Cancers de l ’ovaire DR KEDJOUR

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Cancers de l ’ovaire



DR KEDJOUR


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Fréquence



Le plus grave des cancers gynécologiques

4 000 nouveaux cas / an en France

Plus de 3 000 décès par an


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ONCOLOGY

Epidemiology



Leading cancers worldwide

Total New

Rank Males Females Both Sexes Cases



1 Lung Breast Lung 1,037,000

2 Stomach Colon/rectum Stomach 798,000

3 Colon/rectum Cervix uteri Breast 796,000

4 Prostate Stomach Colon/rectum 783,000

5 Liver Lung Liver 437,000

6 Mouth/pharynx Ovary Prostate 396,000

7 Esophagus Corpus uteri Cervix uteri 371,000

8 Bladder Liver Mouth/pharynx 363,000

9 Leukemia Mouth/pharynx Esophagus 316,000

10 NHL* Esophagus Bladder 261,000



*Non-Hodgkin’s lymphoma.



Adapted from Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:39.


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Facteurs de risques



• Diagnostic tardif (70% des stades avancés)

• Facteurs hormonaux favorables : grossesse,

allaitement, contraceptifs oraux

• Facteurs familiaux : BRCA1, syndrome de Lynch


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Dépistage de masse



Pas de dépistage de masse possible


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Diagnostic clinique



• Présomption de malignité par échographie

(caractère solide ou mixte solide/liquide)

• Ponction à visée diagnostic à éviter

(ascite, coelioscopie ou transvaginale)

• Exploration chirurgicale pour bilan d ’extension

(laparotomie exploratrice)


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Classification FIGO



Stade I : tumeur limitée aux ova ires

IA : tumeur limitée à un seul ovaire avec capsule intacte

IB : tumeur des deux ova ires, capsule intacte

IC : rupture capsulaire ou tumeur à la surface ovarienne, ou cellules malign es dans le

liquide d ’ascite ou de lavage péritonéal



Stade II : tumeur ova rienne étendue au pelvis

IIA : extension à l’utérus et/ou aux trompes

IIB : extension aux autres organe s pelviens

IIC : extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d’ascite ou d e lavag e

péritonéa l



Stade III : métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies métastatiques

régionales

IIIA : métastases péritonéa les microscopiques

IIIB : métastases macroscopiques inférieures ou éga les à 2 c m

IIIC : métastases macroscopiques supérieures à 2 c m et/ou adénopathies métasta-

tiques régionales



Stade IV : métastases à distance (autres que les métastases péritonéales)


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Facteurs pronostiques



Stade I et II de la FIGO

Grade histologique

Présence de masses résiduelles au stade II



Stade III et IV de la FIGO

Taille des résidus tumoraux après chirurgie

Age et état général


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CANCER DE L'OVAIRE


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CANCER DE L'OVAIRE


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CANCER DE L'OVAIRE


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Marqueurs tumoraux



Marqueurs évalués :



CA 125



Alpha foeto-protéine, Béta-HCG



chez la femme jeune avec suspicion de tumeur germinale


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Chirurgie diagnostique et de cytoréduction



Formes limitées aux ovaires (stade I)

•Ablation de la (ou des) tumeur(s)

•Cytologie (liquide d ’ascite ou lavage péritonéal)

•Exploration de la cavité péritonéale



Formes avancées (stades II, III, IV)

•Réduction tumorale maximale (ovaires + organes pelviens et intra-

abdominaux)

•Exploration du pelvis et de tout l ’abdomen

•Cytologie

•Lymphadénectomie complète (métastases ganglionnaires)


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Autre chirurgie



Seconde cytoréduction pour rechute ou poursuite évolutive

bon état général

rechute tardive > 1 an

maladie persistant sans évolution tumorale



Ré-évaluation (second look)

Vérifier l ’état de la cavité abdominale

(chez une patiente en rémission complète)



Palliative

Traiter les occlusion intestinales (grêle, colon, mixte)


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Chimiothérapie de 1ère ligne



Standard : CT intraveineuse

sels de platine (cis-Pt, carboplatine ++)

alkylants (cyclophosphamide)

taxanes (paclitaxel)

anthracyclines (doxorubicine)



6 cures avec évaluation à deux cures (scan et CA125)



CAP > CP (chances de survie

PT ou CT > CP (survie globale stade III et IV)


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Chimiothérapie de 1ère ligne



Option : CT intrapéritonéale



Cis-Pt (ip) associé au cyclophosphamide (iv)

Améliore la survie stade III avec résidus < 2 cm 4 à 6 cures ----------------------- Page 17----------------------- Chimiothérapie en rechute Rechute tardive (> 6 mois) : même protocole



Rechute précoce : topotécan, paclitaxel*

* si non utilisé en 1ère ligne


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INDICATIONS



• Stade I A, B grade 1, 2: pas de TTT

• Stade I A, B grade 3, II A, II B et II C sans résidus:

chimiothérapie 6 cures

• Stade II B, C avec résidus, III, IV pleural: chimiothérapie.

