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LES BRONCHOPNEUMONIES BACTÉRIENNES DE
L'ENFANT
I. GENERALITES :
- Les pneumonies bactériennes sont des affections aiguës localisées au niveau des voies aériennes
inférieures et du parenchyme pulmonaire.
* Intérêt :
- Fréquence : élevée
- Pronostic :
Risque de complications, de séquelles.
Pronostic vital en jeu.
*Épidémiologie :
- Age :
Surviennent à tout âge.
Prédominance de certains germes selon l'âge de l'enfant.
- Facteurs saisonniers :
Surviennent de façon sporadique (les épidémies sont très rares à l'inverse des viroses
respiratoires).
Prédominances automno-hivernale
- Facteurs favorisants :
Jeune âge, anémies carentielles,
Rachitisme carentiel, cardiopathies congénitales.
Malnutrition, déficits immunitaires.
II. PHYSIOPATHOLOGIE :
- La pénétration de bactéries dans la partie sous glottique de l'appareil respiratoire peut entrainer 3 types
de situations : sur le plan macroscopique, on observe 4 types de lésions :
- Lésion pyogène avec suppuration (pneumocoque).
- Lésion nécrosante (staphylocoque, Klebsielle...).
- Lésion exsudative : destruction de l'épithélium de revêtement (chlamydia, Legionnella) et atteinte de la
fonction ciliaire (Hemophilus influenzae).
III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
1. Staphylococcies pleuro-pulmonaires :
- 2 caractères expliquent les lésions et les conséquences cliniques: le pouvoir nécrosant et le pouvoir toxique
du germe
- Les lésions pulmonaires relèvent d'infarctus par embolies septiques formant des abcès miliaires multiples
en foyer à topographie vasculaire précise.
- 2 voies d'extension sont possibles :
vers la bronche donnant un abcès du poumon,
Surtout vers le parenchyme pulmonaire, créant une pneumopathie bulleuse.
- L'extension vers la plèvre peut se faire :
par contiguïté, par voie lymphatique réalisant un épanchement le plus souvent purulent.
par perforation d'un abcès miliaire : réalisant un pyopneumothorax.
par perforation d'une bulle réalisant un pneumothorax simple.
- Il faut insister sur l'extrême rapidité d'évolution des lésions staphylococciques qui réclament une
surveillance rigoureuse.
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2. Pneumonie à pneumocoque :
- Les lésions pulmonaires font suite le plus souvent à une infection des voies aériennes supérieures, la
propagation se faisant par voie aérienne.
- Sa progression dans le poumon est favorisée par l'action d'un virus respiratoire qui entrave la fonction
ciliaire et provoque une hypersécrétion (notamment le virus grippal).
- On a assisté ces dernières années à l'émergence de souches de pneumocoques résistantes à la pénicilline
et à d'autres antibiotiques.
Anatomie pathologie :
- Les lésions passent par 4 phases : congestion, hépatisation rouge, hépatisation jaune, résolution.
IV. ÉTUDE CLINIQUE :
A. Tableau de bronchopneumonie aiguë :
1. Signes Cliniques :
- Le début est brutal plus souvent, parfois progressif :
a. Syndrome Infectieux : Variable dans son intensité :
a. Syndrome Infectieux :
- Fièvre élevée : 39° - 40° avec frissons.
- Altération du faciès, état général plus ou moins altéré.
- Signes accompagnateurs : Tachycardie, hypotension, troubles de la conscience.
b. Syndrome Respiratoire :
b. Syndrome Respiratoire :
Signes de lutte respiratoire :
- Polypnée, battement des ailes du nez.
- Tirage (sus sternal et intercostal), entonnoir thoracique inspiratoire.
- Asynchronisme thoraco-abdominal. Respiration irrégulière, et pauses respiratoires (signes de gravité).
- Auscultation : peut montrer un foyer de condensation : diminution du murmure vésiculaire, râles
crépitants, souffle tubaire.
- Rechercher les signes d'atteinte pleurale (matité...).
c. Signes Accompagnateurs :
c. Signes Accompagnateurs :
* Respiratoires :
- Toux, rarement productive, parfois émétisante.
- Cyanose non constante, d'intensité variable.
* Extra-Respiratoire :
- Cardiovasculaires : Tachycardie, hypotension.
- Neurologiques : Troubles de conscience.
2. Signes Radiologiques :
- Radiographie du thorax de face et de profil.
- Avec cliché en décubitus latéral en cas d'épanchement pleural (l'épanchement liquidien peut être confirmé
par échographie).
- Les images radiologiques sont variables selon les germes :
Opacités parenchymateuses inhomogènes unilatérales ou bilatérales.
Condensation pulmonaire systématisée ou non, sans signes de rétraction, présence d'un
bronchogramme aérique
Signes d'épanchement pleural isolé (pleurésie purulente), pneumothorax isolé, ou pyopneumothorax.
Changement des images radiologiques : labilité en cas de staphylococcie.
3. Signes Biologiques :
- FNS : hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile.
- VS accélérée
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- Bactériologie :
• Hémocultures, recherche du germe sur liquide de ponction
• Contre Immuno Électrophorèse (CIE): antigènes solubles
B. Formes cliniques :
1. Abcès Du Poumon :
- Il s'agit d'une suppuration collectée dans une cavité néoformée intraparenchymateuse et secondaire à une
infection aiguë bactérienne non tuberculeuse.
Étiologies :
- Abcès primitif.
- Abcès secondaire :
À un corps étranger.
Complication : DDB, mucoviscidose, déficits immunitaires.
Bactériologie :
- Staphylocoque, pneumocoque, streptocoque, Hemophilus.
Tableau Clinique :
- Syndrome infectieux et toux: sont constants.
- Expectoration purulente dans 1/3 des cas.
- Radiographie : au début opacité ronde assez nettement limitée puis par la suite image hydroaérique.
Évolution : Le plus souvent favorable et sans séquelles.
V. FORMES ÉTIOLOGIQUES :
A. Staphylococcie pleuro-pulmonaire :
- La localisation pleuro-pulmonaire de l'infection staphylococcique représente encore chez le nourrisson une
éventualité redoutable en raison des caractères particuliers du staphylocoque pathogène : le pouvoir
nécrosant rendant compte des graves lésions du parenchyme pulmonaire, le pouvoir toxique rendant compte
de la sévérité de l'atteinte de l'état général.
