésions
annexielles anatomiquement importantes et il
doit être précédé d’une longue période de
chimiothérapie anti-tuberculeuse.
----------------------- Page 39-----------------------
• Pour les oblitérations tubaires d’origine
tuberculeuse, la seule solution actuellement
est la fécondation in vitro avec transfert
d’embryons.il ressort que le seul traitement
valable de la tuberculose génitale reste la
prévention, c’est-à-dire la vaccination BCG
----------------------- Page 40-----------------------
8.Conclusion
• Grâce au progrès du traitement, la tuberculose
n’est plus une maladie redoutable mais
l’infertilité continue à rester la séquelle
inéluctable.
• La vaccination , le dépistage et le traitement
sont la plus puissante arme contre la
tuberculose
