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CANCER DE L’OVAIRE
PR T DJENAOUI
DR S KEDJOUR
----------------------- Page 2-----------------------
1. INTRODUCTION
une incidence de 10 cas pour 100 000 femmes et par
an.
Le pronostic de cette affection est redoutable le
diagnostic est tardif au stade de carcinose péritonéale
où le volume de la tumeur primitive et de son
extension intrapéritonéale sont considérables.
Malgré les progrès thérapeutiques, le taux de survie
à 5 ans de ces femmes ne dépasse pas 25 %.
Il importe donc, devant toute symptomatologie mal
expliquée, de savoir penser au cancer de l’ovaire et de
pratiquer un examen gynécologique approprié
complété par une échographie abdomino-pelvienne
qui est le maître examen du diagnostic de cette
affection
----------------------- Page 3-----------------------
2. DÉPISTAGE
Le dépistage pourrait apparaître comme
une solution pour améliorer la précocité du
diagnostic d’autant plus qu’avec l’échographie
on dispose d’un moyen très sensible pour détecter
des anomalies ovariennes. Malheureusement,
la spécificité de ce test même couplé au dosage du
marqueur biologique CA 125 est très
insuffisante.
Le dépistage de masse n’est donc pas préconisé
actuellement et en dehors des formes familiales
où il existe une prédisposition génétique (5 à 10
% des cas) aucun groupe à risque ne peut être
véritablement individualisé.
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3. RAPPEL ANATOMO -PATHOLOGIQUE ET
HISTOIRE NATURELL
L’ovaire est une glande mixte constituée de plusieurs tissus
aux fonctions différentes.
Chacun de ces tissus peut être à l'origine d'une
transformation néoplasique bénigne ou maligne ce qui
explique la très grande variété des lésions ovariennes.
La glande est recouverte d’un épithélium qui est à
l’origine de 90 % des lésions ovariennes et celles-ci peuvent
être bénignes (le plus souvent kystiques) ou malignes ou à
malignité atténuée, dites encore “frontières“ ou
"borderline".
Les cancers sont
des épithéliomas cylindriques ou adénocarcinomes
qui peuvent connaître une différenciation séreuse,
mucineuse, endométrioïde ou à cellules claires.
La lignée germinale peut être à l’origine de séminomes,
de dysembryomes plus ou moins matures et de
choriocarcinomes ; ces tumeurs surviennent plus volontiers
chez la femme jeune.
----------------------- Page 5-----------------------
Les tissus de soutien et les thèques sont à
l'origine
des tumeurs de la granulosa,
des fibromes ou des fibrothécomes
de tumeurs à cellules de Leydig ou de Sertoli qui
sont souvent responsables d'une sécrétion
hormonale anormale.
Enfin l’ovaire peut être le siège de tumeurs
secondaires, métastases d’autres cancers :
digestifs, mammaires, lymphomes…
----------------------- Page 6-----------------------
4. AGE DE SURVENUE
Les tumeurs ovariennes peuvent se voir à tout
âge de la vie et même dès l’enfance.
Les épithéliomas ovariens sont une affection
plutôt post-ménopausique avec un âge
moyen de survenue de 60 ans.
. Les tumeurs de la lignée germinale sont
généralement rencontrées chez des femmes
jeunes.
----------------------- Page 7-----------------------
5. SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE
1• des douleurs pelviennes ou abdomino-pelviennes
plus ou moins vagues irradiant dans les lombes ou dans les
régions inguinales
2• une augmentation de volume progressive de
l'abdomen pouvant être due au volume tumoral et/ou à de
l'ascite
3• des saignements ou des pertes génitales anormales
4• des troubles dus à la compression provoquée par la
tumeur plus ou moins enclavée dans le petit bassin :
o troubles du transit intestinal, constipation récente, faux
besoins, subocclusion
o dysurie ou pollakiurie ou incontinence par compression
vésicale
o plus rarement œdème d’un membre inférieur ou phlébite ou
sciatalgie par compression veineuse ou radiculaire
5• une dyspnée peut-être révélatrice due à un épanchement
pleural concomitant à l'ascite.