1. Étiologie :
- L'agent pathogène est le staphylocoque doré, cocci gram positif (staphylocoque aureus).
- Porte d'entée : rhinopharyngée ou cutanée (furoncle).
- Age: nourrisson essentiellement, rare cher le grand enfant.
2. Tableau clinique :
Début brutal : aggravation brutale d'une infection des voies aériennes supérieures ou inférieures.
État général altéré, geignement, refus de boire.
Fièvre souvent élevée
Polypnée, détresse respiratoire qui s'installe rapidement.
Teint grisâtre, pâleur, cyanose, toux.
Troubles digestifs parfois (diarrhée, vomissements).
Signe d'appel important : apparition brutale d'un météorisme abdominal important.
Examen Physique :
Détresse respiratoire importante :
• Polypnée avec FR sup à 60/mn.
• Battement des ailes du nez, tirage sous costal.
• Ballonnement abdominal important.
Par ailleurs, on retrouve :
• Râles crépitants puis en foyer ou disséminés.
• Syndrome d'épanchement pleural gazeux (hypersonorité) et ou liquidien (matité).
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Radiographie : Peut montrer divers aspects :
Caractère des lésions staphylococciques : variabilité classique des images en quelques
heures.
Opacités micro ou macronodulaires mal limitées, disséminées.
Opacités segmentaires ou lobaires.
Images bulleuses (rares au début) : caractéristiques.
Signes d'atteinte pleurale : pyopneumothorax
Biologie :
NFS : Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile.
Dans formes graves : leuconeutropénie (thrombopénie, anémie)
Diagnostic par : Hémocultures : indispensables.
- Ponction pleurale (en cas d'épanchement) : examen direct, CIE
Évolution : peut être :
Favorable rapidement sous traitement.
Vers la mort dans un tableau d'asphyxie aiguë.
Les éléments de pronostic défavorables sont :
le jeune âge.
la survenue d'une leuconeutropénie.
la bilatéralité des lésions.
un diagnostic retardé et absence d'un traitement précoce.
la survenue de formes compliquées.
Formes compliquées :
Pyopneumothorax : (caractéristique du staphylocoque) :
C'est la complication la plus classique et redoutable, elle est fréquente chez le nourrisson.
Elle peut survenir d'emblée, ou survenir secondairement, signalée par des manifestations
brutales et spectaculaires : détresse respiratoire, asphyxie, météorisme.
Examen : matité franche surmontée hypersonorité, silence auscultatoire.
Radiographie : image hydroaérique de tout un poumon (niveau liquidien horizontal).
Pleurésies Purulentes :
Peuvent être la première manifestation clinique.
Examen :
• Matité plus ou moins franche selon l'importance de l'épanchement avec diminution
du murmure vésiculaire.
• Associée à des signes d'atteinte parenchymateuse.
Ponction Pleurale permet le diagnostic : liquide purulent.
• À l'examen direct et culture : staphylocoque.
• À noter qu'en cas de prise d'antibiotiques antérieure, le liquide est « décapité » :
il perd son aspect purulent et devient plus clair : d'où l'intérêt de la recherche
d'antigènes solubles : contre immuno électrophorèse (CIE).
Pneumothorax : Rarement isolé, sans épanchement pleural.
Formes Bulleuses : Pneumopathies bulleuses
Sont très caractéristiques de la maladie (en rapport avec le pouvoir nécrosant du
staphylocoque).
Bulles arrondies ou ovalaires, souvent multiples, tailles différentes (peuvent atteindre une
grande taille).
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Évolution de ces bulles est remarquable : Variabilité dans le temps :
• apparaissent rapidement et se remanient sans cesse.
• Elles peuvent se rompre dans la plèvre. (Pneumothorax).
• Peuvent persister plusieurs semaines.
• Mais elles finissent toujours par disparaître.
Abcès du poumon : S'observe surtout chez le grand enfant.
Formes miliaires : Rares (septicémie à staphylocoque).
Radiographie : images de miliaire (macronodulaire souvent), images confluentes par
endroits.
Formes avec autres localisations :
Péricardite purulente, Ostéomyélite aiguë, Abcès cérébral.
B. Pneumonies à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) :
- Essentiellement après 3 ans : enfants d'âge préscolaire et scolaire. Le pneumocoque est un germe
saprophyte des voies aériennes supérieures, c'est généralement à la suite d'une infection virale qu'il peut
devenir pathogène.
Tableau Clinique :
- Chez le grand enfant : début brutal, fièvre à 40°, douleur thoracique, toux, polypnée.
- Certains signes classiques :
Faciès vultueux, herpès naso-labial, langue saburrale.
- Chez le petit enfant : tableau de bronchopneumonie aiguë (toux sèche, polypnée, fièvre) sans caractère
particulier.
Tableaux Trompeurs :
- Le diagnostic peut être égaré vers :
une infection digestive : douleurs abdominales pseudo- appendiculaires, vomissements.
ou présence d'un « méningisme »: diagnostic orienté vers une méningite ou un syndrome
neurologique : fièvre, convulsions, céphalées, agitation ou abattement, raideur méningée, signe de
Kernig.
Ponction lombaire : LCR normal.
Examen Physique :
- Syndrome de condensation pulmonaire :
râles secs crépitants, perçus en fin d'inspiration et après la toux.
submatité ou matité souffle tubaire parfois.
vibrations vocales augmentées.
Radiographie : (nécessité de clichés face et profil)
- Opacité dense, homogène à limites nettes, non rétractile, occupant le territoire d'un lobe ou d'un segment
(avec bronchogramme aérique)
- Image typique : opacité triangulaire à sommet hilaire
Biologie :
• VS élevée,
• Hyperleucocytose avec PN franche : plus de 80 %
Complication :
- Otite (qui peut précéder la pneumonie).
- Pleurésie purulente.
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- Méningite purulente.
- Péricardite purulente.
- De même, il faut noter la gravité des infections pneumococciques chez les enfants ayant subit une
splénectomie ou présentant une drépanocytose, un syndrome néphrotique, un déficit immunitaire.