Si progression, chimio de 2ème ligne.


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INDICATIONS



• Stade III non opérable, Stade IV

Chimiothérapie 3 cures et réévaluation:

- si progression ou stable, chimio de 2ème ligne

- si régression partielle ou complète, chirurgie puis 3

cures.


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Radiothérapie



Contrôle de la maladie microscopie abdomino-pelvienne



RT abdomino-pelvienne > RT pelvienne seule



Protection rénale (> 15 Gy) et hépatique (> 20 Gy)



Option peu utilisée


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Hormonothérapie



Efficacité faible



N ’est pas utilisée en traitement adjuvant



Traitement des rechutes chimio-résistantes


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Surveillance



En absence de signes d ’appels : Examen clinique

(ts les 3 mois / 2 ans puis tous les 6 mois)

CA-125 sérique sans intérêt

Imagerie (échographie, scan) sans intérêt



Si suspicion de récidive : Scan abdomino-pelvien



THS non contrindiqué mais surveillance mammaire surtout si BRCA 1 +


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SURVIE



• Stade I: 70 à 95 %

• Stade II: 50 %

• Stade III: 25 %

• Stade IV: < 5 %. ----------------------- Page 24----------------------- CONCLUSION • Cancer de pronostic sombre • Peu fréquent • Importance de la chirurgie ("staging" et réduction tumorale) • Association à la chimiothérapie.

Cancer de l’ovaire PR T DJENAOUI DR S KEDJOUR

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CANCER DE L’OVAIRE



PR T DJENAOUI



DR S KEDJOUR


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1. INTRODUCTION



 une incidence de 10 cas pour 100 000 femmes et par

an.

 Le pronostic de cette affection est redoutable le

diagnostic est tardif au stade de carcinose péritonéale

où le volume de la tumeur primitive et de son

extension intrapéritonéale sont considérables.

 Malgré les progrès thérapeutiques, le taux de survie

à 5 ans de ces femmes ne dépasse pas 25 %.



 Il importe donc, devant toute symptomatologie mal

expliquée, de savoir penser au cancer de l’ovaire et de

pratiquer un examen gynécologique approprié

complété par une échographie abdomino-pelvienne

qui est le maître examen du diagnostic de cette

affection


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2. DÉPISTAGE



 Le dépistage pourrait apparaître comme

une solution pour améliorer la précocité du

diagnostic d’autant plus qu’avec l’échographie

on dispose d’un moyen très sensible pour détecter

des anomalies ovariennes. Malheureusement,

la spécificité de ce test même couplé au dosage du

marqueur biologique CA 125 est très

insuffisante.

 Le dépistage de masse n’est donc pas préconisé

 actuellement et en dehors des formes familiales

où il existe une prédisposition génétique (5 à 10

% des cas) aucun groupe à risque ne peut être

véritablement individualisé.


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3. RAPPEL ANATOMO -PATHOLOGIQUE ET



HISTOIRE NATURELL



 L’ovaire est une glande mixte constituée de plusieurs tissus

aux fonctions différentes.

 Chacun de ces tissus peut être à l'origine d'une

transformation néoplasique bénigne ou maligne ce qui

explique la très grande variété des lésions ovariennes.

 La glande est recouverte d’un épithélium qui est à

l’origine de 90 % des lésions ovariennes et celles-ci peuvent

être bénignes (le plus souvent kystiques) ou malignes ou à

malignité atténuée, dites encore “frontières“ ou

"borderline".

 Les cancers sont

 des épithéliomas cylindriques ou adénocarcinomes

qui peuvent connaître une différenciation séreuse,

mucineuse, endométrioïde ou à cellules claires.

 La lignée germinale peut être à l’origine de séminomes,

de dysembryomes plus ou moins matures et de

choriocarcinomes ; ces tumeurs surviennent plus volontiers

chez la femme jeune.