Parfois, on rencontrera un simple inconfort abdominal
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6. EXAMEN PHYSIQUE
palpation +inspection
La distension abdominale peut être due au développement abdomino-pelvien de la
masse elle même dont le pôle supérieur sera palpé au-dessus de la symphyse
pubienne ou même de l’ombilic. Elle se caractérise par sa convexité vers le haut
confirmée par sa matité à la percussion.
les nodules péritonéaux indurés notamment au niveau de une induration ombilicale
appelé « nodule de Sœur Mary Joseph ».
Au spéculum le col a un aspect normal mais du sang peut provenir de l’utérus. Il peut
être dévié
Les touchers pelviens permettent de soupçonner l'origine annexielle de la tumeur.
Dans les stades précoces il s’agit d’une masse latéro-utérine uni- ou bilatérale. Perçue
à travers le cul-de-sac vaginal elle est bien limitée, arrondie, rénitente et elle est
séparée de l’utérus par un sillon et peut être mobilisée indépendamment sans faire
bouger l’utérus.
Aux stades avancés il existe une prolifération tumorale qui envahit progressivement le
petit bassin, fixant la tumeur à l’utérus et colonisant le cul-de-sac de Douglas.
----------------------- Page 9-----------------------
4 éléments cliniques permettent de
fortement l'évoquer :
• l'ascite
• la fixité et la dureté aux touchers pelviens
• des nodules pariétaux ou douglassiens
évoquant la carcinose péritonéale
• l’altération de l’état général
----------------------- Page 10-----------------------
7. ECHOGRAPHIE
Le signe majeur de malignité est constitué par :
les irrégularités des parois internes ou externes de la masse
des végétations nombreuses épaisses et confluentes à l’intérieur et à
l’extérieur de la masse
L’échodoppler la néovascularisation qui accompagne les lésions
néoplasiques se
caractérise par sa richesse (hypervascularisation) et sa vitesse de
circulation rapide
L’autre ovaire et l’utérus doivent être examinés car la bilatéralité des lésions
malignes est fréquente et des métastases endométriales sont possibles,
entraînant un épaississement échographique de la muqueuse utérine.
Le Douglas doit faire l’objet d’une attention particulière car du liquide d'ascite
peut s’y accumuler et l’on peut retrouver l’aspect végétant des nodules de
carcinose.
l
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8. APPORT DES AUTRES TECHNIQUES
D’IMAGERIE
En fait, à partir du moment où le diagnostic
de masse annexielle organique est évoqué,
une exploration chirurgicale au moins par
coelioscopie s’impose pour accéder au
diagnostic histologique et éliminer une
lésion maligne.
----------------------- Page 12-----------------------
Le scanner et l’IRM sont donc d’un intérêt limité pour poser l'indication
opératoire.
Ils peuvent cependant être intéressants pour avancer dans la caractérisation de
certaines lésions :
• le contenu hématique des kystes endométriosiques aurait un signal
assez caractéristique à l'IRM qui pourrait ainsi permettre d’en faire le
diagnostic dans un contexte clinique évocateur
• le kyste dermoïde peut être diagnostiqué grâce au scanner qui va
facilement mettre en évidence son contenu graisseux caractéristique
ainsi que ses calcifications qui sont visibles dès la radiographie
d’abdomen sans préparation.
• pour certaines équipes, lorsque la malignité est affirmée ainsi que la
présence d’une carcinose péritonéale, le scanner serait utile pour
mieux apprécier l’importance et la distribution de la carcinose
péritonéale surtout à l’étage supérieur de l’abdomen. Cet examen est
alors intéressant pour mieux évaluer les chances de résection
complète de la maladie péritonéale.