Évolution :
- L'évolution avec traitement antibiotique : les signes fonctionnels et généraux disparaissent en 24 - 48 H,
mais la crise urinaire, l'évolution locale du foyer pneumonique, tant clinique que radiologique se poursuit de
la même manière qu'en l'absence de traitement.
- Normalisation radiographie : 10ème jour.
Pronostic : l'évolution est favorable sous traitement.
C. Hemophilus Influenzae (Bacille de Pfeiffer) :
- Saprophyte des voies aériennes supérieures, l'Hi est un petit bacille (cocobacille), extra cellulaire, gram
négatif.
- Il existe 6 variétés antigéniques : a, b, c, d, e, f.
- La résistance du germe à l'ampicilline est de type plasmique liée à la production d'une bétalactamase.
- Essentiellement chez le nourrisson et petit enfant : en général de 4 mois à 4 ans (rare chez la nouveau né,
probablement en raison de la présence d'AC d'origine maternelle transmis par voie transplacentaire)
- L'hémophilus influenzae de type b est la cause dans plus de 95% des infections systémiques à Hi
(méningite...).
- Il est également la cause des pneumonies chez l'enfant.
- Saison : le plus souvent en hiver et au printemps. L'hémophilus influenzae est le germe de surinfection le
plus fréquent dans les pneumopathies à virus de l'enfant.
Tableau Clinique :
- Début plus progressif, précédé d'atteinte des voies aérienne supérieures.
- Fièvre 38°5 à 40°.
- Toux fréquente parfois signes de lutte.
- Examen : râles crépitants ou sous crépitants
Radiographie : (face et profil)
- Montre un foyer unilatéral (60% des cas) ou bilatéral.
- Aspect de pneumonie dans 75% des cas : opacité systématisée non rétractile (avec parfois
bronchogramme aérique).
- Réaction ou épanchement pleural fréquent (3/4 des cas).
Localisations associées : sont fréquentes :
- Otites (43%), Méningite (15%), Péricardite.
Diagnostic :
Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile
Hémocultures aux pics fébriles.
Recherche germe dans liquide pleural, CIE.
D. Autres Germes :
- Ils sont rarement en cause.
1. Streptocoque :
- Peut s'observer chez le nourrisson ou le grand enfant.
Radio : aspect d'une pneumonie interstitielle ou lobaire
L'évolution : peut se faire vers l'abcédation.
Diagnostic : élévation secondaire des ASLO.
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2. Germes Gram Négatif :
- Très rares (terrain particulier : immunodéprimés...) :
Klebsiella Pneumoniae (bacille de Friedlander).
Pseudomonas Aeroginosa.
- presque toujours chez enfants fragilisés : prématurés, malnutris... (Enfants hospitalisés).
Autres germes :
Entérobactéries (E. Coli, entérobacter, Proteus...) (lors de traitements immunosuppresseurs)
3. Pneumopathies Atypiques
a. Mycoplasma Pneumoniae :
a. Mycoplasma Pneumoniae :
- C'est le plus petit des microorganismes connus vivants à l'état libre. Cette bactérie se distingue des
autres bactéries par l'absence de paroi.
- La pneumonie à Mycoplasma pneumoniae s'observe surtout après l'âge de 5 ans (rare chez le nourrisson).
Tableau Clinique :
- Fièvre élevée, malaise, toux sèche qui va dominer le tableau.
- Signes à l'auscultation discrets.
- Hypoxémie notable n'est pas rare, leucocytose inconstante.
Radiographie :
- Opacité alvéolaires segmentaires ou lobaires, mal limités, intéressant souvent les lobes inférieurs, avec
parfois réaction pleurale hémorragique.
- Soit infiltrats réticulonodulaires avec parfois lignes de Kerley mais sans épanchement pleural.
- Adénopathies parfois.
Manifestations associées :
- encéphalite, polyradiculonévrite, péricardite, myocardite, hépatite, pancréatite aiguë, atteinte rénale.
Diagnostic : Présence d'agglutinines froides à la sérologie.
- Le diagnostic sérologique est possible.
- Tests inflammatoires.
- Test Coombs direct positif (anémie hémolytique).
Évolution : parfois prolongée : 2 à 4 semaines, ou plus.
3. Causes Rares :
- Coqueluche: très rare depuis programme élargi de vaccinations.
- Salmonellose.
- Chlamydia psittaci (ornithose) : âge préscolaire (Radio comme mycoplasma, diagnostic par sérologie).
- Légionella pneumophila.
VI. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1. Avec les atteintes infectieuses spécifiques : tuberculose.
2. Infection mycotiques :
Aspergillose (Aspergillus Fumigatus) :
secondaire : leucose, traitement corticoïdes, immunosuprésseurs.
forme invasive ou septicémique (avec atteinte pulmonaire).
ou aspergillose broncho-pulmonaire, généralement intracavitaire :
• rare chez l'enfant : cavité préformée bronchique ou pulmonaire (Kyste, abcès, caverne).
• hémoptysies peuvent être révélatrices.
• Radiographie : image classique en grelot : opacité arrondie surmontée d'un croissant clair.
Diagnostic :
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• Soit mise en évidence A.f dans prélèvement bronchique.
• Soit présence précipitines par immunoélectrophorèse.
3. Pneumocystis Carinii :
- Il ne s'observe que sur un terrain fragilisé : hémopathies malignes, déficit immunitaire acquis ou
iatrogène.
Tableau Clinique :
polypnée : toux sèche, cyanose, altération de l'état général.
Radiographie : opacités alvéolo-interstitielles diffuses et parfois signes d'emphysème,
épanchement gazeux (pneumothorax, pneumomédiastin).
Diagnostic : mise en évidence Pneumocystis Carinii (lavage broncho-alvéolaire), sérologie peu fiable.
Traitement : triméthoprime-sulfaméthoxazole : 20 mg/Kg/24 h de Triméthoprime en 2 prises (IV 16
mg/Kg/j)
Durée du traitement : 2 semaines.
VII. TRT :
Objectifs:
- Améliorer le confort du malade.
- Lutte contre l'infection.
- Éviter les complications.