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 Les tissus de soutien et les thèques sont à

l'origine

 des tumeurs de la granulosa,

 des fibromes ou des fibrothécomes

 de tumeurs à cellules de Leydig ou de Sertoli qui

sont souvent responsables d'une sécrétion

hormonale anormale.

 Enfin l’ovaire peut être le siège de tumeurs

secondaires, métastases d’autres cancers :

 digestifs, mammaires, lymphomes…


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4. AGE DE SURVENUE



 Les tumeurs ovariennes peuvent se voir à tout

âge de la vie et même dès l’enfance.

 Les épithéliomas ovariens sont une affection

plutôt post-ménopausique avec un âge

moyen de survenue de 60 ans.

 . Les tumeurs de la lignée germinale sont

généralement rencontrées chez des femmes

jeunes.


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5. SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE



1• des douleurs pelviennes ou abdomino-pelviennes

plus ou moins vagues irradiant dans les lombes ou dans les

régions inguinales

2• une augmentation de volume progressive de

l'abdomen pouvant être due au volume tumoral et/ou à de

l'ascite

3• des saignements ou des pertes génitales anormales

4• des troubles dus à la compression provoquée par la

tumeur plus ou moins enclavée dans le petit bassin :

o troubles du transit intestinal, constipation récente, faux

besoins, subocclusion

o dysurie ou pollakiurie ou incontinence par compression

vésicale

o plus rarement œdème d’un membre inférieur ou phlébite ou

sciatalgie par compression veineuse ou radiculaire

5• une dyspnée peut-être révélatrice due à un épanchement

pleural concomitant à l'ascite.

Parfois, on rencontrera un simple inconfort abdominal


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6. EXAMEN PHYSIQUE



palpation +inspection

La distension abdominale peut être due au développement abdomino-pelvien de la

masse elle même dont le pôle supérieur sera palpé au-dessus de la symphyse

pubienne ou même de l’ombilic. Elle se caractérise par sa convexité vers le haut

confirmée par sa matité à la percussion.

les nodules péritonéaux indurés notamment au niveau de une induration ombilicale

appelé « nodule de Sœur Mary Joseph ».



Au spéculum le col a un aspect normal mais du sang peut provenir de l’utérus. Il peut

être dévié



Les touchers pelviens permettent de soupçonner l'origine annexielle de la tumeur.

Dans les stades précoces il s’agit d’une masse latéro-utérine uni- ou bilatérale. Perçue

à travers le cul-de-sac vaginal elle est bien limitée, arrondie, rénitente et elle est

séparée de l’utérus par un sillon et peut être mobilisée indépendamment sans faire

bouger l’utérus.

Aux stades avancés il existe une prolifération tumorale qui envahit progressivement le

petit bassin, fixant la tumeur à l’utérus et colonisant le cul-de-sac de Douglas.


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 4 éléments cliniques permettent de

fortement l'évoquer :



• l'ascite

• la fixité et la dureté aux touchers pelviens

• des nodules pariétaux ou douglassiens

évoquant la carcinose péritonéale

• l’altération de l’état général


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7. ECHOGRAPHIE



Le signe majeur de malignité est constitué par :

les irrégularités des parois internes ou externes de la masse



des végétations nombreuses épaisses et confluentes à l’intérieur et à

l’extérieur de la masse



L’échodoppler la néovascularisation qui accompagne les lésions

néoplasiques se

caractérise par sa richesse (hypervascularisation) et sa vitesse de

circulation rapide



L’autre ovaire et l’utérus doivent être examinés car la bilatéralité des lésions

malignes est fréquente et des métastases endométriales sont possibles,

entraînant un épaississement échographique de la muqueuse utérine.



Le Douglas doit faire l’objet d’une attention particulière car du liquide d'ascite

peut s’y accumuler et l’on peut retrouver l’aspect végétant des nodules de

carcinose.

l


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8. APPORT DES AUTRES TECHNIQUES

D’IMAGERIE



 En fait, à partir du moment où le diagnostic

de masse annexielle organique est évoqué,

une exploration chirurgicale au moins par

coelioscopie s’impose pour accéder au

diagnostic histologique et éliminer une

lésion maligne.


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Le scanner et l’IRM sont donc d’un intérêt limité pour poser l'indication

opératoire.



Ils peuvent cependant être intéressants pour avancer dans la caractérisation de

certaines lésions :



• le contenu hématique des kystes endométriosiques aurait un signal

assez caractéristique à l'IRM qui pourrait ainsi permettre d’en faire le

diagnostic dans un contexte clinique évocateur



• le kyste dermoïde peut être diagnostiqué grâce au scanner qui va

facilement mettre en évidence son contenu graisseux caractéristique

ainsi que ses calcifications qui sont visibles dès la radiographie

d’abdomen sans préparation.