Le scanner est aussi le meilleur examen pour explorer les chaînes ganglionnaires
rétropéritonéales pelviennes et lombo-aortiques.
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----------------------- Page 14-----------------------
----------------------- Page 15-----------------------
9. RÔLE DES MARQUEURS BIOLOGIQUES
Les marqueurs utiles dans les épithéliomas ovariens sont le CA
125, le CA 19-9 et l'ACE.
Ils manquent à la fois de spécificité et de sensibilité.
Il semble que le CA 125 soit davantage le témoin d’une irritation
séreuse ; il est volontiers élevé dans les épithéliomas séreux et
cette élévation peut être considérable en rapport direct avec
l’importance de la masse tumorale.
Le CA 19-9 serait élevé dans les formes mucineuses.
marqueurs qui sera prise en compte au cours de l’évolution. Ils
sont alors de bons témoins de l’efficacité thérapeutique et ils
se révèlent utiles pour la surveillance ultérieure.
. L'α-foetoprotéine est élevée dans les dysembryomes,
HCg et βHCg dans les choriocarcinomes.
Enfin, redisons que dans les tumeurs sécrétantes les dosages
hormonaux peuvent faire office de marqueurs biologiques.
----------------------- Page 16-----------------------
10. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
des corps jaunes hémorragiques ou
des hémorragies intra-kystiques du corps jaune
gravidique persistant du syndrome d’hyper-
stimulation ovarienne avec excès de follicules qui
donne un aspect poly kystique à l’ovaire
des kystes d'accolement péritonéaux qui sont en
général consécutifs à des interventions pelvienne
----------------------- Page 17-----------------------
11. ORIENTATIONS THÉRAPEUTIQUES
----------------------- Page 18-----------------------
11.1.DEVANT UNE LÉSION ORGANIQUE
ANNEXIELLE
Lorsque l’on suspecte une lésion organique annexielle, il faut
envisager qu’il puisse s’agir d’un cancer de l’ovaire
débutant.
Chez la femme jeune, l’exploration chirurgicale peut être faite
par coelioscopie.
Le diagnostic doit être confirmé pendant l’intervention par
l’examen anatomo-pathologique extemporané d’une biopsie.
. Il faut parfois se résoudre à arrêter là l’intervention plutôt
que d’effectuer des gestes irréversibles notamment
chez une patiente jeune et non prévenue. Une deuxième
intervention peut alors être nécessaire après histologie
définitive.
Si la malignité est confirmée au cours de la coelioscopie, la
règle doit être la conversion en laparotomie.
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11.2.TRAITEMENT DU CANCER DE L'OVAIRE AU
STADE PRÉCOCE
Le traitement du cancer de l'ovaire au stade précoce est une
hystérectomie et annexectomie bilatérale associée à
une exploration très complète de toute la cavité
péritonéale et des chaînes ganglionnaires
rétropéritonéales.
Des prélèvements péritonéaux sont systématiques dont
l'exérèse du grand épiploon et le prélèvement du liquide ou le
lavage pour examen cytologique..
Chez la femme jeune sans enfant en présence d’une
lésion unilatérale, le traitement peut être
conservateur (annexectomie unilatérale et exploration) pour
préserver la fécondité.
Les formes précoces avec facteur de mauvais pronostic
(grade de différenciation élevé, cytologie péritonéale
positive) doivent faire l’objet d’une chimiothérapie
adjuvante comportant un sel de platine
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11.3.TRAITEMENT DES STADES AVANCÉS
Les stades avancés avec extension péritonéale doivent
faire l’objet d’un traitement chirurgical et d’une
chimiothérapie comportant un sel de platine.
Le chirurgien doit faire une réduction maximale du
volume tumoral
Cela peut conduire à des interventions majeures avec
résections digestives et curages ganglionnaires
étendus.