1. TRT Symptomatiques :
Repos au lit, position demi-assise, oxygénothérapie.
Correction des troubles hydroélectrolytiques.
Correction des troubles de l'équilibre acido-basique.
Antipyrétiques. Ne pas utiliser les antitussifs.
2. Hospitalisation :
- Elle est indiquée dans les situations suivantes :
Age de moins de 24 mois
Dans les formes compliquées
En cas d'existence :
• de signes de gravité
• de facteurs de risque
3. Antibiothérapie :
- L'identification du germe étant rare, l'antibiothérapie est habituellement probabiliste, guidée par :
les données épidémiologiques : certains germes sont plus fréquents dans certaines tranches d'âge
le tableau radio-clinique : images radiologiques évocatrices d'un germe
Chez le nouveau né : germes gram négatif essentiellement : surtout E. Coli, Streptocoque B
Chez Le nourrisson : surtout hémophilus influenzae, puis le pneumocoque et le staphylocoque doré
Chez l'enfant de plus de 2 ans: surtout le pneumocoque, très rarement le staphylocoque
(Le mycoplasme pneumoniae est très rare avant l'âge le 5 ans)
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Les antibiotiques utilisés dans le traitement des pneumonies de l'enfant de moins de 5 ans sont :
Amoxicilline : 100 à 300 mg/Kg/24H per os par IV en 4 fois
Oxacilline : 150 à 200 mg/Kg/24H par IV en 3 à 4 fois
Cefotaxime : 50 à 100 mg/Kg/24 H par IV en 3 à 4 fois
Gentamycine : 5 mg/Kg/24H par voie IM en 2 fois
Céfazoline : 100 mg/Kg/24H par IV en 3 à 4 fois
Cafuroxime : 20 à 30 mg/Kg/24H per os en 3 prises
Pristinamycine : 50 à 100 mg/kg/24H en 3 fois (TRT de relais)
Amoxicilline + acide clavulanique : 80 mg/Kg/24H en 3 fois
Cotrimoxazole : 5 mg/Kg/24H de triméthoprime per os en 2 fois
Érythromycine : 50 mg/Kg/24H per os en 3 fois
4. Traitement des complications :
Pyopneumothorax et épanchement pleural de grande abondance :
drainage pleural (cf annexes).
Kinésithérapie.
Épanchement pleural de petite et moyenne abondance :
ponctions pleurales répétées (cf annexes)
kinésithérapie
5. Adaptation de l'antibiothérapie : penser à une résistance si après 72H d'ATB :
persistance d'une fièvre élevée
avec aggravation de la détresse respiratoire
avec une altération de l'état général
avec aggravation des signes radiologiques
Dans ce cas l'antibiothérapie préconisée est :
- En cas de signes cliniques et radiologiques non en faveur d'une staphylococcie pleuro-pulmonaire :
• Cefotaxime : 100 mg/Kg/24H en IV en 4 prises
- En cas de signes cliniques et radiologiques en faveur d'une staphylococcie pleuro-pulmonaire :
• Cefazoline : 100 mg/Kg/24H en IV en 4 prises.
6. Critères d'arrêt du traitement :
apyrexie depuis une semaine au moins
examen clinique normal
FNS : pas d'hyperleucocytose
Bilan inflammatoire (VS, CRP) : Normal
Radiographie normale ou images radiologiques stabilisées
Remarque ! :
- En cas de Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae :
• Érythromycine 50 mg/Kg/24H pendant 15 jours
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PONCTION ET DRAINAGE PLEURAUX
PONCTION PLEURALE :
- Geste technique simple : la ponction pleurale peut être réalisée à visée diagnostique ou thérapeutique.
1. Indications :
- Elle est déterminante pour l'enquête étiologique
- La ponction pleurale s'impose formellement devant la constatation d'un épanchement pleural au cours d'un
syndrome infectieux pour tenter d'isoler le germe et tester sa sensibilité aux antibiotiques.
- Dans tous les cas on pratique sur le liquide recueilli un examen :
- chimique : Protéines (exsudât avec protéines > à 30 g/L)
- cytologique : polynucléaires altérés
- bactériologique : examen direct et culture, antigènes solubles
Indications :
- si épanchement important : ponction exploratrice puis drainage
- si épanchement de petit volume : ponction simple ou ponctions répétées ave : grosse seringue.
2. Méthodes :
- Au niveau du 4ème -5ème espace sur la ligne axillaire moyenne
- Utiliser une grosse aiguille (en fonction de l'âge) adaptée à une seringue
- La ponction est faite au ras du bord supérieur de la cote inférieure à l'espace choisi, épargnant ainsi le
paquet vasculo-nerveux intercostal qui chemine à sa face inférieure.
- On peut faire des ponctions évacuatrices en plusieurs temps en cas d'épanchement de petite abondance :
en adaptant l'aiguille à une tubulure de perfusion à une grosse seringue de 50 à 60 ml (système étanche).
- Incidents : pneumothorax iatrogène en général peu abondant et qui régresse spontanément.
DRAINAGE PLEURAL :
- Le drainage pleural est l'évacuation d'épanchements purulents (pleurésie purulente ou pyopneumothorax)
ou aériens (pneumothorax)
1. Indications :
- épanchement pleural de moyenne et de grande abondance
- pyopneumothorax
2. Méthodes :
Matériel :
Drain de Joly 14, 15, 18
Drainage aspiratif au bocal
Asepsie rigoureuse, anesthésie locale à la Xylocaïne à 1%
Choix de l'espace intercostal :
pleurésie purulente : ligne axillaire moyenne, 4ème -5ème espace
pyopneumothorax et pneumothorax : 2ème espace intercostal
Incision au bistouri de la peau, puis on dilacère les plans musculaires superficiels à l'aide d'une pince
Kocher
On empaume le drain et son mandrin qui sont enfoncés dans l'espace intercostal bien perpendiculairement
au thorax.
Le drain est orienté vers le bas. Il est relié au système d'aspiration puis fixé à la peau (vérifier la
position du drain par une radio au lit du malade 1 heure après).
Les jours suivants un drain bouché doit être changé.