• pour certaines équipes, lorsque la malignité est affirmée ainsi que la

présence d’une carcinose péritonéale, le scanner serait utile pour

mieux apprécier l’importance et la distribution de la carcinose

péritonéale surtout à l’étage supérieur de l’abdomen. Cet examen est

alors intéressant pour mieux évaluer les chances de résection

complète de la maladie péritonéale.



Le scanner est aussi le meilleur examen pour explorer les chaînes ganglionnaires

rétropéritonéales pelviennes et lombo-aortiques.


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9. RÔLE DES MARQUEURS BIOLOGIQUES



Les marqueurs utiles dans les épithéliomas ovariens sont le CA

125, le CA 19-9 et l'ACE.

Ils manquent à la fois de spécificité et de sensibilité.



Il semble que le CA 125 soit davantage le témoin d’une irritation

séreuse ; il est volontiers élevé dans les épithéliomas séreux et

cette élévation peut être considérable en rapport direct avec

l’importance de la masse tumorale.

Le CA 19-9 serait élevé dans les formes mucineuses.

marqueurs qui sera prise en compte au cours de l’évolution. Ils

sont alors de bons témoins de l’efficacité thérapeutique et ils

se révèlent utiles pour la surveillance ultérieure.



 . L'α-foetoprotéine est élevée dans les dysembryomes,

 HCg et βHCg dans les choriocarcinomes.

 Enfin, redisons que dans les tumeurs sécrétantes les dosages

hormonaux peuvent faire office de marqueurs biologiques.


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10. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL



 des corps jaunes hémorragiques ou

 des hémorragies intra-kystiques du corps jaune

gravidique persistant du syndrome d’hyper-

stimulation ovarienne avec excès de follicules qui

donne un aspect poly kystique à l’ovaire

 des kystes d'accolement péritonéaux qui sont en

général consécutifs à des interventions pelvienne


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11. ORIENTATIONS THÉRAPEUTIQUES


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11.1.DEVANT UNE LÉSION ORGANIQUE



ANNEXIELLE



Lorsque l’on suspecte une lésion organique annexielle, il faut

envisager qu’il puisse s’agir d’un cancer de l’ovaire

débutant.

Chez la femme jeune, l’exploration chirurgicale peut être faite

par coelioscopie.

Le diagnostic doit être confirmé pendant l’intervention par

l’examen anatomo-pathologique extemporané d’une biopsie.

. Il faut parfois se résoudre à arrêter là l’intervention plutôt

que d’effectuer des gestes irréversibles notamment

 chez une patiente jeune et non prévenue. Une deuxième

intervention peut alors être nécessaire après histologie

définitive.

 Si la malignité est confirmée au cours de la coelioscopie, la

règle doit être la conversion en laparotomie.


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11.2.TRAITEMENT DU CANCER DE L'OVAIRE AU



STADE PRÉCOCE



Le traitement du cancer de l'ovaire au stade précoce est une

hystérectomie et annexectomie bilatérale associée à

une exploration très complète de toute la cavité

péritonéale et des chaînes ganglionnaires

rétropéritonéales.

 Des prélèvements péritonéaux sont systématiques dont

l'exérèse du grand épiploon et le prélèvement du liquide ou le

lavage pour examen cytologique..



 Chez la femme jeune sans enfant en présence d’une

lésion unilatérale, le traitement peut être

conservateur (annexectomie unilatérale et exploration) pour

préserver la fécondité.



Les formes précoces avec facteur de mauvais pronostic

(grade de différenciation élevé, cytologie péritonéale

positive) doivent faire l’objet d’une chimiothérapie

adjuvante comportant un sel de platine


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11.3.TRAITEMENT DES STADES AVANCÉS



 Les stades avancés avec extension péritonéale doivent

faire l’objet d’un traitement chirurgical et d’une

chimiothérapie comportant un sel de platine.



Le chirurgien doit faire une réduction maximale du

volume tumoral

Cela peut conduire à des interventions majeures avec

résections digestives et curages ganglionnaires

étendus.

 Dans certaines équipes en présence de signes

d’extension péritonéale majeure (intérêt du

 scanner) on préfère commencer par faire 3 cures de

chimiothérapie (après biopsie par

 coelioscopie) pour intervenir dans de meilleures

conditions.


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