Dans certaines équipes en présence de signes
d’extension péritonéale majeure (intérêt du
scanner) on préfère commencer par faire 3 cures de
chimiothérapie (après biopsie par
coelioscopie) pour intervenir dans de meilleures
conditions.
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CANCER DE L’OVAIRE
PR T DJENAOUI
DR S KEDJOUR
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1. INTRODUCTION
une incidence de 10 cas pour 100 000 femmes et par
an.
Le pronostic de cette affection est redoutable le
diagnostic est tardif au stade de carcinose péritonéale
où le volume de la tumeur primitive et de son
extension intrapéritonéale sont considérables.
Malgré les progrès thérapeutiques, le taux de survie
à 5 ans de ces femmes ne dépasse pas 25 %.
Il importe donc, devant toute symptomatologie mal
expliquée, de savoir penser au cancer de l’ovaire et de
pratiquer un examen gynécologique approprié
complété par une échographie abdomino-pelvienne
qui est le maître examen du diagnostic de cette
affection
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2. DÉPISTAGE
Le dépistage pourrait apparaître comme
une solution pour améliorer la précocité du
diagnostic d’autant plus qu’avec l’échographie
on dispose d’un moyen très sensible pour détecter
des anomalies ovariennes. Malheureusement,
la spécificité de ce test même couplé au dosage du
marqueur biologique CA 125 est très
insuffisante.
Le dépistage de masse n’est donc pas préconisé
actuellement et en dehors des formes familiales
où il existe une prédisposition génétique (5 à 10
% des cas) aucun groupe à risque ne peut être
véritablement individualisé.
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3. RAPPEL ANATOMO -PATHOLOGIQUE ET
HISTOIRE NATURELL
L’ovaire est une glande mixte constituée de plusieurs tissus
aux fonctions différentes.
Chacun de ces tissus peut être à l'origine d'une
transformation néoplasique bénigne ou maligne ce qui
explique la très grande variété des lésions ovariennes.
La glande est recouverte d’un épithélium qui est à
l’origine de 90 % des lésions ovariennes et celles-ci peuvent
être bénignes (le plus souvent kystiques) ou malignes ou à
malignité atténuée, dites encore “frontières“ ou
"borderline".
Les cancers sont
des épithéliomas cylindriques ou adénocarcinomes
qui peuvent connaître une différenciation séreuse,
mucineuse, endométrioïde ou à cellules claires.
La lignée germinale peut être à l’origine de séminomes,
de dysembryomes plus ou moins matures et de
choriocarcinomes ; ces tumeurs surviennent plus volontiers
chez la femme jeune.
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Les tissus de soutien et les thèques sont à
l'origine
des tumeurs de la granulosa,
des fibromes ou des fibrothécomes
de tumeurs à cellules de Leydig ou de Sertoli qui
sont souvent responsables d'une sécrétion
hormonale anormale.
Enfin l’ovaire peut être le siège de tumeurs
secondaires, métastases d’autres cancers :
digestifs, mammaires, lymphomes…
----------------------- Page 6-----------------------
4. AGE DE SURVENUE
Les tumeurs ovariennes peuvent se voir à tout
âge de la vie et même dès l’enfance.
Les épithéliomas ovariens sont une affection
plutôt post-ménopausique avec un âge
moyen de survenue de 60 ans.
. Les tumeurs de la lignée germinale sont
généralement rencontrées chez des femmes
jeunes.
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5. SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE
1• des douleurs pelviennes ou abdomino-pelviennes
plus ou moins vagues irradiant dans les lombes ou dans les
régions inguinales
2• une augmentation de volume progressive de
l'abdomen pouvant être due au volume tumoral et/ou à de
l'ascite
3• des saignements ou des pertes génitales anormales
4• des troubles dus à la compression provoquée par la
tumeur plus ou moins enclavée dans le petit bassin :
o troubles du transit intestinal, constipation récente, faux
besoins, subocclusion
o dysurie ou pollakiurie ou incontinence par compression
vésicale
o plus rarement œdème d’un membre inférieur ou phlébite ou
sciatalgie par compression veineuse ou radiculaire
5• une dyspnée peut-être révélatrice due à un épanchement
pleural concomitant à l'ascite.