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Durée ou drainage : 10 à 15 jours en moyenne (ablation après épreuve de clampage de 24 H puis radio de
contrôle)
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LES BRONCHOPNEUMONIES BACTÉRIENNES DE
L'ENFANT
I. GENERALITES :
- Les pneumonies bactériennes sont des affections aiguës localisées au niveau des voies aériennes
inférieures et du parenchyme pulmonaire.
* Intérêt :
- Fréquence : élevée
- Pronostic :
Risque de complications, de séquelles.
Pronostic vital en jeu.
*Épidémiologie :
- Age :
Surviennent à tout âge.
Prédominance de certains germes selon l'âge de l'enfant.
- Facteurs saisonniers :
Surviennent de façon sporadique (les épidémies sont très rares à l'inverse des viroses
respiratoires).
Prédominances automno-hivernale
- Facteurs favorisants :
Jeune âge, anémies carentielles,
Rachitisme carentiel, cardiopathies congénitales.
Malnutrition, déficits immunitaires.
II. PHYSIOPATHOLOGIE :
- La pénétration de bactéries dans la partie sous glottique de l'appareil respiratoire peut entrainer 3 types
de situations : sur le plan macroscopique, on observe 4 types de lésions :
- Lésion pyogène avec suppuration (pneumocoque).
- Lésion nécrosante (staphylocoque, Klebsielle...).
- Lésion exsudative : destruction de l'épithélium de revêtement (chlamydia, Legionnella) et atteinte de la
fonction ciliaire (Hemophilus influenzae).
III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
1. Staphylococcies pleuro-pulmonaires :
- 2 caractères expliquent les lésions et les conséquences cliniques: le pouvoir nécrosant et le pouvoir toxique
du germe
- Les lésions pulmonaires relèvent d'infarctus par embolies septiques formant des abcès miliaires multiples
en foyer à topographie vasculaire précise.
- 2 voies d'extension sont possibles :
vers la bronche donnant un abcès du poumon,
Surtout vers le parenchyme pulmonaire, créant une pneumopathie bulleuse.
- L'extension vers la plèvre peut se faire :
par contiguïté, par voie lymphatique réalisant un épanchement le plus souvent purulent.
par perforation d'un abcès miliaire : réalisant un pyopneumothorax.
par perforation d'une bulle réalisant un pneumothorax simple.
- Il faut insister sur l'extrême rapidité d'évolution des lésions staphylococciques qui réclament une
surveillance rigoureuse.
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2. Pneumonie à pneumocoque :
- Les lésions pulmonaires font suite le plus souvent à une infection des voies aériennes supérieures, la
propagation se faisant par voie aérienne.
- Sa progression dans le poumon est favorisée par l'action d'un virus respiratoire qui entrave la fonction
ciliaire et provoque une hypersécrétion (notamment le virus grippal).
- On a assisté ces dernières années à l'émergence de souches de pneumocoques résistantes à la pénicilline
et à d'autres antibiotiques.
Anatomie pathologie :
- Les lésions passent par 4 phases : congestion, hépatisation rouge, hépatisation jaune, résolution.
IV. ÉTUDE CLINIQUE :
A. Tableau de bronchopneumonie aiguë :
1. Signes Cliniques :
- Le début est brutal plus souvent, parfois progressif :
a. Syndrome Infectieux : Variable dans son intensité :
a. Syndrome Infectieux :
- Fièvre élevée : 39° - 40° avec frissons.
- Altération du faciès, état général plus ou moins altéré.
- Signes accompagnateurs : Tachycardie, hypotension, troubles de la conscience.
b. Syndrome Respiratoire :
b. Syndrome Respiratoire :
Signes de lutte respiratoire :
- Polypnée, battement des ailes du nez.
- Tirage (sus sternal et intercostal), entonnoir thoracique inspiratoire.
- Asynchronisme thoraco-abdominal. Respiration irrégulière, et pauses respiratoires (signes de gravité).
- Auscultation : peut montrer un foyer de condensation : diminution du murmure vésiculaire, râles
crépitants, souffle tubaire.
- Rechercher les signes d'atteinte pleurale (matité...).
c. Signes Accompagnateurs :
c. Signes Accompagnateurs :
* Respiratoires :
- Toux, rarement productive, parfois émétisante.
- Cyanose non constante, d'intensité variable.
* Extra-Respiratoire :
- Cardiovasculaires : Tachycardie, hypotension.
- Neurologiques : Troubles de conscience.
2. Signes Radiologiques :
- Radiographie du thorax de face et de profil.
- Avec cliché en décubitus latéral en cas d'épanchement pleural (l'épanchement liquidien peut être confirmé
par échographie).
- Les images radiologiques sont variables selon les germes :
Opacités parenchymateuses inhomogènes unilatérales ou bilatérales.
Condensation pulmonaire systématisée ou non, sans signes de rétraction, présence d'un
bronchogramme aérique
Signes d'épanchement pleural isolé (pleurésie purulente), pneumothorax isolé, ou pyopneumothorax.
Changement des images radiologiques : labilité en cas de staphylococcie.
3. Signes Biologiques :
- FNS : hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile.
- VS accélérée
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- Bactériologie :
• Hémocultures, recherche du germe sur liquide de ponction
• Contre Immuno Électrophorèse (CIE): antigènes solubles
B. Formes cliniques :
1. Abcès Du Poumon :
- Il s'agit d'une suppuration collectée dans une cavité néoformée intraparenchymateuse et secondaire à une
infection aiguë bactérienne non tuberculeuse.
Étiologies :
- Abcès primitif.
- Abcès secondaire :
À un corps étranger.
Complication : DDB, mucoviscidose, déficits immunitaires.
Bactériologie :
- Staphylocoque, pneumocoque, streptocoque, Hemophilus.
Tableau Clinique :
- Syndrome infectieux et toux: sont constants.
- Expectoration purulente dans 1/3 des cas.
- Radiographie : au début opacité ronde assez nettement limitée puis par la suite image hydroaérique.
Évolution : Le plus souvent favorable et sans séquelles.
V. FORMES ÉTIOLOGIQUES :
A. Staphylococcie pleuro-pulmonaire :
- La localisation pleuro-pulmonaire de l'infection staphylococcique représente encore chez le nourrisson une
éventualité redoutable en raison des caractères particuliers du staphylocoque pathogène : le pouvoir
nécrosant rendant compte des graves lésions du parenchyme pulmonaire, le pouvoir toxique rendant compte
de la sévérité de l'atteinte de l'état général.