Parfois, on rencontrera un simple inconfort abdominal
----------------------- Page 8-----------------------
6. EXAMEN PHYSIQUE
palpation +inspection
La distension abdominale peut être due au développement abdomino-pelvien de la
masse elle même dont le pôle supérieur sera palpé au-dessus de la symphyse
pubienne ou même de l’ombilic. Elle se caractérise par sa convexité vers le haut
confirmée par sa matité à la percussion.
les nodules péritonéaux indurés notamment au niveau de une induration ombilicale
appelé « nodule de Sœur Mary Joseph ».
Au spéculum le col a un aspect normal mais du sang peut provenir de l’utérus. Il peut
être dévié
Les touchers pelviens permettent de soupçonner l'origine annexielle de la tumeur.
Dans les stades précoces il s’agit d’une masse latéro-utérine uni- ou bilatérale. Perçue
à travers le cul-de-sac vaginal elle est bien limitée, arrondie, rénitente et elle est
séparée de l’utérus par un sillon et peut être mobilisée indépendamment sans faire
bouger l’utérus.
Aux stades avancés il existe une prolifération tumorale qui envahit progressivement le
petit bassin, fixant la tumeur à l’utérus et colonisant le cul-de-sac de Douglas.
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4 éléments cliniques permettent de
fortement l'évoquer :
• l'ascite
• la fixité et la dureté aux touchers pelviens
• des nodules pariétaux ou douglassiens
évoquant la carcinose péritonéale
• l’altération de l’état général
----------------------- Page 10-----------------------
7. ECHOGRAPHIE
Le signe majeur de malignité est constitué par :
les irrégularités des parois internes ou externes de la masse
des végétations nombreuses épaisses et confluentes à l’intérieur et à
l’extérieur de la masse
L’échodoppler la néovascularisation qui accompagne les lésions
néoplasiques se
caractérise par sa richesse (hypervascularisation) et sa vitesse de
circulation rapide
L’autre ovaire et l’utérus doivent être examinés car la bilatéralité des lésions
malignes est fréquente et des métastases endométriales sont possibles,
entraînant un épaississement échographique de la muqueuse utérine.
Le Douglas doit faire l’objet d’une attention particulière car du liquide d'ascite
peut s’y accumuler et l’on peut retrouver l’aspect végétant des nodules de
carcinose.
l
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8. APPORT DES AUTRES TECHNIQUES
D’IMAGERIE
En fait, à partir du moment où le diagnostic
de masse annexielle organique est évoqué,
une exploration chirurgicale au moins par
coelioscopie s’impose pour accéder au
diagnostic histologique et éliminer une
lésion maligne.
----------------------- Page 12-----------------------
Le scanner et l’IRM sont donc d’un intérêt limité pour poser l'indication
opératoire.
Ils peuvent cependant être intéressants pour avancer dans la caractérisation de
certaines lésions :
• le contenu hématique des kystes endométriosiques aurait un signal
assez caractéristique à l'IRM qui pourrait ainsi permettre d’en faire le
diagnostic dans un contexte clinique évocateur
• le kyste dermoïde peut être diagnostiqué grâce au scanner qui va
facilement mettre en évidence son contenu graisseux caractéristique
ainsi que ses calcifications qui sont visibles dès la radiographie
d’abdomen sans préparation.
• pour certaines équipes, lorsque la malignité est affirmée ainsi que la
présence d’une carcinose péritonéale, le scanner serait utile pour
mieux apprécier l’importance et la distribution de la carcinose
péritonéale surtout à l’étage supérieur de l’abdomen. Cet examen est
alors intéressant pour mieux évaluer les chances de résection
complète de la maladie péritonéale.