1. Étiologie :
- L'agent pathogène est le staphylocoque doré, cocci gram positif (staphylocoque aureus).
- Porte d'entée : rhinopharyngée ou cutanée (furoncle).
- Age: nourrisson essentiellement, rare cher le grand enfant.
2. Tableau clinique :
Début brutal : aggravation brutale d'une infection des voies aériennes supérieures ou inférieures.
État général altéré, geignement, refus de boire.
Fièvre souvent élevée
Polypnée, détresse respiratoire qui s'installe rapidement.
Teint grisâtre, pâleur, cyanose, toux.
Troubles digestifs parfois (diarrhée, vomissements).
Signe d'appel important : apparition brutale d'un météorisme abdominal important.
Examen Physique :
Détresse respiratoire importante :
• Polypnée avec FR sup à 60/mn.
• Battement des ailes du nez, tirage sous costal.
• Ballonnement abdominal important.
Par ailleurs, on retrouve :
• Râles crépitants puis en foyer ou disséminés.
• Syndrome d'épanchement pleural gazeux (hypersonorité) et ou liquidien (matité).
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Radiographie : Peut montrer divers aspects :
Caractère des lésions staphylococciques : variabilité classique des images en quelques
heures.
Opacités micro ou macronodulaires mal limitées, disséminées.
Opacités segmentaires ou lobaires.
Images bulleuses (rares au début) : caractéristiques.
Signes d'atteinte pleurale : pyopneumothorax
Biologie :
NFS : Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile.
Dans formes graves : leuconeutropénie (thrombopénie, anémie)
Diagnostic par : Hémocultures : indispensables.
- Ponction pleurale (en cas d'épanchement) : examen direct, CIE
Évolution : peut être :
Favorable rapidement sous traitement.
Vers la mort dans un tableau d'asphyxie aiguë.
Les éléments de pronostic défavorables sont :
le jeune âge.
la survenue d'une leuconeutropénie.
la bilatéralité des lésions.
un diagnostic retardé et absence d'un traitement précoce.
la survenue de formes compliquées.
Formes compliquées :
Pyopneumothorax : (caractéristique du staphylocoque) :
C'est la complication la plus classique et redoutable, elle est fréquente chez le nourrisson.
Elle peut survenir d'emblée, ou survenir secondairement, signalée par des manifestations
brutales et spectaculaires : détresse respiratoire, asphyxie, météorisme.
Examen : matité franche surmontée hypersonorité, silence auscultatoire.
Radiographie : image hydroaérique de tout un poumon (niveau liquidien horizontal).
Pleurésies Purulentes :
Peuvent être la première manifestation clinique.
Examen :
• Matité plus ou moins franche selon l'importance de l'épanchement avec diminution
du murmure vésiculaire.
• Associée à des signes d'atteinte parenchymateuse.
Ponction Pleurale permet le diagnostic : liquide purulent.
• À l'examen direct et culture : staphylocoque.
• À noter qu'en cas de prise d'antibiotiques antérieure, le liquide est « décapité » :
il perd son aspect purulent et devient plus clair : d'où l'intérêt de la recherche
d'antigènes solubles : contre immuno électrophorèse (CIE).
Pneumothorax : Rarement isolé, sans épanchement pleural.
Formes Bulleuses : Pneumopathies bulleuses
Sont très caractéristiques de la maladie (en rapport avec le pouvoir nécrosant du
staphylocoque).
Bulles arrondies ou ovalaires, souvent multiples, tailles différentes (peuvent atteindre une
grande taille).
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Évolution de ces bulles est remarquable : Variabilité dans le temps :
• apparaissent rapidement et se remanient sans cesse.
• Elles peuvent se rompre dans la plèvre. (Pneumothorax).
• Peuvent persister plusieurs semaines.
• Mais elles finissent toujours par disparaître.
Abcès du poumon : S'observe surtout chez le grand enfant.
Formes miliaires : Rares (septicémie à staphylocoque).
Radiographie : images de miliaire (macronodulaire souvent), images confluentes par
endroits.
Formes avec autres localisations :
Péricardite purulente, Ostéomyélite aiguë, Abcès cérébral.
B. Pneumonies à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) :
- Essentiellement après 3 ans : enfants d'âge préscolaire et scolaire. Le pneumocoque est un germe
saprophyte des voies aériennes supérieures, c'est généralement à la suite d'une infection virale qu'il peut
devenir pathogène.
Tableau Clinique :
- Chez le grand enfant : début brutal, fièvre à 40°, douleur thoracique, toux, polypnée.
- Certains signes classiques :
Faciès vultueux, herpès naso-labial, langue saburrale.
- Chez le petit enfant : tableau de bronchopneumonie aiguë (toux sèche, polypnée, fièvre) sans caractère
particulier.
Tableaux Trompeurs :
- Le diagnostic peut être égaré vers :
une infection digestive : douleurs abdominales pseudo- appendiculaires, vomissements.
ou présence d'un « méningisme »: diagnostic orienté vers une méningite ou un syndrome
neurologique : fièvre, convulsions, céphalées, agitation ou abattement, raideur méningée, signe de
Kernig.
Ponction lombaire : LCR normal.
Examen Physique :
- Syndrome de condensation pulmonaire :
râles secs crépitants, perçus en fin d'inspiration et après la toux.
submatité ou matité souffle tubaire parfois.
vibrations vocales augmentées.
Radiographie : (nécessité de clichés face et profil)
- Opacité dense, homogène à limites nettes, non rétractile, occupant le territoire d'un lobe ou d'un segment
(avec bronchogramme aérique)
- Image typique : opacité triangulaire à sommet hilaire
Biologie :
• VS élevée,
• Hyperleucocytose avec PN franche : plus de 80 %
Complication :
- Otite (qui peut précéder la pneumonie).
- Pleurésie purulente.
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- Méningite purulente.
- Péricardite purulente.
- De même, il faut noter la gravité des infections pneumococciques chez les enfants ayant subit une
splénectomie ou présentant une drépanocytose, un syndrome néphrotique, un déficit immunitaire.