Le scanner est aussi le meilleur examen pour explorer les chaînes ganglionnaires
rétropéritonéales pelviennes et lombo-aortiques.
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9. RÔLE DES MARQUEURS BIOLOGIQUES
Les marqueurs utiles dans les épithéliomas ovariens sont le CA
125, le CA 19-9 et l'ACE.
Ils manquent à la fois de spécificité et de sensibilité.
Il semble que le CA 125 soit davantage le témoin d’une irritation
séreuse ; il est volontiers élevé dans les épithéliomas séreux et
cette élévation peut être considérable en rapport direct avec
l’importance de la masse tumorale.
Le CA 19-9 serait élevé dans les formes mucineuses.
marqueurs qui sera prise en compte au cours de l’évolution. Ils
sont alors de bons témoins de l’efficacité thérapeutique et ils
se révèlent utiles pour la surveillance ultérieure.
. L'α-foetoprotéine est élevée dans les dysembryomes,
HCg et βHCg dans les choriocarcinomes.
Enfin, redisons que dans les tumeurs sécrétantes les dosages
hormonaux peuvent faire office de marqueurs biologiques.
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10. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
des corps jaunes hémorragiques ou
des hémorragies intra-kystiques du corps jaune
gravidique persistant du syndrome d’hyper-
stimulation ovarienne avec excès de follicules qui
donne un aspect poly kystique à l’ovaire
des kystes d'accolement péritonéaux qui sont en
général consécutifs à des interventions pelvienne
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11. ORIENTATIONS THÉRAPEUTIQUES
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11.1.DEVANT UNE LÉSION ORGANIQUE
ANNEXIELLE
Lorsque l’on suspecte une lésion organique annexielle, il faut
envisager qu’il puisse s’agir d’un cancer de l’ovaire
débutant.
Chez la femme jeune, l’exploration chirurgicale peut être faite
par coelioscopie.
Le diagnostic doit être confirmé pendant l’intervention par
l’examen anatomo-pathologique extemporané d’une biopsie.
. Il faut parfois se résoudre à arrêter là l’intervention plutôt
que d’effectuer des gestes irréversibles notamment
chez une patiente jeune et non prévenue. Une deuxième
intervention peut alors être nécessaire après histologie
définitive.
Si la malignité est confirmée au cours de la coelioscopie, la
règle doit être la conversion en laparotomie.
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11.2.TRAITEMENT DU CANCER DE L'OVAIRE AU
STADE PRÉCOCE
Le traitement du cancer de l'ovaire au stade précoce est une
hystérectomie et annexectomie bilatérale associée à
une exploration très complète de toute la cavité
péritonéale et des chaînes ganglionnaires
rétropéritonéales.
Des prélèvements péritonéaux sont systématiques dont
l'exérèse du grand épiploon et le prélèvement du liquide ou le
lavage pour examen cytologique..
Chez la femme jeune sans enfant en présence d’une
lésion unilatérale, le traitement peut être
conservateur (annexectomie unilatérale et exploration) pour
préserver la fécondité.
Les formes précoces avec facteur de mauvais pronostic
(grade de différenciation élevé, cytologie péritonéale
positive) doivent faire l’objet d’une chimiothérapie
adjuvante comportant un sel de platine
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11.3.TRAITEMENT DES STADES AVANCÉS
Les stades avancés avec extension péritonéale doivent
faire l’objet d’un traitement chirurgical et d’une
chimiothérapie comportant un sel de platine.
Le chirurgien doit faire une réduction maximale du
volume tumoral
Cela peut conduire à des interventions majeures avec
résections digestives et curages ganglionnaires
étendus.
Dans certaines équipes en présence de signes
d’extension péritonéale majeure (intérêt du
scanner) on préfère commencer par faire 3 cures de
chimiothérapie (après biopsie par
coelioscopie) pour intervenir dans de meilleures
conditions.
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