Évolution :
- L'évolution avec traitement antibiotique : les signes fonctionnels et généraux disparaissent en 24 - 48 H,
mais la crise urinaire, l'évolution locale du foyer pneumonique, tant clinique que radiologique se poursuit de
la même manière qu'en l'absence de traitement.
- Normalisation radiographie : 10ème jour.
Pronostic : l'évolution est favorable sous traitement.
C. Hemophilus Influenzae (Bacille de Pfeiffer) :
- Saprophyte des voies aériennes supérieures, l'Hi est un petit bacille (cocobacille), extra cellulaire, gram
négatif.
- Il existe 6 variétés antigéniques : a, b, c, d, e, f.
- La résistance du germe à l'ampicilline est de type plasmique liée à la production d'une bétalactamase.
- Essentiellement chez le nourrisson et petit enfant : en général de 4 mois à 4 ans (rare chez la nouveau né,
probablement en raison de la présence d'AC d'origine maternelle transmis par voie transplacentaire)
- L'hémophilus influenzae de type b est la cause dans plus de 95% des infections systémiques à Hi
(méningite...).
- Il est également la cause des pneumonies chez l'enfant.
- Saison : le plus souvent en hiver et au printemps. L'hémophilus influenzae est le germe de surinfection le
plus fréquent dans les pneumopathies à virus de l'enfant.
Tableau Clinique :
- Début plus progressif, précédé d'atteinte des voies aérienne supérieures.
- Fièvre 38°5 à 40°.
- Toux fréquente parfois signes de lutte.
- Examen : râles crépitants ou sous crépitants
Radiographie : (face et profil)
- Montre un foyer unilatéral (60% des cas) ou bilatéral.
- Aspect de pneumonie dans 75% des cas : opacité systématisée non rétractile (avec parfois
bronchogramme aérique).
- Réaction ou épanchement pleural fréquent (3/4 des cas).
Localisations associées : sont fréquentes :
- Otites (43%), Méningite (15%), Péricardite.
Diagnostic :
Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile
Hémocultures aux pics fébriles.
Recherche germe dans liquide pleural, CIE.
D. Autres Germes :
- Ils sont rarement en cause.
1. Streptocoque :
- Peut s'observer chez le nourrisson ou le grand enfant.
Radio : aspect d'une pneumonie interstitielle ou lobaire
L'évolution : peut se faire vers l'abcédation.
Diagnostic : élévation secondaire des ASLO.
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2. Germes Gram Négatif :
- Très rares (terrain particulier : immunodéprimés...) :
Klebsiella Pneumoniae (bacille de Friedlander).
Pseudomonas Aeroginosa.
- presque toujours chez enfants fragilisés : prématurés, malnutris... (Enfants hospitalisés).
Autres germes :
Entérobactéries (E. Coli, entérobacter, Proteus...) (lors de traitements immunosuppresseurs)
3. Pneumopathies Atypiques
a. Mycoplasma Pneumoniae :
a. Mycoplasma Pneumoniae :
- C'est le plus petit des microorganismes connus vivants à l'état libre. Cette bactérie se distingue des
autres bactéries par l'absence de paroi.
- La pneumonie à Mycoplasma pneumoniae s'observe surtout après l'âge de 5 ans (rare chez le nourrisson).
Tableau Clinique :
- Fièvre élevée, malaise, toux sèche qui va dominer le tableau.
- Signes à l'auscultation discrets.
- Hypoxémie notable n'est pas rare, leucocytose inconstante.
Radiographie :
- Opacité alvéolaires segmentaires ou lobaires, mal limités, intéressant souvent les lobes inférieurs, avec
parfois réaction pleurale hémorragique.
- Soit infiltrats réticulonodulaires avec parfois lignes de Kerley mais sans épanchement pleural.
- Adénopathies parfois.
Manifestations associées :
- encéphalite, polyradiculonévrite, péricardite, myocardite, hépatite, pancréatite aiguë, atteinte rénale.
Diagnostic : Présence d'agglutinines froides à la sérologie.
- Le diagnostic sérologique est possible.
- Tests inflammatoires.
- Test Coombs direct positif (anémie hémolytique).
Évolution : parfois prolongée : 2 à 4 semaines, ou plus.
3. Causes Rares :
- Coqueluche: très rare depuis programme élargi de vaccinations.
- Salmonellose.
- Chlamydia psittaci (ornithose) : âge préscolaire (Radio comme mycoplasma, diagnostic par sérologie).
- Légionella pneumophila.
VI. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1. Avec les atteintes infectieuses spécifiques : tuberculose.
2. Infection mycotiques :
Aspergillose (Aspergillus Fumigatus) :
secondaire : leucose, traitement corticoïdes, immunosuprésseurs.
forme invasive ou septicémique (avec atteinte pulmonaire).
ou aspergillose broncho-pulmonaire, généralement intracavitaire :
• rare chez l'enfant : cavité préformée bronchique ou pulmonaire (Kyste, abcès, caverne).
• hémoptysies peuvent être révélatrices.
• Radiographie : image classique en grelot : opacité arrondie surmontée d'un croissant clair.
Diagnostic :
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• Soit mise en évidence A.f dans prélèvement bronchique.
• Soit présence précipitines par immunoélectrophorèse.
3. Pneumocystis Carinii :
- Il ne s'observe que sur un terrain fragilisé : hémopathies malignes, déficit immunitaire acquis ou
iatrogène.
Tableau Clinique :
polypnée : toux sèche, cyanose, altération de l'état général.
Radiographie : opacités alvéolo-interstitielles diffuses et parfois signes d'emphysème,
épanchement gazeux (pneumothorax, pneumomédiastin).
Diagnostic : mise en évidence Pneumocystis Carinii (lavage broncho-alvéolaire), sérologie peu fiable.
Traitement : triméthoprime-sulfaméthoxazole : 20 mg/Kg/24 h de Triméthoprime en 2 prises (IV 16
mg/Kg/j)
Durée du traitement : 2 semaines.
VII. TRT :
Objectifs:
- Améliorer le confort du malade.
- Lutte contre l'infection.
- Éviter les complications.
1. TRT Symptomatiques :
Repos au lit, position demi-assise, oxygénothérapie.
Correction des troubles hydroélectrolytiques.
Correction des troubles de l'équilibre acido-basique.
Antipyrétiques. Ne pas utiliser les antitussifs.
2. Hospitalisation :
- Elle est indiquée dans les situations suivantes :
Age de moins de 24 mois
Dans les formes compliquées
En cas d'existence :
• de signes de gravité
• de facteurs de risque
3. Antibiothérapie :
- L'identification du germe étant rare, l'antibiothérapie est habituellement probabiliste, guidée par :
les données épidémiologiques : certains germes sont plus fréquents dans certaines tranches d'âge
le tableau radio-clinique : images radiologiques évocatrices d'un germe
Chez le nouveau né : germes gram négatif essentiellement : surtout E. Coli, Streptocoque B
Chez Le nourrisson : surtout hémophilus influenzae, puis le pneumocoque et le staphylocoque doré
Chez l'enfant de plus de 2 ans: surtout le pneumocoque, très rarement le staphylocoque
(Le mycoplasme pneumoniae est très rare avant l'âge le 5 ans)
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Les antibiotiques utilisés dans le traitement des pneumonies de l'enfant de moins de 5 ans sont :
Amoxicilline : 100 à 300 mg/Kg/24H per os par IV en 4 fois
Oxacilline : 150 à 200 mg/Kg/24H par IV en 3 à 4 fois
Cefotaxime : 50 à 100 mg/Kg/24 H par IV en 3 à 4 fois
Gentamycine : 5 mg/Kg/24H par voie IM en 2 fois
Céfazoline : 100 mg/Kg/24H par IV en 3 à 4 fois
Cafuroxime : 20 à 30 mg/Kg/24H per os en 3 prises
Pristinamycine : 50 à 100 mg/kg/24H en 3 fois (TRT de relais)
Amoxicilline + acide clavulanique : 80 mg/Kg/24H en 3 fois
Cotrimoxazole : 5 mg/Kg/24H de triméthoprime per os en 2 fois
Érythromycine : 50 mg/Kg/24H per os en 3 fois
4. Traitement des complications :
Pyopneumothorax et épanchement pleural de grande abondance :
drainage pleural (cf annexes).
Kinésithérapie.
Épanchement pleural de petite et moyenne abondance :
ponctions pleurales répétées (cf annexes)
kinésithérapie
5. Adaptation de l'antibiothérapie : penser à une résistance si après 72H d'ATB :
persistance d'une fièvre élevée
avec aggravation de la détresse respiratoire
avec une altération de l'état général
avec aggravation des signes radiologiques
Dans ce cas l'antibiothérapie préconisée est :
- En cas de signes cliniques et radiologiques non en faveur d'une staphylococcie pleuro-pulmonaire :
• Cefotaxime : 100 mg/Kg/24H en IV en 4 prises
- En cas de signes cliniques et radiologiques en faveur d'une staphylococcie pleuro-pulmonaire :
• Cefazoline : 100 mg/Kg/24H en IV en 4 prises.
6. Critères d'arrêt du traitement :
apyrexie depuis une semaine au moins
examen clinique normal
FNS : pas d'hyperleucocytose
Bilan inflammatoire (VS, CRP) : Normal
Radiographie normale ou images radiologiques stabilisées
Remarque ! :
- En cas de Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae :
• Érythromycine 50 mg/Kg/24H pendant 15 jours
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PONCTION ET DRAINAGE PLEURAUX
PONCTION PLEURALE :
- Geste technique simple : la ponction pleurale peut être réalisée à visée diagnostique ou thérapeutique.
1. Indications :
- Elle est déterminante pour l'enquête étiologique
- La ponction pleurale s'impose formellement devant la constatation d'un épanchement pleural au cours d'un
syndrome infectieux pour tenter d'isoler le germe et tester sa sensibilité aux antibiotiques.
- Dans tous les cas on pratique sur le liquide recueilli un examen :
- chimique : Protéines (exsudât avec protéines > à 30 g/L)
- cytologique : polynucléaires altérés
- bactériologique : examen direct et culture, antigènes solubles
Indications :
- si épanchement important : ponction exploratrice puis drainage
- si épanchement de petit volume : ponction simple ou ponctions répétées ave : grosse seringue.
2. Méthodes :
- Au niveau du 4ème -5ème espace sur la ligne axillaire moyenne
- Utiliser une grosse aiguille (en fonction de l'âge) adaptée à une seringue
- La ponction est faite au ras du bord supérieur de la cote inférieure à l'espace choisi, épargnant ainsi le
paquet vasculo-nerveux intercostal qui chemine à sa face inférieure.
- On peut faire des ponctions évacuatrices en plusieurs temps en cas d'épanchement de petite abondance :
en adaptant l'aiguille à une tubulure de perfusion à une grosse seringue de 50 à 60 ml (système étanche).
- Incidents : pneumothorax iatrogène en général peu abondant et qui régresse spontanément.
DRAINAGE PLEURAL :
- Le drainage pleural est l'évacuation d'épanchements purulents (pleurésie purulente ou pyopneumothorax)
ou aériens (pneumothorax)
1. Indications :
- épanchement pleural de moyenne et de grande abondance
- pyopneumothorax
2. Méthodes :
Matériel :
Drain de Joly 14, 15, 18
Drainage aspiratif au bocal
Asepsie rigoureuse, anesthésie locale à la Xylocaïne à 1%
Choix de l'espace intercostal :
pleurésie purulente : ligne axillaire moyenne, 4ème -5ème espace
pyopneumothorax et pneumothorax : 2ème espace intercostal
Incision au bistouri de la peau, puis on dilacère les plans musculaires superficiels à l'aide d'une pince
Kocher
On empaume le drain et son mandrin qui sont enfoncés dans l'espace intercostal bien perpendiculairement
au thorax.
Le drain est orienté vers le bas. Il est relié au système d'aspiration puis fixé à la peau (vérifier la
position du drain par une radio au lit du malade 1 heure après).
Les jours suivants un drain bouché doit être changé.
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Durée ou drainage : 10 à 15 jours en moyenne (ablation après épreuve de clampage de 24 H puis radio de
contrôle)
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